30 กันยายน 2554

แฟนห้ามกินมังสวิรัติ เพราะซีด

คุณหมอสันต์คะ

ดิฉันทานอาหารมังสะวิรัติแล้วถูกแฟนห้าม โดยอ้างว่าทานแล้วซีด เมื่อไปให้หมอตรวจหมอก็บอกว่าเป็นโลหิตจาง ค่า Hb ได้ 11.3 และหมอแนะนำว่าให้เลิกทานมังสะวิรัติ ดิฉันไม่เชื่อ คนทานมังสะวิรัติมีทั่วโลก งั้นเขาก็เป็นโลหิตจางกันหมดสิคะ จึงอยากถามคุณหมอถ้าดิฉันจะทานมังสวิรัติต่อไปจะต้องทำอย่างไรดีจึงจะไม่ซีด

..............................................

ตอบครับ

สาเหตุของโรคโลหิตจางมีเยอะแยะแป๊ะตราไก่นะครับ แต่คุณให้ข้อมูลมาประเด็นเดียวคือการทานมังสวิรัติผมก็จะตอบประเด็นเดียว คือโลหิตจางจากการขาดอาหาร ก็แล้วกัน

ถ้าถามว่าคนกินมังสะวิรัติมีอัตราการเป็นโรคโลหิตจางมากกว่าคนกินทุกอย่างที่ขวางหน้าจริงไหม ตอบว่า “จริงครับ”

แล้วถ้าถามต่อว่ามีวิธีทานมังสวิรัติโดยไม่ให้มีปัญหาโลหิตจางไหม ตอบว่า “มีครับ”

โลหิตจางที่เกิดจากขาดสารอาหาร มีอยู่สี่ประเด็นเท่านั้นคือ ขาดโปรตีน ขาดวิตามินบี12 ขาดธาตุเหล็ก และขาดโฟเลท เรามาว่ากันไปทีละประเด็นนะครับ

1. ประเด็นโปรตีน พึงทราบก่อนว่าอาหารโปรตีนทุกชนิดเมื่อทานเข้าไปแล้วร่างกายจะย่อยลงไปเป็นกรดอามิโนก่อน แล้วค่อยเอาไปประกอบเป็นเนื้อหนังมังสาขึ้นมาภายหลัง ในบรรดากรดอามิโนทั้งหลายนี้ บางส่วนร่างกายก็สร้างขึ้นเองได้ แต่มีอยู่ 8 ตัวที่ร่างกายสร้างขึ้นไม่ได้ คือ ทริปโตแฟน, เฟนิลอะลานีน, ไลซีน, ทริโอนีน, วาลีน, เมไทโอนีน, ลิวซีน, ไอโซลิวซีน ประเด็นมันอยู่ที่ว่าพืชทุกชนิดไม่มีชนิดไหนมีกรดอะมิโนจำเป็นครบทั้ง 8 ตัว เช่นถั่วเหลืองที่ว่ามีกรดอะมิโนจำเป็นมากที่สุดก็มีแค่ 7 ตัว ยังขาดเมไทโอนีน งามีเมไทโอนีนแยะแต่ขาดตัวอื่นหลายตัว ข้าวกล้องมีเมไทโอนีนแต่ขาดไลซีน เป็นต้น ดังนั้นการทานมังสวิรัติต้องทานพืชอาหารโปรตีนหลายคละกันเพื่อให้ได้กรดอะมิโนจำเป็นครบทุกตัว เช่นทานถั่วเหลืองผสมกับงา (สูตรยอดนิยม) หุงข้าวกล้องกับถั่วดำ เป็นต้น จึงจะได้โปรตีนครบเหมือนทานโปรตีนจากสัตว์ เพราะโปรตีนจากสัตว์เช่นนมวัวและไข่จะมีกรดอะมิโนจำเป็นครบทั้ง 8 ตัวในตัวของมันเอง

2. ประเด็นวิตามินบี.12 วิตามินตัวนี้ได้จากการสร้างสรรค์ของบักเตรี ผ่านกระบวนการหมัก (fermentation) ดังนั้นคนไทยซึ่งชอบทานของหมักๆเหม็นๆเช่นกะปิ น้ำปลา ปลาร้า กันเป็นประจำอยู่แล้วจึงไม่ขาดวิตามินบี.12 ถึงจะเป็นมังสวิรัติเคร่งครัดไม่ทานกะปิน้ำปลาหรือปล้าร้าเลย ในผักสดที่เราทานก็มีวิตามินบี.12 อยู่บ้าง และเรายังมีทางได้วิตามินบี.12 มาจากการที่บักเตรีพวก Bifidobacteria และ lactobacilli ในลำไส้ของเรา เอาสารคาร์โบไฮเดรตในกลุ่มโอลิโกแซคคาไรด์จากอาหารเช่นจากถั่วต่างๆไปย่อยด้วยวิธีหมักจนได้แก้สและวิตามินบี.12 ออกมาเป็นผลพลอยได้ แค่นี้ก็พอใช้แล้ว ปัญหาจะเกิดก็ต่อเมื่อเราทานยาปฏิชีวนะซึ่งมักทำให้บักเตรีที่หมักอาหารในลำไส้ของเราเกิดล้มตายเป็นเบือ เมื่อนั้นคนทานมังสวิรัติก็จะขาดวิตามินบี.12 ได้ อีกกรณีหนึ่งมีข้อมูลการศึกษาในผู้สูงอายุอเมริกันว่าคนเราเมื่ออายุมากขึ้นลำไส้จะดูดซึมวิตามินบี.12 ไปใช้ได้น้อยลง ดังนั้นในทั้งสองกรณีคือเมื่อทานยาปฏิชีวนะ หรือเมื่ออายุมากขึ้น ผมแนะนำว่าคนที่ทานมังสวิรัติอย่างเคร่งครัดน่าจะทานวิตามินบี.12 เสริมด้วย

3. ประเด็นธาตุเหล็ก แม้ว่าในบรรดาอาหารมังสวิรัติจะมีธาตุเหล็กเหลือเฟือโดยเฉพาะอย่างยิ่งในถั่วต่างๆพืชผักที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น ผักกูด ผักแว่น ใบแมงลัก เห็ดฟาง พริกหวาน กะเพราแดง ขึ้นฉ่าย และธัญพืช แต่ธาตุเหล็กที่ได้จากอาหารที่เป็นพืชไม่ได้อยู่ในรูปของโมเลกุลฮีม (nonheme iron) ทำให้ร่างกายนำมาใช้ยากเพราะต้องอาศัยกรดสกัดเอาตัวเหล็กออกมาก่อนจึงจะดูดซึมไปใช้ได้ ต่างจากธาตุเหล็กจากสัตว์เช่นเลือด ตับ เนื้อ ซึ่งอยู่ในรูปของฮีมที่ร่างกายดูดซึมไปใช้ได้ง่าย คนทานมังสวิรัติจึงต้องทานอาหารที่ให้ธาตุเหล็กมาก ร่วมกับอาหารที่ให้วิตามินซีมากเพราะวิตามินซีช่วยการดูดซึมธาตุเหล็ก งานวิจัยผู้ทานอาหารมังสวิรัติพบว่าการทานอาหารประเภทข้าวและผักที่เราทานอยู่เป็นประจำโดยไม่มีเนื้อสัตว์เลย การดูดซึมธาตุเหล็กที่มีอยู่ในอาหารไปใช้จะเกิดขึ้นเพียง 3-10% เท่านั้น แต่ถ้าได้วิตามินซีจากผลไม้อีก 25-75 มก. (ฝรั่งประมาณครึ่งลูก) การดูดซึมของธาตุเหล็กที่มีอยู่ในข้าวและผักนั้นจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 10-12% จึงควรทานอาหารที่มีวิตามินซี.สูงร่วมกับอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงไปด้วยเสมอ ถ้าเป็นผลไม้ที่มีวิตามินซีสูงก็ เช่น ส้ม ผรั่ง มะม่วง มะละกอ แคนตาลูป มะเฟือง สตรอเบอรี่ กีวี สับปะรด ส่วนผักที่มีวิตามินซีสูงก็เช่น พริกหวาน ผักบุ้ง คะน้า ตำลึง พริก มะเขือเทศ บรอกโคลี นอกจากอุปสรรค์เรื่องร่างกายใช้ nonheme ironได้ยากแล้ว ยังมีประเด็น สารแทนนิน ที่พบในน้ำชา กาแฟ จะขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็กให้ร่างกายได้รับเหล็กน้อยลงไปอีก แคลเซียมที่ได้จากนมหรือจากยาเม็ดแคลเซียมก็ขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็ก จะเห็นว่าผู้ทานมังสวิรัตินั้นมีความเสี่ยงที่จะขาดธาตุเหล็กได้ง่ายๆ จากหลายสาเหตุ ดังนั้นเมื่อใดก็ตามที่มีหลักฐานว่าซีดหรือโลหิตจาง ควรตรวจเลือดดูค่า ferritin ซึ่งเป็นโปรตีนบอกระดับเหล็กในร่างกาย หากต่ำก็แสดงว่าเป็นโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กแน่นอน ต้องทานธาตุเหล็กเสริมทันทีและต้องวิเคราะห์แบบแผนวิธีทานอาหารของตนว่าทำไมจึงได้รับเหล็กไม่พอแล้วปรับวิธีทานเสียใหม่

4. ประเด็นโฟเลทหรือกรดโฟลิก งานวิจัยอาหารไทยพบว่าโฟเลตมีมากในถั่วต่างๆ ผักคะน้า กะหล่ำ ผักโขม ผักกาด และผลไม้เช่นส้ม สับปะรด ฝรั่ง มะละกอ คนเป็นมังสะวิรัติจึงไม่ขาดโฟเลทยกเว้นเฉพาะช่วงตั้งครรภ์ซึ่งร่างกายต้องการมากเป็นพิเศษ ประเด็นสำคัญคือการสูญเสียโฟเลตจากการปรุงอาหารด้วยความร้อน งานวิจัยเดียวกันพบว่าการนึ่งผัก 20-60 นาทีทำให้โฟเลตเสียไป 90% ดังนั้นจึงควรหาโอกาสทานผักสดหรือผักที่ที่ไม่ต้องปรุงด้วยความร้อนนานๆด้วย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. สำนักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. โครงการศึกษาปริมาณโฟเลทในอาหารไทย. Accessed on September 30, 2011 at http://nutrition.anamai.moph.go.th/temp/main/view.php?group=2&id=121

นมถั่วเหลืองและเต้าหู้

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

ผมได้อ่านบทความของคุณหมอท่านหนึ่ง ซึ่งแนะนำว่าไม่ให้ดื่มนมถั่วเหลืองและกินเต้าหู้ ผมตัดมาให้ดูบางตอนดังนี้นะครับ

“..อย่างคนที่น้ำย่อยเสียทั้งหลาย ถามไปเถอะ ดื่มนมถั่วเหลืองทุกคน เพราะถั่วเหลืองมีสารต้านน้ำย่อย ทำให้ท้องอืด น้ำย่อยเสีย คือน้ำย่อยน้อยลง เอ็นไซม์ที่จะย่อยอาหารจึงน้อยลง ถ้ากินนมถั่วเหลืองแล้วยังกินเต้าหู้อีก อันตรายแล้ว เพราะจะไปหยุดการสร้างน้ำย่อย แล้วมีฮอร์โมนผู้หญิง เป็นเหตุให้เกิดมะเร็งเต้านมได้ แล้วยังเป็นตัวการทำให้การทำงานของต่อมไทรอยด์ลดลง..”

ผมจึงอยากถามคุณหมอว่าน้ำเต้าหู้หรือนมถั่วเหลืองมีข้อดี-เสียอย่างไร ระหว่างผู้หญิงกับผู้ชาย ใครควรหรือไม่ควรดื่มและอายุตัวมากน้อยเป็นปัจจัยเกี่ยวข้องด้วยหรือเปล่า คนที่มีค่าน้ำตาลในเลือดสูง โรคหัวใจ ธัยรอยด์ ควรดื่ม ไหมครับ

.............................................................

ตอบครับ

1. ถั่วเหลืองย่อยไม่ได้ ทำให้ท้องอืด จริงหรือไม่ ตอบว่า “จริงบางส่วน” คือเรื่องเป็นอย่างนี้ครับ การย่อยโปรตีนไม่มีปัญหา แต่การย่อยคาร์โบไฮเดรตมีปัญหาบ้าง คือถั่วทุกชนิด รวมทั้งถั่วเหลืองด้วย มีคาร์โบไฮเดรตชนิดหนึ่งชื่อว่าโอลิโกแซคคาไรด์ (oligosaccharide) ซึ่งโมเลกุลของมันเป็นแบบสายโซ่ของน้ำตาลซึ่งภาษาเคมีเรียกว่า polysaccharide ชนิดหนึ่ง ประกอบด้วยน้ำตาลประมาณ 2-10 โมเลกุลมาต่อกัน ตัวโอลิโกแซคคาไรด์นี้น้ำย่อยในกระเพาะอาหารของคนย่อยมันไม่ได้เลย ต้องรอให้แบคทีเรียเช่น Bifidobacteria และ lactobacilli ซึ่งมีอยู่เป็นปกติในลำไส้อยู่แล้วมาช่วยย่อยแทน วิธีการย่อยของบักเตรีก็คือวิธีหมัก (fermentation) ซึ่งทำเกิดแก้สขึ้นในลำไส้ ทำให้ท้องอืดและมีลมปุ๋งปั๋งได้ง่าย นั่นเป็นที่มาของคำพูดของเด็กนักเรียนสมัยก่อนที่ว่า

“ถั่วทุกเม็ดมีสิทธิ์ออกเสียงได้”

ลำไส้ของแต่ละคนก็มีบักเตรีที่ช่วยหมักมากน้อยต่างกัน ทำให้บางคนกินถั่วแล้วสบายมาก แต่บางคนกินแล้วท้องอืด ข้อดีของการหมักโดยบักเตรีในลำไส้ก็คือ (1) ทำให้ร่างกายได้วิตามินบี1 บี2 บี6 บี12 และกรดโฟลิก ซึ่งเรามีโอกาสได้รับตรงจากอาหารน้อย (2) นอกจากนี้การเลี้ยงบักเตรีพวกจอมหมักไว้ในลำไส้มันยังช่วยย่อยสลายโคเลสเตอรอลและป้องกันการดูดซึมโคเลสเตอรอลเข้าสู่กระแสเลือดเป็นการช่วยลดไขมันในเลือดได้ (3) ทำให้ท้องไม่ผูก เพราะการหมักมีการดึงน้ำไว้ในลำไส้ คนญี่ปุ่นซึ่งนิยมกินถั่วเป็นอาหารหลักมีบักเตรีช่วยหมักทั้งสองตระกูลนี้ขายเป็นแคปซูลชื่อ Inforan เมืองไทยก็มีคนเอามาขาย

2. ถั่วเหลืองมีฮอร์โมนผู้หญิงทำให้เป็นมะเร็งเต้านมจริงหรือไม่ ตอบว่า “ไม่จริง” เป็นเพียงการเอาข้อมูลวิทยาศาสตร์สองท่อนมาต่อกันแล้วตีบาลีเป็นบรรทัดเดียวแบบศรีธนญชัย ซึ่งไม่ใช่วิธีการใช้ข้อมูลวิทยาศาสตร์ที่ถูกต้อง

ข้อมูลท่อนที่ 1. คือ “ถั่วเหลืองมีสาร phytoestrogen ซึ่งออกฤทธิ์แบบฮอร์โมนเพศหญิงจริง”

ข้อมูลท่อนที่ 2. คือ “เอสโตรเจนในรูปของฮอร์โมนเป็นยาเม็ดที่กินเสริมทุกวัน (เช่นในการคุมกำเนิดหรือในการให้ทดแทนหลังหมดประจำเดือน) หากกินนานเกิน 20 ปีขึ้นไปจะทำให้มีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านมากขึ้น”

ข้อมูลทั้งสองท่อนนี้เป็นคนละเรื่องซึ่งในทางวิทยาศาสตร์จะเอามาต่อกันเป็นเรื่องเดียวกันไม่ได้

ถ้าจะตั้งคำถามว่า “กินถั่วเหลืองแล้วจะเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้นหรือไม่” คำตอบก็คือ “ไม่” เพราะจนถึงปัจจุบันนี้ไม่มีหลักฐานใดๆบ่งบอกว่ากินถั่วเหลืองแล้วจะเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น ทั้งๆที่มีข้อมูลเชิงระบาดวิทยาของคนกินถั่วเหลืองมากมายทั้งในจีนและญี่ปุ่น แต่ก็ไม่มีหลักฐานว่าทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น

3. ถั่วเหลืองทำให้เป็นไฮโปไทรอยด์จริงหรือไม่ ตอบว่า “ไม่จริง” เรื่องนี้มีอยู่แง่มุมเดียว คือคนเป็นไฮโปไทรอยด์มักได้รับการรักษาโดยการให้กินฮอร์โมนไทรอยด์เป็นเม็ด หากกินยานี้พร้อมกับถั่วเหลือง ถั่วเหลืองจะขัดขวางการดูดซึมฮอร์โมนไทรอยด์ นอกจากถั่วเหลืองแล้วยังมีอาหารอื่นเช่น อาหารที่มีกาก หรือมีธาตุเหล็ก หรือมีแคลเซียมสูง ก็ขัดขวางการดูดซึมฮอร์โมนไทรอยด์เช่นกัน จึงควรกินยานี้ตอนท้องว่างจะดีที่สุด ไม่มีหลักฐานใดๆบ่งชี้ว่าคนเป็นไฮโปไทรอยด์ที่กินยาตอนท้องว่าง จะได้รับผลเสียอื่นใดจากการกินถั่วเหลือง แปลไทยให้เป็นไทยว่าคนเป็นไฮโปไทรอยด์กินถั่วเหลืองได้ครับ

4. ระหว่างผู้หญิงกับผู้ชาย ใครควรหรือไม่ควรดื่มนมถั่วเหลือง ตอบว่าดื่มได้ทั้งคู่แหละครับ ไม่มีเหตุให้ดื่มได้เฉพาะเพศใดเพศหนึ่ง

5. อายุตัวมากน้อยเป็นปัจจัยเกี่ยวข้องด้วยหรือเปล่า ตอบว่าอาจมีผลบ้าง กล่าวคือในคนอายุมาก ปริมาณบักเตรีที่ช่วยย่อยอาหารในลำไส้ด้วยวิธีหมักจะลดจำนวนลง ทำให้วิตามินบี 12 ที่ได้จากอาหารพวกถั่วลดลง จนอาจจะไม่พอหากเป็นผู้ทานอาหารแบบมังสวิรัติ ซึ่งคนเป็นมังสะวิรัติอาจแก้ได้ด้วยการทานวิตามินบี.12 เสริมเมื่ออายุมากขึ้น

6. คนเป็นเบาหวานทานนมถั่วเหลืองได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ พวกนักโภชนบำบัดเอาถั่วเหลืองเป็นอาหารรักษาเบาหวานด้วยซ้ำไป เพราะงานวิจัยให้คนกินน้ำตาลพร้อมกับถั่วเหลืองพบว่าร่างกายจะดูดซึมน้ำตาลได้ช้าลงกว่าเมื่อกินพร้อมกับอาหารอื่นที่ไม่ใช่ถั่วเหลือง ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับน้ำตาลส่วนเกินจากอาหารน้อยลง

7. คนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดทานน้ำเต้าหู้ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ถั่วเหลืองดีต่อคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดในสองประเด็นคือ

7.1 ไขมันในถั่วเหลืองเป็นไขมันไม่อิ่มตัว ซึ่งงานวิจัยในกลุ่มคนจำนวนมากของฮาร์วาร์ดที่ได้ติดตามนานถึง 12 ปีพบว่าคนที่ทานไขมันไม่อิ่มตัวมีอัตราเป็นโรคหัวใจต่ำกว่าคนที่ทานไขมันอิ่มตัว

7.2 ถั่วเหลืองมีกรดอามิโนชนิดไกลซีนและอาร์จินีนสูง ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้ระดับอินสุลินในเลือดต่ำลง อันส่งผลต่อไปให้การผลิตโคเลสเตอรอลในร่างกายลดลงด้วย ต่างจากเนื้อสัตว์ซึ่งมีกรดอามิโนชนิดไลซีนสูงซึ่งมีผลเพิ่มระดับโคเลสเตอรอลในร่างกาย ทำให้โปรตีนจากถั่วเหลืองเอื้อต่อการป้องกันโรคหัวใจขาดเลือด

โดยสรุป หมอคนอื่นเขาจะแนะนำว่าอย่างไรก็ช่างเขาเถอะ แต่ผมแนะนำตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีถึงวันนี้ว่าถั่วเหลืองเป็นของดี คำแนะนำโภชนาการล่าสุดของรัฐบาลอเมริกัน (USDA 2010) จัดให้ถั่วเหลืองอยู่ในกลุ่มของอาหารอุดมคุณค่าทีทุกคนควรบริโภคมากขึ้น เป็นแหล่งโปรตีนราคาถูก มีสารโพลี่แซคคาไรด์ที่ลดการดูดซึมน้ำตาล อีกทั้งการย่อยถั่วเหลืองโดยบักเตรีในลำไส้มีผลให้โคเลสเตอรอลถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดน้อยลง ไขมันในถั่วเหลืองเป็นไขมันไม่อิ่มตัวซึ่งลดการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ตัวโปรตีนจากถั่วเหลืองเมื่อเข้าไปในกระแสเลือดแล้วยังมีผลลดการผลิตโคเลสเตอรอลทำให้ป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจได้อีกทางหนึ่ง ดังนั้น ทุกคนไม่ว่าหญิงหรือชาย เด็กหรือผู้ใหญ่ คนดีหรือคนป่วย จึงควรดื่มนมถั่วเหลืองและทานเต้าหู้ ข้อเสียของถั่วเหลืองคืออาจทำให้เกิดแก้สในท้องและต้องผายลมบ่อย ซึ่งเป็นข้อเสียที่จิ๊บจ๊อยมากเมื่อเทียบกับประโยชน์ที่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Tsai AC, Vinik AI, Lasichak A, Lo GS. Effects of soy polysaccharide on postprandial plasma glucose, insulin, pancreatic polypeptide, somatostatin, and triglyceride in obese diabetic patients. Am J Cin Nutr 1978;45:596.

2. Sanchez A, Hubbard RW. Plasma amino acid and the insulin/glucagon ratio as an explanation for the dietary protein modulation of atherosclerosis. Med Hypoth.1991;35:324-329.

29 กันยายน 2554

อยากผ่าตัดเปลี่ยนเพศ

เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ

ดิฉันได้เข้ามาอ่านบทความสุขภาพของอาจารย์นานแล้ว และได้ย้อนอ่านทุกเรื่องที่อาจารย์ตอบ มีประโยชน์มาก สามารถนำไปใช้กับชีวิตได้เป็นอย่างดี ขอเรียนปรึกษาอาจารย์เรื่องหนึ่ง เนื่องจากเป็นเรื่องสำคัญมาก ต้องการคำแนะนำที่เป็นวิชาการ และมุมมองของอาจารย์ ซึ่งดิฉันนับถือว่าเป็นผู้มีประสบการณ์ชีวิตและมีความรู้ทางการแพทย์ที่ทันสมัย
ดิฉันมีลูกศิษย์ที่รักมากคนหนึ่งซึ่งพ่อแม่ของเขาฝากฝังให้ดิฉันช่วยดูแล เป็นชาย อายุ 19 ปี เขาไม่อยากเป็นผู้ชายมาตั้งแต่เรียนมัธยมต้น ดิฉันได้อาศัยตีสนิทและเขายอมไขความลับให้ฟังว่าซื้อยาคุมไดแอนมากิน และแสดงความมุ่งมันว่าจะแปลงเพศ ท่าเดินเขาไม่ตุ้งติ้ง แต่ก็ดูนิ่มๆไม่เป็นผู้ชายปกติ คนทั่วไปมองอาจคิดว่าเป็นเกย์ ดิฉันรับรู้ว่าลูกศิษย์คนนี้มีแฟนเป็นผู้ชาย คุณพ่อคุณแม่เขาก็ไม่ขัดขวาง เห็นลูกมีความสุขก็ยินดีด้วย แต่เวลาที่เขาทะเลาะกันก็ทำให้คุณพ่อคุณแม่รู้สึกทุกข์ด้วยมากๆเหมือนกัน ต่อมาเพื่อนชายบอกเขาว่า ขอคบกันห่างๆ เพราะพ่อแม่ฝ่ายเขารู้เรื่องและให้เลิกคบกัน (เพื่อนชายเคยมีแฟนผู้หญิงด้วยและยอมรับว่าตัวเขาเป็นพวกไบเซ็กซ์ชวล) เขายืนยันว่ารักกันจริง แต่ไม่สามารถอยู่กันอย่างเปิดเผยได้ ลูกศิษย์ร้องไห้เสียใจและซึมไป และเริ่มมีความคิดว่าจะแปลงเพศจริงจัง (ดิฉันคิดว่าคงจะรู้สึกผิดหวังเรื่องแฟน) ดิฉันแนะนำให้หยุดกินยาคุม และไตร่ตรองให้รอบคอบเสียก่อน เนื่องจากเคยอ่านเจอว่ามีวัยรุ่นชายที่กินยาคุมอยู่หลายปีจนหน้าอกใหญ่คล้ายผู้หญิง ภายหลังเปลี่ยนใจไม่ต้องการมีหน้าอก หยุดกินยานานมากกว่า 5 ปี หน้าอกก็ไม่เล็กลง สุดท้ายก็อยากจะผ่าตัดออกอีก ดิฉันคิดสังหรณ์ใจว่าลูกศิษย์คนนี้อาจจะตัดสินใจแน่วแน่ ห้ามอาจไม่ฟัง ส่วนคุณพ่อคุณแม่ของเขานั้นรักลูกมาก แม้ใจไม่เห็นด้วย แต่ถ้าที่สุดเขาตัดสินใจคุณพ่อคุณแม่ก็คงจะยอมตามใจ จึงอยากได้ข้อมูลด้านแปลงเพศและการกินฮอร์โมนเสริมแบบถูกต้อง
เล่าข้อมูลมายาว ต้องการเรียนถามอาจารย์ดังนี้ค่ะ
1. การรับประทานยาคุมในผู้ชายมีอันตรายมากแค่ไหน ควรรับประทานอย่างไรจึงจะอันตรายน้อยที่สุด
2. การผ่าตัดแปลงเพศในปัจจุบันประสบผลสำเร็จมากน้อยเพียงใด มีความเสี่ยงแค่ไหน
3.ถ้าร่วมกับพ่อแม่เขาห้ามไม่ให้ลูกศิษย์ทำผ่าตัดแปลงเพศ อาจารย์คิดว่าถูกต้องหรือไม่ เนื่องจากกลัวว่าเขาจะอยู่ในสังคมได้ไม่มีความสุข กลัวว่าเป็นการตัดสินใจที่ผิดพลาด กลัวการผ่าตัดที่ไม่สมบูรณ์แบบและมีข้อแทรกซ้อนตามมา แต่ลูกศิษย์เขาไปได้ข้อมูลผ่านทางอินเตอร์เน็ตว่ามีคนทำหลายพันราย ทำแล้วดี แต่ดิฉันเกรงว่าจะเป็นโฆษณาหวังผลทางธุรกิจ
กราบขอบพระคุณอาจารย์ล่วงหน้า จะรอคำตอบจากอาจารย์นะคะ

......................................................

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอเล่ากว้างๆให้ผู้อ่านท่านอื่นได้รู้จักเรื่องนี้บ้างก่อนนะ คือหลักวิชาแพทย์ ไม่ถือว่าการรักร่วมเพศ (homosexuality) เป็นโรค คือไม่ใช่ทั้งโรคทางกายและไม่ใช่ทั้งโรคทางจิต ความพยายามที่จะรักษาการรักร่วมเพศว่าเป็นการเจ็บป่วยเป็นความพยายามที่ไร้สาระและไร้ผล การรักร่วมเพศ เป็นปรากฏการณ์ที่มีทั้งในคนและในสัตว์ แต่สังคมทั่วไปไม่เข้าใจ อย่าว่าอย่าว่าแต่สังคมทั่วไปเลย แม้แต่แพทย์เองส่วนใหญ่ก็ยังมีใจลำเอียงและรังเกียจเดียดฉันท์คนรักร่วมเพศ ทำให้เสียโอกาสที่จะช่วยเหลือกลุ่มคนเหล่านี้ไปอย่างน่าเสียดาย

ถ้าถือตามหลักจิตวิทยาพัฒนาการ ความรู้สึกว่าตัวเองเป็นเพศใด (gender identity) เกิดขึ้นตั้งแต่วัยต้นตั้งแต่อายุสองปีครึ่งและปักใจหนักแน่นมั่นคงในช่วงต้นของการเป็นวัยรุ่น อะไรเป็นตัวกำหนดว่าใครจะปักใจตัวเองว่าเป็นเพศไหน สมัยก่อนแพทย์เราก็ถือเอาอวัยวะเพศนั่นไงเป็นตัวกำหนด กรณีที่เด็กคลอดออกมามีอวัยวะเพศคลุมๆเครือๆคือจะเป็นของหญิงก็ไม่ใช่จะเป็นของชายก็ไม่เชิง แพทย์ก็จะผ่าตัดแก้ให้มันเป็นเพศเพศหนึ่งให้จะๆ การจะให้เป็นเพศไหนแพทย์ก็จะประชุมกันแล้วตัดสินว่า เฮ้ย รายนี้โครโมโซมเป็นของผู้ชาย ผ่าตัดให้เขาเป็นผู้ชายเถอะ อะไรทำนองนี้ ซึ่งก็ย่อมแน่นอนว่าผ่าตัดไปแล้วมันก็มีถูกบ้างผิดบ้าง ผ่าผิดไปเด็กก็มีปัญหาไปตลอดชีวิต จนในที่สุดแพทย์เองก็ถึงบางอ้อ ดังคำพูดของหมอเด็กคนหนึ่งที่รพ.จอห์นฮอพคิน ชื่อไรเนอร์ พูดไว้ในการประชุมแพทย์เมื่อหลายปีมาแล้วว่า

“..ท้ายที่สุดแล้ว มีแต่ตัวเด็กเองเท่านั้นแหละที่จะต้องเป็นคนจำแนกตัวเองให้ได้ว่าตัวเขาเองเป็นใคร ชายหรือหญิง เราซี่งเป็นหมอมีหน้าที่เพียงแค่นั่งฟังเขาและเรียนรู้จากเขา แล้วช่วยเขาให้ได้มีพัฒนาการทางจิตและทางเพศที่เหมาะกับเขาที่สุด..”

จะเห็นว่าสำหรับตัวเด็ก ถ้าเพศที่ตนปักใจว่าตนเองเป็นมันสอดคล้องกับกายวิภาคของตนเองก็ดีไป แต่ถ้ามันไม่ตรงกับกายวิภาคของตน เช่นร่างกายเป็นชายแต่ปักใจว่าตัวเองเป็นผู้หญิง ความทุกข์ใจในเรื่องเพศของตัวเอง (gender dysphoria) ก็จะเกิดตั้งแต่นั้น ในการจำแนกโรคทางจิต (DSM-IV-TR) ถือว่าความทุกข์นี้เป็นโรคหนึ่ง ชื่อว่า “ความผิดปกติในความรู้สึกว่าตัวเองเป็นเพศใด (gender identity disorder หรือ transexualism)" ความทุกข์นี้เป็นตัวนำไปสู่การเสาะหาการใช้ฮอร์โมน การผ่าตัดแปลงเพศ และการเปลี่ยนวิถีชีวิตของตนในสังคม การรักษาคนเป็นโรคนี้มุ่งไปที่การรับฟังความเชื่อและเจตคติของเขาแล้วนำมากำหนดแนวทางช่วยเขาลดความทุกข์ (suffering) และช่วยให้เขาอยู่ในสังคมได้โดยยังปล่อยให้เขาสามารถธำรงความเชื่อ ความชื่นชอบ และความฝักใฝ่ในเรื่องเพศของเขาไว้ ดังนั้น การจะช่วยแก้ปัญหาให้เขา ตัวผู้เกี่ยวข้องไม่ว่าจะเป็นครูหรือพ่อแม่ต้องไม่มีความกลัวเรื่องรักร่วมเพศฝังอยู่ในใจตัวเอง (homophobia) ถ้ามีอยู่ก็ต้องเคลียร์ออกให้หมดก่อน

อนึ่ง พึงเข้าใจก่อนนะว่าโรค transexualism หรือความผิดปกติในความรู้สึกว่าตัวเองเป็นเพศใดนี้ เป็นคนละเรื่องกับที่ใครสักคนมีความรู้สึกชอบหรือจะ “อิน” หรือจะ “ซึ้ง” หรืออยากจะมีเซ็กซ์กับใคร ซึ่งอย่างหลังนี้เป็นประเด็น gender orientation และเป็นที่มาของคำเรียกเกย์ (ชายชอบชาย) เลสเบี้ยน (หญิงชอบหญิง) ไบเซ็กช่วล เป็นต้น ไม่เกี่ยวกับ transexualism ดังนั้นคนเป็นเกย์ไม่ได้หมายความว่าต้องมีปัญหาอยากจะเปลี่ยนเพศหรือแปลงเพศ มันเป็นคนละเรื่องกัน

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. ถามว่าอันตรายของยาคุมมีมากแค่ไหน ตอบว่ามีไม่มาก ข้อมูลผลเสียของยาคุมหรือเอสโตรเจนนี้ วงการแพทย์ได้มาจากผู้หญิง และได้มาจากการใช้เอสโตรเจนนานเกิน 20 ปีขึ้นไป ผลเสียเหล่านั้นได้แก่

1.1 มันทำเลือดแข็งตัวเร็ว ทำให้เกิดลิ่มเลือดขึ้นในระบบไหลเวียนเลือดได้ง่าย เพิ่มโอกาสเป็นอัมพาต (stroke)

1.2 ทำให้เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดมากขึ้นและเสียชีวิตจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) มากขึ้น

1.3 ทำให้เป็นมะเร็งของปากมดลูก มะเร็งเต้านม (ถ้าใช้นานกว่า 20 ปี) และมะเร็งตับเพิ่มมากขึ้น (แต่ขณะเดียวกันก็ทำให้เป็นมะเร็งรังไข่และเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยลง)

1.4 ทำให้ตับเสียหายได้

1.5 ทำให้เกิดความดันเลือดสูงได้ในบางคน

1.6 ทำให้อ้วน อ้วนจริงๆนะครับ ไม่ใช่บวมน้ำ เพราะฮอร์โมนเพศมีฤทธิ์เพิ่มการสะสมไขมันไว้ในร่างกาย

อย่างไรก็ตามผลเสียเหล่านี้แม้จะมีมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับคนไม่ใช้เอสโตรเจนเลย แต่ในภาพรวมก็ยังถือว่ามีผลเสียในระดับต่ำอยู่ เพราะเกิดกับผู้ใช้ฮอร์โมนเพียงส่วนน้อยเท่านั้น ผู้ใช้ฮอร์โมนส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดผลเสียเหล่านี้หมดทุกคน อนึ่ง สำหรับผู้ชายที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนนานๆ วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลวิจัยที่เชื่อถือได้ว่าผลจะเป็นอย่างไรบ้าง ก็คงต้องอิงใช้ข้อมูลในผู้หญิงไปก่อนนะครับ

2. ถามว่าการผ่าตัดแปลงเพศในปัจจุบันประสบผลสำเร็จมากน้อยเพียงใด ตอบว่าถ้านิยามว่าทำผ่าตัดเสร็จ ตัดจู๋ออก ได้ ทำช่องคลอดเทียมขึ้นมาได้ ก็สำเร็จเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์แหละครับ แต่ถ้าจะนิยามว่าทำผ่าตัดแล้ว ใช้ชีวิตเป็นผู้หญิงแล้ว มีความพึงพอใจหรือมีความสุขมากกว่าตอนเป็นผู้ชายหรือเปล่า อันนี้วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลวิจัยว่ามีอัตราสำเร็จกี่เปอร์เซ็นต์ครับ

3. ถามว่าการผ่าตัดเปลี่ยนเพศมีความเสี่ยงแค่ไหน ตอบว่ามันเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงไม่มาก เทียบได้กับการผ่าตัดระดับกลางทั่วไปเช่นผ่าท้อง ผ่าเต้านม เป็นต้น ไม่ได้เป็นการผ่าตัดใหญ่ที่มีความเสี่ยงสูงระดับผ่าตัดหัวใจหรือผ่าตัดสมอง ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดเปลี่ยนเพศที่มีรายงานไว้ก็ได้แก่

3.1 การติดเชื้อของแผล
3.2 ช่องคลอดที่เย็บไว้เกิดแตกออก
3.3 ช่องคลอดหดตัวใช้การไม่ได้เพราะการดึงรั้งของแผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าไม่ได้ใช้เครื่องช่วยขยายช่องคลอดในระยะแรกหลังผ่าตัดอย่างเคร่งครัดจริงจัง
3.4 ปัญหาเกี่ยวกับท่อปัสสาวะเช่นปัสสาวะไม่ออกในช่วงแรกเป็นต้น

โดยภาพรวมแล้วภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นส่วนใหญ่อยู่ในวิสัยที่ผู้เข้ารับการผ่าตัดมักจะยอมรับกันได้ ภาวะแทรกซ้อนระดับถึงขั้นเสียชีวิตนั้นมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยมากจนตัดทิ้งได้

4. ถ้าห้ามเขาไม่ให้ผ่าตัดจะถูกต้องไหม ตอบว่าไม่ถูกต้องครับ เพราะ

4.1 เป็นร่างกายของเขา เป็นสิทธิของเขา คนอื่นห้ามไม่ได้ ผิดทั้งกฎหมาย ผิดทั้งจริยธรรม

4.2 คนที่จะตัดสินใจว่าเขาควรมีเพศอะไรคือตัวเขา คนอื่นห้ามส.ใส่เกือก ครับ

4.3 ถึงสมมุติว่าผู้มีอิทธิพลสูงสุดเช่นพ่อแม่ห้ามเขา แต่เขาก็ยังอยากทำอยู่ดี ในที่สุดจะชักนำเขาไปสู่ความขัดแย้งในใจที่รุนแรง กลายเป็นความผิดปกติทางอารมณ์ซึ่งเป็นอาการหลักของ transexualism ซึ่งรวมไปถึงการฆ่าตัวตาย และภาวะซึมเศร้า

5. อันนี้คุณไม่ได้ถามนะ แต่ผมแถมให้คุณ ว่าถ้าผมเป็นพ่อแม่เด็ก ผมจะทำอย่างไร ผมจะใช้เวลาหลายเดือน ค่อยๆทำอย่างนี้ครับ

5.1 ผมจะฟังเขาอย่างตั้งใจก่อน ว่าความรู้สึกอย่างไรหรืออะไรหรือ ที่ทำให้เขาคิดว่าเขาเป็นผู้หญิง ผมจะฟังอย่างไม่ขัดคอหรือคัดค้านด้วย อย่างมากผมก็จะจี้ถามเพื่อให้แน่ใจว่าผมเข้าใจตรงกับที่เขาตั้งใจสื่อสารเท่านั้น เช่นผมอาจะแหย่ว่า “..เอ ที่อยากเป็นผู้หญิงนี่เพราะอยากมีอะไรเหมือนเขาคนโน้นที่แย่งแฟนเราไป จะได้แย่งเอาแฟนกลับมา มากกว่าการอยากเป็นผู้หญิงจริงๆรึเปล่า” เป็นต้น

5.2 เมื่อเห็นว่าเขาคิดว่าเขาเป็นผู้หญิงแน่แล้ว ผมก็จะถามเพื่อที่จะฟังเขาต่อไปอีก ว่าเขามีแผนการจะเดินหน้าไปสู่การเป็นผู้หญิงอย่างไร อีกหละ ผมจะไม่ขัดคอเขา แต่อาจจะจี้ถามเพื่อให้เข้าใจแผนขั้นละเอียดของเขา หรือยกประเด็นที่เขายังไม่ได้ครอบคลุม เช่นว่า

“ จะเป็นผู้หญิงตลอดเวลาเลยหรือ หรือจะบางวันเป็นหญิง บางวันเป็นแอบๆ จะทำใจเป็น full time ได้จริงป๊ะ ”

“ จะกล้าใส่กระโปรงแบบเย้ยฟ้าท้าดินเหมือนผู้หญิงอื่นเลยแมะ หมายถึงว่าใส่กันตอนนี้เลย ทดลองใส่รับแรงกดดันจากสังคมกันตอนนี้เล้ย ไม่ต้องรอผ่าตัดก่อน”

“ แล้วเรื่องเงินละ ที่จะเอามาจ้างหมอผ่าตัดหนะ จะเอามาจากไหน จะมีแผนหาเงินอย่างไร”

“ แล้วแผนที่จะไปสู่การผ่าตัดเปลี่ยนเพศละ หมายถึงว่าจะทำอะไรบ้าง อะไรก่อน อะไรหลัง ขนจะทำไง จะแก้เสียงให้เป็นผู้หญิงยังไง ผมจะทำยังไง ฮอร์โมนจะใช้แบบไหน ต้องผ่าตัดหน้าให้เป็นหญิง (facial feminization surgery - FFS) ก่อนหรือเปล่า เพราะการเปลี่ยนหน้าเนี่ยสำคัญต่อการยอมรับของคนอื่นมากกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนเพศเสียอีก”

“ แล้วการใช้ชีวิตละ หมายถึงการมีชีวิตอยู่แบบคนคนหนึ่งนะ ไม่เกี่ยวกับการเป็นหญิงเป็นชายหรือการอกหักรักคุด เช่น ชีวิตนี้จะกินยังไง จะอยู่ยังไง ที่ไหน ทำงานกับใคร เวลามีทุกข์ จะทำชีวิตให้มีความสุขได้ยังไง จะอาศัยตัวเอง หรือรออาศัยคนอื่น ถ้าอาศัยตัวเองจะฝึกตัวเองเตรียมตัวเองอย่างไร ถ้าจะอาศัยคนอื่น จะอาศัยใคร แล้วจะทำตัวอย่างไรให้เขาเป็นที่อาศัยของเราได้”

5.3 ถ้าฟังเขาไปหลายๆเดือนเห็นว่าเขาไปแบบกู่ไม่กลับแน่แล้ว ผมก็จะออกฟอร์มเป็นผู้ช่วยที่ดี โอเค. โอเค้. สู้ สู้ แต่ตาก็สอดส่ายหาวิธีดึงเรื่องให้มันดำเนินไปแบบไม่เร็วนัก เช่นว่า “..โอ้โฮ.. ใช้เงินขนาดนั้นเลยเหรอ พ่อไม่มีหรอกนะลูก พ่อออกให้ได้ครึ่งเดียวนะ ลูกต้องทำงานหาเงินที่เหลือเอง (นึกในใจว่าสักสิบปีก็คงหาได้แหละ)” ขณะเดียวกันผมก็จะชวนเขาลงมือตามแผนในส่วนที่เขาอาจจะมีความสุขกับมันแล้วหยุดอยู่แค่นั้นโดยไปไม่ถึงการผ่าตัดเปลี่ยนเพศ เช่น “... การจะเป็นหญิงมั่น เราต้องพัฒนาตัวเองให้มีประสิทธิภาพ หลักสูตรนิสัยดีเจ็ดประการเนี่ยเข้าท่าดีนะ เราไปลงเรียนกันไหมลูก..” หรือเช่น “..ไปเป็นเพื่อนพ่อเข้าค่ายฝึกสติในวัดสักสองวันได้ไหม แล้วพ่อจะให้นั่นให้นี่ตอบแทน” เป็นต้น ที่ต้องทำอย่างนี้เพราะเส้นแบ่งระหว่างคนปกติกับคนโฮโมเซ็กช่วลนั้นไม่มี เขาอาจเป็นมากเป็นน้อยแค่ไหนเราไม่รู้ ถ้าเราเดินหน้าไปอย่างช้าๆ ณ จุดหนึ่งเขาอาจจะค้นพบตัวเองว่าตรงนี้แหละที่ชีวิตเขามีความสุขหละ เขาอาจจะหยุดอยู่ตรงนั้น โดยไปไม่ถึงการผ่าตัดเปลี่ยนเพศก็ได้

5.4 ถ้าเขายังลุยถั่วเดินหน้าไม่มีถอยอีก คราวนี้ต้องปล่อยให้ไปเข้าด่านที่องค์กรสากลการผ่าตัดแปลงเพศ (HBIGDA) เขาตั้งเป็นมาตรฐาน (standard of care - SoC) ดักไว้อยู่แล้ว คือก่อนการผ่าตัดต้องผ่านการประเมินและรับรองโดยจิตแพทย์ก่อนว่าป่วยด้วยโรค transexualism จริง และต้องผ่านช่วงที่ได้มีโอกาสใช้ชีวิตแบบผู้หญิงจริงๆ ใช้ฮอร์โมนเพศหญิง แต่งตัวเป็นผู้หญิง ทำอะไรแบบผู้หญิงได้ทุกวันและพิสูจน์ตัวเองได้แล้วว่าทนแรงกดดันต่างๆของสังคมที่มีต่อตนในฐานะที่เป็นผู้หญิงได้ดีแล้วก่อน ถ้าผ่านด่านพวกนี้ไปได้หมดก็ถือว่าเขาน่าจะได้รับการผ่าตัดจริงๆแล้ว หมอก็จะให้เขาผ่าตัด เราในฐานะพ่อแม่หรือครูก็ได้แต่ดู จะไปกำหนดกะเกณฑ์ว่าห้ามผ่าตัดก็ไม่ได้ เพราะมันเป็นร่างกายของเขา เป็นสิทธิ์ของเขา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cabaj RP, Stein TS, eds. Textbook of Homosexuality and Mental Health. Washington, DC:. American Psychiatric Press;1996.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

3. Reiner R. To Be Male or Female--That is the Question. Arch Pediatr. Adolesc. Med.1997:151:225.

28 กันยายน 2554

เลี้ยงอัลเซเชี่ยน แต่ต้องออกมาที่สนามคนละเวลา

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

หนูดูรายการ The Symtoms เมื่อวานได้ประโยชน์ มาก จาก คำแนะนำของคุณหมอเรื่องการฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าให้เด็กเป็นการป้องกันโดยยังไม่โดนกัด หนูขอเรียน ถามดังนี้ ลูกสาวอายุ 3 ขวบครึ่งและ 5 ขวบครึ่ง ที่บ้านมีสุนัขพันธุ์ อัลเซเชียนสามตัว โดยปล่อยเฉพาะกลางคืนเมื่อทุกคนขึ้นบ้านหมดแล้ว เจ้าหมาสามตัวนี้เลยรู้จักเฉพาะ คนสวน และยามที่บ้าน ไม่รู้จักคนในบ้านเลย หนูกลัวว่า ถ้าเกิดเจอหน้าลูกหนู มันอาจจะกัดได้ ถ้าหนูต้องการให้ลูกฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า ต้องฉีดกี่เข็มคะ และ มันจะมี side effect บ้างมั๊ยคะ ถ้าอยู่ดีๆเดินไปขอฉีดเพื่อป้องกัน โรงพยาบาลเค้าจะฉีดให้มั๊ยคะ

ขอบพระคุณคุณหมอมากค่ะ

หมายเหตุ หนูจะ CC คุณ....ด้วยค่ะ เพราะเธอมีลูก 8 ขวบและชอบเลี้ยงหมาแมวมาก

...............................................

ตอบครับ

1. การฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าตั้งแต่ยังไม่ถูกสุนัขกัด (preexposure vaccination) ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกให้ฉีด 3 เข็ม ตามสูตร D0D7D28 หมายความว่า

D0 ก็คือเข็มแรกฉีดวันนี้
D7 ก็คือเข็มที่สองนับไปจากวันนี้อีก 7 วัน
D28 ก็คือเข็มที่สามนับจากวันนี้ไปอีก 28 วัน

เมื่อครบหนึ่งปีแล้วก็ฉีดกระตุ้นอีก 1 เข็ม

หลังจากนั้นก็ต้องฉีดกระตุ้นอีก 1 เข็มทุกๆ 5 ปี ตราบใดที่ยังมีความเสี่ยง (เลี้ยงหมา) อยู่

2. ผลข้างเคียงของวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าในยุคปัจจุบันซึ่งเป็นวัคซีนชนิดเพาะเลี้ยงจากเซลมีน้อยมาก นอกจากปวดบวมแดงตรงที่ฉีดแล้ว ผลอื่นแทบไม่มีเลย มีน้อยมากที่เป็นไข้ (rare) มีน้อยกว่าหนึ่งในล้านที่พบร่วมกับการอักเสบของเส้นประสาทแบบเป็นอัมพาตชั่วคราวแล้วหายเอง ((Guillain-Barre syndrome) ซึ่งวงการแพทย์ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่ามันมาเกิดพร้อมกับการฉีดวัคซีนโดยบังเอิญหรือมันมีความสัมพันธ์กับวัคซีน โดยสรุปก็คือวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าที่ใช้ในบ้านเราปัจจุบัน (Verorab) มีความปลอดภัยสูงมาก ฉีดให้ลูกเล็กเด็กแดงอย่างสบายใจได้ครับ

3. การไปขอฉีดวัคซีนแบบ pre-exposure ที่โรงพยาบาลได้ไหม ตอบว่าได้สิครับถ้าคุณจ่ายค่าวัคซีน เพราะการฉีดวัคซีนแบบนี้เป็นมาตรฐานการป้องกันโรคอย่างหนึ่ง สถานเสาวภาเองเพิ่งเปิดบริการฉีด pre-exposure ฟรีให้คนทั่วไปเมื่อเดือน พค. ที่ผ่านมานี้เอง แต่ป่านนี้คงจบโปรแกรมไปแล้วละ ผมเข้าใจความกังวลของคุณอยู่นะ เพราะบางทีคุณหมอบางท่านอาจจะไม่ทราบเรื่องการฉีดวัคซีนแบบ pre-exposure ก็เป็นได้ กรณีเช่นนั้นก็ยอมเสียเวลาทำความเข้าใจกันหน่อย ก็ยอมเหนื่อยหน่อย ไม่เป็นไร แต่อย่าไปโกรธหมอเข้าละ เพราะไม่ใช่ความผิดของหมอ การจะไปคาดหวังให้หมอทุกคนรู้ทุกเรื่องนั้นเป็นความคาดหวังที่ผิดความจริงและเป็นไปไม่ได้

4. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามนะ แต่ผมแส่ออกความเห็นเอง คือคุณมีสุนัขอัลเซเชียน ซึ่งเป็นสุนัขที่มีจิตประสาทที่นิ่งเป็นเยี่ยม มีสัญชาติญาณของการเป็นสัตว์ครอบครัว (pact animal) เป็นยอด แต่คุณกลับไม่ได้รวมพวกเขาให้เป็นส่วนหนึ่งของครอบครัวของคุณ อันนี้น่าเสียดายมากเลย แทนที่จะเลี้ยงเขาแบบขังกรงแบ่งแยกออกไปว่าเจ้าเป็นแค่สัตว์เฝ้าบ้านออกมาได้เฉพาะเวลากลางคืน อย่ามายุ่งอะไรกับข้า ลองเปลี่ยนวิธีใหม่เข้าไปผูกมิตรทำความรู้จัก ให้การยอมรับเขา คอยสอน คอยให้รางวัลเมื่อทำดี และหมั่นตำหนิด้วยสีหน้าและท่าทางเมื่อเขาทำไม่ดี เขาจะเรียนรู้อย่างรวดเร็วว่าใครเป็นผู้นำ ใครเป็นนาย ใครเป็นลูกของนาย และเรียนรู้ว่าคุณอยากให้เขาเป็นสมาชิกครอบครัวที่คุณพึ่งได้ ในที่สุดคุณก็จะได้สมาชิกครอบครัวใหม่ที่ให้อะไรคุณได้มากมาก น่าเสียดายอัลเซเชียนนะครับ เขาเป็นสุนัขที่มีจิตใจงาม และเป็นอะไรให้คุณได้มากกว่าการมีไว้ข่มขู่ขโมยเยอะแยะ หวังว่าคุณคงจะไม่ขังเขาไว้นานเกินไปจนเขาลืมความเป็นตัวของเขาเองไปเสียก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

หมาไปกัดเพื่อนบ้าน แต่ไม่อยากฉีดวัคซีนให้

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ได้ดูรายการ The symptoms เมื่อวันอาทิตย์ที่ผ่านมา น่าสนใจมากค่ะ ทีนี้พอดีมีเคสเกี่ยวกับสุนัขเหมือนกัน เลยอยากถามเพื่อความมั่นใจน่ะคะ สุนัขที่บ้าน เลี้ยงไว้อยู่ในบ้านตลอดเวลา คือ ไม่ได้ปล่อยให้ออกนอกบ้าน ฉีดวัคซีนครบ ต่อเนื่องทุกปีไม่เคยขาด แต่ก็มีบ้างบางครั้งเวลาเปิดประตูเอารถเข้า-ออก ที่มันเผลอแวบออกไปได้บ้าง แต่ก็ไม่นานเพราะจะรีบตามกลับบ้านกัน ทีนี้วันหนึ่ง มันก็แวบออกจากบ้านเช่นที่เคยเป็น พ่อออกไปตามแล้วค่ะแต่ไม่ทัน มันไปงับขาเด็กชายอายุไม่เกิน 6 ขวบเข้า แผลถลอกไม่ลึก แต่รอบแผลช้ำเพราะหมาเราตัวใหญ่น่ะค่ะ แต่เลือดออกไม่มากเพราะสุนัขไม่ดุ คงไม่ตั้งใจกัด น่าจะประมาณทักทาย อยากเล่นด้วยเท่านั้นแหละ พ่อกับแม่คุยกับยายเด็กแล้วก็เลยตกลงกันพาเด็กน้อยพร้อมกับยายเด็กไปตรวจที่คลินิกใกล้บ้าน แพทย์ทำแผล ซักประวัติแล้วเห็นว่าเป็นสุนัขเลี้ยง ก็เลยทำแผลให้แต่ไม่ได้ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า พ่อแม่เด็กมารู้เรื่องตอนเย็น ก็ไม่ค่อยพอใจนิดๆ ประมาณว่า ตรวจที่คลินิกไม่ใช่รพ.ที่เคยตรวจ (เด็กก็พูดให้ฟังเหมือนกันว่าปกติไม่สบายมักจะไปที่รพ. ..เหมือนจะรพ.เอกชนย่านนั้น) ไม่ไว้ใจ ก็เลยพาไปตรวจซ้ำที่รพ.คืนนั้น ครั้งนี้แพทย์ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าให้ เขาก็เลยเอาใบเสร็จมาขอค่ารักษา แม่ก็ให้ไปน่ะค่ะ แม่เขาไม่ติดใจเรื่องค่ารักษาหรอกนะคะ แต่เขาไม่เห็นด้วยที่ต้องฉีดวัคซีน คือ มองว่าในเมื่อไม่มีความเสี่ยงการฉีดวัคซีนไม่น่าจะดี ตอบแม่เขาไปแล้วค่ะว่า ใจเขาใจเรา หมาเราเลี้ยงในบ้านก็จริง แต่มันก็เคยแวบออกนอกบ้านเหมือนกัน ถึงแม้เราจะฉีดวัคซีนให้หมาเราครบ แต่เขาจะเชื่อเราแค่ไหนล่ะ ลูกเขาเขาก็ต้องห่วงเป็นธรรมดา ทีนี้ให้คำตอบเรื่องของผลเสียของการฉีดวัคซีนไม่ได้ คือไม่แน่ใจเหมือนกัน ก็เลยอยากถามว่า

1. ในกรณีที่เป็นสุนัขที่มีประวัติชัดเจนว่า ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าครบ แล้วก็อยู่ในละแวกบ้านเดียวกัน สามารถที่จะติดตามดูอาการของสุนัขได้ จำเป็นมั้ยที่จะต้องฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า

2. ผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้ามีที่ร้ายแรงกว่าแค่อาการไข้หรือไม่คะ คือ คุณแม่เห็นว่าการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าทั้งที่ไม่มีความเสี่ยงหรือมีความเสี่ยงน้อยอย่างกรณีนี้น่ะ คิดว่า ไม่น่าจะคุ้มที่จะต้องรับวัคซีนเข้าไป ทำนองว่า วัคซีนก็คือ เชื้อโรค แม้ว่าจะถูกทำให้อ่อนก็เถอะ

อ้อ ลืมบอกไปว่า คุณแม่เป็นอดีตครูสอนวิทยาศาสตร์ที่เกษียณราชการแล้วค่ะ เลยค่อนข้างจะสนใจ สงสัยอะไรมากๆๆๆ หน่อย
ขอโทษที่รบกวนเวลานะคะ และเรียนขอบพระคุณล่วงหน้าสำหรับคำตอบค่ะ

...................................................

ตอบครับ

1. เมื่อถูกหมากัด ไม่ว่าหมานั้นจะฉีดวัคซีนครบแล้ว หรือเลี้ยงขังไว้ดีอย่างไรก็ตาม คนที่ถูกกัดต้องฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าเสมอครับ เป็นมาตรการความปลอดภัยสองทาง (double precautions) ซึ่งถือหลักว่าปลอดภัยไว้ก่อนอันเป็นมาตรฐานสากล

2. องค์การอนามัยโลกไม่แนะนำให้สังเกตอาการสุนัข 10 วันอีกต่อไปแล้ว เพราะมีหลักฐานว่ามีสุนัขบางตัวที่มีเชื้อพิษสุนัขบ้าในน้ำลายแล้วแต่มีชีวิตอยู่ได้เกินสิบวันก็มี การสังเกตสุนัขมีข้อยกเว้นให้ทำได้เฉพาะกรณีที่สุนัขนั้นมีความปลอดภัยสูงมากเท่านั้น กล่าวคือเป็นสุนัขที่เคยได้วัคซีนในปีแรกจากแหล่งวัคซีนที่เชื่อถือได้อย่างน้อยสองครั้ง ห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือน โดยเข็มแรกต้องได้เมื่ออายุพ้น 3 เดือนไปแล้ว (อายุน้อยกว่านี้ยังสร้างภูมิไม่ขึ้น) และในปีต่อไปต้องได้รับการฉีดวัคซีนกระตุ้นทุกปี

3. เมื่อพูดถึงประเด็นผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนของการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้า คนมักจะนึกถึงวัคซีนสมัยโบราณซึ่งทำจากเนื้อเยื่อสมองสัตว์ซึ่งเคยมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นทำให้เป็นโรคนี้ซะเองหรือทำให้ประสาทอักเสบ แต่วัคซีนแบบนั้นเมืองไทยเลิกใช้ไปตั้งแต่ปีพ.ศ. 2535 แล้ว ปัจจุบันนี้วัคซีนทั้งหมดที่ใช้ในเมืองไทยเป็นวัคซีนชนิดที่ได้จากการเพาะเลี้ยงเซล ซึ่งมีความปลอดภัยสูงมาก วัคซีนจากการเพาะเลี้ยงเซลนี้ยังแบ่งเป็นชนิดย่อยได้อีก 4 ชนิด คือ

3.1 วัคซีนฮิวแมน ดิพลอยด์ (human diploid rabies vaccine) ผลิตจากเซลล์เพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อปอดคน
3.2 วัคซีนพีซีอีซี (PCEC) ผลิตจากเซลล์เพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อลูกไก่
3.3 วัคซีนเวโร (vero cell rabies vaccine) ผลิตจากเซลล์เพาะเลี้ยงต่อเนื่องที่ชื่อว่า เซลล์เวโร มีต้นกำเนิดจากไตลิง
3.4 วัคซีนบริสุทธิ์ผลิตจากตัวอ่อนไข่เป็ดฟัก (purified duck emberyo rabies vaccine)

ทั้งสี่ชนิดนี้มีนอกจากปฏิกิริยาเฉพาะที่เล็กน้อยเช่นปวดบวมแดงที่แขนแล้ว มีโอกาสน้อยมากๆ (rare) ที่จะทำให้เกิดไข้ ส่วนที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงถึงประสาทอักเสบนั้นจากสถิติที่ใช้วัคซีนนี้ทั่วโลกหลายล้านคนแล้ว มีรายงานว่ามีผู้เป็นประสาทอักเสบจนเป็นอัมพาตชั่วคราว (Guillain-Barre syndrome) ซึ่งถือเป็นภาวะแทรกซ้อนระดับปานกลางเพียงห้ารายเท่านั้น ห้ารายจากผู้ฉีดหลายล้านรายเป็นอัตราการพบร่วมกันที่ต่ำมาก จนเดี๋ยวนี้วงการแพทย์ก็ยังสรุปไม่ได้ว่ามันเกี่ยวกับตัววัคซีนหรือไม่หรือมาเกิดร่วมกันโดยบังเอิญเฉยๆ ส่วนที่ว่าวัคซีนจะทำให้เป็นอะไรถึงตายนั้นยังไม่เคยมีรายงานไว้เลย

ดังนั้นผมสรุปให้ผู้อ่านเข้าใจง่ายๆนะครับ ว่าวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าปัจจุบันนี้ปลอดภัยมาก โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนระดับประสาทอักเสบมีน้อยกว่า 0.0001% หรือน้อยกว่าหนึ่งในล้าน ส่วนที่ถึงขั้นทำให้ตายนั้นยังไม่เคยมีรายงานไว้เลย เรียกว่าเทียบกับประโยชน์ที่จะได้จากการป้องกันโรคแล้ว การฉีดวัคซีนคุ้มค่ายิ่งกว่าคุ้ม

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. WHO (2007b). Rabies vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 82:425-435.
2. Ajjan N , Pilet C. Comparative study of the safety and protective value, in pre-exposure use, of rabies vaccine cultivated on human diploid cells (HDCV) and of the new vaccine grown on Vero cells. Vaccine 1989; 7:125-8.
3. Boe E, Nyland H. Guillain-Barré syndrome after vaccination with human diploid cell rabies vaccine. Scand J Infect 1980; 12: 231-2.

26 กันยายน 2554

ท่ารำกระบองแก้ปวดหลังของป้าบุญมี

คุณป้า บุญมี เครือรัตน์ ที่ จ. เพชรบุรี ซึ่งอายุ 75 ปีแล้ว เธอปวดหลังมาก วันหนึ่งเธอลองเอาท่อนไม้นมาแกว่งๆดูแล้วพบว่าอาการปวดหลังดีขึ้น จึงหันมาออกกำลังกายโดยใช้ท่อนไม้ไผ่หรือกระบองเป็นส่วนประกอบอย่างจริงๆจังๆ ซึ่งก็ได้ผลดีจนชีวิตของเธอเปลี่ยนไป คนอื่นเห็นก็เอาไปทำบ้าง ซึ่งก็ได้ผลดีเช่นกัน จนแพร่หลายออกไปหลายตำบล กระทรวงสาธารณสุขเห็นเข้าท่าจึงเอามาวิจัยโดยทำการทดลองกับอาสาสมัครจนสรุปได้ว่าแก้อาการปวดหลังได้จริง และได้สรุปออกมาเป็นท่ารำกระบองมาตรฐาน 12 ท่า ซึ่งใครจะเอาไปรำก็ได้ คุณป้าท่านไม่มีการสงวนลิขสิทธิ์ ท่าเหล่านี้หลายๆท่าผมเองก็ใช้ออกกำลังกายอยู่เป็นประจำอยู่ทุกวัน มีรายละเอียด ดังนี้

1. เขย่าเข่า
ยกขาข้างใดข้างหนึ่งพาดบนโต๊ะ เก้าอี้ หรือสิ่งที่รองรับน้ำหนักได้ ความสูงหรือต่ำของโต๊ะขึ้นอยู่กับสภาพของแต่ละบุคคล ขาข้างที่ยืนย่อเล็กน้อยพยายามให้หลังตรงให้มากที่สุด ใช้มือทั้งสองข้างจับที่เข่าและเขย่าขึ้นลงจนครบ 99 ครั้ง เปลี่ยนข้างทำเช่นเดียวกันจนครบอีก 99 ครั้ง (ท่านผู้อ่านเริ่มต้นควรทำจากน้อยๆเช่น 30 ครั้ง ก่อน)


2. เหวี่ยงข้าง
ยืนตรง แยกขาให้ห่างกันพอสมควรดังรูป หน้ามองตรงไปข้างหน้า มือทั้งสองข้างจับปลายไม้ วาดไม้ออกด้านข้างลำตัวทางขวาขึ้นตั้งตรง พร้อมกับโยกตัวและย่อเข่าลงนับหนึ่ง(สังเกตท่าดังรูป)วาดไม้ไปทางซ้ายทำเช่นเดียวกันนับสอง..
ทำสลับกันไปจนครบ 99 ครั้ง


3. พายเรือ
ยืนตรง แยกขาพอสมควร หน้ามองตรง มือทั้งสองข้างจับปลายไม้ และตั้งขึ้นด้านข้าง ลำตัวทางขวา(มือขวาอยู่ล่าง มือซ้ายอยู่บน) วาดแขนซ้ายจากแนวตั้งไปแนวนอน ส่วนแขนขวาจะถูกผลักไปด้านหลังจนสุด ลักษณะคล้ายการพายเรือ นับหนึ่ง ทำซ้ำหลายๆครั้งจนครบ 99 ครั้ง เปลี่ยนข้างทำเช่นเดียวกันจนครบ 99 ครั้ง (พายข้างใดให้เอามือข้างนั้นถือปลายไม้ด้านล่าง)


4. หมุนกาย
ยืนตรง แยกขาสองข้าง ใบหน้ามองตรง มือทั้งสองข้างจับที่ปลายไม้พลอง วาดไม้ในแนวนอนไปด้านข้างทางขวา และหมุนลำตัวให้รู้สึกตึงกล้ามเนื้อ พร้อมย่อเข่าขวานับหนึ่ง วาดไม้และหมุนตัวไปทางซ้าย ทำเช่นเดียวกันนับสอง ทำสลับกันไปจนครบ 99 ครั้ง


5. ตาชั่ง
ยืนตรง แยกขาสองข้าง ไม้พาดบ่าดังรูป (แต่ต้องระวังอย่าให้กดที่คอ เริ่มต้นต้องช่วยเลื่อนให้ไม้ลงมาที่บ่า) แขนทั้งสองข้างโอบปลายไม้ไว้ โดยใช้ข้อมือ เอียงตัวไปทางขวา และวาดปลายไม้ข้างเดียวกันลงมา พร้อมย่อเข่าซ้าย นับหนึ่ง เอียงตัวไปทางซ้าย ทำเช่นเดียวกันนับสอง ทำสลับกันไปจนครบ 99 ครั้ง


6. ว่ายน้ำวัดวา
ยืนตรง แยกขาสองข้างดังรูป หน้ามองตรงไปข้างหน้า ไม้พาดบ่า แขนทั้งสองข้างโอบปลายไม้ไว้ วาดปลายไม้ให้เป็นวงเหมือนว่ายน้ำไปข้างหน้า วนรอบให้ได้ 1 รอบ นับหนึ่ง ทำซ้ำจนครบจำนวนที่ต้องการ


7. กรรเชียงถอยหลัง
ยืนตรง แยกขา หน้ามองตรงไปข้างหน้า ไม้พาดอยู่บนบ่า แขนทั้งสองข้างอ้อมโอบปลายไม้ไว้ วาดปลายไม้ด้านซ้ายให้เป็นวงไปข้างหลัง (ด้านขวาก็จะเป็นวงไปอีกด้านหนึ่งพร้อมๆกัน)เหมือนว่ายน้ำท่ากรรเชียงถอยหลังให้ได้ 1 รอบ นับหนึ่ง ทำซ้ำจนครบ จำนวนที่ต้องการ


8. ดาวดึงส์
ยืนตรง ส้นเท้าทั้งสองข้างชิดกัน ปลายเท้าแยกดังรูปใบหน้ามองตรง ไม้พาดบนบ่า แขนทั้งสองข้างโอบปลายไม้ไว้ วาดปลายไม้ลงด้านข้างทางขวา โดยให้ความรู้สึกที่ตึงที่สุดที่ทำได้ ปลายไม้ด้านซ้ายก็จะวาดขึ้นด้านบนโดยอัตโนมัติ นับหนึ่ง อีกครั้งให้วาดปลายไม้ลงทางด้านซ้าย โดยที่ปลายไม้ด้านขวา จะวาดขึ้นด้านบนโดยอัตโนมัติ แล้วนับสอง ทำสลับกันไปจนครบ



9. นกบิน
ยืนตรง แยกขาสองข้าง หน้ามองตรง ไม้พาดบ่า แขนทั้งสองข้างโอบปลายไม้ไว้โดยใช้ข้อมือ หมุนลำตัวและไหล่ไปทางขวาตามแนวราบให้ไม้ชี้ไปข้างหน้า พร้อมย่อเข่าขวาลงเล็กน้อยเพื่อความสมดุล นับหนึ่ง แล้วทำลักษณะคล้ายกันโดยหมุนตัวไปทางด้านซ้าย ทำเช่นเดียวกัน นับสอง ทำสลับกันไปจนครบจำนวนที่ต้องการ



10. ทศกัณฑ์โยกตัว
ยืนตรง แยกขาสองข้างเพื่อความมั่นคง ใบหน้ามองตรง จับไม้พลองห่างประมาณลำตัว แขนทั้งสองห้อยทิ้งลงด้านหน้า มือสองข้างจับไม้พลองตามแนวราบ ไว้ที่หน้าต้นขา ค่อยๆย่อเข่าขวาพร้อมโยกตัวไปทางขวา ให้ไม้พลองยังขนานอยู่กับพื้น นับหนึ่ง ทำซ้ำโดยย่อเข่าซ้าย โย้ตัวไปทางด้านซ้าย ทำเช่นเดียวกันนับสอง ทำสลับกันไปจนครบ


11. ยกน้ำหนัก
ยืนตรง แยกขา หน้ามองตรง แขนทั้งสองข้างห้อยลง มือจับไม้ไว้ที่หน้าต้นขาเช่นเดียวกับท่าที่สิบ ค่อยๆวาดไม้ข้ามศีรษะและดึงลงด้านหลังของศีรษะ ลงมาช้าๆจนไม้พลองหยุดในท่างอข้อศอกให้รู้สึกตึงที่สุด จากนั้นวาดไม้ข้ามศีรษะกลับมาอยู่ในท่าเดิมนับหนึ่ง ทำซ้ำจนครบ จำนวนที่ต้องการ



12. นวดตัว
ยืนตรง แยกขา ใบหน้ามองตรง แขนทั้งสองข้างห้อยลง มือจับไม้พลองให้ขนานพื้นไว้ที่หลังต้นขา ค่อยๆ ย่อเข่าลงทั้งสองข้างให้สมดุลย์ (ไม่ควรย่อเข่าให้เกินกว่ามุมฉาก) ใช้ไม้นวดหรือคลึงขึ้นลง บริเวณหลังต้นขา ก้น และบริเวณหลังระดับเอวตามใจชอบ ค่อยๆยืดเข่าขึ้นยืนจนตรง นับหนึ่ง ทำซ้ำจนครบจำนวนที่ต้องการ



ข้อแนะนำสำหรับผู้ที่เริ่มฝึกใหม่

1.การย่อเข่าควรย่อไปในทิศทางเดียวกับปลายเท้า (ไม่ใช่บิดเข่าเพราะอาจปวดได้)
2. ไม่ควรย่อเข่าเกินกว่ามุมฉาก(90 องศา) เนื่องจากอาจทำให้ปวดเข่าได้
3. ความกว้างของการย่อเข่าการหมุนเอวและการหมุนไหล่ควรทำเพียงเท่าที่จะทำได้
4. หากมีอาการเจ็บขณะหมุนตัว ไม่ควรเคลื่อนไหวเกินระยะกว้างกว่าจุดที่เริ่มเจ็บ
5. สำหรับผู้ฝึกใหม่ควรเริ่มพร้อมกับคนอื่นๆเพื่อให้เกิดความสนุกสนานและมีเพื่อนฝึก
6. ผู้บริหารวิธีนี้ ไม่จำเป็นต้องจำกัดท่าทางเพียงสิบสองท่า สามารถลดหรือแต่งเติมเสริมต่อได้้


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. เอกสารเผยแพร่ กองออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
…………………………

25 กันยายน 2554

นั่งยองๆแล้วลุกขึ้นปวดหลังเดินต่อไม่ได้ ต้องยืดอยู่พักใหญ่

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันมีสามีแล้ว บุตร 2 คน น.น 51.5 ก.ก. สูง 150 ซ.ม. ความดันโลหิตปกติ ร่างกายแข็งแรงตามแบบฉบับเด็กเกษตร ดิฉันเรียนจบที่มหาวิทยาลัยแม่โจ้ รุ่นที่ 52 ปัจจุบันดิฉันทำงานด้านการปรับปรุงพันธุ์พืช เน้นหนักด้านแตงกวา บวบ มะระ พริกเผ็ด การงานก็หนักค่ะยกของหนักก็บ่อย งานส่วนตัวก็ทำสวนมะม่วง,ลำใย งานบ้านก็หนักค่ะ ขอเข้าคำถาม ดิฉันเวลานั่งยองนานๆแล้วลุกขึ้นจะปวดบริเวณใต้เอวมาก ไม่รู้ว่าเรียกกระเบนเหน็บไหม จะเดินต่อไปไม่ได้ต้องยืดตัวสักพักแล้วจึงค่อยเดินไป ถ้าฝืนเดินต่อไปก็ต้องทำหลังค่อมคล้ายคนแก่เลยค่ะ อาการจะปวดมากก่อนมีประจำเดือน การรักษาก็ทานยาแก้ปวด+คลายกล้ามเนื้อบ้าง แต่ก็แค่หายปวดได้สัก 3 สัปดาห์ก็กลับมาเป็นอีก บางครั้งก็ไปนวดแผนไทยเขาก็จะเน้นตรงกระเบนเหน็บ ก็ไม่หายค่ะ ถ้านวดบ่อบๆจะหายไหมค่ะหมอ หรือมีการทำกายภาพไหมค้นหาได้ที่ไหน แต่ถ้าเป็นยาฉีดไม่รับนะค่ะกลัวมาก
ขอขอบพระคุณ คุณหมอมากค่ะ
..............................................

ตอบครับ

1. นน. 51.5 สูง 150 ซม. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 22.9 จัดว่ามีน้ำหนักตัวกำลังดีไม่มากเกินไป ขอชมว่าดูแลตัวเองได้ดีแม้จะมีลูกสองคนแล้ว

2. ฮั่นแน่ เป็นศิษย์เก่าแม้โจ้ด้วย “..แหม่โจ้..แม่โจ้ของเร้า สิ่งที่เราหมายมั่นคือการประลอง” น่าดีใจนะครับที่น้องๆรุ่นหลังเอาถ่านกันดีกว่ารุ่นพี่ รุ่นน้องๆเรียนกันแบบมหาวิทยาลัยจบมาแล้วมาทำสวนปลูกต้นไม้ได้จริงๆ ดีกว่ารุ่นผมตอนเรียนก็เอาแต่เรื่องตะลุบตุ๊บตั๊บ จบมาแล้วก็หาคนปลูกผักปลูกต้นไม้เป็นจริงๆแทบนับตัวได้ ส่วนใหญ่พากันไปเป็นชาวไร่ประเภทนั่งเก้าอี้ แบบที่ฝรั่งเรียกว่า “Armchair Farmers” กันเสียหมด รวมทั้งด๊อกเตอร์ที่เป็นครูใหญ่ของคุณตอนนี้ด้วย อ้าว..เผลอปากเสียแซวท่านอธิการบดีเสียแล้วแฮะ.. ไม่เป็นไรน่า รุ่นเดียวกัน

3. อาการนั่งยองนานๆลุกขึ้นแล้วปวดกระเบนเหน็บจนต้องค่อยๆยืดตัวก่อนจึงจะเดินได้ เกิดจากความล้า (fatique) ของกล้ามเนื้อหลังส่วนล่าง (low back) ผมแนะนำดังนี้

3.1 ปรับท่าร่างในการทำงานเสียใหม่ การนั่งยองๆไม่ใช่ท่าร่างที่ดีในการทำงาน เรื่องแบบนี้ควรเอาอย่างเกษตรกรฝรั่งที่เขานิยมทำแท่นยกงาน (เช่นงานใส่วัสดุปลูกลงกระถาง) ขึ้นมาวางบนพื้นโต๊ะสูงให้ทำงานในท่านั่งเก้าอี้หลังตรงหรือยืนหลังตรงทำได้

3.2 ออกกำลังแบบฝึกกล้ามเนื้อ (muscle training) โดยเลือกใช้ท่าออกกำลังกายสำหรับกล้ามเนื้อหลังทุกวัน วิธีที่ง่ายที่สุดคือการรำกระบองตามแบบของป้าบุญมี ซึ่งผมเอามาลงในบล็อกนี้ถัดจากบทความนี้ไป คุณลองเข้าไปอ่านและทำตามได้เลย

3.3 ฝึกท่าร่างเสียใหม่ (posturing) คือไม่ว่าจะนั่งหรือยืน ต้องอยู่ในท่าหลังตรง ยืดอก แขม่วพุง เสมอ การแขม่วพุงนี้จุดประสงค์เพื่อให้กล้ามเนื้อ rectus abdominis ที่หน้าท้องมีความแข็งแรงพอที่จะช่วยรับน้ำหนักกระดูกสันหลังได้มากขึ้น ถ้าอยากรู้ว่าเราแขม่วพุงได้ที่หรือยังก็ลองเอานิ้วชิ้จิ้มพุงตัวเองดู ถ้ากล้ามเนื้อหน้าท้องแข็งโป๊กแบบไม้กระดานก็ถือว่าแขม่วพุงได้มากพอใช้ได้

3.4 เลิกทานยาแก้ปวดหลังและยาคลายกล้ามเนื้อเสียทันที การทานยาแก้ปวดโดยเฉพาะยาในกลุ่ม NSAID มีผลเสียมากกว่าผลดี

3.5 การบีบนวดช่วยบรรเทาอาการปวดล้าของกล้ามเนื้อได้แน่นอนครับ ข้อเสียคือมันเป็นการคลายกล้ามเนื้อแบบ passive เทียบกับเอาเวลานั้นไปรำกระบองแบบป้าบุญมีมันเป็นการฝึกกล้ามเนื้อทั้งหดและคลายแบบ active มันดีกว่ากันแยะ อีกอย่างหนึ่งถ้าคุณมั่วแต่เอาเวลาไปให้เขานวด จะเอาเวลาที่ไหนมาดูแตงกวา บวบ มะระ พริก ละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16 กันยายน 2554

มาล้างบาปให้ "ไข่" กันเถอะ

ระยะหลังมานี้ผมไปสอนไปบรรยายที่ไหนก็มักจะได้รับคำถามว่า “ไข่” เป็นของดีหรือของไม่ดีกันแน่

ไข่ถูกตราบาปใส่ให้เมื่อสามสิบปีมาแล้ว สมัยนั้นวงการแพทย์เริ่มรู้แล้วว่ายิ่งคนมีโคเลสเตอรอลในเลือดสูง ก็ยิ่งจะเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น จึงมีความพยายามจะลดโคเลสเตอรอลที่มาจากอาหารลง โดยทึกทักตั้งเป้าขึ้นมาว่าปริมาณแนะนำต่อวัน (RDA) สำหรับโคเลสเตอรอลคือไม่ควรกินเข้าไปเกิน 300 มก.ต่อวัน เมื่อเอาอาหารที่คนชอบกินมาเรียงลำดับดูก็พบว่าไข่แดงมีโคเลสเตอรอลสูงโดดเด่นมากคือฟองหนึ่งมี 212 มก. ถ้าจะกินไข่วันละฟองทุกวันก็จะได้โคเลสเตอรอลเกินครึ่งของโควต้าเข้าไปแล้ว จะไม่เหลือที่ให้โคเลสเตอรอลจากอาหารอื่น สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) สมัยนั้นจึงแนะนำว่าควรกินไข่แดงไม่เกิน 3 ฟองต่อสัปดาห์ก็จะทำให้โคเลสเตอรอลจากไข่เป็นประมาณ 30% ของโคเลสเตอรอลจากอาหารทั้งหมด ซึ่งคนสมันนั้น “เดา” เอาว่าน่าจะกำลังดี

ตั้งแต่นั้นมา คำแนะนำนี้แทบจะกลายเป็นกฎหมายสำหรับคนทั่วโลก หลายปีมาแล้วมีหมอคนหนึ่งที่โรงพยาบาลต่างจังหวัดแห่งหนึ่งเป็นหัวใจวายตาย คลื่นความกลัวโรคหัวใจได้แผ่ไปทั่วโรงพยาบาล ซึ่งรวมไปถึงความกลัวไข่ด้วย เพื่อนผมซึ่งชอบกินไข่พะโล้เล่าให้ฟังว่าลูกสาวอายุแปดขวบของเขาจะคอยนับว่าสัปดาห์นี้พ่อกินไข่ไปได้กี่ฟองแล้ว ถ้าขยับจะกินฟองที่สี่ ลูกสาวจะตกใจชี้และร้องห้ามเสียงหลงเลยว่า

“พ่อ..อย่ากิน ตายนะ”

ไม่น่าเชื่อว่าคำแนะนำซี้ซั้วนี้จะมีความศักดิ์สิทธิ์ขนาดนี้ ต่อมาเมื่อปีค.ศ. 1999 (พ.ศ. 2542) ฮาร์วาร์ดได้สรุปงานวิจัยที่ทำต่อเนื่องยาวนานถึง 8 ปี โดยติดตามดูคนถึงแปดหมื่นกว่าคน แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งมีนิสัยกินไข่มาก คือสัปดาห์ละ 7 ฟองขึ้นไป อีกกลุ่มหนึ่งมีนิสัยกินไข่น้อย คือน้อยกว่าสัปดาห์ละ 7 ฟอง ตามดูไป 8 ปี ก็พบว่าคนทั้งสองกลุ่มนี้มีอัตราการเป็นโรคหัวใจขาดเลือดไม่ต่างกัน จะมีก็เฉพาะคนเป็นเบาหวานและมีกรรมพันธ์บางอย่างเท่านั้นที่กินไข่มากแล้วเป็นโรคหัวใจมากขึ้น แต่พวกหลังนี้เป็นเพียงคนส่วนน้อยคือไม่ถึง 10% ขณะที่คนส่วนใหญ่ 90% กินไข่มากๆก็สบายดีไม่เห็นเป็นไร ข้อมูลนี้ทำให้วงการแพทย์งงเต๊กเป็นอันมาก ว่าเฮ้ย นี่มันอะไรกันวะ ก็ตามความเชื่อของเราไข่มันเป็นของไม่ดีไม่ใช่เรอะ ทำไมพวกที่กินไข่มากๆไม่เห็นเป็นอะไรเลย ในเวลาไล่เลี่ยกันนั้น ได้มีผู้วิเคราะห์ผลวิจัยสุขภาพผู้คนขนาดใหญ่ซึ่งมีชื่อเรียกเป็นที่รู้จักกันดีในวงการแพทย์ว่างานวิจัย NHANES-III แล้วพบว่าโคเลสเตอรอลจากไข่ที่กินเข้าไปนั้นไม่สัมพันธ์กับโคเลสเตอรอลในเลือดของคนที่กินไข่ คือหารเฉลี่ยแล้วพบว่าคนที่กินไข่น้อย คือกินไม่เกินสัปดาห์ละ 1 ฟองกลับมีโคเลสเตอรอลในเลือดไม่ต่างจากคนที่กินไข่มากกว่าสัปดาห์ละ 4 ฟองเสียอีก อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ที่กินไข่มากเกินขนาด เช่นวันละ สอง สาม สี่ ห้า หก ฟองนั้น ก็มีงานวิจัยที่ดีอีกชิ้นหนึ่งเรียกว่างานวิจัยสุขภาพแพทย์ (Physician Health Study) ซึ่งตามดูแพทย์หมื่นกว่าคน แบ่งเป็นพวกกลัวไข่กับพวกบ้ากินไข่ ก็ได้ข้อสรุปว่าการกินไข่มากกว่าวันละฟองมีความสัมพันธ์กับการเกิดหัวใจล้มเหลว (heart failure) มากขึ้น

ดังนั้น มาถึงวันนี้แล้ว สรุปว่าอะไรจริง อะไรเท็จ ได้ดังนี้

จริง ที่ว่า ไข่เป็นอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง

ไม่จริง ที่ว่า โคเลสเตอรอลจากไข่ กินแล้วเข้าไปเพิ่มโคเลสเตอรอลชนิดเลวในเลือด

ไม่จริง ที่ว่า กินไข่วันละฟองทำให้เป็นโรคหัวใจ (ยกเว้นคนที่เป็นเบาหวานหรือมีกรรมพันธุ์ซึ่งมีจำนวนเพียง 10%)

จริง ที่ว่า คนที่กินไข่มากกว่าวันละฟอง คือกินวันละสองสามสี่ห้าฟอง อนาคตอาจจะมีภาวะหัวใจล้มเหลวมากกว่าคนที่กินไข่ไม่เกินวันละฟอง

ถ้าถือกันตามหลักการแบ่งชั้นของหลักฐาน ทั้งงานวิจัยของฮาร์วาร์ด งานวิจัย NHSNES-III และงานวิจัยสุขภาพแพทย์ เป็นหลักฐานขั้นสูงที่เชื่อถือได้เพราะเป็นผลวิจัยในคนจำนวนมาก ขณะที่การคำนวณเชิงคณิตศาสตร์ว่าสัปดาห์หนึ่งไม่ควรกินไข่เกิน 3 ฟองนั้นแทบจะนับเป็นหลักฐานไม่ได้ด้วยซ้ำ เพราะเป็นเพียงการคาดเดาเอาดื้อๆ เรียกว่าเป็นหลักฐานชั้นเรื่องเล่า (anecdotal) ซึ่งเป็นชั้นต่ำสุด แต่วงการแพทย์ทั่วโลกนี้มีเอกลักษณ์อยู่อย่างหนึ่งคือถ้าลงได้นับถืออะไรว่าศักดิ์สิทธิ์แล้วจะไม่เปลี่ยนแปลงความเชื่อง่ายๆ ตอนที่ฮาร์วาร์ดพิมพ์งานวิจัยนี้ออกมาใหม่ๆ ตอนนั้นผมยังทำงานเป็นอนุกรรมการรวบรวมหลักฐานช่วยชีวิตให้กับสมาคมหัวใจอเมริกันอยู่ พวกเรายังคุยกันเล่นๆช่วงพักเที่ยงเลยว่า

“เรื่องการล้างบาปให้ไข่นี้ขอเวลา AHA ทำใจสักสิบปีก่อนนะ”

แต่แล้วก็เป็นอย่างนั้นจริงๆ นับจากนั้นมาได้เกือบสิบปี สมาคมหัวใจอเมริกันจึงค่อยๆกระมิดกระเมี้ยนเอาคำแนะนำห้ามกินไข่เกินสัปดาห์ละ 3 ฟองออกจากเอกสารแนะนำอย่างเป็นทางการของสมาคม แต่แพทย์ส่วนใหญ่ทั่วโลกก็ยังยึดมั่นอยู่กับคำแนะนำห้ามกินไข่เกินสัปดาห์ละ 3 ฟองมาจนทุกวันนี้ จะมีบ้างก็เพียงบางคนเท่านั้นที่ยอมกระมิดกระเมี้ยนบอกคนไข้ว่าการกินไข่วันละฟองไม่ได้ทำให้เป็นโรคหัวใจมากขึ้น ส่วนการกินไข่มากกว่าวันละหนึ่งฟองนั้น ไม่มีใครกล้าพูดถึงเลยแม้ว่างานวิจัยของฮาร์วาร์ดก็ยืนยันชัดเจนว่ากินมากกว่านั้นก็ยังไม่เห็นเป็นไร แต่หมอส่วนใหญ่ก็ยังกลัวผีของไข่กันอยู่

ผมคิดว่ามาถึงป่านนี้แล้ว เราควรจะล้างบาปให้ไข่อย่างเป็นกิจจะลักษณะเสียที แต่จะทำให้เป็นทางการผ่านสมาคมแพทย์ก็ไม่ได้เพราะความกลัวผีไข่ในหมู่แพทย์คงจะอ้อยอิ่งต่อไปอีกอย่างน้อยก็สักสิบปี ผมจึงขออาศัยหลักฐานวิทยาศาสตร์เท่าที่มีอยู่ปัจจุบันมาออกคำแนะนำของผมเองคนเดียวก็แล้วกัน ว่าในเรื่องการกินไข่ ผมแนะนำให้ท่านทำดังนี้

1. สำหรับคนทั่วไปทั้งเด็กผู้ใหญ่และคนชราที่ไม่ได้ป่วยเป็นโรคอะไร แนะนำให้กินไข่วันละไม่เกิน 1 ฟอง เพราะไข่เป็นอาหารอุดมคุณค่าราคาถูก ให้ทั้งโปรตีนคุณภาพสูงมีกรดอามิโนที่จำเป็นครบถ้วน มีวิตามินเอ. บี.1 บี.2 บี.6 บี.12 ซี. ดี. อี. กรดโฟลิก โคลีน แคลเซียม โซเดียม โปตัสเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม เหล็ก สังกะสี และที่สำคัญ ตัวโคเลสเตอรอลชนิดดี (HDL) และวิตามินดี. ที่ได้จากไข่นั้น เป็นอะไรที่หาได้ยากจากอาหารอื่นทั่วไป การกินไข่วันละไม่เกินหนึ่งฟองนี้ไม่ต้องกลัวเป็นโรคหัวใจ ให้ท่านท่องไว้ได้เลยว่าไข่วันละไม่เกินหนึ่งฟอง “ไม่” ทำให้เป็นโรคหัวใจ

2. สำหรับคนทั่วไปที่ไม่ได้ป่วยเป็นโรคอะไรและอยากจะกินไข่มากกว่าวันละฟอง เช่นอยากจะกินวันละสอง สาม สี่ ห้า ฟอง ก็กินได้ แต่ต้องยอมรับเงื่อนไขสามข้อคือ (1) การกินไข่มากกว่าวันละฟอง อาจจะ (อาจจะเฉยๆนะ)สัมพันธ์กับการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในอนาคตมากขึ้น (2)ถ้าจะกินไข่มากกว่าวันละฟอง ต้องเปลี่ยนโครงสร้างอาหารรวมของตนให้เป็นอาหารไขมันต่ำ หมายถึงการเป็นคนกินผักและผลไม้แยะๆ หรือกินมังสะวิรัติ ถ้าจะดื่มนมก็ดื่มนมไร้ไขมัน (zero fat) ถ้าจะกินไก่กินหมูกินเนื้อก็กินแต่เนื้อๆไม่ติดหนังติดมัน ถ้าจะปรุงอาหารก็ใช้วิธีอบต้มนึ่งย่างไม่ผัดไม่ทอด (2) ในช่วงเปลี่ยนผ่านต้องเจาะเลือดดูระดับไขมันเลว (LDL) อย่างน้อยปีละครั้ง ถ้าไขมัน LDL สูงกว่า 130 mg/dl ก็แสดงว่าโครงสร้างรวมของอาหารยังมีอาหารให้พลังงานมากเกินไป ต้องหั่นอาหารให้พลังงานลงไปอีกๆๆจน LDL ต่ำกว่า 130 mg/dl

3. สำหรับคนที่ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดไม่ว่าจะเป็นที่หัวใจ หรือสมอง หรืออวัยวะส่วนปลาย หรือเป็นโรคเบาหวาน หรือเป็นโรคไขมันในเลือดสูงไปเรียบร้อยแล้ว หากอยากจะกินไข่วันละฟองบ้าง ก็กินได้ โดยมีเงื่อนไขสองข้อ คือ (1) ต้องเปลี่ยนโครงสร้างอาหารรวมของตนให้เป็นอาหารไขมันต่ำมากๆ หมายถึงการเป็นคนกินผักและผลไม้แยะๆ หรือกินมังสะวิรัติ ถ้าจะดื่มนมก็ดื่มนมไร้ไขมัน (zero fat) ถ้าจะกินไก่กินหมูกินเนื้อก็กินแต่เนื้อๆไม่ติดหนังติดมัน ถ้าจะปรุงอาหารก็ใช้วิธีอบต้มนึ่งย่างไม่ผัดไม่ทอด (2) ในช่วงเปลี่ยนผ่านต้องเจาะเลือดดูระดับไขมันเลว (LDL) บ่อยๆ บ่อยกว่าปีละ 1 ครั้ง ถ้าไขมัน LDL สูงกว่า 100 mg/dl ก็แสดงว่าโครงสร้างรวมของอาหารยังมีอาหารให้พลังงานมากเกินไปสำหรับคนที่เป็นโรคไปแล้วอย่างท่าน ต้องหั่นอาหารให้พลังงานลงไปอีกๆๆจน LDL ต่ำกว่า 100 mg/dl

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, et al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA. 1999; 281:1387-94.

2. Fernandez ML. Dietary cholesterol provided by eggs and plasma lipoproteins in healthy populations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9:8-12.

3. Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption and risk of heart failure in the Physicians' Health Study. Circulation. 2008; 117:512-6.

4. Song, W.O., Kerver, J.M., "Nutritional Contribution of Eggs to American Diets," Journal of the American College of Nutrition 2000;19(5 Suppl): 556S-562S

15 กันยายน 2554

ขอความรู้เรื่องโรคเอดส์ครับ (ประเด็น HIV-2, NAAT, 4th Gen)

ขอความรู้เรื่องโรคเอดส์ครับ
1. คนไทยสามารถติดเชื้อ HIV type-2 ได้มั้ยครับ? เคยสอบถามไปที่ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ เค้าบอกว่าไม่มีรายงาน แปลว่าอาจจะไม่มีหรือมีก็ได้ใช่มั้ยครับ?
2. ข้อมูลจากศูนย์วิจัยโรคเอดส์บอกว่ามีผู้ได้รับเชื้อ HIV ประมาณ 5% ที่ร่างกายสร้างแอนติบอดี้ช้ากว่าปกติ โดยกลุ่มนี้จะตรวจพบ antibody หลังรับเชื้อไปแล้วมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป บางคนต้องรอถึง 6 เดือนหรือมากกว่านั้นโดยมี window period ยาวกว่าปกติมาก (ไม่ได้ไปเสี่ยงเพิ่ม เสี่ยงแค่ครั้งเดียว) ถามคุณหมอว่า การตรวจแบบ 4th gen EIA (ตรวจจับทั้งantibody และ antigen) ที่น้ำยา 4th gen มีwindow period ประมาณ 28 วันนี้ ถ้าตรวจกับกลุ่ม 5 % นี้หลังรับเชื้อ HIV type 2 มา 2 เดือนจะตรวจพบว่าติดเชื้อมั้ยครับ? ทั้งที่ร่างกายยังไม่สร้าง antibody ขึ้นมาเลย (ผมเข้าใจว่าถ้ามีantibody ในปริมาณน้อยมากๆน้ำยา 2 nd gen หรือ 3 th gen อาจตรวจจับ antibody ไม่ได้เพราะเป็นรุ่นเก่าเทคนิคเก่า แต่นี่ร่างกายไม่สร้าง antibody ขึ้นมาเลยแม้ซักนิดเดียวนะครับ) และถ้าเป็นเชื้อ HIV type2 แล้วยิ่งแย่ไปอีก เพราะ nat และ pcr ตรวจได้แต่ HIV type1 ไม่สามารถตรวจ hiv type2 ได้ ใช่มั้ยครับ? ผมเข้าใจว่า 4th gen EIA มีความไวสูงแต่ยังไงก็ต้องมี antibody ขึ้นมาเสียก่อน แต่ถ้าไม่มี antibody เลยก็ตรวจจาก antibody ไม่ได้ ส่วน antigen ที่ 4th gen eia ตรวจจับพร้อมด้วยนั้น ในคนกลุ่มนี้จะตรวจจับได้มั้ยถ้าเป็น HIV type 2

………………………………………….

ตอบครับ

1. ถามว่าคนไทยติดเชื้อ HIV-2 ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ข้อมูลที่คุณได้มาว่าไม่มีรายงานการติดเชื้อ HIV-2 ในเมืองไทยอันนี้ไม่จริงนะครับ ทีมวิจัยที่จุฬาเองก็เคยรายงานความชุกของผู้ติดเชื้อ HIV-2 ในกลุ่มผู้ติดยาเสพย์ติดที่จังหวัดสมุทรปราการว่ามีความชุกประมาณ 1.9%

2. ถามว่าการตรวจเอดส์แบบ 4th generation electro chemiluminescence (DUO-test) หากรับเชื้อ HIV-2 มาสองเดือนจะตรวจพบไหม ตอบว่าตรวจพบสิครับ เพราะกลไกการตรวจของ Duo test ด้านหนึ่งอาศัยการตรวจหาตัวไวรัสซึ่งจะพบได้ทันทีโดยไม่ต้องรอ window period คือคำว่า window period นี้นิยามว่าคือระยะเวลานับจากรับเชื้อมาจนถึงสร้างภูมิคุ้ม (antibody) กันมากพอที่จะตรวจได้ แต่ขาหนึ่งของการตรวจแบบ 4th generation ใช้วิธีตรวจหาโปรตีนของตัวเชื้อ (p24) ไม่ต้องรอการเกิดของภูมิคุ้มกัน ดังนั้นคอนเซ็พท์เรื่องเวลาใน window period เดิม เอามาใช้กับการตรวจ 4th generation ไม่ได้

3. ถามว่าการตรวจ NAAT (RNA หรือ DNA-PCR) ตรวจได้แต่ HIV-1 ใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ที่ถูกต้องคือการตรวจหาสารพันธุกรรมของตัวไวรัส (nucleic acid amplification testing-NAAT) เป็นวิธีที่ตรวจหาได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2

4. คุณอย่าไปวิตกจริตกับ HIV-2 นักเลย เพราะมันเป็นโรคกระหม่อมบางเมื่อเทียบกับ HIV-1 การติดตามดูคนเป็น HIV-2 ในอัฟริกาพบว่าพวกเขามีความยืนยาวของชีวิตแทบไม่ต่างจากคนทั่วไป สิ่งที่คุณควรควรใส่ใจคือทำอย่างไรจึงจะป้องกันตัวเองไม่ให้ติดเชื้อ HIV ไม่ว่าจะเป็น 1 หรือ 2


เอาละครับ.. ผมได้ตอบคำถามของคุณหมดแล้ว แต่ผู้อ่านท่านอื่นอาจจะยังงงๆอยู่ เพื่อให้ท่านหายงง หรืองงมากขึ้น ผมจะขอบรรยายความตามไท้เรื่องธรรมชาติ (natural course) ของโรคเอดส์ให้ฟังหน่อยนะครับ ว่าเมื่อร่างกายได้รับเชื้อไวรัสเอดส์แล้ว ก็จะเกิดเหตุการณ์ตามลำดับดังนี้

1. หลังจากได้รับเชื้อไม่ถึงเจ็ดวัน สารพันธุกรรมของไวรัส (RNA และ DNA) ก็แบ่งตัวจะขยายจำนวนเพิ่มขึ้นจนมากพอที่เราสามารถใช้เทคนิคที่เรียกว่า NAAT (nucleic acid amplification testing) ซึ่งอาศัยการทำงานของเอ็นไซม์ที่เรียกว่า PCR (polymerase chain reaction) เข้าไปตรวจพบตัวไวรัสเอดส์ได้

2. พอผ่านไปได้ประมาณ 10 วันนับจากวันรับเชื้อ ไวรัสจะเพิ่มจำนวนมากขึ้น จนโปรตีนปลอกหุ้มตัวไวรัสที่เป็นตัวล่อเป้า (antigen ซึ่งท้าทายให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมาทำลาย) ชื่อ p24 ก็มีจำนวนในเลือดมากขึ้นจนสามารถตรวจพบได้ โปรตีน p24 นี้จะมีระดับสูงสุดในวันที่ 16 แล้วจะค่อยๆลดจำนวนลงเมื่อร่างกายสร้างภูมิต้านทานออกมาทำลายตัวไวรัสให้ร่อยหรอลงไปบางส่วน จนถึงสัปดาห์ที่ 10 หลังวันรับเชื้อ โปรตีน p24 อาจจะลดจำนวนลงจนตรวจไม่พบหรือตรวจพบบ้างไม่พบบ้าง

3. จนล่วงไปประมาณ 1-3 เดือนนับจากวันรับเชื้อ ร่างกายจึงจะสร้างภูมิต้านทานโปรตีนต่างๆของไวรัสขึ้นมามากพอจนเราสามารถตรวจพบภูมิต้านทานในเลือดด้วยวิธี EIA (enzyme immune assay) เวลา ณ จุดที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาจนตรวจพบได้นี้เรียกว่าจุดเกิดภูมิคุ้มกันหรือ seroconversion ซึ่งเป็นจุดที่บอกว่า window period หรือระยะติดเชื้อโดยตรวจไม่พบภูมิคุ้มกันได้สิ้นสุดลงแล้ว ในทางอาการวิทยา จุดนี้เป็นจุดบอกว่าระยะติดเชื้อเอ็ชไอวี.เฉียบพลัน (acute HIV infection) ได้สิ้นสุดลงแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. นิคม ชัยศิริ, วราพรรณ ด่านอุตรา, สมชาย อิสระวาณิชย์, วิภา ด่านธำรงกูล, วิไล ชินเวชกิจวานิชย์. ความชุกของผู้ติดเชื้อ HIV-2 ในผู้ติดยาเสพติด : รายงานผลการวิจัย. จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. Accessed on September 14, 2011 at http://cuir.car.chula.ac.th/handle/123456789/7283

2. Marquez C. "HIV testing: an update". Medical Laboratory Observer. FindArticles.com. Accessed on 14 Sep, 2011, at http://findarticles.com/p/articles/mi_m3230/is_2_40/ai_n24380279/

..........................

16 สค. 54

ขอบคุณคุณหมอที่ช่วยตอบคำถามครับ ขอถามเพิ่มครับดังนี้

1)ผมได้สอบถามไปที่ศูนย์วิจัยโรคเอดส์สภากาดไทย ทางเจ้าหน้าที่เค้าบอกว่าการตรวจnatที่นี่ตรวจได้แต่เชื้อhiv type 1 แต่ไม่มารถตรวจหาhiv type2ได้ครับ ทำไมถึงเป็นอย่างนั้นครับ?

2)ผมสอบถามที่โรงพยาบาลกรุงเทพ ซ.ศูนย์วิจัย กับเจ้าหน้าที่แล็ปที่ตรวจเลือดhiv pcrของร.พ.กรุงเทพ เรื่องการตรวจhivแบบpcr เจ้าหน้าที่เค้าบอกว่าpcrที่ร.พ.ตรวจได้แต่hiv type1ไม่สามารถตรวจhiv type2ได้ และการตรวจตัวเชื้อhivแบบpcrจะแยกออก2แบบ (1)เป็นตรวจตัวเชื้อจากพลาสมา ถ้าเสี่ยงรับเชื้อมาไม่นานประมาณไม่เกิน14วัน (2)แต่ถ้าเกิน14วันนั้นจะตรวจตัวเชื้อที่เม็ดเลือดขาว จริงมั้ยครับ?

3)ถ้ารับเชื้อ hivมาจริง ถ้ามาตรวจที่ระยะเวลาเกิน2เดือนอาจเป็น3-4เดือนหลังรับเชื้อมา แล้วตรวจด้วยวิธี4th gen eiaที่ร.พ.พยาไท2มีโอกาศที่จะตรวจไม่พบเชื้อมั้ยครับ? เพราะอะไร? ผมอยากตรวจทีเดียวรู้ผลกันไปเลย อะไรจะเกิดก็ต้องเกิดครับ กังวลเรื่องเรื่องantigenด้วยเพราะถ้าไปตรวจในช่วงที่ระยะantigen p24 ลดน้อยลงมากๆ น้ำยา4th genก็จะตรวจจับไม่เจอ หรือถ้าร่างกายยังไม่สร้างantibody ก็จะตรวจจับไม่พบครับในกรณีที่กล่าวมาข้างต้นเกิดพร้อมกัน เพราะได้ข้อมูลที่ศูนย์วิจัยโรคเอดส์เค้าบอกว่ามีผู้รับเชื่อhivประมาณ5%ที่ร่างกายรับเชื้อมาแล้วร่างกายจะสร้างantibodyช้ากว่าคนปกติ โดยคนกลุ่มนี้ต้องรอนานมากกว่า3เดือนหรือ6เดือนหรือมากกว่านั้นร่างกายถึงจะสร้างantibody สรุปแล้วผมควรไปตรวจตอนไหนดีครับ?ด้วยวิธีไหนที่ร.พ.พยาไท2? เอาที่ผลลัพธ์ออกมาแน่นอนที่สุด ไม่เกี่ยงเรื่องงบประมาณครับ

3)ตรวจhivแบบ pcr ของ ร.พ.พยาไท2ส่งไปตรวจที่ร.พ.กรุงเทพ ใช่มั้ยครับ?สมมุติถ้าใช่ก็แสดงว่า pcrที่ร.พ.พยาไท2ไม่สามารถตรวจhiv type2ได้ใช่มั้ยครับ เพราะสอบถามเจ้าหน้าที่แลป hiv pcrของร.พ.กรุงเทพ เค้าบอกเองว่าตรวจhiv type2ไม่ได้หน่ะครับ

4)ตรวจหาhivแบบ4th genที่พยาไท2ต้องบอกพยาบาลยังไงครับ?แล้วตรวจ4th genที่นี่มีแบบปลีกย่อยในรายละเอียดอีกมั้ยครับ จะได้บอกพยาบาลได้ถูกต้องครับ

5)มีมั้ยครับ ที่ผู้ป่วยที่ติดเชื้อhiv มีสาเหตุมาจาการประสบอุบัติเหตุเช่นรถชน หรือช่วยเหลือผู้บาดเจ็บเลือดไหล ทำให้ติดเชื้อhivน่ะครับ?

ขอบระคุณคุณหมอมากครับ
คนช่างสงสัย

..................................................

ตอบครับ

1) การตรวจ NAAT (PCR) นี้ปกติเขาไม่ได้ใช้ตรวจคัดกรองผู้ป่วยเอดส์ที่คลินิกคนไข้นะครับ เขาใช้เฉพาะการตรวจคัดกรองเลือดที่บริจาคเข้าธนาคารเลือดเท่านั้น

2) การตรวจ NAAT โดยเทคนิคในปัจจุบันนี้สามารถตรวจได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2 อย่างแน่นอนครับ ถ้าคุณสนใจลองตามไปอ่านในเอกสารอ้างอิงที่ผมให้ไว้ข้างบนนี้ก็ได้ แต่ในเมืองไทยห้องแล็บไหนจะเอา reagent ที่ตรวจ HIV-2 เข้ามาใช้ตรวจบ้าง อันนี้ผมไม่ทราบจริงๆครับ เนื่องจากเป็นเรื่องของฝั่งธนาคารเลือด ไม่ใช่เรื่องของฝั่งคลินิก ฝั่งคลินิกเข้าใช้วิธีตรวจ 4th generation ซึ่งที่รพ.พญาไท 2 ตรวจได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2 ครับ

3) ถามว่าถ้าได้รับเชื้อ HIV มาจริง ถ้ามาตรวจที่ระยะเวลา 2-4 เดือนหลังรับเชื้อมาด้วยวิธี 4th generation ที่พญาไท 2 มีโอกาสตรวจไม่พบเชื้อไหม ตอบว่าไม่ว่าจะมาตรวจหลังรับเชื้อกี่เดือน จะหกเดือน หรือปีหนึ่ง หรือนานกว่าหนึ่งปี ก็ยังมีโอกาสตรวจได้ผลบวกเทียมอยู่ เพียงแต่ว่าโอกาสเช่นนั้นมีน้อยมากจนผมแนะนำว่าให้ตัดทิ้งได้ แต่จะน้อยกี่เปอร์เซ็นต์ตอนนี้ยังไม่มีใครที่ไหนบอกได้หรอกครับเพราะยังไม่มีใครตีพิมพ์ตัวเลขของ 4th generation ที่ทำกับคนไข้ปริมาณมากๆและมีการติดตามนานๆออกมาเลย ส่วนข้อมูล window period ของการตรวจ EIA แบบเก่าที่บ่งชี้ว่าที่หนึ่งเดือนจะมีผลลบเทียม 5% และที่สามเดือนจะมีผลลบเทียม 0.3% นั้นจะเหมาใช้กับ 4th generation เลยไม่ได้ เพราะความไวและความจำเพาะผิดกันคนละเรื่องเลย อย่างไรก็ตาม ในทางการแพทย์พูดทุกอย่างในเทอมของความเป็นไปได้ ดังนั้นการที่ความเสี่ยงจะลดลงจนหมดเกลี้ยงเป็น 0% เลยนั้นในทางการแพทย์ถือว่าไม่มี ภาษาแพทย์เขาเรียกว่า the impossibility of proving a negative ผมจึงแนะนำคุณได้แต่ว่ามันมีโอกาสได้ผลลบเทียมน้อยมากจนตัดทิ้งเสียได้ คุณจึงควรสบายใจได้และหยุดคิดถึงมันได้แล้ว

4) ถ้าคุณจะมาตรวจที่พญาไทก็บอกพยาบาลว่ามาตรวจเอดส์ เพราะที่พญาไท 2 ใช้ 4th generation ในการตรวจคัดกรองเอดส์เป็นรูทีนอยู่แล้ว (วิธีตรวจ 4th generation ตรวจได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2)

5) ที่พญาไท 2 ไม่ได้ใช้ NAAT (PCR) ในการตรวจคัดกรองผู้ป่วยเลย ทั้งนี้เป็นไปตามคำแนะนำของ WHO ที่ให้ใช้ NAAT ในการคัดกรองเลือดที่บริจาคเข้าธนาคารเลือดเท่านั้นเพราะเป็นเทคนิคที่มีผลบวกเทียมสูง กรณีเดียวที่พญาไท 2 จะตรวจ NAAT ก็คือกรณีที่มีผู้บริจาคเลือดตรงเข้าธนาคารเลือดของพญาไท 2 (ซึ่งเป็นกรณีที่เกิดไม่บ่อย เพราะเลือดบริจาคส่วนใหญ่ผ่านมาทางกาชาดซึ่งเขาตรวจ NAAT มาให้แล้ว) กรณีเช่นนี้พญาไท 2 จะส่งเลือดไปตรวจ NAAT ที่สถาบันอื่น ที่โน่นบ้าง ที่นี่บ้าง สุดแล้วแต่เวลา โอกาส และความสะดวกด้วย เพราะห้องแล็บของพญาไท 2 ไม่ได้ตรวจ NAAT เอง

6) รายละเอียดของวิธีตรวจ PCR มีหลายแบบมากไม่ใช่แค่สองแบบครับ ทั้งในแง่เป้าหมายการตรวจว่าจะมุ่งไปที่ RNA หรือ DNA และในแง่ timing ของการตรวจว่าจะต้องตรวจจากอะไร แต่ทั้งหมดนั้นเป็นเรื่องทางเทคนิคทางห้องแล็บ ไม่ใช่สาระสำคัญอะไรที่ผู้ป่วยจะต้องไปทำความเข้าใจหรอกครับ

7) คุณเป็นคนขี้กังวล ปัญหาของคนขี้กังวลคือความไม่สามารถ recall หรือ “ตาม” ความคิดของตัวเองได้ทัน แทนที่จะพยายาม proving a negative ผมแนะนำว่าคุณลืมความกลัวเรื่องผลลบเทียมเสีย หันมาหัดตามความคิดของตัวเองให้ทันดีกว่า ความคิดของคนเรานี้หากเรา recall หรือตามมันทัน แล้วเฝ้าดูมัน มันจะฝ่อไปเอง ตอนนี้มีวิกฤติ ควรจะเปลี่ยนวิกฤติให้เป็นโอกาส เอาความกังวลที่ท่วมหัวอกอยู่ตอนนี้แหละเป็นหัวเชื้อหัด recall ความคิดของตัวเอง หัดรู้สภาวะใจของตัวเอง (self awareness) ซึ่งจะเป็นทักษะที่คุณอาศัยใช้ประโยชน์ใด้ในวันหน้าตลอดชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

13 กันยายน 2554

กินยากันเลือดแข็งแต่ทนเจาะเลือดไม่ไหวแล้ว

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอายุ 61 ปี ป่วยเป็นโรคหัวใจเต้นรัว คุณหมอที่โรงพยาบาล ... ได้ให้ทานยา Orfarin เพื่อป้องกันอัมพาตมาเกือบปีแล้ว แต่ดิฉันมีปัญหากับยาตัวนี้มาก เพราะไปเจาะเลือดทีไรหมอก็เปลี่ยนขนาดยาทุกที เดี๋ยวมากไป (มีจ้ำเลือด) เดี๋ยวน้อยไป (เจาะเลือดได้ค่า INR ไม่ถึง 2) เบื่อไปเจาะเลือดบ่อยๆ ไปทีเสียเวลารอผลนาน เบื่อเปลี่ยนขนาดบ่อยจนดิฉันกินยาไม่ถูก เคยขอกินยาแอสไพรินแทน (เคยกินอยู่ก่อน) แต่หมอก็ไม่ยอม อยากถามหมอสันต์ว่าถ้าดิฉันเลิกกินยานี้ไปเลย จะดีไหม ถ้าไม่ดี ขอให้ช่วยแนะนำยาแทนด้วย ตัวนี้ขอไม่เอาแล้ว

........................................

ตอบครับ

โรคที่คุณเป็นคือหัวใจห้องบนเต้นรัว ซึ่งภาษาหมอเรียกว่า Atrial Fibrillation เวลาเป็นโรคนี้แล้วเลือดมันจะไหลวนๆอ้อยอิ่งอยู่ที่หัวใจห้องบนทำให้เลือดจับตัวกันเป็นลิ่มได้ง่าย เมื่อจับกันเป็นลิ่มแล้ว หากลิ่มเลือดนั้นหลุดพลั๊วะออกจากหัวใจห้องบน มันก็จะลอยตุปั๊ดตุเป๋ออกจากหัวใจไปตามกระแสเลือด ไปอุดหลอดเลือดที่อวัยวะไหน ก็ทำให้เกิดการขาดเลือดที่อวัยวะนั้น อุดสมองก็ขาดเลือดที่สมอง หมอเขาจึงให้ยา warfarin (Orfarin) เพื่อลดความเสี่ยง
ที่เลือดจะจับตัวกันเป็นลิ่ม ซึ่งถือว่าเป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาโรคนี้

ถ้าคุณทนยา warfarin (Orfarin) ไม่ได้ สมัยนี้มียาออกใหม่อีกสองตัวที่ใช้กันเลือดแข็งได้เทียบเท่ากับยา warfarin คือยา Dabigatran (Pradaxa) กับยา Rivaroxaban (Xarelto) ยาสองตัวหลังนี้มีกลไกการออกฤทธิที่แตกต่างออกไป จึงใช้ง่ายกว่า ที่สำคัญคือไม่ต้องเจาะเลือด แต่เนื่องจากเป็นยาใหม่ถอดด้าม คุณต้องจับเขาคุยกับคุณหมอของคุณให้ดีว่าท่านจะยอมใช้หรือเปล่า เพราะหมอนี่ก็มีสองแบบ แบบหนึ่งคือมีอะไรใหม่ๆเป็นต้องลองใช้ อีกแบบหนึ่งคือชอบใช้แต่ของเก่า ถ้ามีอะไรใหม่ๆมาจะต้องรอดูเชิงไปอย่างน้อยสักสิบปีก่อน แล้วจึงค่อยๆกล้าลองใช้ มันเป็นแคแรคเตอร์ของคน ว่ากันไม่ได้ ในแง่ของประสิทธิผลและความปลอดภัย ผมได้ดูรายละเอียดของงานวิจัยยาทั้งสองตัวนี้แล้ว (งานวิจัย RE-LY และงานวิจัย ROCKET AF trial) พอจะบอกคุณได้ว่ายาทั้งสองตัวได้ผลดีเท่ายา warfarin และมีความปลอดภัยเท่าเทียมกันครับ

updated 9 ธค. 54

ตอนนี้ยา Dabigatran (Pradaxa) ถูก FDA หมายหัวเป็นยาต้องเฝ้าระวังว่าอาจทำให้เลือดออกถึงเสียชีวิต เป็นข้อมูลใหม่ครับ ทำให้หมอหัวใจทั่วโลกแหยงและหันไปหายาวาร์ฟารินเจ้าเก่ากันเป็นแถวๆ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-891

3. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123:2363-2372

ปลูกบ้านน้อยทดแทนคุณ

คุณหมอสันต์ที่เคารพ
คุณแม่ขึ้นอายุเจ็ดสิบแล้ว ขึ้นลงบันไดบ้านลำบาก ชั้นล่างก็ไม่มีห้องให้ท่านนอน ดิฉันจึงกัดฟันปลูกบ้านประเภทหนึ่งห้องนอนหนึ่งห้องน้ำไว้ที่สนามหน้าบ้านเพื่อให้ท่านอยู่ ขอคำแนะนำคุณหมอเรื่องการปลูกบ้านให้ผู้สูงอายุ


………………………….

ตอบครับ

แหม..เรื่องทำบ้านผู้สูงอายุนี่พูดแล้วจะหาว่าคุยนะครับ เป็นเรื่องถนัดของผมทีเดียว เพราะว่าครั้งหนึ่งผมเคยมีแผนส่วนตัวจะไปหากินทางเลี้ยงดูผู้สูงอายุ จึงตระเวนเยี่ยมดูระบบที่พักคนชราไปหลายประเทศทั้งยุโรป อเมริกา นิวซีแลนด์ เก็บข้อมูลไว้แยะ คือแพลน แล้วนิ่ง.. เพราะว่าไม่มีเงิน

ขอเริ่มต้นที่ห้องน้ำก่อนนะครับ เพราะเป็นคนที่ชอบอะไรที่อยู่ข้างหลังบ้านมากกว่าหน้าบ้าน ห้องน้ำสำหรับผู้สูงอายุเนี่ย ท่านว่าต้องมีฮวงจุ้ยเก้าประการคือ

( 1 ) เอาตั้งแต่ลูกบิดประตูก่อนเลย ต้องไม่ใช่ลูกบิดแบบปุ่มกลมๆหมุนๆตามบ้านทั่วไป เพราะผู้สูงอายุกำลังข้อมือไม่ดี ไม่มีแรงบิด ต้องใช้ที่เปิดประตูแบบคันโยก หลักอันเดียวกันนี้ใช้กับก๊อกน้ำด้วย ก๊อกที่หมุนกันสิบรอบแถมต้องขันชะเนาะอีกต่างหากจึงจะปิดน้ำได้นั้นไม่เอา ต้องเอาแบบโยกด้ามไปมา

( 2 ) ประตูห้องน้ำตามบ้านคนทั่วไปที่เวลาเปิดจะเปิดบานประตูเข้าไปในห้องก็ไม่เหมาะ สำหรับผู้สูงอายุต้องเป็นแบบเปิดออกมานอกห้อง เพราะเวลาผู้สูงอายุหกล้มหรือหมดสติขวางปากประตูอยู่ด้านใน ลูกหลานหรือผู้ดูแลจะได้เปิดประตูเข้าไปช่วยได้ หากเป็นประตูแบบเปิดเข้า การผลักประตูเข้าไปอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บแก่ผู้สูงอายุที่นอนกองอยู่ที่หลังประตู (

( 3 ) ความกว้างของห้องน้ำก็เป็นเรื่องสำคัญ ถึงจะร่ำรวยแค่ไหนก็ไม่ควรสร้างห้องน้ำให้กว้างกว่าหนึ่งวา หมายความว่ายืนอยู่กลางห้องน้ำแล้วกางแขนออกสองข้างต้องสามารถแตะผนังห้องน้ำทั้งซ้ายและขวาได้ และต้องติดราวระดับเอวไว้บนผนังทั้งสองข้าง เวลาล้มจะได้คว้าราวข้างใดข้างหนึ่งไว้ได้

(4) พื้นห้องน้ำต้องราบเรียบ ไม่มีขั้น ไม่มีธรณีประตู การระบายน้ำก็อาศัยวิธีให้พื้นเอียงจากส่วนแห้งลงไปหาส่วนเปียก

( 5 ) โถสุขภัณฑ์อย่าใช้ของแพง เพราะโถแพงจะเตี้ย คนสูงอายุนั่งแล้วลุกไม่ขึ้น โถสูงจะถูก ให้ใช้โถที่มีความสูงเท่าหรือสูงน้องๆม้านั่งที่นั่งอยู่ประจำ และต้องทำราวโหนสองข้างโถงทั้งข้างซ้ายข้างขวาเพื่อให้นั่งลุกสะดวก

( 6 ) อ่างล้างหน้าแบบแปะเข้ากับผนังก็ไม่ดี เพราะผู้สูงอายุเข่าสองข้างแข็งแรงไม่เท่ากัน ชอบเท้าอ่างล้างหน้า อ่างแบบแปะผนังมักโครมลงมาง่ายๆ ควรทำอ่างแบบฝังลงไปบนเคาน์เตอร์ดีกว่า

( 7 ) สีของกระเบื้องบุพื้นกับผนังอย่าให้เป็นสีเดียวกัน และอย่าให้ลวดลายมากจนไม่รู้ตรงไหนเป็นพื้น ตรงไหนเป็นผนัง ผู้สูงอายุจึงมักเผลอเดินเอาหัวชนผนังโป๊กยักษ์จุหนึ่งลิตรบ่อยๆเพราะการวางสีกระเบื้องไม่ถูกหลักนี่เอง จะให้ดีควรให้สีพื้นตัดกับสีผนังให้เห็นๆจะๆไปเลย

( 8 ) พื้นห้องน้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนเปียก ควรปูแผ่นยางกันลื่นที่ฝรั่งเรียกว่า bath mat แผ่นนี้ช่วยป้องกันการลื่นล้มได้ สมัยก่อนที่โรงพยาบาลของผมนี้ผู้ป่วยลื่นล้มในห้องน้ำบ่อย พอเอาแผ่นยางปูพื้นก็ลดปัญหาได้มาก นอกจากนี้ที่อาบน้ำควรมีม้านั่งเตี้ยที่มีขาสี่ขามั่นคงไม่ไถลง่ายไว้ให้นั่งเวลาอาบน้ำด้วย จะได้ลดความเสี่ยงจากการลื่นล้มขณะยืนอาบน้ำ

( 9 ) ประการสุดท้ายก็คือเครื่องทำน้ำร้อนสำหรับผู้สูงอายุต้องตั้งไว้ให้ตัดไม่ให้น้ำร้อนเกินไป เพราะผู้สูงอายุมีปฏิกิริยาสนองตอบหรือรีเฟล็กซ์ช้ากว่าธรรมดา กว่าจะรู้ว่าน้ำร้อนผิวหนังก็ลอกไปเป็นแถบแล้ว


คราวนี้ก็มาว่าถึงตัวบ้าน ก็มีหลักอยู่เก้าประการอีกเหมือนกัน เพราะว่าผมเป็นคนชอบเลขเก้านะครับ

( 1 ) ก็คือเรื่องทางเดินในบ้าน ต้องทำให้โล่งและเรียบตลอด เอาหีบห่อ สายไฟ แร็คหนังสือพิมพ์ กระถางต้นไม้ ออกไปให้พ้นทางเดิน สองข้างทางเดินควรมีที่เกาะยึด ถ้าเป็นผนังก็ควรมีราวเกาะบนผนัง ถ้าเป็นโต๊ะก็ต้องแข็งแรงมั่นคงให้ยึดเหนี่ยวได้ อย่าเอาเก้าอี้โยกมาไว้ใกล้ทางเดิน เพราะเวลาจะล้มผู้สูงอายุหันไปพึ่งเก้าอี้โยกก็.. เรียบร้อย คือโครมลงไปทั้งคนทั้งเก้าอี้

( 2 ) พรมปูพื้นแบบเป็นแผ่นสี่เหลี่ยมวางตามห้องรับแขกไม่เหมาะสำหรับบ้านผู้สูงอายุ ควรเอาออกไปเสีย เพราะทำให้สะดุดขอบ หรือย่นไถลจนหกล้มได้ง่าย หากชอบอยากจะใช้พรมต้องเอาเทปสองหน้ายึดกับพื้นให้แน่น

( 3 ) ถ้าเป็นบ้านพื้นไม้กระดาน ต้องหมั่นตรวจตราซ่อมพื้นกระดานที่หลวมหรือกระเดิดขึ้นให้ราบสนิท เพราะผู้สูงอายุเตะแล้วเกิดแผลทีหนึ่ง รักษาแผลกันนานเป็นปี ไม่คุ้มกัน ยิ่งถ้าสะดุดหกล้มยิ่งเป็นเรื่องซีเรียส อย่าดูเบาเป็นอันขาด การลื่นตกหกล้มของผู้สูงอายุบางทีเป็นเรื่องน้ำผึ้งหยดเดียว คือล้มนิดเดียว แต่กระดูกตะโพกหัก ต้องนอนโรงพยาบาลหลายเดือน บางรายติดเชื้อถึงเสียชีวิตก็มี

( 4 ) ต้องมีระบบรักษาพื้นให้แห้งตลอดเวลา น้ำหกต้องเช็ดทันที อย่าอ้างโน่นอ้างนี้ว่าไม้ม็อบอยู่ข้างนอก ยุงแยะ ไว้พรุ่งนี้ก่อนละกัน แบบนี้น้ำที่หกทิ้งบนพื้นจะก่อโศกนาฏกรรมได้

( 5) ถ้าพื้นเป็นกระเบื้อง ควรใช้กระเบื้องแบบไม่ลื่น และถูพื้นด้วยขี้ผึ้งแบบไม่ลื่น

( 6 ) ระบบแสงสว่างในบ้านผู้สูงอายุเป็นเรื่องบิ๊ก บิ๊ก บิ๊ก จริงๆ มีหลักอยู่สองประการคือประการที่หนึ่งแสงต้องมากกว่าธรรมดาเพราะคนสูงอายุเลนซ์ตาขุ่นรับแสงได้น้อยลง จะให้ดีติดไฟบอกทางที่ฝรั่งเรียกว่า night light ไว้ทั่วบ้าน ประการที่สองต้นแสงต้องไม่อยู่ในตำแหน่งที่แยงตา โดยเฉพาะเวลาเดินขึ้นหรือลงบันได ต้องไม่เห็นหลอดไฟ เพราะตาของผู้สูงอายุนี้ม่านตาจะหดขยายเพื่อตอบสนองต่อแสงได้ช้า ถ้าเป็นคนหนุ่มคนสาวเมื่อมองหลอดไฟม่านตาจะหดพรึ่บไม่ให้แสงเข้าไปถึงจอประสาทตามาก พอหันไปมองที่มืดม่านตาก็จะถ่างขยายฟึบเพื่อให้แสงเข้าไปหาจอประสาทตาได้มากที่สุด แต่ม่านตาของผู้สูงอายุไม่ไวเช่นนั้น พอมองหลอดไฟปุ๊บตาจะพร่ามองอะไรไม่เห็นไปอีกหลายวินาที ทำให้เกิดอุบัติเหตุง่าย

( 7 ) บันไดต้องมองเห็นแต่ละขั้นชัด อาจจะคาดเทปสีให้เห็นขอบ ถ้าพื้นบันไดเป็นไม้ลื่นก็ต้องไปซื้อมุมกันลื่นมาติด สองข้างบันไดต้องมีราวให้เกาะทั้งซ้ายมือขวามือ

( 8 ) อุบัติเหตุมักเกิดจากผู้สูงอายุตื่นกลางดึกแล้วคลำหาสวิตช์หรือคลำหาทางไปห้องน้ำ ดังนั้น ห้องนอนต้องมีสวิตช์อยู่ข้างเตียง หรือมีโคมไฟข้างเตียง ให้เปิดไฟได้ก่อนที่จะลุกขึ้น ไฟฉายต้องมีไว้ให้ตลอดเวลา

( 9 ) ต้องศึกษาลักษณะการใช้บ้านว่าเจ้าของมีกิจกรรมอะไรบ้าง แล้วออกแบบให้เหมาะกับท่าร่างการทำกิจกรรมนั้น เรียกว่าหลักเออร์โกโนมิก( ergonomic) หรือเออร์โก้ดีไซน์ อย่างเช่นถ้าชอบทำอาหาร แต่มีครัวแบบมาตรฐานซื้อจากห้างไปติดตั้ง ครัวแบบนี้ที่เก็บจานอยู่สูงเหนือศีรษะ ผู้สูงอายุต้องเอาม้าต่อขาปีนขึ้นไปหยิบจาน ซึ่งไม่ดี จะให้ดีต้องออกแบบให้ที่เก็บจานอยู่ต่ำ หยิบได้โดยไม่ต้องปีน เป็นต้น

ถ้าคุณปลูกบ้านน้อยของคุณได้ดังนี้ก็จัดว่าได้ทำสิ่งที่ดีที่สุดเพื่อคุณแม่แล้วละครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

11 กันยายน 2554

จากแฟนตกยุค รุ่นขับรถเที่ยวไปในนิวซีแลนด์

คุณหมอสันต์ครับ

ผมรู้จักคุณหมอมากว่าสิบปีแล้วครับ ผ่านทางหนังสือของคุณหมอ "ขับรถเที่ยวไปในนิวซีแลนด์". ผมอ่านหนังสือเล่มนี้เป็นสิบรอบ รู้สึกสนุกไปกับการเดินทางของคุณหมอ จนถึงปี2002ผมมีโอกาศได้ไปเที่ยวกับภรรยาตามรอยที่คุณหมอเคยไปเกือบทั้งหมด สนุกมากครับ รู้สึกว่าคุ้มค่ามาก คำแนะนำต่างๆในหนังสือเล่มนั้นช่วยให้ประหยัดเวลาและทำให้มีความรู้เกี่ยวกับสถานที่ก่อนที่จะไปเสียอีก

ทุกวันนี้ผมยังคงหาซื้อหนังสือเล่มนี้ เพื่อจะเก็บเอาไว้ดูเผื่อจะไปเที่ยวนิวซีแลนด์อีกครั้ง เล่มเก่ามันเริ่มหลุดเป็นแผ่นๆออกมาแล้วครับ ถ้าคุณหมอทราบว่ายังมีขายที่ไหนอยู่ รบกวนแนะนำ รวมถึงหนังสืออื่นๆที่คุณหมอเขียนด้วยครับ

ขอบคุณมากๆที่เขียนหนังสือดีๆให้คนอื่นได้รับความรู้และมีความสุข

นับถือ

.....................................

ตอบครับ

1. ขอบคุณมากที่เป็นแฟนหนังสือแล้ว feed back ข้อมูลกลับมาให้ คุณยังน่ารักกว่าแฟนๆบางท่านนะครับ เพราะของคุณมีแต่ชม แต่ของบางท่านมีทั้งชมมีทั้งอัด ผมจำได้ท่านหนึ่งอัดผมว่าขับรถตามที่ผมขับและจะไปดื่มเหล้าในบาร์ที่ตำบล Haas ที่ผมเคยเข้าไปดื่ม แต่หาเท่าไรก็ไม่เจอ เพราะเขาเปลี่ยนเป็นร้านขายของชำไปเสียแล้ว โถ ก็ท่านไปหลังจากที่ผมเขียนหนังสือแล้วตั้งหลายปี

2. หนังสือขับรถเที่ยวนิวซีแลนด์ตอนนี้ไม่มีขายแล้วครับ ของผมเองก็ยังไม่มีเลย เพราะกากี่นั้งบอกว่าขอยืมไปขับรถสองอาทิตย์แล้วจะคืนแล้วก็หายแซ่บหายสอยไปเลย สำนักพิมพ์เขาก็ยิกๆว่าจะพิมพ์ใหม่ให้ แต่ผมก็ไม่มีเวลา update ข้อมูล ขืนพิมพ์ออกไปโดยใช้ข้อมูลสิบกว่าปีที่แล้วมีหวังถูกผู้อ่านอีเมลมาตื๊บ

3. หนังสือเล่มอื่นที่ผมเขียน ที่อ่านสนุกคือ "นอกเส้นทางในต่างแดน" น่าจะยังมีตกค้างอยู่ตามแผง ลองหาดูนะครับ อย่างน้อยที่ร้านนายอินทร์ของเครืออัมรินทร์น่าจะมี อีกเล่มหนึ่งเพิ่งเขียนออกใหม่และพิมพ์ไปสองครั้งแล้ว ชื่อ "5 วิธีสู่วิถีชีวิตไม่ป่วย" เล่มนี้ไม่ได้สำหรับอ่านสนุก แต่เป็นสำหรับอ่านเอาเรื่อง มีขายตามร้านนายอินทร์ อีกเล่มหนึ่งเป็นเรื่องเบาๆทั่วไปอ่านสนุกเหมือนกันชื่อ "เคล็ดลับบริหารงาน (Management Tips)" พิมพ์ไปแค่สามพันเล่ม แต่ไม่มีขายแล้ว ต้องสืบหาจากคนรู้จักเอาเอง เล่มอื่นที่เหลือเป็นตำราวิชาการแพทย์เป็นส่วนใหญ่คุณคงไม่อยากอ่านหรอก แต่มีอยู่เล่มหนึ่งเป็นตำราเรียนวิชาบริหารโรงพยาบาลระดับปริญญาโทของมสธ. (สุโขทัยธรรมาธิราช) เพิ่งออกใหม่หมาดๆ หนังสือชื่ออะไรผมจำไม่ได้เสียแล้ว ผมเขียนบทเรื่อง "Change Management" กรณีศึกษาต่างๆที่ผมให้ไว้ในบทนี้ ถ้าเป็นคนอยู่ในแวดวงสาธารณสุขก็จะอ่านแล้วก็สนุกดี คุณลองหาจากศูนย์ตำราของมสธ.ได้

ความจริงผมก็ยังอยากจะเขียนหนังสือขับรถเที่ยวอีกสักเล่มนะครับ กะจะเอาประเทศแถวยุโรป ตั้งท่าซื้อกล้องถ่ายรูปราคาเกือบหกหมื่นมาเตี๊ยมพร้อมไว้แล้ว แต่จนป่านยังไม่ได้หัดใช้กล้องเลย ได้แต่หวังว่าก่อนชาติหน้าตอนบ่ายๆคงจะได้เขียนสมใจนึก

สันต์ ใจยอดศิลป์

....................

13 กย. 54
ขอบคุณครับสำหรับหนังสือที่แนะนำ ผมจะไปหามาอ่านครับคิดว่าที่se-ed น่าจะมีคงจะเริ่มจาก นอกเส้นทางในต่างแดนกับ5วิธีสู้วิถีชีวิตไม่ป่วยก่อน ที่จริงหนังสือขับรถเที่ยวไปในนิวซีแลนด์ที่ผมมีอยู่ก็เป็นเล่มที่สอง เพราะเล่มแรกก็หายไปเพราะเพื่อนขอยืมเหมือนกัน
เห็นด้วยครับว่าข้อมูลคงเปลี่ยนไปตามเวลา ที่เสียดายมากๆก็คือความเสียหายที่เกิดขึ้นจากแผ่นดินไหวเมื่อต้นปี สำหรับtripที่คุณหมอจะขับรถเที่ยวยุโรป ผมจะรออ่านนะครับ

ผมไม่แน่ใจว่ากล้องที่คุณหมอซื้อมาคือNikon D7000รึเปล่า ถ้าใช่ผมฝากlinkให้ลองอ่านเล่นดูนะครับ
http://kenrockwell.com/nikon/d7000/users-guide/index.htm

..................

จะเขียนบทความให้คนอื่นอ่าน ขอให้คุณหมอช่วยดูก่อน

เรียนคุณหมอ

ได้ดูรายการ คุณหมอยอดนักสืบ ตั้งแต่เทปแรกเลยค่ะ คิดว่ารายการนี้คงพอทำให้คนไข้ ญาติเข้าใจได้บ้างว่าแค่การที่จะตั้งต้นคิดว่า ควรจะตรวจหาอะไร ทำการตรวจอะไร จึงจะเหมาะเพื่อสืบค้นโรคนั้น ยากเย็นขนาดไหน คนไข้จะได้เห็นความสำคัญของ การให้ประวัติ เพราะจากการทำงานห้องพยาบาล ซึ่งต้องให้การรักษาเบื้องต้น (ไม่มีแพทย์ประจำ) คำบ่นของพนักงานที่่มักได้ยินคือ ไปรพ.แพทย์ก็ไม่เห็นตรวจอะไรเลย แค่ฟังแล้วก็จ่าย ขอบคุณที่พยายามสื่อให้เห็นถึงความยากลำบากในการวินิจฉัย การรักษา คนไข้จะได้เข้าใจว่าการผิดพลาดแต่ละครั้ง ไม่ได้เกิดจากคุณหมอไม่มีฝีมือ หรือไม่ตั้งใจเสมอไป หลายครั้งก็สุดวิสัยเหมือนกัน
มีเคสคนไข้รายหนึ่ง ทีตัวเองรักษา อาการดีขึ้นไปแล้ว แต่ยังหาคำอธิบายที่ดีไม่ได้ ไม่แน่ใจว่าอธิบายไปถูกต้องไหม ตั้งใจจะเขียนไปไว้ให้คนอื่นอ่านน่ะค่ะ ไม่แน่ใจว่าคุณหมอจะพอมีเวลาอธิบายไหม ข้อมูลที่ให้พอหรือเปล่าน่ะค่ะ ถ้าไม่รบกวนจนเกินไปนะคะ

ขอบคุณค่ะ แล้วจะติดตามดูรายการต่อไปนะคะ

(บทความที่แนบมา)

ครั้งหนึ่งฉันไปค้างที่บ้านแม่ เช้าวันรุ่งขึ้นขณะกำลังอาบน้ำอยู่ได้ยินเสียงแม่ร้องเรียกแว่วๆที่หน้าบ้าน พยายามขานตอบแต่ก็ไม่ได้ยินกัน เลยเลิกล้มไป จนเสร็จธุระในห้องน้ำก็ลงมาข้างล่าง จึงได้ทราบจากแม่ว่าข้างบ้านมาตามเพราะมีคนหมดสติ เห็นว่าเพิ่งกลับจากต่างจังหวัดและเมามาด้วย พวกเพื่อนๆเขานำส่งโรงพยาบาลไปแล้ว ไม่นานหลังจากนั้นก็ได้ข่าวว่าชายคนนั้นเสียชีวิตตั้งแต่ยังไปไม่ถึงโรงพยาบาล ฉันฟังแล้วก็อึ้งไป นึกไปว่าถ้าฉันออกมาทันจะช่วยเขาอย่างไร จะปั๊มหัวใจ หรือว่าจะทำอะไรก่อนดี จึงไปหาอ่านหนังสือดูก็ได้ความว่าแอลกอฮอล์ทำให้ระบบการรักษาอุณหภูมิร่างกายเสียไป
ทำให้เกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำจนเสียชีวิตได้

เวรดึกห้องพยาบาลเมื่อสองคืนที่ผ่านมาเวลาประมาณ 20.00 น. รปภ.หอบหิ้วเพื่อนรปภ.ด้วยกันมาส่งให้ประวัติว่าวูบไป สิ่งที่ฉันพบคือชายอายุประมาณ 40 ปี อยู่เวรกะดึก มีอาการอ่อนแรง ซีด พูดจารู้เรื่อง มีอาการหนาวสั่น ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด หน้าซีด ลมหายใจมีกลิ่นแอลกอฮอล์จางๆ วัดไข้ได้ 37.3 องศา ชีพจร 84 สม่ำเสมอดี ความดัน 110/80 เพราะได้กลิ่นแอลกอฮอล์ทำให้ฉันค่อนข้างระวังตัว จากทีแรกที่ค่อนข้างมั่นใจว่าเป็นไข้ หนาว แต่ยังวัดไข้ไม่ได้ จึงเปลี่ยนแผนมาพยายามเพิ่มอุณหภูมิในร่างกายก่อน อาหารหนาวมือเท้าเย็นแสดงว่าร่างกายพยายามป้องกันการเสียอุณหภูมิภายในที่ลดต่ำกว่าปกติ ทางแก้ที่ง่ายที่สุดคือกระตุ้นระบบไหลเวียน ถ้าให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดได้ก็ดี แต่ที่ห้องพยาบาลทำได้แค่กระตุ้นให้คนไข้ดื่มน้ำสลับกลับเกลือแร่ หวังให้ปริมาณน้ำที่เติมเข้าไปกระตุ้นระบบไหลเวียนร่างกายให้ทำงาน ร่างกายก็จะอุ่นขึ้น จากนั้นก็ใช้วิธีการง่ายๆ การอบไอน้ำหน้า โดยใช้ความร้อนกระตุ้นการขยายหลอดเลือดส่วนปลายให้มีการขับเหงื่อออกมา เมื่อหลอดเลือดส่วนปลายขยายได้จะทำให้ไข้ระบายออกมาได้ทำให้วัดไข้ได้ ภาวะนี้คนไข้น่าจะปลอดภัยเพราะอุณหภูมิที่สูงขึ้นจากภาวะไข้สามารถระบายออกมาได้ทางหลอดเลือดส่วนปลาย ทำให้ไม่คั่งภายในจนเกิดภาวะเสียน้ำในร่างกายซึ่งทำให้มีอาการหนาว ได้ผล คนไข้อาการหนาวลดลง แต่ก็ยังไม่วางใจเลยวางกระเป๋าน้ำร้อนให้ กำชับให้ห่มผ้าไว้ และให้รับประทานยา Brufen ซึ่งจะช่วยลดไข้ได้บ้าง แต่ไม่มากเท่า paracet
ภายหลังพยายามกระตุ้นให้ดื่มน้ำเป็นระยะๆ 22.00 น. อาการหนาวทุเลาลง แต่ยังเย็นๆเล็กน้อย ลองวัดข้ำ คราวนี้วัดได้ 39.7 นี่ไง อุณหภูมิจริงของร่างกาย ณ เวลานั้นฉันค่อนข้างโล่งใจเพราะหลอดเลือดส่วนปลายสามารถระบายไข้ได้แล้ว แต่ก็ยังไม่วางใจ จึงตัดสินใจให้ยา paracet ถึง 24.00 น. วัดไข้ซ้ำอีก 37.2 คน และคนไข้เริ่มหนาวอีก จึงคิดว่าน่าจะหมดฤทธิ์ paracet แล้ว จึงตัดสินใจให้ paracet ซ้ำ จนเช้า 6.00 น. วันไข้ได้ 37.3 อาการซีดดีขึ้น หายหนาวแล้ว จึงกำชับให้หมั่นดื่มน้ำ และให้ไปหาหมอเพื่อตรวจรักษา คนไข้พยักหน้าแล้วก็จากไป

ฉันเขียนเรื่องนี้เผยแพร่ไว้เพื่อหวังจะเตือนพวกชอบดื่มแอลกอฮอล์ทั้งหลายให้ระวังไว้ ให้พยายามเก็บรักษาอุณหภูมิร่างกาย ห่มผ้าไว้ อย่าดื่มจนขาดสติ และถ้าจะดีกว่านั้นเลิกดื่มเหล้าเสียเลยจะดีไหม

........................................

ตอบครับ

คุณเป็นพยาบาลที่น่ารัก ผมนึกภาพกลางดึกที่มืดตึ๊บและเงียบเชียบ ในห้องพยาบาลเล็กๆที่ซอกมุมหนึ่งของโรงงานอุตสาหกรรม พยาบาลตัวเล็กๆคนเดียวในโลก พยายามสาละวนช่วยคนไข้ ด้วยใจที่มีเมตตา และด้วยทักษะและความรู้ที่ตนเองมี เป็นภาพที่สวยงามมากครับ ต้องใส่ชุดขาวและสวมหมวกทรงประหลาดแบบพยาบาลด้วยนะ ภาพถึงจะออกมาโรแมนติดเต็มยศ

ที่คุณขอให้ผมอธิบายแนะนำข้อเขียนของคุณว่าตรงไหนถูกตรงไหนผิดนั้น ผมมีข้อแนะนำดังนี้

1. ในภาพรวม ในการรักษาคนไข้ ถูกผิดเราดูกันที่ผลสุดท้าย รักษาแล้วคนไข้ดีขึ้น ในภาพรวมก็คือถูกต้องแล้ว ดังนั้นเคสนี้คุณได้คะแนนไปแล้วเต็มร้อย ส่วนความเข้าใจประเด็นปลีกย่อยเชิงวิชาการว่าตรงกับทฤษฎีนี้ ไม่ตรงกับทฤษฎีนั้น อันนี้มันก็ต้องทำไปเรียนไปทุกวันๆจนกว่าเราจะตาย นี่คือธรรมชาติของการทำงานของพวกเรา

2. คนไข้มา รู้ตัวดี หายใจดี มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว ความดันปกติค่อนมาทางต่ำ อุณหภูมิปกติ แต่หนาวสั่นมือเท้าเย็นซีดและมีกลิ่นแอลกอฮอล์ คุณตัดสินใจกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำเกลือแร่ทันที นี่เป็นแอ๊คชั่นที่เจ๋งสุด แต่คำอธิบายประกอบแอ๊คชั่นของคุณมันเชยไปหน่อย ผมขอแก้เสียใหม่ แทนที่จะอธิบายว่าเพื่อแก้อุณหภูมิภายในที่ต่ำ ผมเปลี่ยนคำอธิบายเสียใหม่ว่าเราให้น้ำเกลือแร่เพราะ

2.1 เพื่อแก้ภาวะร่างกายขาดน้ำ (dehydration) ซึ่งมีหลักฐานจากการที่หัวใจเต้นเร็ว และหลอดเลือดส่วนปลายหดตัวโดยที่ความดันไม่สูง

2.2 เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำฉุกเฉิน (hypoglycemia) ซึ่งพบได้บ่อยในคนเมา และมักมีอาการที่แยกไม่ออกจากภาวะช็อกจากร่างกายขาดน้ำ

แบบนี้ก็จะฟังดูน่าเลื่อมใสกว่าแยะ

3. การที่คุณคอยคิดไว้ในใจอยู่ก่อนเสมอว่าคนที่ได้รับพิษจากแอลกอฮอล์จะมีปัญหาเรื่องอุณหภูมิร่างต่ำกว่าปกติ นั้นเป็นความระแวดระวังที่ดีมาก แต่คุณออกแอ๊คชั้นแก้ปัญหาอุณหภูมิต่ำเร็วไปหน่อย เพราะอย่าลืมกฎข้อที่หนึ่งของพวกเรา

“ First, do no harm”

แปลว่าอย่าผลีผลามทำอะไรที่อาจจะเป็นผลเสีย ขณะที่อุณหภูมิร่างกาย 37.3 ซึ่งยังไม่ต่ำ แต่คุณใจร้อนออกแอ๊กชั่นอบไอร้อนที่หน้า โปะกระเป๋าน้ำร้อน ไปเรียบร้อยแล้ว ถ้าคนอ่านบทความของคุณเกิดเป็นนักกฎหมายขึ้นมาเขาอาจจะร้องว่า

“เฮ้ย.. ได้ไง ยังไม่มีหลักฐานว่าผมมีอุณหภูมิร่างกายต่ำเลย คุณมาเพิ่มอุณหภูมิร่างกายผมทำไม ถ้าเพิ่มอุณหภูมิไปแล้วหลอดเลือดผมขยายตัวแล้วร่างกายซึ่งขาดน้ำอยู่แล้วมีน้ำไม่พอไหลเวียนแล้วผมช็อก ผมฟ้องคุณนะ“

ประมาณเนี้ยะ ก็จะทำให้บทความของเราเสียรูปมวย ดังนั้นผมขอปรับตรงนี้นิดหนึ่ง คือเราเปลี่ยนเป็นเขียนว่า

“ฉันนึกไว้ในใจ ว่าคนเมาสุราแบบนี้อุณหภูมิร่างกายมักจะต่ำผิดปกติ ฉันจะคอยวัดอุณหภูมิบ่อยๆ ถ้าเมื่อไรที่มันต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ (36.1 – 37.5) โดยที่ฉันได้แก้ภาวะขาดน้ำได้เรียบร้อยแล้ว ฉันก็จะเพิ่มอุณหภูมิโดยการ อบ โปะ ห่ม ฯลฯ..”

แบบนี้ดีกว่าแมะ

4. เวลาจะเขียนเรื่องยา ควรหลีกเลี่ยงประเด็นที่ว่ายานี้ดีกว่ายานั้น เพราะจะเป็นการเปิดประเด็นให้คนเขาโต้แย้งได้ง่าย เนื่องจากยาแต่ละตัวก็มีคนรักและคนชังแยะ อย่างเช่นคุณเขียนว่าให้ ibuprofen (Brufen) ก่อน เพราะลดไข้ไม่รุนแรงเท่า acetaminophen (Paracetamol) อย่างนี้คนก็แย้งได้แล้ว เพราะ หลักฐานจากงานวิจัยเปรียบเทียบแบบเมตาอานาไลซีสที่มีมาล้วนสรุปไปทางเดียวกันว่าทั้ง ibuprofen และ paracetamol ต่างก็ลดไข้ได้ไม่ต่างกัน เป็นต้น

5. อันนี้ไม่เกี่ยวกับบทความที่คุณเขียนนะ ผมแถมให้ คือผมเห็นว่าคุณเป็นพยาบาลที่ครบเครื่อง มีจิตใจดี มีเมตตา มีความใฝ่รู้ชอบศึกษา มีความเป็นนักวิทยาศาสตร์อยู่ในตัว คือช่างสังเกตทดลองและฟอร์มหลักทฤษฎีขึ้นในใจ ผมแนะนำให้คุณก้าวไปอีกขั้นหนึ่ง คือให้คุณหาเวลาว่างศึกษาเพิ่มเติมลึกลงไปในสองทิศทาง คือ

5.1 ให้คุณศึกษาเพิ่มเติมลึกลงไปเชิงสรีรวิทยา (physiology) และพยาธิสรีรวิทยา (pathophysiology) พูดง่ายๆว่าศึกษาลึกลงไปทางวิทยาศาสตร์พื้นฐาน ทุกปัญหาที่เจอหัดโยงและค้นคว้ากลับไปหาวิทยาศาสตร์พื้นฐาน เพราะความรู้ทางการแพทย์นี้แก่นของมันมีอยู่อันเดียว ไม่ว่าจะเรียนโดยแพทย์ หรือโดยเภสัช หรือโดยพยาบาล ก็ล้วนไปจากแก่นอันเดียวกันเนี่ยแหละ ถ้าเรามีความรู้วิทยาศาสตร์พื้นฐานดี มันจะช่วยให้เรามีทางลัดในการขบคิดปัญหาทางคลินิก เพราะปัญหาที่เขาเจอกันมาแล้วซ้ำๆซากๆ หลายร้อยปีมันถูกสรุปเป็นหลักทฤษฏีวิทยาศาสตร์พื้นฐานหมดแล้ว เราจะได้ไม่ต้องไปเสียเวลาคิดใคร่ครวญซ้ำ

5.2 ให้คุณหัดอ่านงานวิจัยทางการแพทย์ หัดจัดชั้นความเชื่อถือได้ของงานวิจัยทางการแพทย์ เพราะความรู้ที่เราใช้รักษาคนไข้ทุกวันนี้มีที่มาสองทาง ทางหนึ่งคือมาจากวิทยาศาสตร์พื้นฐานที่เป็นสัจจธรรมซึ่งทุกคนยอมรับดีแล้ว ทางที่สองคือมาจากสถิติโรคหรือวิธีรักษาที่มีผู้เสนอไว้ในรูปของผลงานวิจัย จริงบ้าง ไม่จริงบ้าง แต่ถ้าเราตีความมันเป็นและฉลาดเลือก เราก็จะเอามันมาใช้ประโยชน์ได้

มีอะไรจะเขียนมาถามหรือมาคุยก็ได้ทุกเมื่อนะครับ พยาบาลจะได้สิทธิพิเศษเสมอสำหรับผม เพราะผมเนี่ยรักพยาบาลนะครับ (หิ..หิ)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and Safety of Acetaminophen vs Ibuprofen for Treating Children's Pain or Fever. A Meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:521-526.


.........................

14 สค. 54

เรียนอาจารย์ หมอสันต์
ขอบคุณมากค่ะ... เรื่องที่แนะนำให้เรียนต่อด้านสรีรวิทยา พยาธิสรีรวิทยา ยอมรับว่านึกไม่ถึง เพราะจำไม่ได้ด้วยซ้ำว่าตอนนั้นเรียนสรีรวิทยาไว้ยังไง จำได้แม่นก็ anatomy เพราะมันเด่นดี pharamaco เพราะต้องทำความเข้าใจกับยา กลไกของมัน แต่สรีรวิทยายอมรับว่านึกไม่ออก ถ้าสนใจจะเรียนต่อด้านนี้ต้องทำยังไงคะ พี่หมอที่สนิทกันเพราะเป็นรุ่นพี่ชมรมฯ (แพทย์ศิริราช) ก็เคยแนะให้เรียนต่อเหมือนกัน ขอคำแนะนำเรื่องการเรียนต่อด้วยนะคะ
ขอบคุณค่ะ
……………………………………………….

ตอบครับ

ผมไม่ได้หมายความว่าต้องไปกลับไปเข้ามหาลัยเรียนปริญญาโท ปริญญาเอก ไม่ใช่แบบนั้น แต่ผมหมายถึงการเรียนรู้ด้วยตนเองในระหว่างที่ทำงาน ด้วยการหาตำรับตำราทางด้านสรีรวิทยามานั่งอ่านทำความเข้าใจ เดี๋ยวนี้ตำราสรีรวิทยาภาษาไทยก็มีมากพอควร ฝึกทำความเข้าใจว่าระบบอวัยวะแต่ละระบบมันทำงานเชื่อมโยงกันอย่างไร แล้วนึกคิดเชื่อมโยงกับปัญหาของคนไข้ที่เราเจอ อย่างมากถ้าสงสัยคิดไม่ออกก็สอบถามหมอที่เป็นเพื่อนร่วมงาน แค่เนี้ยะ คือเป็นรูปแบบของการศึกษาต่อเนื่องของนักวิชาชีพ (CME) ไม่ใช่การทิ้งการทิ้งงานไปนั่งเรียนหนังสือใหม่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

07 กันยายน 2554

ไม่เคยมีเซ็กซ์ แล้วติดเชื้อ HPV ได้อย่างไร

คุณหมอสันต์คะ
ดิฉันอายุ 32 ปี ไปตรวจร่างกายของบริษัท ซึ่งมีการตรวจภายในด้วย หลังจากนั้นก็ได้รับแจ้งจากโรงพยาบาลว่าให้ดิฉันไปตรวจซ้ำ เพราะผลตรวจ HPV ของดิฉันได้ผลบวกและว่าดิฉันอาจจะเป็นมะเร็งปากมดลูก ดิฉันตกใจและกลัวมาก ไม่กล้าบอกใครแม้แต่คุณพ่อคุณแม่ก็ไม่กล้าบอก ไม่เข้าใจว่าดิฉันไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ แล้วจะติดเชื้อ HPV มาได้อย่างไร รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยค่ะ
…………………………………

ตอบครับ

1. ถามว่าไม่เคยมีเซ็กซ์ แล้วติดเชื้อ HPV มาได้อย่างไร ตอบว่ามีความเป็นไปได้สองอย่างครับ

1.1 เป็นผลบวกเทียม หมายความว่าจริงๆแล้วคุณไม่ได้ติดเชื้อ HPV ดอก แต่ผลมันหลอกเอา ทั้งนี้เป็นที่ยอมรับกันในวงการว่าความแม่นยำทางแล็บของการตรวจ HPV-DNA นี้มีประมาณ 95% อีก 5% ที่เหลือเป็นผลเก๊ ซึ่งก็ถือว่าแม่นพอควรแล้วในทางการแพทย์ คุณในฐานะผู้บริโภคต้องเรียนรู้ที่จะบริโภคข้อมูลทางวิทยาศาสตร์เสียใหม่ อย่าเข้าใจว่าผลตรวจทางแล็บนั้นมีแต่ปกติกับไม่ปกติ หรือใช่ กับไม่ใช่ เพราะในความเป็นจริงนั้นวิทยาศาสตร์โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิทยาศาสตร์การแพทย์ซึ่งได้ข้อมูลมาจากสถิติ จะบอกทุกอย่างในเทอมของความเป็นไปได้ (probability) ดังนั้นในทางการแพทย์ไม่มีอะไร 100%

1.2 คุณติดเชื้อไวรัส HPV มาจริงๆ แต่ผ่านทางอื่นที่ไม่ใช่การมีเซ็กซ์ อย่าลืมว่าไวรัส HPV มีประมาณ 100 สายพันธ์ ส่วนใหญ่ติดต่อการทางการสัมผัสผิวหนัง เชื้อ HPV บางชนิดเช่นหูดผิวหนัง มีความหัวแข็งทนแดดทนฝน ชนิดที่คนเป็นหูดเดินเท้าเปล่าบนพื้นดินนั้นตั้งหลายวันผ่านไปแล้วคุณไปเดินเท้าเปล่าบนตินนั้นต่อ คุณก็ติดเชื้อได้แล้ว การสัมผัสกันทางผิวหนังต่อผิวหนังหรือใช้ของใช้เช่นผ้าเช็ดตัวร่วมกันก็ทำให้ติดเชื้อนี้ได้ อย่างไรก็ตามในบรรดาเป็นร้อยสายพันธ์นี้ มีเพียงไม่กี่สายพันธ์ที่เป็นต้นเหตุให้เป็นมะเร็ง เรียกว่าเป็นสายพันธ์เสี่ยงสูงหรือ high risk แต่ว่าการตรวจคัดกรอง HPV DNA ที่คุณทำไปนั้นเป็นการตรวจแบบรูดมหาราช ไม่ได้แยกว่าเป็นสายพันธ์เสี่ยงสูงหรือไม่

2. การติดเชื้อ HPV ไม่ใช่เป็นเรื่องแปลกประหลาดหรือต้องตีอกชกหัวแต่ประการใด ในอเมริกา ผู้หญิงในวัยเจริญพันธ์มากกว่า 70% ติดเชื้อนี้อย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงชีวิต เมื่อติดเชื้อแล้ว 90% ของผู้ติดเชื้อร่างกายจะเคลียร์เชื้อนี้ได้หมดเกลี้ยงใน 2 ปี

3. นัยสำคัญของข้อมูล HPV อยู่ที่การป้องกันมะเร็งปากมดลูก หมายความว่าความรู้ที่ว่าคนที่ติดเชื้อ HPV ชนิดสายพันธ์เสี่ยงสูง จะมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูกสูงกว่าคนที่ไม่ได้ติดเชื้อนี้ ย้ำอีกที เฉพาะสายพันธ์ที่เสี่ยงสูงนะ เมื่อมีข้อมูลเช่นนี้เราก็อาจจะขยันตรวจคัดกรองให้ถี่ขึ้นหน่อย หรือถ้าเห็นอะไรไม่ชอบมาพากลที่ปากมดลูกก็ตัดเนื้อปากมดลูกมาตรวจซะเลย จะได้พบโรคเสียตั้งแต่ระยะเริ่ม และรักษาให้หายขาดได้ อันนี้คือประโยชน์ของข้อมูล HPV คือแม้จะมีข้อมูลบวกเทียมทำให้ตกใจอยู่บ้าง แต่โหลงโจ้งแล้วมีข้อมูลก็ดีกว่าไม่มี

4. ความพยายามที่จะตรวจหา HPV ด้วยวิธีแยกแยะสายพันธ์ลงไปนั้น ปัจจุบันนี้สามารถทำได้ แต่ผมแนะนำว่าไม่จำเป็น เพราะเรื่อง HPV นี้ปลายทางมีอยู่ที่เดียวคือการป้องกันมะเร็งปากมดลูก ข้อมูลปัจจุบันนี้พบว่าความจำเพาะเจาะจง (specificity) ต่อการเป็นมะเร็ง ระหว่างผู้มีข้อมูล HPV แบบรูดมหาราชกับผู้มีข้อมูลแบบแยกสายพันธ์ มีความเจาะจงต่อการเป็นมะเร็งเป็นเปอร์เซ็นต์ที่แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยเท่านั้น คือต่างก็มีความเจาะจงค่อนข้างต่ำ คือมีspecificity 67.4% หมายความว่าตนที่ไม่เป็นโรค 100 คน จะตรวจ HPV ได้ผลลบราว 67 คน ที่เหลืออีก 33 คนตรวจได้ผลบวกทั้งๆที่ไม่มีใครมีเซลผิดปกติเลย ดังนั้นผมแนะนำว่าควรโฟกัสที่การเดินตามขั้นตอนของการป้องกันมะเร็งปากมดลูกไปเลยดีกว่า คือตรวจภายในซ้ำทุก 6 เดือน ถ้ามีเหตุให้สงสัยก็ส่องกล้องดูปากมดลูก (colposcopy) ถ้าเห็นอะไรแปลกๆก็ตัดเนื้อออกมาตรวจ (biopsy) ทั้งหลายทั้งปวงนี้เป็นเรื่องง่ายๆจิ๊บๆ เมื่อเทียบกับการต้องมาเป็นมะเร็งปากมดลูกโดยไม่รู้ตัวภายหลัง

5. ประเด็นการแจ้งข่าวของโรงพยาบาลทำให้ตกใจขวัญหนีดีฝ่อและเป็นทุกข์ อันนี้หลักจริยธรรมแพทย์ซึ่งเป็นหลักกฎหมายด้วยมีอยู่ข้อหนึ่งชื่อว่า “หลักต้องเปิดเผย” สมัยก่อนสมัยที่ผมเป็นหมอใหม่ๆมีข้อมูลอะไรที่จะทำให้คนไข้กังวลหมอจะเก็บไว้คนเดียว บางทีหมอเอาไปนอนไม่หลับคนเดียว เพราะไม่อยากให้คนไข้เป็นทุกข์ แต่สมัยนี้ทำอย่างนั้นไม่ได้ ถ้าทำอย่างนั้นถูกฟ้องแล้วหมอแพ้คดีแหงๆ เพราะมีตัวอย่างมาแล้ว สมัยนี้หมอทุกคนถูกบังคับว่ามีอะไรให้บอกคนไข้ให้หมดเกลี้ยงก่อนตั้งแต่ยังไม่เกิดเหตุ มีโอกาสจะเป็นมะเร็งมากกว่าคนทั่วไปก็ต้องบอก แม้กระทั่งไปมีลูกแล้วลูกมีโอกาสจะเป็นอะไรก็ต้องบอก ถ้าหมอไม่บอกเกิดลูกออกมาเป็นง่าวเป็นเอ๋อก็มาเล่นงานหมออีก การทำแบบนี้ทำให้คนไข้เสียมู้ดพอสมควร เช่นมาคลอดลูกดีๆกำลังยินดีที่จะได้ลูกน่ารัก แต่หมอบอกว่าการคลอดครั้งนี้แม่มีโอกาสตายได้ถึง 4 ใน 10,000 นะ โอ้โฮ พอหมอพูดอย่างนี้เสียมู้ดกันหมด อดไม่ได้จึงต้องต่อว่าหมอไม่มีจริยธรรม แต่ถ้าไม่บอกเกิดคลอดแล้วตายขึ้นมาจริงๆหมอก็เสร็จสิครับ เพราะฉะนั้นการที่ทางโรงพยาบาลเขาบอกข่าวว่าตรวจพบอย่างนี้แล้วมีโอกาสเป็นมะเร็งมากขึ้น ผมว่าเขาทำถูกหลักวิชาแล้ว และทำแบบสมัยใหม่ดีซะด้วย อย่าไปว่าเขาเลย ทางด้านคนไขก็ต้องเรียนรู้ที่จะปรับตัวรับทราบข้อมูลทั้งด้านบวกด้านลบ ไม่ใช่คาดหมายให้คนอื่นมากลั่นกรองข้อมูลให้เราได้ฟังแต่สิ่งดีๆจนลืมไปว่าชีวิตนี้มันไม่แน่ จะป่วยหรือจะตายเสียเมื่อไรก็ได้นะ

6. แถมท้ายให้เด็กรุ่นหลังที่อายุไม่เกิน 26 ปี ควรฉีดวัคซีนป้องกัน HPV ทุกคนนะครับ การค้นพบวัคซีนนี้เป็นเรื่องยิ่งใหญ่มากและมีความหมายสำหรับลูกผู้หญิงทุกคน แต่น่าเสียดายที่ในเมืองไทยความสำคัญของวัคซีนป้องกันโรคถูกติดเบรคไว้เพราะการขาดแคลนงบประมาณทำให้อะไรที่ดีก็ยังหุบปากอ้อมๆแอ้มๆไม่กล้าพูดว่าดี เพราะกลัวรัฐบาลไม่มีเงินซื้อให้ แต่ผมเป็นคนปากโป้ง และไม่ได้อยู่ในวงการรัฐบาล ดังนั้นผมพูดได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Adams AL, Eltoum I, Roberson J, Chen J, Connolly K, Chhieng DC. Negative Colposcopic Biopsy After Positive Human Papilloma Virus (HPV) DNA Testing: False-Positive HPV Results or False-Negative Histologic Findings? American Journal of Clinical Pathology 2006;125(3):413-418.

06 กันยายน 2554

ใครเขาจะมาพุทโธกับหญิงแก่ขี้เมา


คุณหมอคะ

ดิฉันกำลังลดน้ำหนัก ตอนนี้ 78 กก. สูง 158 ซม. อดอาหารมากเลย วันๆแทบไม่ได้ทานอะไร แต่น้ำหนักไม่ลด เช้าบางวันก็ไม่ทาน บางวันไปส่งลูกก็ทานข้าวราดแกงกับลูกหนึ่งจาน กลางวันอย่างมากก็ก๋วยเตี๋ยวหนึ่งชาม ตอนเย็นก็พยายามไม่ทาน เวลาพาลูกค้าไป entertain ก็จะดื่มแอลกอฮอล์เป็นเพื่อนลูกค้าโดยพยายามไม่แตะอาหาร เวลาดื่มจะดื่มกันพอสมควร คือถ้าเป็นวิสกี้ผสมโคกก็คืนละ 8-9 แก้ว ถ้าเป็นไวน์ก็ประมาณ 6-8 แก้ว ออกกำลังกายด้วยการปั่นจักรยานนอกบ้านสัปดาห์ละสองครั้ง ทานยา Xenical และยา Fluoxetine ด้วย ขอคำแนะนำว่าควรทำอย่างไรเพิ่มเติมค่ะ

.......................................


ตอบครับ

1. คุณเป็นโรคอ้วน ข้อนั้นชัดเจน เพราะดัชนีมวลกายคำนวณได้ 32.1 แปลว่าอ้วนแน่

2. ฟังตามที่เล่ามา อาหารที่คุณทานส่วนใหญ่เป็นคาร์โบไฮเดรต แม้อาหารจะให้แคลอรี่ไม่มาก แต่แคลอรี่ของคุณมาจากแอลกอฮอล์ อย่าลืมว่าแอลกอฮอล์นี่ก็เป็นตัวให้แคลอรี่นะครับ ไหนๆก็เจอกับนักดื่มแล้ว ผมขอสอนความรู้เรื่องแอลกอฮอล์หน่อยนะครับ ว่า

2.1 หน่วยนับแอลกอฮอล์ในทางการแพทย์เรียกว่า “ดริ๊งค์” ซึ่งเท่ากับเนื้อแอลกอฮอลประมาณ 0.6 ออนซ์ หรือ 18 กรัม หรือเท่ากับเบียร์หนึ่งแก้ว (360 ซีซี.) หรือไวน์หนึ่งแก้ว (150 ซีซี)หรือวิสกี้หนึ่งเป๊ก (45 ซีซี.) ทั้งนี้โดยประมาณเอาว่าเบียร์นั้นมีแอลกอฮอล์ 5% ไวน์มี 15% วิสกี้มี 40%

2.2 เครื่องดื่มแต่ละชนิดแม้จำนวนดริ๊งค์เท่ากันแต่ให้แคลอรี่ไม่เท่ากัน คือในหนึ่งดริ๊งค์ เบียร์ให้ 153 แคลอรี่ ไวน์ให้ 123 แคลอรี่ วิสกี้ให้ 97 แคลอรี่ นี่เป็นค่ากลางๆ ค่าจริงบวกลบบ้างตามยี่ห้อและชนิด

2.3 นิยามของการดื่มมากน้อยในทางการแพทย์แบ่งเป็นสามระดับคือ

2,3,1 ดื่มพอควร (moderate) คือชายวันละไม่เกิน 2 ดริ๊งค์ หญิงวันละไม่เกิน 1 ดริ๊งค์ ระดับนี้ถือว่าไม่มีผลเสียต่อสุขภาพ

2.3.2 ดื่มหนัก (heavy drinking) คือชายดื่มเกิน 4 ดริ๊งต่อวันหรือเกิน 14 ดริ๊งค์ต่อสัปดาห์ หรือหญิงเกิน 3 ดริ๊งค์ต่อวันหรือเกิน 7 ดริ๊งค์ต่อ สัปดาห์

2.3.3 ดื่มหัวราน้ำ (bing drinking) คือชายดื่มมากกว่า 5 ดริ๊งค์ในสองชั่วโมงหรือหญิงมากกว่า 4 ดริ๊งค์ในสองชั่วโมง

ของคุณนี้คืนหนึ่งล่อเข้าไป 8-9 ดริ๊งค์ น่าจะนับเป็นระดับดื่มหัวราน้ำได้แล้วครับ

3. ขอคำแนะนำหรือครับ ได้.. แต่คุณจะเก็ทหรือไม่นั่นก็สุดแต่บุญกรรมนะ ผมแนะนำว่า

3.1 เลิกดื่มแอลกอฮอล์เด็ดขาด เพราะคนอย่างคุณเป็นมนุษย์พันธ์ไม่รู้ว่าเส้นแบ่งของการดื่มอย่างรับผิดชอบอยู่ตรงไหน จะใช้วิธีลดลงเหลือวันละหนึ่งดริ๊งค์คงจะยากส์..ส์ มีตัวเอสด้วยนะครับ แปลว่าหลายๆยากมารวมกันเป็นยากส์

3.2 ปรับโภชนาการใหม่ มื้อเช้าและกลางวันไม่ต้องทานข้าว ปั่นผักและผลไม้ดื่มแทนอาหารปกติ ปั่นวันละเป็นลิตรแล้วหิ้วไปที่ทำงาน หิวก็ดื่ม หิวก็ดื่ม แต่ห้ามทานข้าว มื้อเย็นอดเลยถ้าทำได้ ถ้าทำไม่ได้ก็ทานน้อยๆก่อนเวลานอนอย่างน้อย 3 ชม.

3.3 ออกกำลังกายอย่างเอาเป็นเอาตาย ตื่นสักตีสี่มาออกกำลังกายแบบมุทำอยู่คนเดียว ไม่ต้องไปอ้อนใครให้มาช่วยลุ้น ออกกำลังกายแบบต่อเนื่องให้ถึงระดับหนักพอควร หรือหอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้ อย่างน้อยนานครึ่งชั่วโมงสัปดาห์ละอย่างน้อย 5 วัน ควบกับเล่นกล้ามอีกอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

3.4 ชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์

3.5 เลิกกินยาทั้งหลายซะให้หมด การลดความอ้วนตามหลักวิชาแพทย์ ไม่โฟคัสที่การใช้ยา ยาที่ FDA อนุมัติให้ใช้มีตัวเดียวคือยาระงับการดูดซึมไขมัน Xenical แต่มันก็เป็นการแก้ปัญหาไม่ตรงจุดอยู่ดี ส่วนยา Fluoxetine นั้นเป็นยาต้านซึมเศร้า หมอเขาคงใช้แบบ off label คืออาศัยฤทธิ์ข้างเคียงที่มันทำให้เบื่ออาหารมาช่วยลดความอ้วน ซึ่งในความเห็นของผมการใช้ยาลดความอ้วนแบบนี้มันไม่น่าจะคุ้มกับผลเสียจากยา

3.6 คุยกับตัวเองบ่อยๆว่าเราเป็นใคร เกิดมาทำไม่ เราจะไปที่ไหน ชีวิตบั้นปลายเราจะเป็นอย่างไร ถ้าเราเป็นหญิงแก่ป่วยด้วยโรคพิษสุราเรื้อรัง จะมีใครมาพุทโธกับเราไหม หรือว่าจะมีแต่คนถุยน้ำลายใส่ มีทางเลือกในชีวิตที่ดีกว่านี้ให้เดินหรือเปล่า อะไรแบบเนี้ยะ ตอนนี้ไม่ต้องคิดถึงคนอื่น ไม่ต้องประท้วงใคร เอาตัวเองให้รอดก่อน ปฏิบัติการครั้งนี้คือการปีนขึ้นมาจากปากหลุมลึก ได้ไม่ได้ก็อยู่ที่ตัวคุณเองละครับ ผมก็ทำได้แต่ส่งกำลังใจมาช่วย เอ้า..ปีนขึ้นมา..อึ๊บ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

05 กันยายน 2554

ชัยชนะของความเขลา ที่มีต่อวิทยาศาสตร์

กราบสวัสดีค่ะ อาจารย์หมอสันต์ ที่เคารพ
ขอรบกวนอาจารย์อธิบายเรื่อง"การล้างพิษ" ที่มีอยู่หลากหลาย ตั้งแต่การทานสมุนไพร เช่นว่านรางจืด, การทานอาหาร
ที่มีคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระ, การอดอาหารโดยดื่มน้ำเปล่าหรือทานผลไม้เพียงอย่างเดียวเป็นเวลา 12,24,36 ชม.,
การ Detox หรือสวนล้างลำไส้, การให้สารล้างพิษทาง IV., ยาเหน็บทางทวารหนัก(อันนี้เขาบอกว่ากำจัดโลหะหนักในร่างกายได้ด้วย) หรืออื่นๆ ถ้ามี อาจารย์กรุณาด้วยค่ะ
กราบขอบคุณค่ะ
ปล.กำลังจะไปกราบขอพรคุณพ่อคุณแม่ และพยายามจูงใจให้ท่านออกกำลังกายตามที่อาจารย์แนะนำ จะทำให้ได้ค่ะ

……………………………….

ตอบครับ

ผมเป็นแพทย์แผนปัจจุบัน ไม่มีความรู้ในการแพทย์แบบอื่น หรือที่เรียกรวมๆว่าการแพทย์ทางเลือก ไม่ว่าจะเป็นสมุนไพร อายุรเวท แพทย์แผนไทย แพทย์แผนจีน ไม่รู้เลย จึงจะตอบเฉพาะในขอบเขตของข้อมูลและผลวิจัยที่การแพทย์แผนปัจจุบันมีอยู่นะครับ

1. ประเด็นการล้างพิษด้วยว่านรางจืด ไม่เคยมีใครทำวิจัยในระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบในเรื่องนี้ไว้เลย มีแต่งานทดลองของนักเรียนที่เอารางจืดมาล้างยาฆ่าแมลง (organophosphate) ที่ติดมากับใบผัก ซึ่งเป็นงานทดลองแบบง่ายๆไม่ใช่งานวิจัยเปรียบเทียบ ปัจจุบันนี้วงการแพทย์จึงยังไม่มีหลักฐานข้อมูลว่าว่านรางจืดใช้ลดสารพิษในร่างกายได้จริงหรือเปล่าครับ

2. ประเด็นคุณประโยชน์การทานอาหารต้านอนุมูลอิสระ เนื่องจากอาหารต้านอนุมูลอิสระที่มีอยู่ตามธรรมชาติมีอยู่ในผักและผลไม้เป็นส่วนใหญ่ เช่นวิตามินซี. เบต้าแคโรทีน วิตามินอี. เป็นต้น หลักฐานว่าสารต้านอนุมูลอิสระช่วยลดการเสื่อมของเซลในห้องทดลองนั้นมีอยู่แน่ชัดแล้ว แต่ผลในห้องทดลองมันเป็นคนละเรื่องกับในร่างกายคน ข้อมูลจากการตามดูคนจำนวนมากโดยไม่ได้วิจัยเปรียบเทียบ พบว่าผู้ที่ทานผักและผลไม้มากและทานอาหารโดยรวมมีแคลอรี่ต่ำ จะเป็นโรคมะเร็งบางชนิดเช่นมะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมลูกหมาก น้อยกว่าคนที่ทานอาหารที่เป็นเนื้อสัตว์มากแต่มีผักและผลไม้น้อย แต่งานวิจัยสุ่มตัวอย่างให้คนทานสารต้านอนุมูลอิสระชนิดเม็ดกลับพบว่าการให้ทานสารต้านอนุมูลอิสระเป็นเม็ด (เช่นวิตามินซี. เบต้าแคโรทีน) นานหลายปีไม่ได้ช่วยให้เป็นมะเร็งหรือหัวใจขาดเลือดน้อยลงแต่อย่างใด ดังนั้นในเรื่องสารต้านอนุมูลอิสระนี้ คำแนะนำที่ถือว่าดีแน่ก็คือควรทานสารต้านอนุมูลอิสระในอาหารธรรมชาติเช่นผักและผลไม้มากๆ แต่การทานสารต้านอนุมูลอิสระเช่นวิตามินต่างๆที่อัดเม็ดขายนั้น ไม่พบว่ามีประโยชน์แต่อย่างใด

3. ประเด็นประโยชน์ของการอดอาหารโดยดื่มน้ำเปล่าหรือทานผลไม้อย่างเดียว 12-36 ชั่วโมง ข้อมูลทางการแพทย์ที่แน่ชัดก็คือว่าคนเราทุกวันนี้ได้อาหารมากเกินไป โดยเฉพาะอาหารที่ให้แคลอรี่ ทำให้เกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่เป็นผลตามจากโรคหลอดเลือดแดงแข็งเป็นชุด เช่นโรคหัวใจ อัมพาต ไต ความดัน เป็นต้น หลักฐานใหม่ๆยังแสดงความสัมพันธ์กับการได้รับแคลอรี่เกินกับการเป็นมะเร็งมากขึ้น นอกจากนี้โรคหลายโรค เช่นโรคกรดไหลย้อน ก็เกิดจากการที่กระเพาะอาหารถูกเติมเต็มตลอดเวลาแม้กระทั่งเวลานอนหลับ งานวิจัยในสัตว์ทดลองพบว่าสัตว์ที่ให้อดอาหารจะมีอายุยืนกว่าสัตว์ที่ให้กินอย่างอิ่มหมีพีมัน ดังนั้น หลักฐานปัจจุบันนี้สนับสนุนว่าถ้าปรับชีวิตจากปัจจุบันไปอดอาหารเสียบ้างก็ดีแน่ครับ การอดอาหารที่ว่านั้นอาจจะทำโดยวิธีทานมื้อละจำนวนน้อยลง หรือเลิกมื้อก่อนนอนซึ่งร่างกายไม่จำเป็นต้องใช้พลังงาน ก็ได้

4. ประเด็นการสวนล้างสำไส้ รวมทั้งการสวนเก็บสารเช่นกาแฟหรือยาเหน็บล้างพิษอื่นๆเข้าทางทวารหนักด้วย มาถึงทุกวันนี้ยังไม่มีงานวิจัยใดๆสนับสนุนว่าจะเป็นผลดีต่อร่างกายแต่อย่างใด และทางการแพทย์ไม่แนะนำให้ทำเด็ดขาดเพราะนอกจากจะไม่มีประโยชน์แล้วยังมีความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนเช่นลำไส้ใหญ่ทะลุ หรือร่างกายขาดสารน้ำจนเป็นอันตราย เป็นต้น แต่คนทั่วไปก็นิยมทำกัน ซึ่งมันก็แปลกดี วงการแพทย์เรียกว่าเป็น “ชัยชนะของความเขลา ที่มีต่อวิทยาศาสตร์” ผมเอาเอกสารที่พวกหมอเขาเม้าท์กันมาอ้างอิงท้ายบทความนี้ด้วย เผื่อท่านที่สนใจจะตามไปอ่านดู

5. ประเด็นการสวนล้างพิษทางหลอดเลือดดำ หมายถึงแทงสายน้ำเกลือ แล้วฉีดสารเคมีที่จับโลหะหนักเข้าไปในร่างกายด้วยความเชื่อว่ามันจะไปจับสารพิษในร่างกายออกมา อันนี้ไม่ใช้ภูมิปัญญาโบราณแบบสมุนไพรดอกนะครับ แต่เป็นวิทยาศาสตร์เทียม (pseudoscience) เป็นการเลียนแบบวิทยาศาสตร์ คือเอาความรู้วิทยาศาสตร์มาคลุกกับความกลัวสารพิษของผู้คนมาทำเป็นสินค้าขาย อันนี้เป็นของเก๊แน่นอนครับ ไม่มีงานวิจัยทางการแพทย์ใดๆสนับสนุนว่าทำอย่างนี้แล้วจะเป็นผลดีอะไรต่อสุขภาพ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Ernst E. Colonic irrigation and the theory of auto-intoxication: a triumph of ignorance over science . Journal of Clinical Gastroenterology 1997;24 (4): 196–8. doi:10.1097/00004836-199706000-00002.

........................
7 สค. 54
กราบขอบคุณค่ะอาจารย์ที่กรุณา

คำตอบอาจารย์ทำให้เข้าใจมากกก และมีแนวทางในการวิเคราะห์ข้อมูลหรือกระแสที่จะได้รับในโอกาสด่อไป แต่ก็รู้สึกแปลกใจระคนเศร้าใจที่มี รพ.บางแห่งมีบริการสวนล้างลำไส้

ขอโอ้อวดเล็กน้อยนะคะ ที่เคยเรียนอาจารย์ว่าออกกำลังตั้งแต่ต้นปีเพราะโคเลสโตรอลสูง แต่ก็ไม่ค่อยมีใจเท่าไร
พอได้อ่านบล็อกอาจารย์ที่เน้นออกกำลังกายๆๆๆๆๆ ทานผักผลไม้น้องๆวัว ก็เกิดแรงบันดาลใจ ออกกำลังกาย
ด้วยใจรักมีความสุขและความหวัง เพิ่มการทานผักผลไม้น่าจะ 6-10 เสิรฟวิ่ง/วัน หลีกเลี่ยงไขมันทรานส์และ
อาหารขยะ ลด ละ เลิกอาหารเม็ดนานาชนิด ฯลฯ รู้สึกแข็งแรงและเบาสบายตัวดีจังค่ะ จะพัฒนาสุขภาพตัวเอง
ต่อไปนะคะ ฝันไว้ว่าถ้าอยู่ถึงแก่จะเป็นคนแก่ที่แข็งแรงน่ะค่ะ

กราบขอบคุณอีกครั้งนะคะ

การจัดการโรคเรื้อรัง

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันกำลังดูแลคุณแม่อยู่ ได้พาท่านตรวจสุขภาพมาเมื่อสองสัปดาห์ที่แล้ว มานั่งงง ไม่รู้จะทำอย่างไรต่อ คุณหมอบอกค่าไตสูง คุณแม่เคยทำบอลลูนที่หัวใจมาเมื่อสามปีที่แล้ว เคยมีอาการน้ำตาลในเลือดสูง ปัจจุบันวัดได้ประมาณ 124 ค่ะ นอกจากนั้นยังเคยผ่าตัด สลับเส้นเลือดดำให้เป็นเส้นเลือดแดงตรงน่องซ้าย เพราะตีบและปวดมาก คุณแม่อายุ 78 ปี น้ำหนัก 57 กก สูง 152 ซม ยาที่ทานประจำทุกวันคือ (1.) ยาคุมน้ำตาล วันละ 1 เม็ด ก่อนอาหารเช้า(ยาชื่อ Amaryl 2 mg.) (2.) ยาลดไขมัน Lipitor 20 mg ก่อนนอน 1 เม็ด (3.) ยาป้องกันเลือดอุตัน As Pent M 81 mg 1 เม็ดหลังอาหารเช้า

ปัญหา

1. ความดันโลหิตตัวบน สูงมาตลอดหลัวผ่าตัดบอลลูน ประมาณ 170/70
2. ผลการตรวจสุขภาพค่ะ
FSB_HE=121, BUN=34, Creatinine = 2.9, Uric Acid= 10.5, Cholesterol = 209, Triglyceride=105, HDL Cholestrol-52, LDL-c=119, Alkaline Phosphatase = 95, AST(SGOT)=47, ALT (SGPT)=51,
White Blood Cell (WBC)= 7840, Red Blood Cell (RBC)= 3.74, Hemoglobin (HB) = 11.0, Hematocrit (Hct) =32.8, MCV= 87.8, MCH=29.4, MCHC=33.4, CHCM=33.0, RDW=13.3, Platelet count = 386000
Neutrophill= 60, Lymphocyte=28, Momocyte=7, Eosinophill = 5, RBC Morphology= normochromia, normocytosis
4. ขณะที่ตรวจนี้คุณแม่เป็นแผลเรื้อรังที่เท้าขนาดเล็ก 1.5 ซม x 2 ซม. ที่หลังเท้าด้านขวา เป็นมาสองเดือนแล้ว ไม่หายแผลแห้งมาก บนแผลมีหนังตายดำแข็งปิดไว้ เมื่อวานเลยไปซื้อ Intrasite Gel มาใส่ให้เนื้อตายหลุดลอกออกมา หวังว่าเนื้อดีจะได้ขึ้นมา ปกติใส่ bactoban อย่างเดียวค่ะ อ้อ คุณหมอให้ทาน ยาขยายเส้นเลือดส่วนปลาย pletaal 100 mg 1 เม็ด ก่อนอาหารเช้าเย็น บอกให้ทานไปตลอดค่ะ
5. ตอนนี้คุณแม่เครียดเรื่องแผล เพราะแผลตึง ทำให้เจ็บตึง พร้อมเส้นประสาทที่เท้าก็เจ็บมาก กระตุกนาน ๆ ครั้ง อยากทราบว่าการรักษาแผลโดยใช้ intrasite gel จะช่วยได้ไหม แล้วหากปวดเท้าควรทานยาอะไรดี ตอนนี้บางครั้งต้องพึ่งยายี่ห้อ joice แก้ปวดอักเสบข้อเฉียบพลันอยู่คะ คุณหมอไม่ให้ทาน บอกว่าจะเป็นอันตราย แต่ไม่รู้จะทานอะไร กลุ่ม tamol ก็ทานแล้วอาเจียนค่ะ
6. เรื่องความดันโลหิตคุณหมอให้ยาคุมความดันอยู่เช้าเย็นและก่อนนอน บางคืนก่อนนอนความดันตกเหลือ 130/60 เลยไม่ให้ทานค่ะ ท่านบ่นว่าเดินขาปัด ๆ ไม่ตรงทางเลยกลัวเพราะท่านต้องลุกไปห้องน้ำคืนละ 2-3 ครั้ง ตอนนี้เช้าตื่นขึ้นมาถ้าไม่ทานยาคุมก่อนนอนจะวัดได้ 170-180 / 60-70 หัวใจเต้น 70-80 ค่ะ
7. คุณแม่มีอาการเป็นโรคไตหรือเปล่า เพราะตรวจเมื่อสามปีที่แล้วยังไม่มีปัญหาค่าไตสูง หากเป็นต้องควบคุมอาหารอย่างไร ผักชนิดไหนทานไม่ได้บ้างคะ เขียนมารบกวนคุณหมอยาวมาก แต่อับจนหนทางและสับสนมากไม่รู้จะถามใคร
อยู่ต่างจว.ด้วย ขอให้คุณหมอเป็นที่พึ่งด้วยเถิดค่ะ

ขอบพระคุณอย่างสูง

……………………………………………….

ตอบครับ

จากข้อมูลที่ให้มา สรุปว่าคุณแม่ของคุณตอนนี้เป็นอยู่ 6 โรค เรียงตามลำดับความสำคัญดังนี้

1. โรคไตเรื้อรัง (CRF) ระยะที่ 4 ผมคำนวณค่า GFR ได้ 16.9 แสดงว่าใกล้ถึงจุดต้องล้างไตเต็มที ถ้าค่า GFR ต่ำกว่า 16 ก็เข้าระยะที่ 5 หรือระยะสุดท้าย ซึ่งมักต้องจบด้วยการบำบัดทดแทนไต (ล้างไต)

2. โรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ (PVD) และแผลเรื้อรังที่เท้าจากการขาดเลือด (ischemic ulcer)

3. โรคความดันเลือดสูง (HT) ซึ่งยังคุมความดันไม่ได้

4. โรคหัวใจขาดเลือด (IHD) ซึ่งได้ทำบอลลูนไปครั้งหนึ่งแล้ว

5. โรคเบาหวาน (DM) ซึ่งคุมน้ำตาลในเลือดได้ดี

6. โรคไขมันในเลือดสูง (DLD) ซึ่งยังคุมระดับไขมันในเลือดได้ไม่ดีเท่าที่ควร

ผมจะตอบคำถามของคุณโดยให้คำแนะนำทีละประเด็นดังนี้

1. เอาประเด็นภาพรวมก่อน ปัญหาของคุณแม่ในภาพรวมเป็นปัญหาการจัดการโรคเรื้อรัง คุณต้องเข้าใจก่อนว่าโรคทั้ง 6 โรคนี้ไม่ใช่โรคที่จะรักษาให้หายได้ด้วยยา อย่าเข้าใจชีวิตผิดไป ถ้ายารักษาให้หายได้ป่านนี้มันก็คงไม่กลายมาเป็นโรคเรื้อรังอย่างทุกวันนี้ดอก แผนการจัดการโรคเรื้อรังไม่ใช่การตะบี้ตะบันใช้ยา แต่มีหลักกว้างๆสี่อย่างคือ

1.1 จะปรับวิถีชีวิตอย่างไรให้มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวให้เต็มที่และให้ชีวิตมีคุณภาพ

1.2 จะป้องกันไม่ให้โรคเดินหน้าเป็นมากขึ้น (secondary prevention) อย่างไร ทั้งด้วยโภชนาการ และการลดปัจจัยเสี่ยงของโรค เช่นการลดไขมัน การลดความดันเลือด เป็นต้น

1.3 จะป้องกันไม่ให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้อย่างไร

1.4 จะระวังไม่ให้ยาสาระพัดที่สั่งให้โดยหมอสาขาต่างๆหลายคนตีกันได้อย่างไร

2. ประเด็นความดันโลหิต ความดันตัวบน 170 มม.นั้นสูงเกินไปและเป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดจุดจบที่ร้ายแรง เช่นหัวใจวาย อัมพาต อัมพฤกษ์ ไตวาย ดังนั้นอย่างไรเสียก็ต้องจัดการความดันเลือดนี้เสียใหม่ เป้าหมายในคนเป็นโรคไตเรื้อรังเช่นนี้คือความดันตัวบนต้องไม่เกิน 130 มม. การที่ปรับยาแล้วเดินเข้าห้องน้ำแล้วตีนลอยนั้น เป็นไปได้สามสาเหตุ คือ

2.1 ผู้ป่วยไม่ได้ฝึกการขยับลุกนั่งเคลื่อนไหวอย่างนุ่มนวล คือคนกินยาลดความดันหากเคลื่อนไหวพรวดพราดเลือดจะส่งไปสมองไม่ทัน เรียกว่ามีภาวะความดันตกจากการเปลี่ยนท่าร่าง (orthostatic hypotension) ต้องฝึกหัดการเคลื่อนไหวใหม่ให้มีการวอร์มอัพ ให้นุ่มนวล ก่อนจะลุกจากเตียงก็ต้องวอร์มตัวเองถีบขาเหยียดแขนอยู่บนเตียงก่อน แล้วค่อยๆลุกนั่ง วอร์มในท่านั่งอีกสักหน่อย แล้วค่อยๆยืน วอร์มในท่ายืนอีกหน่อยแล้วจึงค่อยๆเดินอย่างสโลวโมชั่นก่อน ไม่ใช่เดินพรวดพราด

2.2 ชีวิตประจำวันของผู้ป่วยมีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวน้อย พูดง่ายๆว่าไม่ได้ออกกำลังกาย ระบบไหลเวียนเลือดจึงขาดความยืดหยุ่น

2.3 ยาที่ใช้ไม่เหมาะกับผู้ป่วย ประเด็นนี้เป็นปัญหาน้อยมาก ต้องแก้สองข้อบนให้เด็ดขาดก่อน จึงค่อยมาโทษยา

3. ประเด็นแผลเรื้อรังที่เท้า มีหลักสำคัญดังนี้

3.1 วิธีรักษาทีดีที่สุดคือการให้กล้ามเนื้อน่องและขาช้างนั้นได้ออกกำลังกายอย่างเต็มที่เพื่อให้หลอดเลือดฝอยเปิดมากขึ้น การไหลเวียนเลือดไปปลายขาจึงจะดีขึ้น

3.2 ระวังอุบัติเหตุที่จะก่อให้เกิดแผลใหม่ที่เท้า เช่นการตัดเล็บอย่างปลอดภัย การเลือกรองเท้าไม่ให้กัด และการจัดการที่อยู่อาศัยไม่ให้ลื่นตกหกล้มง่าย

3.3 ทำกายภาพบำบัดตัวเองให้มีการขยับกล้ามเนื้อและผิวหนังรอบแผล ค่อยๆฝืนทำถ้ามีอาการตึง ถ้าไม่ทำยิ่งจะตึงมาก ในที่สุดจะขยับไม่ได้ แต่การทำกายภาพบำบัดจะทำให้การใช้งานขาทำได้คล่องและสบายขึ้น

3.4 ในแง่ของการทำแผล หลักที่ดีที่สุดคือทิ้งไว้อย่าไปยุ่ง อย่าเอาอะไรไปใส่ให้สกปรก ปล่อยให้เนื้อตายสีดำแข็งปิดอยู่อย่างนั้นนะดีแล้ว อย่ามือคันไปแกะออกเป็นอันขาด เท่าที่ข้อมูลทางการแพทย์มีอยู่ขณะนี้ ยังไม่มียากินและยาทาใดๆทำให้แผลที่เกิดจากการขาดเลือดดีขึ้นหรือหายเร็วขึ้น มีแต่ยาผีบอกทั้งยาฝรั่งยาไทย รวมทั้ง

3.4.1 ยาทา Intrasite Gel เป็นเจลน้ำที่ใช้ทา แผลเปิดเพื่อให้ความชื้นกับเนื้อเยื่อแผล (granulation tissue) ขณะที่กำลังหาย แต่สำหรับแผลปิดที่เกิดจากการขาดเลือดซึ่งมีแผ่นดำปิดหน้าอยู่ ยานี้ไม่มีประโยชน์

3.4.2 ยา Bactoban เป็นยาขี้ผึ้งปฏิชีวนะสำหรับฆ่าเชื้อ ไม่มีที่ใช้ในแผลขาดเลือดแบบแห้งๆดำๆซึ่งไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ

3.4.3 ยา cilostazol (Plataal) นั้นเป็นยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้มีลิ่มเลือดมาอุดหลอดเลือดที่ตีบอยู่แล้ว แต่กรณีคุณแม่ของคุณยาตัวนี้มันจะซ้ำซ้อนกับยา aspirin (Aspent) ที่คุณแม่ได้อยู่แล้ว และยา cilostazol นี้เขาห้ามใช้ในโรคไตเรื้อรัง ผมแนะนำว่าไม่ควรให้คุณแม่ของคุณทานยาตัวนี้ครับ

3.4.4 ยา joice แก้ปวดอักเสบข้อเฉียบพลันที่คุณเล่ามานั้นผมไม่รู้จัก เกิดมาก็เพิ่งเคยได้ยินชื่อจากคุณเนี่ยแหละ ไม่ทราบว่าเป็นยากลุ่มไหน แต่ถ้าเป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่ม NSAID ละก็ห้ามกินเด็ดขาด เพราะจะทำให้ไตพังเร็วขึ้น แทนที่จะประคับประคองให้คุณแม่มีชีวิตไปได้โดยไม่ต้องล้างไตกลับกลายจะเป็นการเร่งให้คุณแม่ต้องล้างไตเร็วขึ้น

4. ถามว่าคุณแม่เป็นโรคไตหรือเปล่า โถ.. ตอบว่าเป็นแน่นอนครับ GFR = 16.9 ก็เท่ากับเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่
4 ใกล้ระยะที่ 5 ซึ่งเป็นระยะสุดท้าย จวนเจียนจะต้องล้างไตอยู่แล้ว แต่การดูแลเรื่องโภชนาการและการออกกำลังกายให้ดีจะช่วยยืดเวลาที่จะต้องล้างไตออกไป กรณีของคุณแม่นี้เป็นไปได้ว่าหากดูแลดีอาจจะมีชีวิตอยู่ได้โดยไม่ต้องล้างไตเลยก็ได้ (มีตัวอย่างคนที่เป็นโรคระดับนี้ทำได้มาแล้ว) รายละเอียดของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังผมเคยเขียนตอบคนอื่นในบล็อกนี้ไปหลายครั้งแล้ว คุณค่อยๆคุ้ยของเก่าหาอ่านเอาได้ครับ

5. ข้อสุดท้าย ตัวคุณเอง คุณต้องศึกษาถึงบทบาทของตัวเองในฐานะผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง จะได้เข้าใจชีวิตได้ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน ผมเคยเขียนเรื่องนี้ไปแล้วในบล็อกนี้เช่นกัน ยกตัวอย่างข้อแรกคือเป้าหมายหลักของการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังคืออะไร คำตอบที่ถูกต้องคือการต้องดูแลตัวเองให้ดีก่อน เมื่อตัวเองแข็งแรงดีแล้ว จึงจะมีพลังไปดูแลคนป่วยเรื้อรังได้ รายละเอียดอื่นๆคุณหาอ่านบทความเก่าๆของผมในบล็อกนี้ดู คุณเป็นลูกกตัญญู แต่ต้องทำให้ถูกวิธีด้วย จึงจะได้ทั้งความสุขในชีวิตของคุณเอง และความสุขในชีวิตบั้นปลายของคุณแม่คุณ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์