31 สิงหาคม 2554

จะเลือกเก็บเซลต้นกำเนิด (Stem Cell) กับบริษัทไหนดี

คุณหมอสันต์คะ

ดิฉันใกล้จะคลอดค่ะ ตื่นเต้นมาก ลูกคนแรก และได้มาด้วยความยากลำบากพอควร ตั้งใจตอนคลอดจะเก็บ stem cell ไว้ให้เขาด้วย แต่ยังตัดสินใจเลือดบริษัทไม่ได้ มีอยู่สามบริษัทคือ บ. ไทยสะเต็มไลฟ์ บ. ไทยเฮลท์เบบี้ และบ. ไครโอวีว่า ทั้งสามเจ้าราคาสูสีกัน อยากถามคุณหมอว่าเก็บสะเต็มเซลดีไหม มันเก็บได้นานหลายสิบปีโดยยังมีชีวิตอยู่จริงใช่ไหม เทคโนโลยีในการเก็บรักษาที่บริษัทเขารับไปทำให้นั้นมันยุ่งยากซับซ้อนเกินเข้าใจหรือเปล่า ถ้าไม่ยุ่งยากคุณหมอช่วยอธิบายให้ฟังได้ไหมคะ การดูดเลือดเก็บไม่มีผลต่อเด็กขณะคลอดใช่ไหม การจะเลือกให้บริษัทไหนเก็บให้ มีหลักในการเลือกอย่างไร และถ้าจะให้ดี คุณหมอแนะนำบริษัทใดที่ควรเลือกมาด้วยก็จะเป็นพระคุณเลยนะคะ
ขอบพระคุณมากมากค่ะ
..................................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอพูดถึงภาพรวมของเรื่องเซลต้นกำเนิด (stem cell) ให้คนอื่นที่เขาอ่านจดหมายนี้ได้เข้าใจด้วยนะ คือว่าในการเกิดมาเป็นคนของเรานี้ มันเริ่มมาจากเซลสองเซล คือไข่ (ovum) ของแม่ กับอสุจิ (sperm) ของพ่อ พอผสมกันปุ๊บก็เกิดเป็นชีวิตใหม่ โดยเริ่มเป็นก้อนกลมๆก่อนเรียกว่าบลาสโตซีสต์ (blastocyst) เซลที่ประกอบเป็นบลาสโตซีสต์นี้เรียกว่าเซลต้นกำเนิด ส่วนหนึ่งมันแบ่งตัวต่อไปสร้างรก อีกส่วนหนึ่งจะแบ่งตัวต่อไปสร้างเป็นตัวอ่อน (embryo) แบ่งตัวกันไปเป็นทอดๆหรือเป็นชั่วอายุเซล คำว่าเซลต้นกำเนิดนี้หมายความรวมถึงเซลหลายชั่วอายุ ตราบใดที่ยังไม่มีหน้าตาเป็นเซลอวัยวะสำเร็จรูปที่ใช้งานเฉพาะอย่างได้จริงๆอย่างเช่นตับไตไส้พุง ตราบนั้นก็ยังเรียกว่าเป็นเซลต้นกำเนิดทั้งสิ้น คุณสมบัติของเซลต้นกำเนิดนี้มันมีความพิเศษตรงที่มันจะแบ่งตัวต่อไปให้ไปเป็นเซลอวัยวะไหนรูปร่างแบบไหนก็ได้โดยไม่จำเป็นต้องมีหน้าตาเหมือนเซลแม่ เรียกว่ามัน differentiate ตัวมันเองได้ จะไปเป็นเซลตับก็ได้ จะไปเป็นเซลปอดก็ได้ เป็นต้น วงการแพทย์ปัจจุบันจึงเอาเซลต้นกำเนิดมาใช้รักษาโรคที่อวัยวะที่พระเจ้าให้มาเกิดผิดสะเป๊กเช่นเป็นเบาหวานประเภท 1 ที่ตับอ่อนพิการตั้งแต่เกิด หรืออวัยวะที่ให้มาถูกสะเป็กดีแล้วแต่ต่อมาเกิดชำรุดจนสุดแก้ไขเช่นหัวใจที่กล้ามเนื้อส่วนหนึ่งตายไปแล้วเป็นต้น ดังนั้นเซลต้นกำเนิดจึงมีศักยภาพที่จะรักษาโรคต่างๆได้มากในอนาคต แต่ว่าการใช้เซลรักษาโรคนี้ ถ้าเป็นเซลของตัวเองก็จะได้เปรียบ เพราะร่างกายรู้จักและไม่ขับทิ้ง ประกอบกับเซลต้นกำเนิดมักจะพบอยู่มากในรกและสายสะดือเด็กขณะคลอด ดังนั้นจึงเกิดความนิยมเก็บเซลต้นกำเนิดของเด็กเกิดใหม่เอาไว้ให้เด็กคนนั้นใช้ในอนาคต

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. ถามว่าเก็บสะเต็มเซลดีไหม ตอบว่าถ้ามีเงินเหลือใช้ก็ดีครับ ดีกว่าอยู่เปล่าๆ แต่ถ้าไม่มีเงินเหลือใช้ การไม่ได้เก็บสะเต็มเซลก็ไม่เป็นไรหรอกครับ เพราะค่าเก็บ 80,000 บาทเนี่ย มันก็แยะเหมือนกันสำหรับคนทั่วไปที่จะเอามาเก็บอะไรสักอย่างไว้เผื่อกรณีที่อาจได้ใช้ในอนาคต โดยยังไม่ทราบว่าเปอร์เซ็นต์ได้ใช้จะมีกี่เปอร์เซ็นต์

2. ถามว่ามันเก็บได้นานหลายปีโดยยังมีชีวิตอยู่จริงใช่ไหม ตอบว่าจริงครับ เพราะเขาเก็บในไนโตรเจนเหลวซึ่งมีอุณหภูมิต่ำมาก สามารถรักษาชีวิตให้นิ่งอยู่ได้ หลักฐานก็คืออสุจิวัวพันธ์ดีที่ทางการเกษตรเขาเก็บกันมาตั้งนานเกิน 50 ปีแล้ว เขาก็ยังเอาออกมาอุ่นผสมเทียมใช้ได้กันอยู่จนถึงทุกวันนี้

3. ถามว่าเทคโนโลยีในการเก็บรักษาที่บริษัทเขารับไปทำให้นั้นมันยุ่งยากซับซ้อนเกินเข้าใจหรือเปล่า ตอบว่าไม่ยุ่งยากหรอกครับ เขาก็แค่รับเงินค่าจ้างเก็บแปดหมื่นบาทเข้ากระเป๋า แล้วเจาะเอาเลือดจากสายสะดือทารกเข้าไปเก็บไว้ในถุงเหมือนถุงบริจาคเลือดเงี๊ยะ แล้วเอาถุงนั้นไปแช่ในถังซึ่งมีไนโตรเจนเหลว แช่ไว้นานยี่สิบปี ก็ถือว่าได้ทำงานตามที่ตกลงรับจ้างคุณเรียบร้อยแล้ว เพื่อให้คุณเห็นภาพ ทุกวันนี้สัตวแพทย์ตามอำเภอบ้านนอกคอกนาก็เก็บน้ำเชื้อวัวน้ำเชื้อหมูด้วยวิธีนี้และใช้ผสมเทียมกันโครมๆ การเก็บเซลมีชีวิตแช่ไนโตรเจนเหลวนี้ถ้ามันทำในระดับอำเภอได้ ก็แปลว่ามันไม่ได้ยุ่งยาก ถูกไหมครับ

4. ถามว่าการดูดเลือดเก็บไม่มีผลต่อเด็กขณะคลอดใช่ไหม ตอบว่าไม่มีครับ เพราะในกระบวนการคลอดนั้น เขาจะตัดสายสะดือเพื่อเอาเด็กออกมาก่อน หลังจากนั้นก็จะรออีกประมาณ 20 นาทีเพื่อให้รกคลอด ช่วงที่รออยู่นี้แหละ เขาก็จะเจาะเอาเลือดออกจากสายสะดือข้างที่ยังติดอยู่กับรก (ไม่ใช่ข้างที่ติดอยู่กับตัวเด็กนะ) เลือดที่เจาะออกมานี้เป็นเลือดในฟากระบบไหลเวียนของลูก ไม่ใช่เลือดในระบบไหลเวียนของแม่ ดังนั้นการเอาเลือดส่วนนี้ออก จึงไม่มีผลใดๆต่อแม่ด้วย เพราะหากไม่เจาะเลือดส่วนนี้ออกมา พอรกลอกตัวเลือดส่วนนี้ก็จะไหลพรูทิ้งไปพร้อมกับรกอยู่ดี

5. ถามว่าการจะเลือกให้บริษัทไหนเก็บให้ มีหลักในการเลือกอย่างไร ผมให้หลักการเลือกไว้สี่อย่างนะครับคือ

5.1 เขาได้รับการรับรองคุณภาพในเรื่องการจัดเก็บเซลต้นกำเนิดไหม องค์กรรับรองคุณภาพในเรื่องนี้ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วโลกคือสมาคมธนาคารเลือดอเมริกัน (AABB) ถ้าเขามีใบรับรองของ AABB ก็ถือว่าใช้ได้ แต่ทั้งนี้ต้องระวังถูกหลอกในสองประเด็นนะ คือหนึ่ง โกดังเก็บที่ได้รับการรับรองต้องอยู่ในเมืองไทยนะ ไม่ใช่โกดังเก็บที่ได้รับการรับรองเป็นของบริษัทแม่อยู่ที่เมืองนอก แต่โกดังเก็บในเมืองไทยที่ใช้เก็บเลือดของลูกเราจริงๆนั้นไม่ได้รับการรับรอง แบบนี้ก็เป็นการอำกันนั่นเอง ต้องตามให้ทัน สอง ต้องดูว่าใบรับรองหมดอายุไปแล้วไหม ถ้าหมดไปแล้วก็อาจแปลได้ว่าแต่ก่อนเคยดี แต่เดี๋ยวนี้ไม่รู้

5.2 โกดังเก็บ stem cell ที่ดี ควรมีระบบเติมไนโตรเจนเหลวอัตโนมัติ คือต้องได้เห็นของจริง หรืออย่างน้อยดูรูปถ่ายก็ยังดี อันนี้ผมดูเอาจากปัญหาการผสมเทียมของเกษตรกร เมื่อเจาะลึกไปดูพวกที่ผสมเทียมแล้วไม่ติดพบว่าเป็นเพราะเผลอปล่อยให้ไนโตรเจนเหลวในถังเก็บน้ำเชื้อแห้ง น้ำเชื้อก็เลยตายแหง๋แก๋ ดังนั้นผมแนะนำให้เลือกซื้อบริการของเจ้าที่มีระบบเติมไนโตรเจนอัตโนมัติ เพราะการจะเก็บตั้งยี่สิบปีโดยคอยเติมไนโตรเจนด้วยมือเนี่ยผมว่ามันเสี่ยงที่จะเผลอลืมเหมือนกันนะ

5.3 ระบบบรรจุถุงเลือด (ที่มีเซลต้นกำเนิดอยู่ด้วย) ก่อนที่จะนำลงแช่แข็ง ควรเป็นระบบแพ็คหลายชั้นและชั้นนอกสุดควรเป็นกล่องแข็ง เพราะถุงเก็บเลือดเซลต้นกำเนิดนี้เป็นถุงพลาสติกแบบถุงเก็บเลือดธรรมดานี่เอง เวลานำลงแช่แข็งแล้วมันจะแข็งตัวจนกลายเป็นแผ่นกระจกบางเจี๊ยบ พอกระแทกอะไรหน่อยก็จะเปราะแตก ระบบเก็บที่ดีจึงต้องเก็บถุงนี้ไว้ในกล่องพลาสติกทนความเย็นอีกทีหนึ่งก่อนแล้วจึงค่อยนำลงแช่ ถ้าเป็นระบบเก็บแบบมวยวัดคือเอาถุงเลือดยัดๆกันลงไปในกระบอกแล้วหย่อนกระบอกลงแช่ดื้อๆเลย แบบนั้นไม่ดี เพราะเวลาเอาออกมาใช้ถุงจะขวิดกันเองแตกเสียหายและปนเปื้อนเชื้อโรคได้ง่าย

5.4 ดูว่าบริษัทที่มาเสนอตัวเป็นใครด้วย บริษัทเขามีกำพืดอย่างไร มีนักวิชาชีพทางด้านนี้ดูแลไหม มีความเชื่อมโยงกับโกดังเก็บต่างชาติหรือนานาชาติดีไหม เพราะในอนาคต การใช้เซลต้นกำเนิดอาจจะต้องมีการแลกเปลี่ยนกัน ถ้าผู้เก็บมีเครือข่ายในระดับนานาชาติการแลกเปลี่ยนก็จะทำได้ง่าย

6. ถามว่าคุณหมอแนะนำบริษัทใดที่ควรเลือกให้ด้วยได้ไหมคะ ตอบว่าไม่ได้หรอกครับ เดี๋ยวคนเขาจะนึกว่าผมได้เปอร์เซ็นต์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

30 สิงหาคม 2554

Subclinical hypothyroidism ไฮโปไทรอยด์แบบไม่มีอาการ

เรียนคุณหมอคะ

ดิฉันกังวลใจมากค่ะ เพราะลูกชาย อายุ 6 ขวบครึ่ง ตรวจพบค่า
T3=155.6 ( 80-200)
T4= 7.45 ( 5-11.3)
Free T4=1.31 ( 0.78-2.11)
TSH 6.14 (0.2-3.2)
ที่ได้ตรวจเพราะน้องไม่สบายบ่อยๆค่ะ คุณหมอคลำคอเลยบอกว่าไทรอยด์บวมนิดๆ แต่พัฒนาการที่ผ่านมาปกตินะคะ แค่เป็นหวัดบ่อย ลูกจะผิดปกติมั้ยคะ ผลตรวจที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ค่ะ แต่ดิฉันไปเจอใน google ที่คุณหมอ เคยรายงานไว้ ว่า เด็กวัยนี้ อาจพบได้ถึง 6.3 รบกวนคุณหมอช่วยตอบด้วยนะคะ ทั้งบ้านกังวลมากค่ะ

.................................ขอนแก่น

ลูกชายดิฉันชื่อ ด.ช. ........

.................................

ตอบครับ

มีลูกน้อยคนหนึ่ง เมื่อเขาเป็นอะไรไปนิดหนึ่งก็เครียดกันทั้งบ้าน จนบางครั้งดูเหมือนเวอร์ไป อันนี้ผมเข้าใจครับ ผมจะเล่าให้ฟังนะ ตอนลูกผมอายุประมาณเท่าลูกคุณตอนนี้ ตอนนั้นผมทำงานอยู่ที่เมืองโอ๊คแลนด์ พอลูกไม่สบายผมโทรศัพท์หาหมอเด็กคนโน้นคนนี้ จนพอรุ่งเช้าเพื่อนๆหมอฝรั่งล้อผมว่า

“ได้ข่าวว่าเมื่อคืนนี้คุณปลุกหมอเด็กทั้งเมืองโอ๊คแลนด์เลยหรือ”

คือพอลูกไม่สบาย พ่อแม่ก็สติแตก พยายามจะทำโน่นทำนี่ จนบางทีมันมากเกินไปโดยไม่รู้ตัว เอาละ กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

1. การที่คนเรามีระดับฮอร์โมนไทรอยด์ (T3 และ T4) เป็นปกติ แต่ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) สูงผิดปกติ ทางแพทย์เรียกว่าเป็น “ภาวะไฮโปไทรอยด์ชนิดยังไม่มีอาการ หรือ subclinical hypothyroidism” ประมาณ 4% ของประชากรทั่วไปเป็นแบบนี้ ไม่ได้เป็นเรื่องอันตรายอะไร ไม่ได้ทำให้เป็นง่าว เป็นเอ๋อ หรือเป็นคนสึ่งตึง การจะเป็นคนสึ่งตึงได้นั้น ฮอร์โมนไทรอยด์ต้องต่ำอยู่นานๆในช่วงกำลังมีการสร้างระบบประสาท แต่กรณี subclinical hypothyroid นี้ฮอร์โมไทรอยด์ยังปกติ ไม่ได้ต่ำ ดังนั้นอย่าไปวอรี่อะไรมาก ไม่ต้องไปทำอะไรเพิ่มเติมทั้งสิ้น เพียงแต่ติดตามดูเชิงไปก็พอ

2. สิ่งที่เราใช้ในการติดตามดูผู้ป่วย subclinical hypothyroid ก็คืออาการของเด็กนั่นเอง คือกรณีที่เขาไม่มีอาการอะไรเราต้องแอบดูที่พัฒนาการของเขา เช่นดูว่าฟันแท้ขึ้นช้าเกินชาวบ้านเขาหรือเปล่า เป็นหนุ่มสาวช้าผิดสังเกตหรือเปล่า แต่กรณีที่เขามีอาการมาก เราไม่ต้องแอบดูก็เห็นชัด เด็กจะมีอาการหลับมาก ที่โรงเรียนก็หลับ ที่บ้านก็หลับ วันหนึ่งหลับเกิน 14 ชั่วโมง ไม่ชอบออกแรง หนีชั่วโมงพละ ผมแห้ง ผิวแห้ง อ้วนแก้มยุ้ย กล้ามเนื้อน่วมหรือไม่ค่อยมีกล้าม บ่นปวดโน่นปวดนี้ ไม่ชอบไปโรงเรียนเพราะหลับไม่สะดวก เมื่อใดที่เป็นแบบนี้ละก็ใช่เลย ต้องพาไปหาหมอเด็กสาขาต่อมไร้ท่อ (pediatric endrocrinologist) เพื่อปรึกษาว่าจะใช้ฮอร์โมนไทรอยด์รักษาดีไหม

3. ถ้าเขาไม่มีอาการอะไร คือเขาก็โตของเขาดีๆ สิ่งที่พึงทำคือควรติดตามเจาะเลือดดูต่อไปปีละครั้งอย่างน้อยสักสองปี ส่วนใหญ่ TSH จะกลับเป็นปกติเองเมื่อเจาะเลือดครั้งถัดไป เพราะมันอาจจะเป็นแค่ความผิดพลาดทางเทคนิคทางแล็บ หรือเป็นการอักเสบชั่วคราวของต่อมไทรอยด์ที่หายไปเองได้ แต่เมื่อใดก็ตามที่ผลการเจาะเลือดครั้งถัดไปพบว่า TSH สูงเกิน 10 mIU/L ร่วมกับตรวจภูมิคุ้มกันทำลายต่อมไทรอยด์ (anti TPO)ได้ผลบวกด้วย เมื่อนั้นก็ต้องไปคุยกับหมอ pediatric endocrinologist ว่าจะเริ่มใช้ฮอร์โมนไทรอยด์รักษาดีไหม

4. มีอาหารอย่างหนึ่งที่กินมากแล้วจะทำให้เป็นไฮโปไทรอยด์ได้ง่ายคือผักตระกูล Bracsicaceae เช่น กล่ำปลี และเทอร์นิป ซึ่งมีสารชื่อโปรกอยตริน ( progoitrin) สูง สารนี้เมื่อเข้าไปในลำไส้จะไปพบกับตัวกระตุ้น (เชื่อว่ามาจากบักเตรี) เปลี่ยนมันเป็นกอยตริน ( goitrin) ตัวกอยตรินนี้เป็นสารที่มีฤทธิ์ต่อต้านฮอร์โมนไทรอยด์ ทำให้ฮอร์โมนไทรอยด์ไม่พอใช้ ต่อมไทรอยด์จึงปรับตัวมีขนาดโตขึ้น หรือเป็นคอพอก เรียกว่าคอพอกกล่ำปลี ( Cabbage goiter) เด็กที่เป็น subclinical hypothyroid อยู่แล้ว หลีกเลี่ยงอาหารที่ให้กอยตรินสูงไว้ก็ดีนะครับ

5. อันนี้นอกเรื่อง ไม่เกี่ยวกับที่คุณถามนะ การที่ลูกไม่สบายเป็นหวัดบ่อยนั้น โดยทั่วไปมันไม่เกี่ยวอะไรกับไฮโปไทรอยด์หรอก แต่มักจะเป็นเพราะเขาเพิ่งไปเข้าโรงเรียนหรือเพิ่งเปลี่ยนโรงเรียน หรือที่โรงเรียนมีเด็กหน้าใหม่เข้าๆออกในชั้นเรียนมากกว่า เพราะเด็กวัยนี้สมัยนี้ ช่วงที่ถูกเลี้ยงอยู่ในบ้านมักไม่ได้สัมผัสกับสิ่งแวดล้อมมากพอ เด็กบางคนเกิดตั้งแต่เกิดมาจนเข้าโรงเรียนเท้ายังไม่เคยสัมผัสดินเลยก็มี ทำให้ร่างกายไม่ได้สัมผัสกับแอนติเจนหรือสารต่างๆจากสิ่งแวดล้อมรวมทั้งเชื้อโรคเช่นบักเตรี รา ไวรัสชนิดธรรมดาๆด้วย ดังนั้นช่วงหลายๆปีแรกที่เริ่มไปโรงเรียนเป็นช่วงแรกที่ร่างกายเริ่มได้พบกับแอนติเจนแปลกๆต่างๆทำให้ป่วยบ่อย ไม่ต้องไปวอรี่หรอก ครับ ให้เขาออกไปเจอของจริงตั้งแต่ตอนนี้แม้จะป่วยกระเสาะกระแสะบ้างก็จะเป็นผลดีกับเขาในอนาคต อย่าไปเลี้ยงลูกแบบเลี้ยงไก่ขังกรงบนอากาศแบบไก่ซีพี. โตขึ้นจะกลายเป็นคนแพ้ง่าย เจออะไรก็แพ้ไปหมด เพื่อนเล่าให้ผมฟังว่าลูกของเพื่อนเขาไปเรียนหนังสือที่อังกฤษ เธอแพ้มันทุกอย่าง ทั้งอาหารการกิน แม้กระทั่งน้ำประปาเธอก็แพ้ ต้องเอาน้ำแร่วีวองจากขวดมาเทอาบ คุณอยากได้ลูกสมัยใหม่แบบนั้นไหมละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cooper DS. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med 2001; 345:260-265July 26, 2001

29 สิงหาคม 2554

Weekend effect เพราะมันเป็นวันหยุด จึงต้องทำใจ

เรียนคุณหมอสันต์ครับ

ไม่รบกวนถามอะไรครับ เพราะอ่านที่คุณหมอตอบคนอื่นก็ครอบคลุมคำถามที่ผมมีอยู่ในใจหมดแล้ว แต่ที่เขียนมารบกวนคุณหมอเพราะหงุดหงิดที่เมื่อเย็นวันศุกร์ที่ผ่านมาผมพาคุณพ่อซึ่งอยู่ดีๆก็เกิดปากเบี้ยวพูดไม่ได้ขึ้นมากะทันหัน ผมทราบได้ทันทีจากที่เคยอ่านของคุณหมอว่าเป็นอัมพาตเฉียบพลัน จึงรีบพาคุณพ่อไปโรงพยาบาล..... แต่ผิดหวังมากที่ไม่ได้รับการดูแลในช่วงนาทีทองที่คุณหมอย้ำความสำคัญนักหนาเลย มีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญจริง ผ่านไปสองชั่วโมงจึงจะได้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ และผ่านไปอีกสามชั่วโมงจึงได้รับไว้รักษาในรพ. เมื่อผมถามถึงการฉีดยาละลายลิ่มเลือดก็ได้รับคำตอบจากแพทย์เวรว่าระยะเวลานับจากเกิดอาการมาถึงตอนได้ความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญครบถ้วนก็เกินห้าชั่วโมงไปแล้ว ผมจึงเขียนมาระบายกับคุณหมอ ว่าสิ่งดีๆที่คุณหมอแนะนำไว้ แต่ในชีวิตจริงบางทีมันก็ไม่ได้เป็นอย่างนั้นครับ ตอนนี้คุณพ่อดีขึ้นบ้าง แต่ยังมีปากเบี้ยวค้างอยู่พอควร

.....................

ตอบครับ

แหม เขียนมาตัดพ้อหมอ ตัวผมเองก็เป็นหมอ แล้วจะให้ผมตอบว่าอย่างไรละครับ แหะ..แหะ

เพื่อไม่ให้คุณน้อยใจหมอเขามากเกินไป สิ่งหนึ่งที่เป็นข้อมูลความจริงทั่วโลกก็คือ การมีอันต้องเข้าโรงพยาบาลในวันหยุด คือตั้งแต่เย็นวันศุกร์ไปจนถึงเช้าวันจันทร์ ย่อมมีความเสี่ยงที่จะทำให้ผลการรักษาแย่กว่าธรรมดา นี่เป็นสัจจธรรม เพราะวันหยุดย่อมจะมีหมออยู่ในรพ.น้อย ส่วนใหญ่เป็นหมอเวร และมีเจ้าหน้าที่น้อยกว่าวันธรรมดา มีงานวิจัยผลการรักษาผู้ป่วยอัมพาตในอเมริกาเปรียบเทียบระหว่างคนเข้ารพ.วันธรรมดากับวันหยุด ก็พบว่าคนเข้าวันหยุดจะมีอัตราตายและอัตราการเกิดความทุพลภาพมากกว่า เขาเรียกมันว่าเป็น weekend effect จะมีข้อยกเว้นก็เฉพาะรพ.ขนาดใหญ่ที่มีศูนย์รักษาอัมพาตอย่างเป็นเรื่องเป็นราวเท่านั้น นี่ขนาดรพ.ฝรั่งซึ่งฟ้องหมอกันเป็นว่าเล่นนะครับ ดังนั้นผมแนะนำว่า make your heart ทำใจเสียเถอะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. McKinney JS, et al "Comprehensive stroke centers overcome the weekend versus weekday gap in stroke treatment and mortality" Stroke 2011; DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.612317.

25 สิงหาคม 2554

มียาวิเศษแบบนี้ด้วยหรือคะ

คุณหมอค่ะ ดิฉันอ่านบทความเรื่อง Vitalite Plus แล้ว รู้สึกประหลาดใจว่ามียาวิเศษแบบนี้ด้วยหรือค่ะ อยากซื้อมาทานเหมือนกัน จะเป็นการหลอกลวงกันมั้ยค่ะ ราคาสูงพอสมควร แต่เห็นใน web คนที่ทานแล้วหายและอาการดีขึ้นก็อดที่จะดีใจด้วยไม่ได้ ถ้าหายจริงน่าจะส่งเสริมให้แพร่หลายค่ะ แต่ใจดิฉันก็เชื่อครึ่ง ๆ ค่ะ อยากทราบความเห็นคุณหมอค่ะ ขอบคุณมากค่ะที่สละเวลาตอบ

..............................................

ตอบ

เนื่องจากมีคนถามเข้ามาแยะว่าตัวนั้นโฆษณาว่าอย่างนี้จริงไหม ตัวนี้โฆษณาว่าอย่างนี้จริงไหม ผมขอรวบตอบด้วยกันซะที่เดียวนะครับ คือผมจะไม่ตอบว่าอะไรจริงอะไรเท็จ แต่จะแนะนำวิธีวินิจฉัยด้วยตัวท่านเอง

1. ก่อนอื่น พึงแยกให้ออกระหว่าง “อาหาร” กับ “ยา” เพราะสองอย่างนี้ไม่เหมือนกัน สินค้าที่โฆษณากันโครมๆทั้งหมดไม่ว่าจะเป็นยี่ห้ออะไร ล้วนเป็นอาหาร ไม่ใช่ยา เพราะยาโฆษณาไม่ได้ แต่ผู้ขายอาจมีกลเม็ดให้คนฟังเข้าใจผิดคิดว่าอาหารนั้นเป็นยา เพราะหากทำให้เข้าใจว่ามันเป็นยาแล้วก็ดูเหมือนมันจะมีพลังหรือขลังกว่าเป็นอาหาร ดังนั้นเบื้องแรกนี้ สาธุชนพึงแยกให้ออกก่อนว่าสิ่งที่เรากำลังพูดถึงเนี่ย เป็น “อาหาร” หรือเป็น “ยา”

2. ตามกฎหมาย พรบ.อาหารและยา 2522 ถ้าเป็นอาหารกฎหมายห้ามโฆษณาว่าทำจะให้สุขภาพดีอย่างโน้นอย่างนี้หรือรักษาโรคนั้นโรคนี้หาย หรือพูดง่ายๆว่าห้ามอ้าง health claim ใดๆเด็ดขาด อย่างไรก็ตามกฎหมายนี้มีผลชงัดเฉพาะทางวิทยุ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ เท่านั้น เพราะกฎหมายบังคับให้ส่งคำโฆษณาทางวิทยุ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ ไปให้ อย.ตรวจก่อนจึงจะเอาออกโฆษณาได้

3. ส่วนการโฆษณาทางอินเตอร์เน็ทนั้นไม่มีกฎหมายบังคับให้ส่งคำโฆษณาไปให้ อย.ตรวจก่อน เข้าใจว่าเพราะกฎหมายเกิดก่อนอินเตอร์เน็ท ดังนั้นในทางปฏิบัติ อินเตอร์เน็ทจึงเป็นเขตปลอด อย. เพราะ อย. ออกฤทธิ์เดชผ่านการตรวจคำโฆษณาที่เขาส่งมาขออนุมัติเท่านั้น ใครที่แกล้งโง่หรือดื้อตาใสโฆษณาไปเลยปาว ปาว ไป โดยไม่ส่งคำโฆษณามาขออนุมัติ ก็สบายแฮไป คืออยากพูดอะไรก็พูดไปเถอะ อย. ไม่รู้ไม่เห็น ดังนั้นอินเตอร์เน็ทจึงเป็นสนามที่ไม่มีกติกาคุ้มกันผู้เล่น ต้องเล่นกันแบบมวยวัด ตัวใครตัวมัน ใครที่โง่ก็จะถูกเขาหลอกตบทรัพย์ไปตามระเบียบ ดังนั้นหากท่านจะใช้ข้อมูลจากอินเตอร์เน็ทก็...อย่าโง่

4. การจะวินิจฉัยได้ว่าสินค้าด้านสุขภาพอะไรเป็นของแท้ อะไรเป็นของหลอก ต้องเข้าใจเรื่องการจัดชั้นของหลักฐานวิทยาศาสตร์ เพราะสินค้าทุกเจ้าต่างก็อ้างงานวิจัยยืนยันว่าของตัวเองดีทั้งสิ้น ไหนๆก็พูดถึงเรื่องนี้แล้ว ผมขอให้แนวทางจัดชั้นหลักฐานวิทายาศาสตร์เรียงลำดับตั้งแต่ชั้นขี้หมาเชื่อไม่ได้ไปจนถึงชั้นดีเชื่อถือได้ ดังนี้

4.1 หลักฐานที่เป็นเรื่องเล่า (anecdotal) ที่ไม่ได้มีการวิจัยอย่างเป็นระบบ เช่นโฆษณาว่านาง ก.ไก่ กินแล้วหายจากเบาหวาน ขาย ข.ไข่ กินแล้วหายจากไข่บวม บ้างก็ถ่ายรูปคนมาให้ดูก็มี หรือบางทีก็เป็นคำกล่าวอ้างเชิงทฤษฎีหรูๆฟังยากๆแต่ไม่มีงานวิจัยที่อ้างอิงได้จริงๆรองรับ หลักฐานระดับนี้เป็นหลักฐานระดับต่ำสุด ทางวิทยาศาสตร์ไม่นับเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ด้วยซ้ำไป

4.2 งานวิจัยในสัตว์ หรือในห้องแล็บ หรือห้องทดลอง (animal or lab research) ซึ่งทางการแพทย์ถือว่าเป็นหลักฐานระดับต่ำ ยังห่างไกลจากจุดที่จะเอามาใช้ในคนได้

4.3 งานวิจัยในคนจำนวนหนึ่งโดยไม่ได้แบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (case series) คือให้คนไข้จริงๆทดลองกินมาแล้ว และมีการจดบันทึกผลเป็นกิจจะลักษณะแบบการวิจัยทั่วไป แต่ไม่ได้เปรียบเทียบกับคนกลุ่มอื่นที่ไม่ได้กินยาชนิดนี้ แบบนี้ทางการแพทย์ก็ถือเป็นหลักฐานที่ค่อนข้างต่ำและต้องฟังหูไว้หูเช่นกัน

4.4 งานวิจัยในกลุ่มคน โดยมีการแบ่งกลุ่มเป็นสองกลุ่มเปรียบเทียบกัน กลุ่มหนึ่งกินยาหรือผลิตภัณฑ์ชนิดนี้ อีกกลุ่มกินยาหลอกหรือไม่ได้กินอะไรเลย โดยที่วิธีแบ่งกลุ่มนั้นเป็นการแบ่งกันเองตามธรรมชาติ ไม่มีการสุ่มจับฉลากแบ่งกลุ่ม (non randomized controlled trial) เช่นการวิจัยเปรียบเทียบคนดื่มกาแฟกับคนไม่ดื่มกาแฟ เป็นต้น อันนี้เป็นหลักฐานขั้นที่ดีขึ้นมาหน่อย แต่ก็ยังเชื่อถือไม่ได้ร้อยเปอร์เซ็นต์ เพราะเป็นรูปแบบการวิจัยที่อาจเจอปัจจัยกวนแล้วสรุปผลออกมาผิดความจริงได้

4.5 งานวิจัยในกลุ่มคน โดยมีการแบ่งกลุ่มเป็นสองกลุ่มเปรียบเทียบกัน โดยที่วิธีแบ่งกลุ่มนั้นเป็นการจงใจการจับฉลากแบ่งกลุ่ม (randomized controlled trial หรือ RCT) เช่น ให้จับฉลาดเบอร์ดำเบอร์แดง คนจับได้เบอร์ดำ ให้กินยาจริง คนจับได้เบอร์แดง ให้กินยาหลอก โดยทั้งคนให้ยาและคนกินยาต่างก็ไม่รู้ว่าอันไหนยาจริงอันไหนยาหลอก มีแต่นายทะเบียนคนเดียวที่รู้ งานวิจัยแบบนี้เป็นงานวิจัยที่เชื่อถือได้มากที่สุด บางครั้งผู้วิจัยได้เอาข้อมูลจากงานวิจัยแบบนี้หลายๆงานวิจัยมารวมกันแล้ววิเคราะห์ผลใหม่ เรียกว่าทำเมตาอานาไลซีส (metaanalysis) ซึ่งผลที่ได้ก็ถือว่าเป็นหลักฐานที่ดีเช่นกัน

ในบรรดาสินค้าสุขภาพที่โฆษณาขายกันระเบิดเถิดเทิงอยู่ในอินเตอร์เน็ททุกวันนี้ ส่วนใหญ่อ้างหลักฐานระดับเรื่องเล่าหรือ anecdotal ซึ่งเป็นหลักฐานที่วงการวิทยาศาสตร์การแพทย์เขาไม่นับว่าเป็นหลักฐานด้วยซ้ำ ดังนั้น ผมให้วิธีคิดไว้ ต่อไปจะเชื่ออะไรไม่เชื่ออะไร ก็ขอให้เป็นดุลพินิจของแต่ละท่านก็แล้วกันนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

24 สิงหาคม 2554

กังวลระหว่างรอผลส่องตรวจปากมดลูก (colposcopy)

ดิฉัน อายุ 28 ปี ยังไม่เคยมีลูก โสด แต่มีแฟนค่ะ คือว่าได้ไปตรวจแปบเสมียร์มาค่ะ ผลหมอบอกว่าติดเชื้อ hpv เลยส่องกล้องและตัดชิ้้นเนื้อไปตรวจเพิ่ม แล้วหมอนัดอีก 1 เดือน แต่ตอนนี้รู้สึกใจไม่ดีเลยค่ะ กลัวมากจะเป็นมะเร็งปากมดลูกค่ะ ดิฉันไม่สบายใจเลยค่ะ ทำยังไงดีค่ะ กว่าจะรู้ผล ถ้ารู้ผลแล้วชิ้นเนื้อดีแล้วแปลว่าไม่เป็นไรใช่มั้ยค่ะ แต่ถ้ารู้ผลแล้วสมมติว่าไม่ดี แล้วหมอจะรักษายังไงต่อค่ะ ช่วยตอบด้วยนะค่ะ กลัวมากค่ะ ขอบคุณค่ะคุณหมอ

ดิฉันจะรอเมล์ตอบคุณหมอทุกวันนะค่ะ

...................................

แม่เฮย.. ช่างเข้าใจกดดันเอาคำตอบเร็วๆนะ แล้วก็ได้ผลเสียด้วย เพราะผมก็เป็นพันธุ์ชอบการละครเหมือนกัน

เรื่องของคุณก็คือ คุณได้ไปตรวจภายในแบบที่เอาเมือกปากมดลูกจุ่มของเหลวส่งไปตรวจหาเซล (liquid based cytology) และมีการนำของเหลวนั้นไปตรวจดูสภาวะติดเชื้อเอ็ชพีวีร่วมด้วย (HPV co test) แล้วเขารายงานผลออกมาว่าคุณติดเชื้อ HPV ร่วมด้วย แพทย์จึงขอส่องกล้องดูปากมดลูก (colposcopy) และเมื่อส่องกล้องเข้าไปแล้ว แพทย์เห็นมีบริเวณอักเสบจึงตัดชิ้นเนื้อบริเวณนั้นไปตรวจ ตอนนี้อยู่ระหว่างรอผล ทำให้คุณสติแตกกลัวเป็นมะเร็งปากมดลูกขี้ขึ้นสมอง เรื่องมันเป็นอย่างนี้ใช่ไหมคะ....ท่านสารวัตร

1. ถามว่ารู้สึกใจไม่ดีเลย ทำยังไงดีค่ะ ตอบว่าก็ทำใจดีๆไว้สิครับ make your heart good good (แหะ..แหะ พูดเล่น) คนสมัยนี้พ่อแม่เลี้ยงมาดีเกินไปแทบไม่ได้ผจญกับความไม่แน่นอนใดๆเลยในชีวิต หิวเมื่อไหร่เปิดตู้เย็นก็มีกิน ปวดฉี่ปวดอึพ่อแม่ก็วิ่งไปเอากระโถนมาให้ จึงไม่มีโอกาสได้เรียนรู้ที่จะรับมือกับความเปลี่ยนแปลงแบบเหนือความคาดหมายใดๆ พอมีเรื่องใหม่ที่ตัวเองควบคุมไม่ได้เข้ามาในชีวิตก็จะร้องกระต๊าก กระต๊าก บางคนกลัวมากจนเจ็บป่วยเสียผู้เสียคนไปก็มี บางคนแต่งงานแล้วตั้งใจจะมีลูก พอกลัวป่วยกลัวเป็นโน่นเป็นนี่ก็ตัดสินใจปิดประตูโรงงานงดมีลูกไว้ไม่มีกำหนด แบบนี้ก็มี ขอโทษ เผลอนินทาคนไข้ของตัวเอง ไม่ดี บาปกรรม เอาละ..กลับมาพูดเรื่องจะรับมือกับความกังวลอย่างไรดีกว่านะ วิธีการก็คือคุณเอาความกังวลนั่นแหละเป็นเครื่องมือดับความกังวล คือธรรมชาติความกังวลจะเข้ามาครอบเราโดยไม่ทันรู้ตัว หมายความว่าขณะคิดกังวลอยู่นั่นแหละ เป็นขณะที่เราไม่รู้ตัว เราต้องหัดร้องกระต๊ากให้ตัวเองได้ยินว่าเฮ้ย..เมื่อตะกี้เผลอกังวลไปว่ะ ฝรั่งเรียกว่าเป็นการ recall ความคิดที่เพิ่งผ่านไปเมื่อใดก็ตามที่เรานึกขึ้นได้ วิธีนี้จะทำให้เรากลับมาสู่สภาพที่รู้ตัวอีกครั้ง ซึ่งเราก็ต้องหัดขั้นที่สองคือหัดมองเข้าไปในใจเราแล้วบอกตัวเองว่าตอนนี้นะ เรากำลังนั่งอยู่ที่นี่ มองดูใจตัวเองอยู่ ว่ามันกำลังอยู่ในสภาพใด สงบ หรือตื่นเต้น วิธีแบบนี้ฝรั่งเรียกว่า self awareness ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญของการโตเป็นผู้ใหญ่แบบมีวุฒิภาวะ คุณเพียรหัดไปเถอะ เดี๋ยวคุณก็จะโตเป็นผู้ใหญ่ เอ๊ย..ไม่ใช่ เดี๋ยวคุณก็จะเอาชนะความกังวลได้เอง

2. ถามว่าถ้ารู้ผลแล้วว่าชิ้นเนื้อดี แปลว่าไม่เป็นไรใช่มั้ยค่ะ ตอบว่าก็ใช่สิครับ

3. ถามว่าถ้ารู้ผลแล้วว่าไม่ดี หมอจะรักษายังไงต่อ ตอบว่าถ้าไม่ดีก็มีอย่างเดียวคือเป็นมะเร็งปากมดลูก ถ้าเป็นก็เป็นระยะแรกๆ เพราะยังไม่มีอาการอะไร แต่เรามาตรวจคัดกรองพบ คือเป็น stage IA สิ่งที่หมอจะทำต่อไปคือการใช้ลวดไฟฟ้าคว้านเอาเนื้อปากมดลูกออก เรียกว่าทำลีพหรือ LEEP ย่อมาจาก loop electrical excisional procedure หรือไม่ก็ทำผ่าตัดคว้านเอาเนื้อปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย เรียกว่าทำ conization หรือทำ cone biopsy ทำแล้วก็เอาเนื้อที่ตัดออกมาตรวจดูซ้ำว่าตัดออกหมดไหม ถ้าหมดก็จบ การทำทั้งสองอย่างนี้ทำไม่ยาก ไม่ต้องดมยาสลบ และให้ผลดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

23 สิงหาคม 2554

โลกยุคสำลักแคลอรี่

องค์การอนามัยโลกประกาศให้โรคอ้วนเป็นโรคระบาดอันดับหนึ่งของโลกไปแล้ว ยาลดไขมันและยารักษาโรคหัวใจเป็นยาที่ติดอันดับท็อปทรีที่หมอสั่งจ่ายมากที่สุดในโลก ทุกวันนี้มองไปทางไหนก็มีแต่คนมีปัญหาไขมันในเลือดสูง ผมได้ทำวิจัยผู้รับบริการตรวจสุขภาพที่อายุเกิน 40 ปี พบว่าเกินครึ่งมีไขมันในเลือดผิดปกติ เรียกว่าโลกยุคนี้เป็นยุคแคลอรี่เกิน หรือยุคสำลักแคลอรี่ การจะใช้ชีวิตอยู่ในโลกยุคนี้ผมมีข้อแนะนำดังนี้ครับ

1. ระวังไขมันทรานส์ (trans fat) หมายถึงน้ำมันพืชที่อุตสาหกรรมอาหารเอามาใส่ไฮโดรเจนให้เปลี่ยนจากสภาพเหลวกลายเป็นไขหรือเป็นผง แล้วเอามาทำอาหารเช่น เค้ก คุ้กกี้ ขนมกรุบกรอบ ครีมเทียมใส่กาแฟ เนยเทียม เป็นต้น ไขมันทรานส์นี้เป็นตัวร้าย ทำให้ไขมันเลวในร่างกายเพิ่มขึ้นได้มากกว่าไขมันแบบไหนๆ แม้กระทั่งไขมันไม่อิ่มตัวเช่นน้ำมันหมูที่เราเคยกลัวกันนักกันหนาก็ยังไม่เลวร้ายเท่าไขมันทรานส์

2. น้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่ม (added sugar) ก็ใช่ย่อย เครื่องดื่มซอฟท์ดริ๊งค์ของไทยทุกชนิดล้วนหวานเจี๊ยบจับใจไม่ว่าจะเป็นน้ำอัดลม น้ำผลไม้ ชาเชียวเพื่อสุขภาพ แต่ละขวดใส่น้ำตาลกันไม่น้อยกว่า 30-40 กรัม น้ำตาลเหล่านี้คือคาร์โบไฮเดรต ซึ่งเมื่อร่างกายได้รับมากเกินก็จะเปลี่ยนเป็นไขมันแล้วเก็บไว้ในตัว

3. ใส่ใจวิธีปรุงอาหาร (cooking style) สักหน่อยก็ดี อย่างเช่นเนื้อสะเต๊กชิ้นหนึ่ง หากเอาไปย่าง จะให้พลังงานประมาณ 165 แคลอรี่ แต่ถ้าเอาไปทอด จะให้ถึง 450 แคลอรี่ ดังนั้นการมีชีวิตในยุคนี้จะให้ดีหัดทำอาหารเสียใหม่ เน้น อบ ต้ม นึ่ง ย่าง ส่วนการผัดและทอดนั้น ถ้าค่อยๆเลิกเสียได้ก็จะดี

เคล็ดไม่ลับทั้งสามข้อนี้ เมื่อร่วมกับการเพิ่มปริมาณผักผลไม้ที่ทานในแต่ละวันให้มากขึ้นสัก 3-5 เท่า คือทานผักและผลไม้น้องๆวัว ท่านก็จะได้ชื่อว่าเป็นคนที่มีโภชนาการเฉลียวฉลาดดี ทันยุค ทันสมัยครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

BPPV มึนหัว เวียนหัว เมื่อหันหน้าเร็วๆ

ผมมีอาการมึนหัว ตื้อๆ หัว เหมือนแผ่นดินไหวๆ (บางครั้ง) มองซ้าย ขวาเร็วๆ ไม่ได้ จะมึนๆ บางครั้งมีอาการชาๆ บนศรีษะ ใบหน้า ส่วนที่นิ้วมือเป็นบางครั้ง เป็นมา 3 สัปดาห์แล้ว อาการบางวันก็ดีเกือบ 100% บางวันก็กลับมาเหมือนเดิม ไปพบแพทย์แล้ว 3 ครั้ง ก็ให้ วิตามินบีรวมมา และวินิจฉัยเหมือนกัน คือพักผ่อนน้อย ผมเป็นโปรแกรมเมอร์ ทำงานกับ คอมพิวเตอร์ วันละ 8 ชั่วโมง แต่มีเวลาไปเล่นกีฬา (บาส) ทุกเย็น วันละ 1 ชั่วโมง นอน 5 ทุ่ม ถึง 7 โมงเช้า (จากเมื่อก่อนที่จะพบแพทย์นอน ตี 2)

อยากทราบว่าเป็นอาการอะไรครับ ทำอย่างไรถึงจะหายครับ ไม่สบายใจครับ

...........................................

ตอบครับ

อาการของเวียนหัว มึนหัว บ้านหมุน สมัยผมเด็กๆได้ยินคนจีนในตลาดเรียกว่าเรียกว่าก่งก๊ง ฝรั่งเรียกว่า dizziness บางทีก็เรียกว่าหัวเบา (lightheadness) คุณไม่บอกว่าอายุเท่าไร แต่อาการแบบนี้ชอบเป็นในคนสูงอายุ คือพบได้ถึง 40% ในคนอายุ 40 ปีขึ้นไป มีสาเหตุได้แตกต่างหลากหลาย เช่น

1. ถ้าเป็นประเดี๋ยวประด๋าวตอนหันคอหรือเปลี่ยนท่าร่าง พอพักสักครู่ก็หายไป หรือหันหน้าเร็วๆแล้วเป็น อย่างนี้เป็นเรื่องธรรมดา เรียกว่าเป็นโรคเวียนหัวชั่วคราวเพราะท่าร่าง หรือ BPPV ซึ่งย่อมาจาก benign paroxysmal positional vertigo บางทีหมอบางคนก็เรียกง่ายๆว่าโรคมีก้อนนิ่วทีน้ำในหู การรักษาก็ทำกันตั้งแต่รอดูไปก่อนให้มันหายเองบ้าง จัดท่าย้ายที่ก้อนนิ่วในหูบ้าง ใช้ยาแก้เมาบ้าง

2. การติดเชื้อไวรัสเช่นหวัด ก็ทำให้เวียนหัวบ้านหมุนได้

3. เป็นอาการอย่างหนึ่งของโรคปวดศีรษะไมเกรน ซึ่งเป็นโรคไม่ทราบสาเหตุ และไม่มีวิธีรักษาจำเพาะอีกนะแหละ

4. ถ้าอาการเป็นอยู่นานไม่หายไปง่ายๆอาจเกิดจากโรคน้ำในหูไม่เท่ากัน (Meniere’s disease) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีเสียงวิ๊งๆในหูหรืออาการหูตึงร่วมด้วย มักไม่แคล้วเป็นโรคนี้

5. โรคประสาทหูอักเสบหรือเสื่อม (vestibular neuronitis)

6. โรคหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองส่วนหลังตีบ ซึ่งเป็นทีมักจะเป็นนานเป็นวันๆ มักมีอาการทางสมองเช่นเห็นภาพซ้อน หน้าเบี้ยว พูดไม่ได้ เดินเซ ร่วมอยู่ด้วย

7. โรคเนื้องอกในสมองส่วนต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่องหู (acoustic tumor)

8. โรคภูมิคุ้มกันทำลายเยื่อหูตนเอง (immune mediated inner ear disease) ซึ่งรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันเช่นสะเตียรอยด์

การจะวินิจฉัยแยกสาเหตุทั้งแปดอย่างนี้ว่าเกิดจากอะไรแน่มันเป็นเรื่องยืดเยื้อเรื้อรังวุ่นวายขายปลาช่อนพอสมควร แบบว่าค่อยๆลองวินิจฉัยกันไป ลองรักษากันไป แบบหวานเย็น ส่งกันไปส่งกันมา หมออายุรกรรมทั่วไปส่งไปให้หมออายุรกรรมประสาท หมออายุรกรรมประสาทส่งไปให้หมอหูคอจมูก เอากันอยู่นั่นแหละ รักษากันนานไม่รู้จบรู้สิ้น เพราะถ้าเจาะเลือดไม่พบภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง และตรวจสมองด้วย MRI ไม่พบเนื้องอกแล้ว สาเหตุอื่นๆหมอก็ล้วนไม่มีไม้ตายในการรักษานอกเหนือไปกว่าการให้ยาแก้เมาเป็นพื้น อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่มักจะจบแบบแฮปปี้เอนดิ้งคืออาการมันหายไปของมันเองดื้อๆ ดังนั้นอย่าไปวอรี่กับมันมากครับ

ผมขอแนะนำเพิ่มเติมว่าให้คุณ

(1) ปรับวิธีทำงานกับคอมพิวเตอร์ไม่ให้คอมพิวเตอร์ทำลายตัวเราเอง กล่าวคือนอกจะตั้งคอมพิวเตอร์ให้พอดีในท่านั่ง คือ จออยู่ระดับตา แป้นอยู่ระดับสะดือแล้ว เมื่อทำงานไปได้สักยี่สิบนาทีก็ต้องหันเอาตาไปมองที่อื่นไกลๆที่ไม่ใช่จอภาพสลับฉากสักครู่ และเมื่อทำงานไปสองชั่วโมงก็ต้องหยุดพักตาอย่างน้อยสักห้านาที

(2) ให้เวลาดูแลตัวเองอย่างที่ทำมาแล้วคือออกกำลังกายทุกวัน นอนพักผ่อนให้พอ ดูแลโภชนาการให้ถูกต้อง ทำอย่างนี้สัก 6 เดือน

(3) ถ้าทำสองอย่างนี้แล้วอาการมันยังไม่หายไปอีกใน 6 เดือน คราวนี้แนะนำให้กลับไปหาหมอใหม่ โดยคราวนี้ผมแนะนำให้ไปเริ่มหาหมอหูคอจมูกก่อน ให้เตรียมคำถามจี้ใจดำหมอไว้ให้พร้อมเช่น “จะทราบได้อย่างไรครับว่าผมไม่มีภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแล้วให้มีอาการอย่างนี้” หรือ “จะทราบได้อย่างไรครับว่าผมไม่มีเนื้องอกในช่องหู” อะไรอย่างนี้เป็นต้น รับรองคำถามแสบๆแบบนี้จะทำให้คุณได้เสียเงินสมใจแน่นอน คือหมอจะสั่งตรวจทุกอย่างที่จะทำให้เขาตอบคำถามของคุณได้ แล้วอย่าแปลกใจนะถ้ามันจะจบลงด้วยการตรวจไม่พบอะไรเลย แล้วคุณก็กลับบ้านเอายาแก้เมามากินเหมือนเดิม แต่ผมก็ยังแนะนำให้ทำแบบนี้..อยู่ดี

เพราะผมเป็นแพทย์แผนตรวจดะ เอ๊ย ขอโทษ แผนปัจจุบันนี่ครับ ทำไงได้ละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 สิงหาคม 2554

เท้าบวม ขาบวม

สวัสดีครับคุณหมอ

ผมมีอาการเท้าซ้ายบวมมา 1 เดือนแล้ว ตอนกลางคืนอาการจะเห็นชัดเจน รู้สึกร้อนหลังเท้า แผ่นหลังเท้าตึง ผมนอนยกขาสูง ตอนเช้าอาการจะทุเลาลงขนาดของเท้าซ้ายจะใหญ่กว่าเท้าขวาเล็กน้อย หากไม่สังเกตุจะไม่เห็นความแตกต่างมากนัก ได้รับการตรวจความดันของขาและแขนทั้งสองข้าง ไม่พบสิ่งผิดปรกติ ได้รับการทำ Echo ที่ขาทั้งสองข้าง ก็ไม่พบอาการของเส้นเลือดอุดตัน ผลการตรวจเลือดก็ไม่พบสิ่งผิดปรกติกับไต แพทย์สันนิษฐานว่าอาการขาบวมอาจมาจากการทำงานของลิ้นหลอดเลือดดำที่บกพร่อง ตอนนี้หมอสั่งยา Plavix เพื่อป้องกันการอุดตันของหลอดเลือด แต่ผมยังไม่มั่นใจว่าจะทานดีหรือไม่ เพราะอ่านบทความในอินเตอร์เน็ตพบว่าอาจมีอาการข้างเคียงหลายอย่าง ผมอายุ 53 ปี สูง 176 ซม. น้ำหนัก 79 กก ปัจจุบันทานยาลดไขมันในเลือด Crestor วันละ 5 มก
ขอเรียนถามว่ามีวิธีที่จะรักษาอาการเท้าบวมให้หายขาดได้หรือไม่ครับ
ขอบคุณมากครับ
……………………………

ตอบครับ

1. ปัญหาก็คือยังไม่รู้ว่าเท้าซ้ายบวมจากอะไรนะสิครับ จึงตอบคำถามที่ว่าจะรักษาให้หายขาดได้หรือไม่ยังไม่ได้ การทำ echo ที่ขาแล้วไม่พบลิ่มเลือดอุดตันทำให้สบายใจไปได้อย่างหนึ่งว่าไม่มีอะไรที่ต้องรีบแก้ไขแบบเร่งด่วน

2. ในภาพรวมการวินิจฉัยแยกปัญหาเท้าบวมต้องคิดไปถึงหลายเรื่อง รวมถึง

2.1 ปัญหาของระบบหัวใจและการไหลเวียน ได้แก่ (1) หัวใจซีกขวาล้มเหลว (2) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบแบบหดรัดตัว (3) ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว (4) ความดันในปอดสูง (5) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ ซึ่งคุณได้รับการตรวจด้วย echo ไปแล้ว ตัวช่วยตรวจว่ามีภาวะนี้อยู่หรือเปล่าคือการเจาะเลือดหา D-dimer ซึ่งจะสูงขึ้นถ้ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น

2.2 ปัญหาทั่วร่างกายที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจ เช่น (1) อัลบูมินในเลือดต่ำ (เช่น ขาดอาหาร เป็นโรคตับแข็ง เป็นโรคไตรั่วหรือโรคไตเนโฟรติก เป็นต้น) (2) มีภาวะอุดตันท่อน้ำเหลือง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน (3) เกิดจากยา เช่นยาลดความดันซึ่งเป็นยาขยายหลอดเลือด (amlodipine หรือ Norvasc) ยาแก้ปวดแก้อักเสบพวก NSAID ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้โซเดียมคั่ง เช่น diclofenac หรือ Voltaren) (4) เป็นโรคฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ต่ำถึงขนาด (myxedema)

2.3 ส่วนใหญ่อาการเท้าบวมจะหาสาเหตุไม่ได้ หมอจึงมักวินิจฉัยว่าเป็นภาวการณ์ไหลเวียนในหลอดเลือดดำไม่ดี (venous insufficiency) เหมือนอย่างที่เขาวินิจฉัยคุณเนี่ยแหละ ภาวะนี้หมายถึงลิ้นบังคับให้เลือดเดินทางเดียวในหลอดเลือดดำมันไม่เวอร์ค ทำให้เลือดดำไหลย้อนได้ ความดันในหลอดเลือดดำจึงสูง บวม เป็นหลอดเลือดขอดง่าย และถ้าปัญหารุนแรงก็จะเกิดแผลเรื้อรังที่เท้าได้

กล่าวโดยสรุป การจะวินิจฉัยว่าคุณเป็นอะไรแน่ ต้องไปให้หมอตรวจอย่างละเอียดเท่านั้น จะวินิจฉัยทางอินเตอร์เน็ทไม่ได้

3. ยา clopidogrel (Plavix) เป็นยาต้านเกร็ดเลือด ทำให้เลือดจับตัวเป็นก้อนยากขึ้น มีฤทธิ์ข้างเคียงคือทำให้เลือดออกง่าย แพทย์จะใช้ก็ต่อเมื่อมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดมากกว่าปกติ เช่น เป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งในระยะปลาย หรือเคยเป็นอัมพาตอัมพฤกษ์ซึ่งแสดงว่ามีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งที่สมองแล้ว แต่ในกรณีของคุณนี้คุณหมอท่านอาจจะมีหลักฐานเหล่านั้นโดยที่คุณไม่ได้เล่าให้ผมฟังก็ได้ แต่ถ้าหากไม่มี หมายความว่ามีแค่ปัญหาขาบวมที่หาสาเหตุไม่พบอย่างเดียว ผมก็เห็นด้วยว่าประโยชน์จากการกินยา clopidogrel อาจไม่คุ้มกับโทษของยาครับ ทั้งนี้ทั้งนั้นย่อมขึ้นกับดุลพินิจของคุณเองว่าจะกินหรือไม่กิน

4. วิธีรักษาตัวเองเมื่อขาบวมโดยหมอหาสาเหตุอะไรไม่ได้ ผมแนะนำให้ทำดังนี้

4.1 ออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะทุกวัน

4.2 ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวทั้งวัน อย่านั่งนิ่งๆหรือยืนนิ่งๆนานๆ ถ้าจำเป็นต้องนั่งเช่นต้องเดินทางไกล ให้หมั่นขยับแข้งขากระดกเท้าบ่อยๆอย่างน้อยทุกครึ่งชั่วโมง ถ้าต้องยืนนานก็ต้องหาเวลานั่งหรือนอนยกขาสูงสลับฉากบ้าง

4.3 ลดน้ำหนัก กรณีของคุณนี้สูง 176 ซม. หนัก 79 กก. ดัชนีมวลกายเท่ากับ 25.8 จัดว่าน้ำหนักมากเกินไป ถ้าลดน้ำหนักเหลือสัก 72 กก. (BMI 23) ก็จะกำลังดี

4.4 นั่งหรือนอนยกขาสูงกว่าระดับหัวใจตัวเองบ่อยๆ เป็นการไล่เลือดไม่ให้คั่งที่ขา

4.5 สวมถุงน่องรัด (compression stocking) ถ้าบวมมาก

4.6 ดูแลผิวหนังให้ดีเหมือนคนรักรถดูแลยางรถยนต์ รักษาความชื้น ทาน้ำมัน และระวังอย่าให้เป็นแผลเพราะจะหายยาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 สิงหาคม 2554

ข้ออักเสบรูมาตอยด์ฉีดวัคซีนตับอักเสบได้ไหม

เรียน คุณหมอสันต์
ดิฉันเพิ่งเจอบทความของคุณหมอที่ให้ความรู้เรื่องผู้ป่วยรูมาตอยด์ ดิฉันอายุ 35 ปี เป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์มาเกือบ 10 ปีแล้ว เคยรักษาที่ รพ.ศิริราช แต่หลังจากอาการสงบลง ดิฉันไม่เคยไปรักษาอีกเลย อยากเรียนสอบถามคุณหมอว่า ผู้ป่วยรูมาตอยด์สามารถฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ได้หรือไม่คะ เพราะที่บริษัทดิฉันมีคนมีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอยู่หลายคน ซึ่งดิฉันไม่เคยได้รับวัคซีนนี้มาก่อน แต่ดูข้อมูลใน internet เขาบอกว่าผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องไม่สามารถรับวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีได้ค่ะ รบกวนคุณหมอให้ความกระจ่างด้วยนะคะ เพราะที่บริษัทดิฉันปีที่แล้วตรวจเจอผู้มีเชื้อไวรัสบี 1 คน แล้วมาปีนี้คนๆนั้นก็กลายเป็นมะเร็งตับไปแล้ว ขอบพระคุณล่วงหน้านะคะ

.............................

ตอบครับ

เรื่องวัคซีนตับอักเสบบี.กับข้ออักเสบรูมาตอยด์นี้มีสองประเด็น

ประเด็นที่ 1. วัคซีนตับอักเสบบี.ทำให้คนฉีดเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือเปล่า ซึ่งเรื่องนี้องค์การอนามัยโลกได้ตั้งคณะทำงานขึ้นมาประเมินผลงานวิจัยที่ทำไว้ทั่วโลกในประเด็นนี้และมีข้อสรุปออกมาเมื่อปีคศ. 2008 ว่ายังไม่มีหลักฐานให้สรุปได้ว่าวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี.มีความสัมพันธ์ใดๆกับการเกิดข้ออักเสบรูมาตอยด์หลังกายฉีดวัคซีนนี้

ประเด็นที่ 2. คนที่เป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี.แล้วจะมีปัญหาอะไรไหม หมายความว่าจะทำให้โรคข้ออักเสบรุนแรงขึ้นหรือไม่ และจะสร้างภูมิคุ้มกันตับอักเสบบีขึ้นมาได้หรือไม่ ก็มีงานวิจัยไว้เป็นหลักฐานที่ชัดเจนดีแล้วว่าคนที่เป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์เมื่อฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีแล้ว ไม่ได้ทำให้อาการโรคข้ออักเสบเป็นมากขึ้น หรือค่าตัวชี้วัดโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์สูงขึ้นแต่อย่างใด และสามารถสร้างภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบบี.ขึ้นได้ 68% ซึ่งถึงแม้จะเป็นเปอร์เซ็นต์ที่ต่ำกว่าคนทั่วไปซึ่งสร้างภูมิคุ้มกันได้ 85-90% แต่ก็ถือว่ายังสร้างภูมิคุ้มกันได้เป็นเปอร์เซ็นต์ที่มากคุ้มค่า ดังนั้นคุณฉีดวัคซีนไปเถอะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

1. WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 12–13 December 2007. Weekly epidemiological record 2008 ; 83(4): 37–44

2. Elkayam O, Yaron M, Caspi D. Safety and efficacy of vaccination against hepatitis B in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:623-625 doi:10.1136/ard.61.7.623

19 สิงหาคม 2554

ติดหูดหงอนไก่มา ขณะที่ภรรยาตั้งครรภ์

สวัสดีครับ

เรียนถามคุณหมอครับ คือผมได้มีเพศสัมพันธ์กับ ญ บริการตั้งแต่ 1/7/2554 ต่างฝ่ายต่างออรัลกันนะครับ แล้วก้อมีเพศสัมพันธ์แต่ได้ใส่ถุงยางนะครับ(เท่าที่จำได้ครับเนื่องจากเมามากครับ) ผมถูกอีกฝ่ายเลียเข้าไปในรูก้นด้วยครับ หลังเหตุการณ์ผ่านไป 2 สัปดาห์นั้นผมมีอาการคันที่รูทวาร คันแบบคันมากเลยครับ ผมเอานิ้วล้วงเข้าไปเกาประจำ จนสัปดาห์ที่3 มันมีติ่งยื่นๆออกมา และบริเวณหัวเหน่ารูขนอักเสบเป็นตุ่มขึ้นเยอะมากครับ(ที่ว่าเป็นรูขนอักเสบเพราะหมอบอกหลังไปพบหมอมาครับ) ผมมีความกลัว เลยไปตรวจเลือด ทั้งซิฟิลิส เอดส์ ไวรัสบี ผลออกมาปกติ แต่ไปตรวจที่ทวาร ผลออกมาคือเป็นหูดหงอนไก่ ผมตกใจมากครับ ตอนนี้ตรวจเลือดหลังเสี่ยง 1 เดือนผลเป็นลบครับ(ไปตรวจวันที่ 1/8/2554 และตรวจอีกครั้งวันที่ 9/8/2554) เลยอยากรบกวนสอบถามคุณหมอดังนี้ครับ
1. หูดหงอนไก่ที่ทวารเกิดจากการเลียได้ด้วยเหรอครับ แล้ว ญ. บริการที่ทำผมไม่เห็นเป็นอะไรเลยครับ ตามไปถามมานะครับ
2. ตอนนี้ผมมาจี้หูดออกแล้วครับ ไม่ทราบว่าจะหูดนี่จะหายขาดรึไม่ครับ
3. ผมกังวลเรื่องเอดส์มากๆครับ มันจะมาพร้อมกันรึไม่ครับเอดส์กับหูดหงอนไก่นี่น่ะครับ
4. ผมเป้นหูดที่ทวารหนักอย่างเดียว ไม่ทราบว่าสามารถแพร่เชื้อให้ภรรยาได้รึไม่ครับ เพราะหลังไปมีมาผมได้มีเพสสัมพันธ์กับภรรยาด้วยครับ
5.ตอนนี้ภรรยาผมตั้งท้อง ไม่ทราบว่าหูดนี้จะมีผลร้ายแรงถึงลูกไม่ครับ

รบกวนคุณหมอด้วยครับ ตอนนี้เครียดมากครับ ทำอะไรไม่ได้เลยครับ กลัวมากๆ กังวลจนทำอะไรไม่ได้แล้วครับ ตอนนี้รอตรวจเลือดที่ เดือนที่ 2 และที่ 3 ครับ

ขอบพระคุณล่วงหน้าและขอแสดงความนับถือ

........................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามขออบรมหน่อยนะ คุณเองก็เป็นถึงพ่อคนแล้ว แต่กลับไม่มีวุฒิภาวะพอที่จะป้องกันโรคร้ายให้มาติดตัวเองซึ่งอาจจะเอาไปติดถึงลูกเมียได้ งานวิจัยการติดโรคเอดส์ในคนหนุ่มคนสาวพบว่า 1 ใน 3 ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ทำให้ติดเชื้อเอดส์เกิดขึ้นโดยไม่ได้วางแผนล่วงหน้า ในจำนวนนี้ส่วนหนึ่งเกิดขึ้นขณะอยู่ใต้อิทธิพลของสุราหรือยาเสพย์ติด อีกส่วนหนึ่งเกิดขึ้นจากแรงกดดันจากเพื่อน (peer pressure) ให้มีเพศสัมพันธ์ และในบรรดาผู้ที่ต้องมีเพศสัมพันธ์เพราะแรงกดดันจากเพื่อนนี้ กลายเป็นว่าเป็นกับผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (หมายความว่าแรงกดดันจากการต้องทำให้ได้ทัดเทียมกับเพื่อน) กรณีของคุณนี้มันสายเกินกว่าจะมานั่งทบทวนชีวิตของตัวเองว่าตัวเองมีวุฒิภาวะพอที่แบกรับความรับผิดชอบของการเป็นพ่อคนหรือยัง เพราะตอนนี้คุณเป็นพ่อคนไปเรียบร้อยแล้ว ประเด็นก็เหลืออยู่เพียงแต่ว่าทำอย่างไรคุณจึงจะเรียนรู้ให้เกิดวุฒิภาวะพอที่จะเป็นพ่อคนที่ดีได้ ตัวที่จะวัดว่าคุณเกิดการเรียนรู้หรือ “เก็ท” แล้วหรือยัง ก็คือดูว่ามีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมหรือไม่ ถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ก็แปลว่ายังไม่มีการเรียนรู้ คุณเก็บหลักอันนี้ไว้ประเมินการเรียนรู้ของตัวเองก็แล้วกันนะ
เอาละ ได้เทศน์จนพอใจแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. หูดหงอนไก่เกิดจากการเลียได้ด้วยเหรอครับ ตอบว่าได้ครับ หูดหงอนไก่ (condyloma accuminata) เกิดจากเชื้อไวรัส HPV ซึ่งอยู่ได้ทั้งในปาก ในลำคอ ในช่องคลอด และที่ทวารหนัก และติดต่อกันได้ง่าย อย่าว่าแต่การแตะกันตรงๆเลย ผ่านไปทางข้าวของเครื่องใช้เช่นผ้าเช็ดตัวก็ยังได้เลย ส่วนที่ว่าคนที่เอาเชื้อมาปล่อยให้เราไม่เห็นเป็นอะไร ก็แสดงว่าเธอเป็นพาหะของไวรัสนี้ หมายความว่าร่างกายเธอเลี้ยงไวรัสนี้ไว้แถมให้แขก โดยที่ตัวเธอไม่มีอาการอะไร

2. หูดหงอนไก่หายขาดรึไม่ ตอบว่าส่วนใหญ่ (90%) หายขาดได้ครับ คือหายได้โดยภูมิคุ้มกันของร่างกาย จึงไม่ต้องกังวลมากไป

3. เอดส์มาพร้อมกับหูดหงอนไก่ได้หรือไม่ ตอบว่าได้สิครับ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทุกชนิด มาพร้อมกันได้ทั้งนั้น ดังนั้นเมื่อตรวจพบกามโรคชนิดใดชนิดหนึ่ง ต้องรีบตรวจโรคอื่นให้หมดไม่ว่าจะเป็นหนองในเทียม หนองในแท้ ซิฟิลิส ตับอักเสบบี. ตับอักเสบซี. เริม และบรื๊อว..ว.. เอดส์

4. เป็นหูดที่ทวารหนักอย่างเดียว จะแพร่เชื้อให้ภรรยาได้หรือไม่ครับ ตอบว่าได้สิครับ อย่างที่บอกแล้วว่ามันไปมาหากันได้ทั้งช่องคลอด ทวารหนัก ปาก และคอ

5. ภรรยากำลังตั้งท้อง ถ้าติด หูดนี้จะมีผลร้ายแรงถึงลูกไหม ตอบว่ามีสิครับ หากแม่เป็นหงอนไก่ขณะคลอด ลูกที่คลอดผ่านช่องคลอดออกมาก็อาจจะรับเชื้อนี้ไปก่อโรคในทางเดินลมหายใจของทารกได้

6. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้คุณสบายใจ การที่คุณไปตรวจเอดส์ครั้งสุดท้ายจากวันมีเซ็กซ์ประมาณ 38 วันแล้วได้ผลลบ ผมบอกให้คุณสบายใจได้ว่าคุณไม่เป็นเอดส์แน่นอน เพราะการตรวจเอดส์สมัยนี้โรงพยาบาลส่วนใหญ่ใช้วิธีตรวจแบบ 4th generation electrochemiluminiscence (ซึ่งเป็นการตรวจควบหาทั้งแอนติบอดี้ (EIA test) และแอนติเจน (P24 protein) เป็นวิธีที่ลด window period ลงเหลือน้อยกว่า 1 เดือน ดังนั้นมั่นใจได้แน่นอนว่าที่เป็นลบนั้น ลบของจริงครับ พูดภาษาจิ๊กโก๋ก็คือ 99.99% แค่นี้ก็ถือว่าดีเกินพอแล้วสำหรับทางการแพทย์ เพราะทางการแพทย์ไม่มีอะไร 100%

7. แถมอีกเพื่อภรรยาของคุณ ผมแนะนำว่าระหว่างรักษาหงอนไก่นี้ ให้งดการมีเพศสัมพันธ์กับภรรยาไว้ก่อน หรือจะให้ดีหากภรรยาท้องแก่แล้วก็งดจนคลอดเสร็จโน่นแหละ เมื่อภรรยาคลอดเสร็จแล้ว ให้พาภรรยาไปฉีดวัคซีน HPV ชนิด 4 สายพันธ์ รวมสามเข็ม ก็จะป้องกันได้ทั้งหงอนไก่และมะเร็งปากมดลูกซึ่งต่างก็เกิดจากไวรัส HPV ทั้งคู่ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sinal SH, Woods CR. Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children. Semin Pediatr Infect Dis. Oct 2005;16(4):306-16.

.....................

21 สค. 54

ขอบคุณครับสำหรับข้อมูลที่คุณหมอตอบมา เรื่องที่คุณหมออบรมมาผมน้อมรับครับ ที่จริงผมเองก้ไม่ต้องการเท่าไหร่ครับเนื่องจากถูกยัดเยียดมานะครับ แต่สุดท้ายผมเองก็ผิดที่หักห้ามใจตัวเองไม่ได้ ผมเองก็โทษตัวเองอยู่ทุกวันนี้ไม่น้อยครับ และคราวนี้ผมจะนำเป็นบทเรียนสำคัญและจะไม่ให้เกิดเหตุการณ์นี้อีกครับ ผมสัญญากับตัวเองไว้แล้วครับ ปัจจุบันผมได้จี้หูดหงอนไก่ออกไปแล้วครับ ส่วนเรื่องโรคเอดส์นั้นยังกังวลมากอยู่ ส่วนเรื่องดมีเพศสัมพันธ์กับภรรยานั้น ผมได้มีกันหลังเสี่ยงมาประมาณ 1 สัปดาห์ แล้วตั้งแต่นั้นจนถึงปัจจุบันยังไม่เคยมีอีกเลยครับ และตั้งใจจะงดไปจนกว่าคลอดเลยครับ(ปัจจุบัน ตั้งท้องได้ประมาณ 2 เดือนครับ) อาจเป็นเพราะผมรู้สึกผิดมากๆและกังวลเรื่องเอดส์จนไม่มีอารมณ์นั้นเลยครับ
สุดท้ายต้องขอบพระคุณหมออย่างสูงที่ตอบครับ

........................

18 สิงหาคม 2554

ยา allopurinol กรณีหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

เรียน อาจารย์สันต์ค่ะ
หนูขอขอบพระคุณอาจารย์มากนะคะที่กรุณาตอบคำถามเรื่อง Hyperuricemia ให้ แต่หนูพลาดไปนิดตรงที่ได้กินยาที่รับมาจากรพ.ส่งเสริมสุขภาพมาก่อนแล้วสองเม็ด ไม่ทราบว่าจะเป็นอันตรายต่อลูกที่กินนมหรือเปล่าคะ ยาชื่อ Allopurinol 100 mg. หมอที่รพ.ให้กินวันละ 2 เม็ด เช้า เย็น แต่หนูกินแค่วันละเม็ด เป็นเวลา 2 วันค่ะ ตอนนี้ น้ำหนักตัวหนูอยู่ที่ 45 kg. สูง 167 cm. ความดัน 95/56 ค่ะ และตอนนี้หนูกำลังเรียนปริญญาโทเทคนิคการแพทย์ ที่ มหาวิทยาลัย ...... และสนใจอยากทำวิจัยเรื่อง uric acid ด้วยค่ะถ้ายังไงหนูจะขออนุญาตเรียนปรึกษาอาจารย์บ่อยๆได้ไหมคะ
ขอบพระคุณค่ะ

………………………………………………..

ตอบครับ

1. ยา allopurinol ถูกจัดให้เป็นยา Pregnancy category C แปลให้เป็นไทยก็คือว่าผลวิจัยในห้องทดลองและในสัตว์ไม่พบว่ายานี้ทำให้ทารกในครรภ์พิการ แต่ผลในคนยังไม่มีใครรู้เพราะไม่มีงานวิจัย ดังนั้นตัวใครตัวมัน

2. กรณีแม่ที่ให้นมบุตรกิน allopurinol พบว่าสารที่เป็นผลจากการเผาผลาญยาตัวนี้ชื่อ oxypurinol ออกมาในน้ำนมด้วย แต่ไม่มีงานวิจัยใดๆมายืนยันได้ว่าสารตัวนี้มีผลต่อทารกอย่างไร ผู้ผลิตยาจึงเตือนไว้ที่ฉลากว่าการจะให้ยานี้ในหญิงให้นมบุตรต้องมีความระมัดระวังเป็นพิเศษ (แปลว่าผิดพลาดอย่ามาโทษข้อยนะ) อย่างไรก็ตาม วิทยาลัยกุมารเวชศาสตร์อเมริกัน (AAP) ได้แนะนำให้แม่ที่กินยานี้ให้นมลูกได้ ทั้งนี้อาศัยหลักฐานจากการประเมินทารกหนึ่งรายอายุ 5 สัปดาห์ที่กินนมแม่ซึ่งกิน allopurinol วันละ 300 mg นานสี่สัปดาห์แล้วไม่พบผลเสียต่อทารกแต่อย่างใด ของคุณเองกินไปแค่ 100 มก. สองวัน ไม่มีผลอะไรหรอกครับ สบายใจได้

3. น้ำหนัก 45 กก. สูง 167 ซม. คำนวณ BMI ได้แค่ 16.1 เอง ก็ผอมกระแด๋งงะสิ แล้วจะเป็นแม่คนได้ไง อย่างน้อยคุณต้องมีน้ำหนัก 52 กก. คุณจะต้องปรับปรุงโภชนาการของคุณเป็นเรื่องเร่งด่วน ตอนนี้ให้กินไข่วันละ 2 ฟอง และดื่มนมไร้ไขมันวันละ 2 แก้วเพิ่มจากอาหารปกติ ควบกับการตั้งต้นออกกำลังกายทุกวันไปก่อน แล้วค่อยๆค้นหาอ่านในบล็อกนี้ผมเคยตอบคำถามของคนผอมอยากอ้วนนานมาแล้ว คุณหาอ่านและทำตามนั้นได้เลย

4. อยากรู้อะไรเขียนมาถามทางบล็อกได้ครับ ถ้าผมมีอารมณ์ผมก็จะตอบ แต่จะให้เป็นอาจารย์พิเศษสอนทำปริญญาโทไม่เอา เพราะผมกลัวพวกนักเรียนปริญญาโท เพราะที่ผมสอนๆอยู่ล้วนเป็นเด็กสร้างบ้าน คบกับพวกเธอแล้วปวดกะโหลกครับ


นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

17 สิงหาคม 2554

กรดยูริกสูงโดยไม่มีอาการ (asymptomatic hyperuricemia)

เรียน อาจารย์สันต์ค่ะ

หนูชื่อ...เป็นนักเทคนิคการแพทย์ ทำงานอยู่ .... มีปัญหาสุขภาพจะขออนุญาตเรียนปรึกษาอาจารย์ค่ะ ตอนนี้หนูอายุ33ปี แต่ตรวจสุขภาพประจำปี2554นี้ พบ มีuric สูงถึง 19.8 mg/dl ซึ่งเมื่อปี 2553 พบuric 12.7 mg/dl,ปี2552 พบ uric 11.9 mg/dl ซึ่ง 2 ปีที่ผ่านมาไม่มีอาการปวดข้อแต่อย่างใด แต่ในปี2554 นี้รู้สึกปวดเมื่อยๆกระดูกนิ้วมือและหัวเข่า และตอนนี้หนูยังให้นมลูกอยู่ หนูควรจะรับประทานยาลดยูริกไหมคะ และหนูควรไปตรวจเพิ่มเติมไหมคะ รบกวนขอคำแนะนำจากอาจารย์ด้วยค่ะ

ขอบพระคุณค่ะ

.....................................................

ตอบครับ

ดีที่คุณบอกเพศ อายุ และการให้นมลูกมา แต่ข้อมูลที่ผมอยากได้เพิ่มอีกคือน้ำหนักตัวกี่กก. สูงกี่ซม. เพราะข้อมูลสองตัวนี้เป็นตัวบอกดัชนีมวลกาย ซึ่งจะไขไปสู่อะไรอีกหลาย แต่เอาเถอะ ผมจะตอบไปตามข้อมูลเท่าที่คุณให้มานะครับ

1.  อาการที่บอกว่ารู้สึกปวดๆเมื่อยๆกระดูกนิ้วมือและหัวเข่านั้น ดูจะไม่ใช่อาการของเก้าท์ เพราะอาการของเก้าท์มักจะเป็นอาการแบบปวดข้อเดี่ยว (ส่วนใหญ่เป็นข้อหัวแม่เท้า) ปวดขึ้นมาแบบทันทีทันได และปวดแบบมากขึ้นๆ แบบโอ๊ย.ย..ย..ย...ย ชนิดที่ลงน้ำหนักไม่ได้เลยและแม้แต่จะเอาผ้าห่มคลุมก็ยังไม่ได้

2.  คนที่มีระดับกรดยูริกสูงกว่า 7 มก/ดล. แต่ไม่มีอาการข้ออักเสบและไม่เป็นนิ่วในไตอย่างคุณนี้ ภาษาหมอเรียกว่า asymptomatic hyperuricemia งานวิจัยติดตามคนแบบนี้ไปห้าปีพบว่าคนที่กรดยูริกอยู่ระดับไม่เกิน 8.0 มก.เป็นเก้าท์ 2.0% คนที่กรดยูริกอยู่ระดับ 9.0-10.0 เป็นเก้าท์ 19.8% คนที่กรดยูริกอยู่ระดับสูงกว่า 10.0 มก. ซึ่งเหมือนตัวคุณนี้ เป็นเก้าท์ 30.0%

3.  คนที่เป็น asymptomatic hyperuricemia แบบคุณนี้ แม้ว่าจะเป็นเก้าท์ง่ายกว่าคนธรรมดาและเป็นนิ่วในไตง่ายด้วย แต่ก็ยังไม่ควรเริ่มต้นกินยารักษาเก้าท์ เพราะประโยชน์ที่ได้จากการลงมือรักษาก็ยังไม่คุ้มกับพิษของยา

4.  สิ่งที่คนเป็น asymptomatic hyperuricemia พึงทำคือ

4.1.  ปรับโภชนาการ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีสารพิวรีนมาก เช่น ตับ ไต ปลาซาร์ดีน ไก่งวง ส่วนอาหารที่มีสารพิวรีนปานกลาง เช่น หน่อไม้ฝรั่ง เนื้อวัว เนื้อไก่ ปู เป็ด ถั่ว เห็น กุ้ง หมู นั้นก็ควรทานแต่พอควร ส่วนอาหารที่มีสารพิวรีนน้อยเช่น ผลไม้ ธัญพืช ไข่ นม มะเขือเทศ ผักใบเขียวนั้น ทานได้ไม่จำกัด

4.2. งานวิจัยบางรายบ่งชี้ว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการบริโภคน้ำตาลฟรุคโต๊สในเครื่องดื่มกับการเป็นโรคเก้าท์มากขึ้น แต่งานวิจัยบางรายพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ดังกล่าว อย่างไรก็ตามการดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาลก็ไม่มีประโยชน์อะไรอยู่แล้ว จึงควรเลิกเสีย

4.3.  ถ้าอ้วน ต้องลดน้ำหนักด้วยการออกกำลังกายและปรับโภชนาการ เพราะยิ่งอ้วน ยิ่งเป็นเก้าท์มากขึ้น

4.4.  ถ้าดื่มแอลกอฮอล์ ต้องเลิก เพราะแอลกอฮอล์ทั้งเป็นตัวให้พิวรีนซึ่งจะกลายเป็นกรดยูริกมากขึ้น ทั้งทำให้ไตขับกรดยูริกทิ้งได้น้อยลง

4.5. ถ้าทานยาที่ทำให้เป็นเก้าท์ง่าย ต้องเปลี่ยน เช่นยาขับปัสสาวะทั้งกลุ่ม thiazide, furosemide ยาวัณโรคเช่น ethambutol (Myambutol), pyrazinamide ยาแก้ปวดแอสไพริน ยา levodopa ยาลดไขมัน nicotinic acid เป็นต้น

4.6. ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 2 ลิตร เพราะสาเหตุหนึ่งที่คนกรดยูริกสูงจะไตพังเร็วคือมีน้ำไหลเวียนในร่างกายไม่เพียงพอ

4.7. ในการตรวจสุขภาพประจำปีครั้งใหม่นี้ จะต้องคุยกับหมออย่างดุเดือด จนได้คำตอบในประเด็นต่อไปนี้อย่างครบถ้วน คือ


4.7.1. สถานการณ์ทำงานของไตเป็นอย่างไร โดยต้องทราบค่า GFR เพื่อบอกให้ได้ว่าไตเสียการทำงานหรือเปล่า ถ้ามีอยู่ในระยะไหนของโรคไตวายเรื้อรัง 5 ระยะง


4.7.2. มีนิ่วที่ไตหรือเปล่า (อย่างน้อยต้องตรวจอุลตราซาวด์ดูไต)


4.7.3. สถานะของฮอร์โมนต่อมไทรอยด์และพาราไทรอยด์เป็นอย่างไร เพราะสาเหตุสองอย่างของเก้าท์คือโรคไฮโปไทรอยด์ และโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์ โดยอย่างน้อยต้องเจาะเลือดดูฮอร์โมนสองตัวนี้

4.7.4. เป็นเบาหวานหรือเปล่า ถ้าเป็นสถานะของโรคอยู่ระดับไหน เพราะภาวะคีโตนคั่งจากเบาหวานเป็นสาเหตุหนึ่งของเก้าท์

4.7.5. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติหรือเปล่า ถ้ามีต้องรีบลงมือรีดไขมัน เพราะไขมันในเลือดผิดปกติทำให้เป็นเก้าท์มากขึ้น

4.7.6. ดัชนีมวลกายเท่าไร อ้วนไหม ถ้าอ้วน ต้องรีบลดความอ้วนอย่างเอาเป็นเอาตาย

4.7.7. ความดันเลือดสูงหรือเปล่า ถ้าสูงเกิน 140/90 ก็ต้องรีบรักษา โดยต้องระวังไม่ใช่ยาที่ไปเพิ่มกรดยูริกด้วย

5. ตอนนี้ยังไม่ต้องฝันไกลไปถึงการกินยารักษาโรคเก้าท์ เพราะยารักษาเก้าท์เป็นยามีพิษมาก ถ้าแพ้ก็ถึงตาย หมอจะยอมให้ยารักษาก็ต่อเมื่อได้วินิจฉัยว่าเป็นโรคเก้าท์แน่นอนแล้วเท่านั้น ด้วยการเจาะเอาน้ำในข้อที่อักเสบมาส่องกล้องจุลทรรศน์ที่มีแผ่นโพลาไรซ์เพื่อดูผลึกรูปเข็ม (monosodium urate) ให้เห็นจะจะคาตาก่อน จะรีบร้อนลงมือรักษาโดยวินิจฉัยเอาจากอาการและการสนองตอบต่อยาแก้ข้ออักเสบแค่นั้นไม่ได้เพราะจะผิดพลาดง่าย เพราะบางคนมีกรดยูริกสูงด้วยเป็นข้อเสื่อมด้วยในคนคนเดียวกัน ซึ่งกรณีเช่นนั้นไม่จำเป็นต้องรักษาเก้าท์เพราะยังไม่ใช่โรคเก้าท์ นอกจากนี้บางคนยังมีอาการคล้ายเก้าท์แต่เกิดจากผลึกแคลเซียม เรียกว่าโรคเก้าท์เทียม (pseudogout) หากสุ่มสี่สุ่มห้ารักษาแบบเก้าท์ไปก็ไม่หาย แต่การเจาะน้ำในข้อมาตรวจจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคเก้าท์เทียมได้


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kelley W, Schumacher HR. Crystal-associated synovitis. Gout. In: Kelley WN, ed. Textbook of rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1993:1291-336.

2. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ2008; 336 : 309 doi: 10.1136/bmj.39449.819271.BE

11 สิงหาคม 2554

หลักเวชศาสตร์ครอบครัว

สวัสดีค่ะคุณหมอ

ดิฉันอยากทราบหลักการปฏิบัติตนตามหลักเวชศาสตร์ครอบครัวจากคุณหมอ คุณหมอเขียนหนังสือเกี่ยวกับเรื่องนี้ไหมค่ะ

ขอบคุณค่ะ
…………………………………….

ตอบครับ

หลักเวชศาสตร์ครอบครัวนั้นเป็นหลักของหมอที่จะใช้ดูแลคนไข้นะครับ แต่ผมเข้าใจว่าคุณถามหาหลักการปฏิบัติตัวเองสำหรับคนไข้เพื่อให้ตัวเองมีสุขภาพดีหรือที่เรียกว่าหลักการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคใช่ไหมครับ ดังนั้นผมแยกตอบเป็นสองเรื่องดังนี้

เรื่องที่ 1. หลักการปฏิบัติตัวเองสำหรับคนไข้เพื่อให้ตัวเองมีสุขภาพดี หรือที่เรียกว่าหลักการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคนั้น เรื่องมันยาว ผมเขียนเป็นหนังสือพอกเก็ตบุ๊คชื่อ “5 วิธี สู่วิถีชีวิตไม่ป่วย” โดยบริษัทอมรินทร์พริ้นติ้งพิมพ์ให้ หนังสือเล่มนี้ เนื้อหาสาระเป็นการแนะนำให้ผู้อ่านปรับวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงใน 5 เรื่อง คือ (1) การออกกำลังกาย (2) โภชนาการ (3) การพักผ่อนและจัดการความเครียด (4) การฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ (5) การประเมินความเสี่ยงสุขภาพของตนเองและลงมือจัดการความเสี่ยงนั้น รายละเอียดคุณหาซื้อหนังสือจากร้านนายอินทร์มาอ่านดูได้ครับ

เรื่องที่ 2. หลักเวชศาสตร์ครอบครัว แหม เรื่องนี้ของชอบเลยนะครับ ถึงแม้รู้ว่าคุณไม่ได้ตั้งใจถามถึงเรื่องนี้ แต่ผมขอตอบนะครับ เพราะว่ามันร้อนวิชา คือการทำมาหากินทางเวชศาสตร์ครอบครัวเนี่ย มันมีแก่นของมันอยู่ 10 ประการดังนี้

1. หลักการดูแลสุขภาพแบบต่อเนื่อง (continuous care) คือดูกันตั้งแต่เกิดมา จนถึงโตเป็นผู้ใหญ่ เข้าสู่วัยทำงาน แต่งงาน เข้าสู่วัยกลางคน เกษียณอายุ เข้าสู่วัยชรา จนกระทั่งเสียชีวิต ขึ้นอยู่กับว่าหมอกับคนไข้ใครจะตายก่อนใคร เรียกว่าเกาะติดกับเรื่องสุขภาพของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

2. หลักเน้นความสัมพันธ์แบบคนกับคน (personal relationship) ระหว่างทีมงานซึ่งนำโดยแพทย์ฝ่ายหนึ่ง กับผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่ง คือคบหากันแบบเสมอกัน แบบเพื่อนซี้กัน ทำนองนั้น ไม่ใช่แบบนักวิชาชีพกับผู้รับบริการ

3. หลักให้ความสำคัญกับข้อมูลที่เป็นอัตวิสัย (subjective data) เช่นความรู้สึก ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง อันเป็นส่วนที่ถูกเพิกเฉยไม่ให้ความสำคัญในระบบการแพทย์เชี่ยวชาญแบบเฉพาะทางในปัจจุบัน

4. หลักมุ่งเน้นเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient-Centered Care) ไม่มุ่งเน้นที่โรคหรือวิธีการรักษาโรค โดยเป็นการดูแลที่ผสมผสาน (comprehensive care) ช่วยแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม ทั้งในมิติของ กาย จิต สังคม (bio-psycho-social) และคำนึงถึงบริบท รอบตัวผู้ป่วย (context of illness) ตั้งแต่ตัวคนป่วย ครอบครัว สังคมรอบตัว

5. หลักมุ่งส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) ให้การศึกษา (health education) ให้ผู้ป่วยมีความรู้และทักษะที่จะดูแลสุขภาพตนเองได้ (2) กระตุ้นช่วยเหลือให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปสู่วิถีสุขภาพสำเร็จ โดยนำทั้งทฤษฎีความเชื่อ (Health Belief Model) ทฤษฏีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Model) และทฤษฏีอิทธิพลสังคม (Social Cognitive Theory) มาประยุกต์ใช้

6. หลักมุ่งการป้องกันโรค (disease prevention) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) การให้วัคซีนป้องกันโรค (vaccination) ที่ครบถ้วน (2) การค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรค (health risk factors management) และ (3) การตรวจคัดกรองเพื่อให้พบโรคสำคัญตั้งแต่ระยะแรก (disease screening)

7. หลักดูแลผู้ป่วยแบบเจาะลึกเป็นรายคน ทำการประเมินความเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล (individual health risks assessment) แล้วนำข้อมูลมาจัดทำแผนสุขภาพส่วนบุคคล (personal health plan) ร่วมกับผู้ป่วย แล้วก็ช่วยผู้ป่วยให้บรรลุผลสำเร็จตามแผน

8. หลักความปลอดภัย (safety) และการพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง (continuous quality improvement) ผ่านกระบวนการวิจัยพัฒนางานประจำ (routine to research) ดูแลสุขภาพโดยใช้ข้อมูลหลักฐาน (evidence based treatment) เป็นตัวชี้นำการตัดสินใจ มีตัวชี้วัดคุณภาพ (health index) ที่บ่งบอกว่าสุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้น มีระบบตรวจสอบการประกอบวิชาชีพของแพทย์และทีมงานแบบรับฟังข้อมูลป้อนกลับ (feed back) จากคนไข้

9. หลักเป็นกุญแจเชื่อม (key link) เครือข่ายสุขภาพ (health network) รอบตัวผู้ป่วย คือหมอเป็นผู้ประสานเชื่อมโยง (coordination) การดูแลทุกส่วนเพื่อผู้ป่วย ทั้งการส่งต่อไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขา การแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพ การเป็นผู้จัดการทรัพยากร (resource manager) แทนผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสม จากบุคคลและสถานที่ที่เหมาะสม ด้วยต้นทุนที่ต่ำที่สุด

10. หลักขยายช่องทางให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ (expanded access) ได้หลายทิศทางอย่างไม่จำกัด และเพิ่มช่องทางสื่อสารระหว่างทีมงานฝ่ายแพทย์กับผู้ป่วย เช่น โทรศัพท์ อีเมล เว็บไซท์ เป็นต้น

เป็นไงครับ หลักสิบประการของเวชศาสตร์ครอบครัว เท่มากเลยใช่ไหมครับ แต่จะทำได้แค่ไหนนั่นเป็นอีกเรื่องหนึ่งนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

Quantum scan กับสารชี้บ่งมะเร็งพาทุกข์

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

พอดีว่าหนูไปตรวจ Quantum Scan เป็นเครื่องที่ใช้พลังงาน เป็นคล้ายๆเข็มขัดรัดที่ศีรษะและมือเท้า เครื่องอ่านค่าร่างกายทั้งหมดและคุณหมอที่แปลผลแจ้งว่า หนูมีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งลำไส้ในอนาคต + มะเร็งตับ แนะนำให้ฉีด Cytoplasmic Therapy เป็นสาร tumor protection 22 เข็ม 250,000 บาท หนูฟังแล้วมึนเลยค่ะ ทำให้หนูจิตตกมากต้องไปตรวจค่า AFP ด้วย ได้ค่า AFP 4.4 ซึ่งในอดีตเมื่อ 2 ปีที่แล้วได้ค่าเพียง 1.08 ค่ะ หนูมีความเสี่ยงใกล้เป็นมะเร็งตับจริงหรือไม่คะ ไม่ทราบว่า AFP มี sensitivity และ specification แค่ไหนคะ มี หนูไม่ทานเหล้า ไม่สูบบุหรี่ สูง 155 cm หนัก 44 kg. ไม่เคยเป็นไวรัสตับอักเสบชนิดใดทั้งสิ้นและฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบ B แล้ว ผลเลือดตัวอื่นได้ดังนี้ sugar = 92 , bun = 6, creatinine= 0.5, uric acid = 3.6, choresteral = 168, trigyceride 50, HDL 85, LDL 92, SGOT =14, SGPT =10, ALP =53 ส่วนค่า CEA = 1.7 คราวนี้ หนูว่าหนูจะเลิกตรวจค่า tumor marker ทุกอย่างดีหรือไม่คะ ทำให้ชีวิตหนูไม่มีความสุขมากค่ะ

ขอบพระคุณคุณหมอมากๆค่ะ

……………………………………………..

ตอบครับ

1. มาอีกแล้ว Quantum scan โอ๊ย..จะบ้าตาย ชีวิตหนอชีวิต พุทธัง ธัมมัง สังคัง อะไรมันจะคัน เอ๊ย.. ไม่ใช่ อะไรมันจะไร้สาระมีแต่เรื่องขี้หมาอย่างนี้ เอายังงี้ ผมจะเล่าให้ฟังนะ เครื่อง Quantum นี้ ต้นแบบมันเรียกกันว่า Quantum Xrroid หรือเรียกอีกชื่อว่า QXCI เคยได้รับอนุญาตให้นำเข้าไปขายในอเมริกาโดย FDA อนุญาตให้ใช้เป็นเครื่องช่วยฝึก Biofeedback ก่อนอื่นผมขออธิบายหลักการของ biofeedback ก่อน คือมันเป็นเทคนิคช่วยฝึกให้ร่างกายตอบสนองแบบผ่อนคลาย คือวงการแพทย์ยอมรับกันทั่วไปว่าถ้าร่างกายสนองตอบแบบเครียด เช่น กล้ามเนื้อเกร็ง ความดันขึ้น หัวใจเต้นเร็ว สุขภาพจะแย่ แต่ถ้าร่างกายสนองตอบแบบผ่อนคลาย เช่นกล้ามเนื้อคลายตัว หายใจช้าลง ความดันลดลง หัวใจเต้นช้าลง ก็จะเป็นผลดีต่อร่างกายโดยรวม การฝึกให้ร่างกายสนองตอบแบบ biofeedback ก็คือต่อขั้วไฟฟ้าของเครื่อง biofeedback เข้ากับตัวผู้ป่วย เครื่องก็จะส่งสัญญาณบอกการทำงานของอวัยวะที่สัมพันธ์กับความเครียด เช่นอัตราการเต้นของหัวใจ ระดับของการหดตัวของกล้ามเนื้อ เป็นต้น ให้ผู้ใช้ทราบ เพื่อผู้ใช้ค่อยๆเรียนรู้วิธีควบคุมการสนองตอบของร่างกายของตนเองไปโดยมีเครื่องนี้ช่วยนำทาง จนสามารถทำให้ร่างกายผ่อนคลายได้โดยไม่ต้องมีเครื่อง bio feedback นำทางในที่สุด วิธีนี้ถือว่าเป็นการฝึกการตอบสนองแบบผ่อนคลายที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป แต่คนขายเครื่องเมื่อนำเครื่อง Quantum Xrroid นี้เข้าไปในอเมริกาได้แล้ว ก็จัดแจงมั่วนิ่มเร่ขายว่าเป็นเครื่องสร้างสมดุลของพลังชีวิต (bioenergy force) ซึ่งเป็นพลังที่หลักวิชาการแพทย์แผนปัจจุบันถือว่าเป็นสิ่งเหลวไหลไร้สาระไม่มีอยู่จริง ผมพูดอย่างนี้คุณไม่เชื่อผมก็ไม่ว่านะครับ ผมเข้าใจว่าการแพทย์แผนปัจจุบันนี้ก็มีอะไรที่ทำให้คนเสื่อมความเชื่อถือไปมาก เอาเป็นว่าสิ่งที่เจ้าเครื่องนี้ทำจริงๆคือมันส่งสัญญาณไฟฟ้าขนาดต่ำเข้าสู่ร่างกาย แล้ววัดความต้านทานไฟฟ้าของผิวหนังแล้วรายงานกลับมายังตัวเครื่อง ซึ่งตัวเครื่องจะเอาค่าความต้านทานนี้ไปกระตุ้นหน่วยความจำให้แสดงผลออกมาแต่งเป็นเรื่องยกเมฆร้อยแปดพันเก้า ใช้ทั้งศัพท์แสงของการแพทย์ปัจจุบันและศัพท์ที่ฟังเหมือนวิทยาศาสตร์ล้ำลึกแต่เก๊ (pseudoscience) ทั้งวินิจฉัยให้เสร็จเช่นบอกว่ากำลังมีมะเร็งก่อตัวขึ้นที่นั่นที่นี่ มีสารพิษชนิดนั้นอยู่ปริมาณเท่านี้ เป็นต้น หนังสือพิมพ์ Seattle Times ได้เปิดโปงกลโกงวิธีหากินนี้เมื่อปี 2008 จน FDA ได้ถอนใบอนุญาตให้จำหน่ายเครื่องนี้ในอเมริกาไป แต่แม้จะหากินในอเมริกาไม่ได้ คนขายก็ยังไม่วายเอาเครื่องนี้มาเที่ยวหลอกคนอยู่ทั่วไปรวมทั้งในเมืองไทยเราด้วย อุปกรณ์ซังกะบ๊วย (bogus devices) พรรค์นี้มีอันตรายต่อสาธารณชน คือ (1) คนที่ถูกเครื่องวินิจฉัยว่าเป็นโน่นนี่นั่นร้อยแปดต้องเดือดร้อนเสียเงินเสียเวลาเสาะหาการพิสูจน์เพื่อให้ตัวเองพ้นจากความทุกข์กังวล (2) ถ้าเครื่องขี้หมานี้วินิจฉัยซี้ซั้วว่าไม่เป็นโรคอะไร ถ้าเผอิญเป็นโรคอยู่ก็จะเสียโอกาสที่จะได้รับการรักษาทันท่วงที (3) ไม่ว่าเครื่องนี้จะแนะนำการวินิจฉัยหลอกๆ หรือการรักษาเก๊ๆ ก็ล้วนเป็นเรื่องทำให้คนเสียเงิน ถ้าเป็นเรื่องที่ทำโดยคนเถื่อนไร้การศึกษาไร้มาตรฐานจริยธรรมทางจิตใจก็ชั่งศีรษะเขาเถอะ แต่ถ้าท่านผู้อ่านท่านใดพบเห็นว่ามีแพทย์แผนปัจจุบันคนไหนใช้เครื่องนี้ทำมาหากินอยู่ที่ใดช่วยบอกแพทยสภาด้วยนะครับ หรือจะบอกผ่านหลังไมค์มาทางผมก็ได้

2. เรื่องขี้หมาอีกเรื่องก็คือเรื่องสารชี้บ่งมะเร็งหรือ tumor marker อันนี้ผมเองก็ไม่รู้จะไปว่าใคร ความเข้าใจผิดนี้ส่วนหนึ่งมันเกิดขึ้นจากการพูดอะไรแบบอ้ำๆอึ้งๆกำๆกวมๆของแพทย์เอง ทำให้คนทั่วไปเข้าใจเป็นตุเป็นตะว่าสารชี้บ่งมะเร็งทั้งหลายเป็นตัวคัดกรองได้ว่าใครเป็นหรือไม่เป็นมะเร็งทั้งๆที่ไม่เป็นความจริง แต่คนทั่วไปไม่ได้ล่วงรู้ความจริงข้อนี้ คนซึ่งกลัวมะเร็งกันขี้ขึ้นสมองอยู่แล้วก็เฮโลไปตรวจสารชี้บ่งมะเร็งกันยกใหญ่ ทุกโรงพยาบาลไม่ว่าใหญ่หรือเล็ก หลวงหรือราษฎร์ ล้วนแต่ขายบริการตรวจสารชี้บ่งมะเร็งกันระเบิดเถิดเทิง ดังนั้นผมจึงน้ำท่วมปาก พูดอะไรไม่ถืก จึงขออนุญาตหุบปากเสีย

3. ถามว่าไปตรวจสารชี้บ่งมะเร็งตับ (AFP) ได้ค่า AFP 4.4 ซึ่งสูงกว่าเมื่อสองปีก่อนซึ่งได้แค่ 1.08 แล้ว จะเป็นมะเร็งตับไหม ตอบว่าค่าปกติของ AFP กำหนดแตกต่างกันไปตามแล็บ แต่ส่วนใหญ่จะให้ค่าพิสัยปกติสำหรับผู้ใหญ่ที่ไม่ใช่หญิงตั้งครรภ์ อยู่ระหว่าง 0-20 ng/ml (SI unit) ของคุณได้แค่ 4.4 ก็ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติครับ

4. ในแง่ของการเป็นสารชี้บ่งมะเร็งตับ งานวิจัยในคนเกาหลีซึ่งเป็นโรคนี้กันมากพบว่า ค่า AFP มีความไว (sensitivity) 72.7% และมีความจำเพาะ (specificity) 59.7% โดยที่โรคนี้มีอุบัติการณ์ในคนไทยผู้ชาย 30.8 ต่อแสน และในผู้หญิง 11.6 ต่อแสน ความไว 72.7% หมายความว่าถ้าเอาคนที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่จ๋าแล้วหนึ่งร้อยคนมาตรวจหา AFP จะพบว่าตรวจได้ผลบวกประมาณ 73 คน อีกประมาณ 27 คนตรวจได้ผลปกติ ทั้งๆที่เป็นมะเร็งแน่นอนแล้ว อีกด้านหนึ่งความจำเพาะ 59.7% หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดว่าไม่ได้เป็นมะเร็งมา 100 คน มาตรวจหาค่า AFP จะได้ผลลบประมาณ 60 คน อีก 40 คนตรวจได้ผลบวก ทั้งๆที่ไม่ได้เป็นมะเร็งซักกะหน่อย อุบัติการณ์เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ของหญิงไทย 11.6 : 100,000 หมายความว่าผู้หญิงทุกหนึ่งแสนคนจะมีคนเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่เฉลี่ยราว 12 คน นั่นหมายความว่าถ้าเราเอาคนทั้งหนึ่งแสนคนนี้มาตรวจ AFP ทุกคน กลุ่มที่เป็นโรคแล้ว 12 คน จะได้ผลบวกประมาณ 9 คน (ความไว 72.7%) ได้ผลลบ 3 คน ส่วนกลุ่มที่ไม่เป็นโรค 99,988 คนจะได้ผลบวก 39,995 คน (ความจำเพาะ 59.7%) ที่เหลือได้ผลลบ เมื่อรวมคนทั้งแสนคนก็จะมีคนได้ผลบวก 39,995 + 9 = 40,004 คน ในจำนวนนี้มีคนเป็นมะเร็งจริงๆเพียง 12 คน (อุบัติการณ์ 11.6 ต่อแสน) ฟังอีกทีนะครับ ตรวจได้ผลบวก 40,004 คน เป็นมะเร็งจริง 12 คน นั่นหมายความว่าคนที่ตรวจ AFP ได้ผลบวก มีโอกาสเป็นมะเร็งจริงๆเพียง 0.03% เท่านั้นเอง ดังนั้นแม้จะตรวจได้ผลบวก แต่ค่า AFP ก็แทบจะไม่มีความหมายอะไรเลย เพราะโอกาสเป็นมะเร็งจริงมีไม่ถึง 0.1%

5. ถามว่าจะเลิกตรวจค่า tumor marker ทุกอย่างดีหรือไม่คะ ตอบว่า โอ้.. เป็นความคิดที่ประเสริฐมากเลยครับ ถ้าคุณทำอย่างนั้นจริงช่วยเขียนมาบอกผมด้วย ผมจะได้มีกำลังใจนั่งตอบคำถามทางบล็อกนี้ต่อไปว่าเออ.. ที่เขียนๆอยู่เนี่ย มีคนเก็ทด้วยนะเฮ้ย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Willmsen, Berens MJ. Miracle machines: 21st century snake oil. Seattle Times. Series that began in November 2007.

2. Kim KA, Lee JS, Jung ES, Kim JY, Bae WK, Kim NH, Moon YS. Usefulness of serum alpha-fetoprotein (AFP) as a marker for hepatocellular carcinoma (HCC) in hepatitis C virus related cirrhosis: analysis of the factors influencing AFP elevation without HCC development. Korean J Gastroenterol. 2006 Nov;48(5):321-6.

มะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดที่ไม่เกิดบนโพลิปมีไหม?

เรียน คุณ หมอสันต์ ที่เคารพอย่างสูง

ขอสอบถามว่า มีมะเร็งลำไส้ที่เกิดขึ้นโดยไม่เกิด โพลิปก่อนหรือไม่คะ ถ้าเราส่องกล้องทุกๆ 5 ปี จะป้องกันได้ 100% หรือ ป้องกันได้เฉพาะประเภทที่เป็นโพลิปก่อนคะ

..............................................

ตอบครับ

1. มะเร็งลำไส้ใหญ่ 95% จะเป็นชนิดที่เกิดบนยอดของโพลิป เรียกมะเร็งชนิดนี้ว่า adenocarcinoma (ถ้ายังเป็นโพลิปธรรมดาเรียกว่า adenoma) ส่วนอีก 5% เป็นมะเร็งชนิดอื่นที่ไม่ค่อยเจอกันบ่อยนัก เช่น leiomyosarcoma ซึ่งเกิดบนกล้ามเนื้อเรียบของลำไส้ใหญ่, lymphoma ซึ่งเกิดกับระบบน้ำเหลืองที่ลำไส้ใหญ่, malignant melanoma ซึ่งมาจากที่อื่นแล้วมาแหมะอยู่ที่ลำไส้ใหญ่ เป็นต้น ทั้งหมดนี้รวมกันมีไม่เกิน 5% ดังนั้นเมื่อพูดถึงมะเร็งลำไส้ใหญ่ เราจึงตั้งใจให้หมายถึง adenocarcinoma ซึ่งเป็นมะเร็งชนิดต่อยอดบนโพลิป และเป็น 95% ของมะเร็งลำไส้ใหญ่ทั้งหมด

2. ถ้าส่องกล้องทุก 5 ปี จะป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ 100% ไหม แหม ตัวเลข 100% เนี่ยทางการแพทย์เขาไม่ใช้กันหรอกครับ เพราะในทางการแพทย์ ไม่มีอะไร 100% ถ้าจะเอาเปอร์เซ็นต์ ผมให้ป้องกันได้ 95% ตามเปอร์เซ็นต์ของ adenocarcinoma ก็แล้วกันนะครับ

3. การส่องกล้องเพื่อป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่นี้ ถ้าไม่มีอาการอะไร และไม่มีพันธุกรรมเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ มาตรฐานเขาแนะนำให้ทำกันทุก 10 ปี ไม่ต้องขยันทำถึงทุก 5 ปีหรอกครับ และคนอายุน้อยๆก็ไม่จำเป็นต้องทำ เขาแนะนำให้ทำในคนอายุ 50 ปีขึ้นไป ซึ่งเป็นวัยที่อุบัติการณ์ของโรคนี้เริ่มมากขึ้น


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

10 สิงหาคม 2554

แผลในกระเพาะอาหาร (Peptic Ulcer)

เรียนคุณหมอสันต์ฯ

ดิฉันอ่าน ประวัติของคุณหมอแล้วทึ่งมาก ดิฉันเป็นคนไข้ของ ร.พ.พญาไท 1 สมัยสาว และย้ายมา พญาไท 2 ตอนสาวน้อยเพราะไปสะดวกกว่า ขอเรียนถามคุณหมอดังนี้

1. ได้ไปส่องกล้องที่พญาไท 2 เมื่อก่อนเกษียณ ( ขณะนี้อายุ 62) เพราะเป็นโรคเสียดท้องบ่อยมาก เดือนนึงหลายหน ทานอะไรก็เสียด (ไม่ใช่ปวด) ส่องทั้งจากข้างบน และข้างล่าง ผลคือลำไส้ปกติ แต่ที่กะเพาะหมอพบรอยแดงๆแล้วขูดไปตรวจพบเชื้อ H.Pylori ดิฉันได้รับยาแก้อักเสบ และ ยาอีก 2-3 อย่างซึ่งทำให้ถ่ายดีมาก ปกติต้องใช้ตัวช่วยตลอด
ตั้งแต่เด็ก ทานยาไป 2 weeks แล้วไปพบคุณหมอที่รักษาเพื่อติดตามผล ดิฉันถามหมอว่าต้องเป่าไนโตรเจนหรือไม่ หมอบอก "ไม่ต้องหรอก ผมไม่เคยให้คนไข้เป่า" ประมาณว่าแน่ใจว่าหายแล้ว ต่อ มาอีกประมาณ 1ปี อายุ 61 ไปตรวจร่างกายที่ร.พ.มงกุฎวัฒนะ ใกล้บ้าน เลยขอเป่าไนโตรเจน ซึ่งคุณหมอก็สั่งให้เป่า โดยกินยา เม็ดขาวๆ ไปหนึ่งเม็ดก่อนเป่า แล้วส่งผลไป lab ข้างนอก ผลคือ positive ก็ได้รับยาคล้ายครั้งที่รักษาที่พญาไท แต่ดิฉันก็ไม่ทราบว่าเชื้อ H.Pylori มันตายหรือยัง ดิฉันกลัวต่อไปจะกลายเป็นมะเร็งกระเพาะอาหารค่ะ ขอเรียนถามว่าเชื้อนี้ทำไมมันตายยากจัง ดิฉันเป็นคน aware เรื่องสุขภาพและ hygene มาก แล้วนี่มิต้องคอยไปเป่าไนโตรเจนอยู่บ่อยๆเหรอคะ ค่าใช้จ่ายก็สูง มีวิธีตรวจอย่างอื่นหรือไม่

2. ดิฉันเป็นโรคกะเพาะอาหารเมื่ออายุ 20กว่าๆ แต่ก็รักษากับหมอที่ศิริราชจนคิดว่าหายละค่ะ แต่ต่อมาก็ยังปรากฎอาการอยู่บ้างคือ มีการปวดท้องตอนท้องว่าง หรือถ้านอนดึกก็จะปวดท้องแบบโรคกะเพาะ ต้องดื่มนมไปสักครึ่งแก้วจะไม่ปวด ดิฉันรักษาตัวเองด้วยวิธีธรรมชาติ เพราะไม่อยากทานยาลดกรด และยา etc. เรียนถามว่านี่เป็นเพราะเชื้อ H. Pylori หรือเปล่าคะที่ทำให้ปวดและมีกรดมาก รักษาอย่างไรดีคะ

3. ดิฉันตรวจพบว่าเป็นโรคหัวใจเต้นผิดปกติ (AF) เมื่ออายุ 60 ที่จริงมีอาการตั้งแต่ 40กว่าๆ แต่ไม่ได้ตรวจจริงจังและนานนานเป็น ขณะนี้รักษาที่จุฬา กับคุณหมอที่เชี่ยวชาญ ทานยาTambocore & Cardiprin100 แต่ขณะนี้หยุดยา Cardiprin เนื่องจากดิฉันปวดท้องโรคกะเพาะมากขึ้น คุณหมอที่รักษาจึงให้หยุดก่อน เหลือแต่ Tambocore อาการหัวใจเต้นผิดปกติไม่มีเลยตั้งแต่รับการรักษา ดิฉ้นจะมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดหรือไม่ถ้าไม่ได้ทานยา Cardiprin ละถ้าทานยา Tambocore นี้ไปตลอดชีวิต จะมีความเสี่ยงอะไรไหมคะ

ขอบพระคุณคุณหมอสันต์ล่วงหน้าที่กรุณาตอบคนไข้

......................................................


ตอบครับ

1. ถามว่า หลังการส่องกล้องตรวจกระเพาะ ตรวจพบเชื้อ H. pylori ได้รับยาฆ่าเชื้อจนครบแล้ว ทำไมหมอไม่ให้เป่าไนโตรเจนว่าหายขาดหรือไม่ ผมตอบแบบเดาเอา ว่าหมอเขาก็คงกลัวคุณจะเสียเงินมากนะสิครับ เลยข้ามขั้นตอนนี้ไป แต่ถ้าจะเอากันตามตำรา หลังการรักษา H. pylori ด้วยยาปฏิชีวนะจนครบคอร์สแล้ว ต้องพิสูจน์ว่าเชื้อหมดแล้วจริงหรือไม่ทุกรายครับ เพราะอัตราหายจากการรักษาด้วยยามาตรฐานสามสหายวัฒนะ (PPI + clarithromycin + amoxicillin) เดี๋ยวนี้ลดเหลือ 70-85% เท่านั้นเอง ไม่ใช่ 100%

สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นนะครับ ที่คุณเขาเรียกว่าเป่าไนโตรเจนนี้ ที่จริงมันเป็นการตรวจชนิดหนึ่งที่เรียกว่า urea breath test เพื่อพิสูจน์ว่าคนนั้นมีเชื้อ H. pylori อยู่ในกระเพาะหรือเปล่า วิธีการก็คือให้เขากินปุ๋ยยูเรียเข้าไป พูดเล่นนะครับ ของจริงเขาให้กินยูเรียในรูปของแคปซูล แต่เป็นคนละแบบกับยูเรียที่ใช้ทำปุ๋ย คือมันเป็นแบบที่เขาใช้อะตอมคาร์บอนที่เปล่งรังสี (radioactive C-14, C-13) มาทำเป็นยูเรียให้คนไข้กิน เมื่อกินเข้าไปแล้ว หากมีบักเตรี H. pylori อยู่ในกระเพาะ บักเตรีชนิดนี้จะปล่อยน้ำย่อย urease ออกมาย่อยยูเรีย ให้กลายเป็น ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ซึ่งจะถูกดูดซึมไหลเข้าไปตามกระแสเลือด แล้วไปหายใจทิ้งที่ปอด ถ้าเอาถุงไปดักลมหายใจออก แล้วเอาเครื่องตรวจรังสีไปตรวจลมในถุง หากผู้ถูกตรวจมีเชื้อ H. pylori อยู่ในกระเพาะ ลมหายใจออกของเขาก็จะตรวจพบอะตอมคาร์บอนเปล่งรังสีอยู่ในก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์นั้น


2. ถามว่าหนึ่งปีต่อมาก็ตรวจพบว่ามีเชื้ออยู่ ทำไมเชื้อนี้มันตายยากจัง ตอบว่าก็เชื้อเพราะมันดื้อยานะสิครับ หมอเขาจึงต้องมีสูตรรักษากันหลายสูตร นอกจากสูตรสามสหายวัฒนะที่ผมพูดถึงไปแล้ว ก็ยังมีสูตรสี่สหายที่มี Bismuth เป็นตัวหลักซึ่งนิยมกันในยุโรป นอกนอกจากนี้ยังมีสูตรสามสหายยุคใหม่ (PPI + levofloxacin + amoxicillin ให้นาน 10 วัน) ซึ่งว่ากันว่าเด็ดกว่าสูตรสี่สหายเสียอีก เรียกว่าสูตรใครสูตรมัน หายบ้างไม่หายบ้าง แล้วแต่ดวง

3. ถามว่าเมื่อหมอให้กินยาฆ่าเชื้อซ้ำอีก แล้วจะทราบได้อย่างไรว่ามันตายหรือยัง ตอบว่ามี 3 วิธีครับ คือ (1) ส่องกล้องลงไปแล้วหนีบเอาเนื้อตรงนั้นมาตรวจหาเอ็นไซม์ urease (2) ทำ urea breath test อย่างที่คุณทำไปแล้ว (3) เอาอุจจาระไปตรวจหาแอนติเจน หมายถึงหาตัวเชื้อ H. pylori โดยตรง ชอบแบบไหนก็เลือกเอาได้ครับ

4. ถามว่าเป็นโรคกระเพาะตั้งแต่อายุ 20กว่าๆ เป็นๆหายๆ เป็นเพราะเชื้อ H. Pylori ถูกหรือเปล่า ตอบว่าถูกต้องแล้วคร้าบ แต่มันก็อาจมีสาเหตุอื่นด้วยก็ได้นะ เอางี้ดีกว่า ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ผมจะเล่ากลไกการเกิดแผลในกระเพาะให้ฟังนะ ในยามปกติ เซลเยื่อบุผิวในของกระเพาะจะหลั่งเมือก (mucosa) มาเคลือบผิวในกระเพาะไว้เป็นชั้นหนาปึ๊กเหมือนเอาเจลป้ายไว้ เพื่อกันกรดและน้ำย่อย (pepsin) กัดตัวมันเอง นอกจากนี้เซลอื่นๆแถวนั้นยังผลิตไบคาร์บอเนตซึ่งมีความเป็นด่างออกมาทำให้กรดที่อยู่บริเวณผิวกระเพาะลดความร้อนแรงลง ในบรรดาสารที่ช่วยกระตุ้นการผลิตด่างและเมือกนี้ มีฮอร์โมนตัวหนึ่งชื่อ prostaglandin-E (PGE) อยู่ด้วย แต่หากปราการด่านนอกเหล่านี้เสียไป ทำให้น้ำกรดและน้ำย่อยเจาะแนวป้องกันเข้ามาถึงตัวเซลบุผิวกระเพาะได้ ก็ยังมีกลไกอีกชั้นหนึ่งในเซลนี้ คือร่างกายจะติดตั้งปั๊มไว้คอยสูบเอาไฮโดรเจนไอออนซึ่งเป็นอนุมูลที่มีฤทธิ์เป็นกรดออกทิ้งไปจากเซลแล้วถูกลำเลียงออกไปทางกระแสเลือด ทำให้ภายในเซลมีความเป็นด่างเป็นการแก้ฤทธิ์กรดไม่ให้มากเกิน นั่นคือในยามปกติ แต่ในยามไม่ปกติ หมายถึงเมื่อมีปัจจัยร้ายๆเข้ามารุมเช่น กรณีที่ท่านไปกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ซึ่งมีฤทธิ์ไประงับเอ็นไซม์ COX ที่ทำหน้าที่สร้าง PGE หรือกรณีที่ท่านไปกินขี้ เอ๊ย.. ขอโทษ ไปได้รับเชื้อ H. pylori จากคนอื่นซึ่งมีฤทธิ์เดชทำลายความเป็นด่างได้ มาเลี้ยงไว้ในกระเพาะของตัวเอง ปัจจัยเหล่านี้จะไปทำลายเยื่อเมือกที่เคลือบเซลเยื่อบุทำให้ไฮโดรเจนไอออนตัวแสบที่เซลตั้งใจจะปั๊มทิ้งไปทางกระแสเลือดเอ่อท้นออกมาทางด้านในของกระเพาะอาหารแทน ทำให้ผิวด้านในของกระเพาะอาหารมีความเป็นกรดสูงมากจนกัดผนังกระเพาะระเบิดเถิดเทิง แต่แม้บรรยากาศจะเป็นกรดสุดๆชนิดที่หย่อนลูกชิ้นลงไปแป๊บเดียวก็ถูกย่อยหายวับไปกับตาก็ตาม แต่เจ้าบักเตรี H. pylori ก็ไม่ยักตาย เพราะมันสร้างน้ำย่อยชื่อ urease มาทำให้รอบๆตัวมันเองเป็นด่างเข้าไว้ ฉลาดแมะ.. เอวังแผลในกระเพาะอาหารเรื้อรังของคุณก็เกิดขึ้นได้ด้วยประการฉะนี้

5. ถามว่าการที่เป็นแผลเรื้อรัง มีกรดมาก ปวดท้องมาก รักษาอย่างไรดี ตอบว่าก็ต้องทำหลายๆอย่างควบกัน ได้แก่

(1) กำจัดเชื้อ H. pylori ให้สิ้นซาก
(2) ใช้ยาลดการหลั่งกรด (H2 receptor blocker) เช่นยา cimetidine แต่ว่ายานี้ได้ผลในช่วงเวลาหนึ่งเท่านั้น ถ้านานไปหลายเดือนก็จะดื้อด้าน
(3) ใช้ยาระงับโปรตอนปั๊ม หรือเรียกย่อว่ายากลุ่ม PPI เช่นยา omepazole หรือยาที่ลงท้ายด้วย azole ทั้งหลาย
(4) กินด่างเข้าไปต้านกรดมันดื้อๆ เช่น Alum milk
(5) ห้ามกินยาแก้ปวดแก้อักเสบพวก NSAID เด็ดขาด
(6) จัดการความเครียดตัวเองให้ดี เพราะมีหลักฐานแน่ยิ่งกว่าแช่แป้งว่าความเครียดอย่างเดียวก็ทำให้เป็นโรคนี้ได้แล้ว
(7) เลิกพฤติกรรมที่เชื่อกันว่าทำให้เป็นโรคนี้มากขึ้น จริงไม่จริงไม่รู้เพราะหลักฐานยังขัดๆกันอยู่ แต่เลิกเสียได้ก็ดี ได้แก่ ดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ ดื่มกาแฟ เป็นต้น

6. ถามว่าเป็นหัวใจเต้นผิดปกติ (AF) แต่ต้องหยุดยา aspirin (Cardiprin) เนื่องจากปวดท้อง ถามว่ามีโอกาสเกิดลิ่มเลือดจนเป็นอัมพาตได้ไหม ตอบว่ามีโอกาสเกิดได้ครับ ชีวิตมันก็เป็นงี้แหละครับ มักจะมีแต่แย่ กับแย่กว่า ไอ้ที่ดีล้วนๆนะ ไม่ใช่ชีวิตจริงหรอกครับ ในกรณีของคุณนี้แพทย์เขาชั่งน้ำหนักแล้ว อันตรายจากฤทธิ์ข้างเคียงของ aspirin ในคนเป็นโรคกระเพาะนั้น มีมากกว่าอันตรายจากเกิดลิ่มเลือดจาก AF ครับ ดังนั้นแพทย์ทั่วโลกจะแนะนำเหมือนกันว่างด aspirin ดีกว่า

7. ถามว่าเป็น AF ถ้าทานยา flecainide (Tambocore) ไปตลอดชีวิตจะอันตรายไหม ตอบว่าอันตรายสิครับ ที่ไม่ซีเรียสก็คือยานี้ทำให้ปวดท้อง ท้องผูก ได้นะครับ ดังนั้นปวดจากยา หรือปวดจากแผลในกระเพาะอาหาร แยกให้ดี ส่วนที่ซีเรียสก็คือมันอาจทำให้หัวใจล้มเหลวหรือหยุดเต้นได้ นอกจากนี้ยังมีพิษต่อตับต่อไตและต่อเม็ดเลือดคือทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดน้อย เป็นต้น และหากใช้ไปนานๆก็ทำให้เกิดปอดอักเสบขึ้นมาแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุยได้ด้วย อย่างไรก็ตามการที่หมอของคุณแนะนำให้ใช้ยานี้ ก็แสดงว่าท่านได้ชั่งน้ำหนักแล้วหละว่าประโยชน์ที่ได้จากยามันมากกว่าโทษที่มากับยา ก็ใช้ไปเถอะครับ เพียงแต่เฝ้าระวังประเด็นต่างๆที่ผมพูดไปแล้วไว้บ้างเผื่อเกิดขึ้นจะได้แก้ไขทัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. Aug 2007;102(8):1808-25.

08 สิงหาคม 2554

การดูแลตนเองเมื่อปวดหลัง

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

ดิฉันชื่อ .....อายุ 40ปี มีบุตร 3 คนทุกคนผ่าออกค่ะ และเมื่อประมาณสิบปีก่อนดิฉันได้รับอุบัติเหตุตกจากรถมอร์เตอร์ไซด์ และศีรษะกระแทกพื้นหลับไปประมาณ 3 วันและหลังจากฟื้นขึ้นมาสูญเสียความทรงจำคือไม่เป็นตัวเองไม่รู้จักตัวเองไม่รู้จักทุกคนรอบตัวอยู่ประมาณหนึ่งสัปดาห์ และหลังจากนั้นก็กลับมาเป็นคนเก่าปกติค่ะ คุณหมอวินิจฉัยว่าดิฉันเป็นปลายประสาทอักเสบสามทางคือ ทางการทรงตัว กลิ่น รส ดิฉันอยู่โรงพยาบาลประมาณหนึ่งเดือนเต็ม และกลับมาพักฟื้นที่บ้านอีกสองเดือนกว่าก็เริ่มเดินได้ปกติ(ไม่สั่น) แต่กลิ่นและรสก็ยังมีเพี้ยนอยู่บ้าง และหลังจากนั้นจนถึงปัจจุบัน ดิฉันไม่ได้ทานยาเกี่ยวกับที่เป็นอีกเลย ไม่เคยไปเช็ค เพราะไม่เคยรู้สึกว่ามีอะไรผิดปกติ แต่เมื่อช่วงอายุเกือบสี่สิบนี้ เริ่มมีการปวดหลังครั้งแรกเมื่อปีก่อน เกิดอาการปวดหลังมาก เดินเกือบไม่ได้มันปวดร้าวบริเวณเอวด้านหลังไปจนถึงก้นกบ ก็ทานยาคลายเส้น+แก้ปวดอยู่สองสัปดาห์ เลิกใส่รองเท้าส้นสูง เลิกสะพายกระเป๋าหนัก(ซึ่งทำมาตลอดก่อนจะปวดหลัง) ก็หายจนมาถึงขณะนี้ดิฉันมีอาการปวดขาปวดตั้งแต่ก้นกบข้างซ้ายมาจนถึงข้อเท้า เริ่มจากมันตึงมากจนกระทั่งปวด ยันเท้าลงพื้นไม่ได้เต็มที่มันจะเจ็บมากบริเวณต้นขาด้านหลังกับน่องด้านหลัง และบางครั้งเอามือกดลงไปไม่ได้แรงมากนัก ก็เจ็บด้วยค่ะ ตอนนี้ทานยา นอร์จิสิก กับ เซเรเบร็กซ์ คู่กัน สองสับดาห์แรกทาน นอร์จิสิกกับนิดอลวันละสองมื้อ ทานยามาเข้าสัปดาห์ที่สามแล้ว ยังไม่หายค่ะ คุณหมอมีความคิดเห็นหรือข้อแนะนำอย่างไรบ้างคะ อีกอย่างค่ะดิฉันเป็นเส้นเลือดขอดที่ขาด้วย แต่เป็นเส้นเลือดเล็ก ๆ นะคะขึ้นเป็นกลุ่มก้อน และเป็นริดสีดวงด้วยค่ะ ไม่ทราบว่าสาเหตุมาจากอะไรแน่ และงานของดิฉันต้องนั่งหน้าคอมพิวเตอร์ค่อนข้างนานในแต่ละวันค่ะ

ขอขอบพระคุณมากนะคะ

…………………………………………

ตอบครับ

เอาเรื่องปวดหลังอย่างเดียวก่อนนะครับ ส่วนริดสีดวงและเส้นเลือดขอดขอเป็นโอกาสหน้าก็แล้วกันนะ

1. อาการปวดหลังร้าวจากเอวไปก้นกบ และปวดตั้งแต่ก้นกบไปจนถึงข้อเท้า เป็นอาการยอดนิยมที่เรียกกันว่าปวดหลังส่วนล่างหรือ low back pain ไม่เกี่ยวอะไรกับที่คุณประสบอุบัติเหตุจนสูญเสียรูปรสกลิ่นเสียงเมื่อสิบกว่าปีก่อน แต่อาการปวดหลังส่วนล่างนี้มีสาเหตุได้แยะมาก แบ่งได้เป็นสี่กลุ่มใหญ่คือ

a. กล้ามเนื้อและเอ็น (fibromuscular) เช่นท่าร่างไม่ถูกต้อง กล้ามเนื้ออยู่ในท่าตึงหรือล้านานเกินไป มีอาการปวด เมื่อย เคล็ด ขัด ยอก

b. โคนเส้นประสาทโดนกด (radiculopathy) ซึ่งอาจโดนกดโดยหมอนรองกระดูก หรือเงี่ยงกระดูกก็ได้ หรือโดยกล้ามเนื้อกด (เช่นกรณี piriformis syndrome) มีอาการปวดร้าว แปล๊บๆ หรือชา หรือปลายมือเท้าอ่อนแรงร่วมดัวย

c. แกนประสาทสันหลังโดนกด (myelopathy) มีอาการกลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่อยู่ร่วมด้วย

d. การอักเสบหรือเสื่อมของข้อต่อกระดูกสันหลัง หรือกระดูกกระเบนเหน็บ ด้วยสาเหตุต่างๆเช่น โรคข้อเสื่อม โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นต้น

e. โรคจับฉ่าย ซึ่งเป็นที่อื่นไม่เกี่ยวกับระบบกระดูกสันหลัง เช่นมะเร็งแพร่กระจายมา เป็นฝีวัณโรคแถวกระดูกหลัง อักเสบติดเชื้อ เป็นต้น

จะเห็นว่าสาเหตุมันเยอะแยะแป๊ะตราไก่ สุดปัญญาที่ผมจะวินิจฉัยคุณทางอากาศได้ ถ้าทำอย่างไรก็ไม่หาย ผมว่าไปหาหมอกระดูกหรือหมอกายภาพบำบัดน่าจะดีกว่านะครับ

2. ผมแนะนำขั้นตอนแก้ปัญหาให้คุณดังนี้

2.1 ฝึกท่าร่างใหม่ แขม่วพุง หลังตรง ยืดอก ตลอดเวลา การทำเช่นนี้เป็นการฝึกกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อหลังให้ช่วยพยุงกระดูกสันหลัง จะทำให้หายปวดได้

2.2 ออกกำลังกายกล้ามเนื้อหลังและกล้าเนื้อหน้าท้อง หรือพูดง่ายว่าเล่นกล้าม (strength training) วิธีง่ายๆคือหัดรำกระบองตามป้าบุญมี ซึ่งผมลอกวิธีของคุณป้าเขามาไว้ในบล็อกนี้แล้ว คุณหาอ่านเอาเอง หรือถ้าคุณมีเงินมากอาจไปโรงยิมและจ้าง trainer ให้ฝึกการออกกำลังกายกล้ามเนื้อหลังและหน้าท้องให้คุณก็ได้

2.3 ไม่ต้องใช้ยา เพราะเกือบทั้งหมดมันเป็นเองหายเอง

2.4 อย่านอน ให้ฝืนทำกิจกรรมโดยไม่ต้องสนใจอาการ ถ้าไปจำกัดกิจกรรมเพราะกลัวมีอาการ จะทำให้จบลงด้วยการมีโอกาสเป็นปวดหลังเรื้อรังมากกว่า กฎสำหรับคนปวดหลังคือห้ามอ้างปวดหลังแล้วนอนพักเกิน 48 ชั่วโมง

2.5 การประคบร้อนหรือประคบเย็นช่วยบรรเทาปวดและตึงได้

2.6 การบีบนวดช่วยบรรเทาอาการได้ ดีกว่าไม่ทำอะไรเลย และดีเทียบเท่าการรักษามาตรฐาน (มาตรฐาน หมายถึงไปหาหมอ กินยา ทำกายภาพ)

2.7 ในแง่การใช้ยา ยา Cerebrex (celecoxib) และยา Nidol (nimesulide) ต่างก็เป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) ซึ่งมีกลไกการออกฤทธิ์ระงับเฉพาะเอ็นไซม์ COX-2 ที่ก่อการอักเสบ แม้ว่าจะกัดกระเพาะน้อยกว่ายารุ่นเก่าแต่ก็กัดอยู่ และจัดเป็นยาที่มีพิษต่อไตและต่อหัวใจสูง ไม่ควรใช้ต่อเนื่องหลายวัน ควรใช้บรรเทาอาการเฉพาะวันที่อาการมีอาการมากจนทนไม่ไหวเท่านั้น

2.8 ให้เวลารักษาตัวเองสัก 3-6 เดือน ถ้าไม่ดีขึ้น ก็ต้องไปหาหมอแล้วละครับ

นพ.สันต์ .ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Straus WL, Ofman JJ. Gastrointestinal toxicity associated with NSAIDs : epidemiology and economic issues. Gastroenterol Clin N Am 2001; 30:895-919.
2. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of NSAIDs. Am J Med 1998;104(3A):2S-8S.
3. Silverstein FE, Faich G, Goldstein J, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs NSAIDs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis;the Class study. A randomized controlled trial-Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284:1247-55.

Multiple Myeloma มะเร็งพลาสมาเซล

สวัสดีคับอาจารย์

ผม .... อยู่กระบี่ อยากปรึกษาสักหน่อย แม่ผมเป็นมะเร็ง MM ให้คีโมแล้วหนึ่งคอร์ด เมือวันที่ 23 พค ส่งผลเลือดไปตรวจ ผลออกมา immunofixation electrphoresis TFE igG lambda Negative หมายความว่าอย่างไร และคุณหมอที่นครศรีฯ ให้คีโมตัวใหม่ โบดิโซมิบ คุณหมอช่วยให้คำปรึกษาหน่อยคับ

ขอบคุณคับ

..................................................

ตอบครับ

ก่อนอื่นผมขอเล่าโรคของคุณแม่ของคุณให้ผู้อ่านท่านอื่นได้ทราบปูมหลังก่อนนะ โรคนี้เรียกเต็มยศว่า Multiple Myeloma แปลว่ามะเร็งของเซลเม็ดเลือดขาวชนิดพลาสมาเซล (plasma cell) ซึ่งเป็นได้ตั้งแต่แบบเบาสุดที่เรียกว่า monoclonal gammopathy of unknown significance หรือ MGUS ไปจนถึงหนักสุดก็มือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด plasma cell leukemia โรคนี้นอกจากจะมีการแบ่งตัวของพลาสมาเซลแบบระเบิดเถิดเทิงจนไปเบียดให้เม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง เกร็ดเลือดต่ำทำให้เลือดออกง่าย และตัวเซลอาจจับกันเป็นก้อนเรียกว่า plasmacytomas ทำให้เห็นเป็นโพรงเนื้ออ่อนอยู่ในกระดูกและปวดกระดูก นอกจากนี้แล้ว ปกติพลาสมาเซลมีหน้าที่ผลิตโมเลกุลภูมิคุ้มกัน พอตัวมันเป็นมะเร็งมันก็ผลิตเปะปะแทนที่จะเป็นโมเลกุลภูมิต้านทานดีๆแต่กลายเป็นโปรตีนชนิดหนึ่งชื่อ M-protein ออกมาในเลือดมากมาย ทำให้ใช้เป็นตัววินิจฉัยโรคได้ การผลิตภูมิคุ้มกันแบบไม่สมบูรณ์ออกมานี้ทำให้ร่างกายไม่มีแรงสู้เชื้อโรค ทำให้ติดเชื้อง่าย ทำให้เลือดข้น และไตพัง โรคนี้บรรเทาอาการได้ แต่รักษาให้หายไม่ได้ครับ

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. Immunofixation electrphoresis แปลว่าการตรวจเลือดด้วยวิธีเอาไฟฟ้าผ่านเลือดเพื่อให้โมเลกุลโปรตีนชนิดต่างๆซึ่งวิ่งตามกระแสไฟฟ้าไม่เท่ากันแยกตัวออกจากกัน ในโรคนี้เขาตรวจหาโมเลกุลภูมิต้านทานชนิด IgG ซึ่งวิ่งเกาะกลุ่มแยกเป็นพวกต่างหากเรียกว่ากลุ่ม lambda โมเลกุลพวกนี้ผลิตออกมาโดยเซลมะเร็งพลาสมาเซล กรณีของคุณแม่คุณเขารายงานว่าตรวจแล้วไม่พบ (negative) ก็หมายความว่าโรคสนองตอบต่อยาเคมีบำบัดที่ให้ไปเป็นอย่างดีมากๆ

2. ในแง่ของการใช้เคมีบำบัด โรคนี้ต้องคอยให้เคมีบำบัดน็อคมะเร็งมันเรื่อยไป มียาให้เลือกใช้แยะมาก ยา bortezomib ที่คุณเล่าให้ฟังนั้น ปกติหมอเขาจะใช้เป็นไม้สุดท้าย โดยใช้ควบกับยาทาลิโดไมด์ (thalidomide) ซึ่งงานวิจัยใหม่ๆพบว่าสูตรนี้ได้ผลแม้ยาเก่าอื่นๆจะไม่ได้ผลแล้ว นอกจากเคมีบำบัดแล้ว ในภาพรวม การรักษายังมีทางเลือกอื่นให้เลือกหลากหลาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าอายุไม่มาก ทางเลือกที่ดีมากทางหนึ่งคือการเปลี่ยนถ่ายไขกระดูก ซึ่งทางเลือกนี้อาจไม่เหมาะกับคุณแม่ของคุณเพราะท่านอายุมากแล้ว

3. ผมแนะนำว่าสิ่งที่ควรทำเพิ่มเติมกรณีคุณแม่ของคุณคือ

3.1 ฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่

3.2 ฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบจากเชื้อปอดบวม IPD

3.3 ดื่มน้ำให้มากเข้าไว้ อย่าให้ร่างกายขาดน้ำ เพราะจะทำให้ไตพังได้ง่ายๆ

3.4 ถนอมไตให้ถึงที่สุด อย่าใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) เปะปะเพราะยานี้อันตรายต่อไต อย่าให้หมอฉีดสารทึบรังสีเพื่อการวินิจฉัยใดๆเพราะทำให้ไตพังได้ชะงัดนัก โรคนี้ถ้าไตพังก็คือเดี้ยงและลำบากมาก ไม่คุ้มกับสิ่งที่ได้มา

3.5 ป้องกันกระดูกหักสุดชีวิต ให้ท่านขยันเดินออกกำลังกายให้กล้ามเนื้อแข็งแรงทุกวัน ปรับปรุงทางเดินในบ้านให้ดี เอาของเกะกะออกไป ติดไฟให้สว่างพอเพียง เอาพรมปูพื้นที่มีขอบให้สะดุดออกไปให้พ้นทางเดิน มีราวให้จับในตำแหน่งที่ควรมี และปรึกษาหมอว่าการใช้ยา bisphosponate ป้องกันกระดูกหักในกรณีของคุณแม่จะมีประโยชน์ไหม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เวียนหัว บ้านหมุน โคเลสเตอรอล 250

โชคดีที่อ่านเจอเว็บของคุณหมอสันต์

เรียน คุณหมอสันต์ฯ

ดิฉันอายุ 62 กำลังเป็นโรคเวียนหัวบ้านหมุน เป็นติดต่อกันมาได้หนึ่งเดือนแล้ว ทานยา dramamine ไปแค่ 2 เม็ด (ในเวลา 1 เดือน) แต่เนื่องจากเคยเป็นมาแล้วตั้งแต่ยังสาวๆ นานๆ เป็นที ก็เลยคิดว่าคงไม่ serious และได้มาอ่าน web ของคุณหมอสันต์ ตอบปัญหาเรื่องเวียนหัว ชอบคำอธิบายของคุณหมอมาก ทำให้กำลังใจดีขึ้น ไม่ค่อยอยากไปหาหมอที่ ร.พ. เพราะหมอชอบให้ยาแยะๆ
ขอเรียนถามว่า สาเหตุเป็นเพราะตั้งแต่เกษียณ ดิฉันนอนเที่ยงคืนไปแล้วทุกคืน ตื่น 8 โมงเช้า นี่จะเป็นสาเหตุของการเวียนหัวได้หรือเปล่า
ไปออกกำลังกายบ้างที่ยิม โดยเดินบนสายพาน และขี่จักรยาน ทั้งหมดประมาณ 1.30 ชม. ไม่เป็นความดัน ไม่เป็นเบาหวาน ตรวจร่างกายทุกปี cholesterol 250 แต่กินยา Bestatin แล้วลดเหลือ 189 ไม่ชอบทานเนื้อสัตว์ ทานปลาและผลไม้มาก และดูแลน้ำหนักอยู่เสมอให้คงที่ สูง 158 หนัก 54 kilo
ไม่ทราบคุณหมอจะมีเวลาตอบ email หรือเปล่าแต่เห็นว่าให้ email address ไว้จึงลองเขียนมาคุยค่ะ

ขอบพระคุณล่วงหน้าถ้ากรุณาตอบ

.................................................................

ตอบครับ

1. การเปลี่ยนเวลานอนก็ดี การนอนดึกเกินไปก็ดี การตื่นสายเกินไปก็ดี ล้วนเป็นสาเหตุของอาการเวียนหัวบ้านหมุนได้ทั้งนั้นแหละครับ

2. ไปออกกำลังกายที่ยิมครั้งละชั่วโมงครี่งนั้นดีแล้ว แต่ประเด็นอยู่ที่ว่าสัปดาห์หนึ่งได้ไปกี่วัน เพราะการออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic) นั้นมีคำสำคัญหรือ key words อยู่สามคำคือ (1) หนักพอควร หมายความว่าออกจนหอบเหนื่อยแฮ่กๆหรือจนร้องเพลงไม่ได้ (2) ต่อเนื่อง หมายความว่าหอบแฮ่กๆต่อเนื่องกันไปอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง (3) สม่ำเสมอ หมายความว่าสัปดาห์หนึ่งได้ออกกำลังกายอย่างน้อย 5 วัน ทั้งสามข้อนี้เป็นมาตรฐานการออกกำลังกายของ ACSM/AHA ซึ่งได้มาจากหลักฐานวิจัยที่เชื่อถือได้ว่าดีแน่

3. โคเลสเตอรอล 250 ไม่สำคัญ สำคัญที่ไขมันดี (HDL) เท่าไร ไขมันเลว (LDL) เท่าไร อย่างเช่นสมมุติว่าคุณออกกำลังกายทุกวัน HDL สูงถึง 120 ก็สบายแฮดีแล้ว ไม่ต้องทานยาลดไขมันเพราะแสดงว่า LDL อย่างมากก็ไม่เกิน 100 เพราะ cholesterol เป็นผลรวมของ HDL + LDL + 1/5 triglyceride การจะกินยาลดไขมันหรือไม่เขาดูที่ค่า LDL เทียบกับความเสี่ยงของตัวเรา อย่างคุณผมประเมินจากข้อมูลหยาบๆที่มีพอบอกได้ว่าเป็นกลุ่มคนที่มีความเสี่ยงต่ำ จะจำเป็นต้องใช้ยาก็ต่อเมื่อ LDL มากกว่า 160 ขึ้นไป บางหมอที่อนุรักษ์นิยมมากๆอย่างผมนี้ถ้าความเสี่ยงต่ำจริงๆจะให้ยาก็ต่อเมื่อ LDL มากกว่า 190 ขึ้นไป ดังนั้นดูลองดูให้ดีนะครับ คุณอาจจะไม่จำเป็นต้องใช้ยาก็ได้

4. สูง 158 ซม. หนัก 54 กก. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 21.6 จัดว่าดูแลน้ำหนักได้ดีครับ ขอชม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

กินยาไทรอยด์แล้วผมร่วง

ผลข้างเคียงของยาไทรอยด์จะเป็นอย่างไรบ้างค่ะตอนนี้ผมร่วงค่ะบางทีเหมือนมีก้อนอะไรมาติดที่คอ
ขอบคุณค่ะ
.................................................

ตอบครับ
ผมร่วงไม่ใช่ผลข้างเคียงของยาฮอร์โมนไทรอยด์ (thyroxin) แต่เป็นผลจากการที่ร่างกายไม่มีฮอร์โมนไทรอยด์เลี้ยงร่างกายมากพอ พูดง่ายๆว่าเป็นอาการของไฮโปไทรอยด์ (hypothyroidism) ดังนั้นเมื่อรักษาโรคของต่อมไทรอยด์แล้วมีผมร่วง ต้องรู้ว่ากำลังรักษาโรคอะไร โรคไฮโปหรือไฮเปอร์ ถ้ารักษาโรคไฮโป ก็แสดงว่าฮอร์โมนไทรอยด์ที่ให้ทดแทนนั้นขนาดยังไม่พอ ถ้ารักษาไฮเปอร์ก็แสดงว่ายาต้านไทรอยด์ที่ได้นั้นมากเกินไปจนกลายเป็นไฮโป ควรกลับไปหาหมอให้เขาตรวจประเมิน TSH และ FT4 ดูใหม่ว่าเป็นไฮโปจริงหรือไม่ จะได้แก้ไขให้ถูกจุดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เลือดก่อตัวเป็นลิ่มขึ้นที่หัวใจห้องบนขวา ระวังสาระพัดยาที่กิน

กราบสวัสดีคุณหมอสันต์ค่ะ

คุณพ่อของดิฉันอายุ 79 ปี เข้าโรงพยาบาล ด้วยอาการหายใจเหนื่อยหอบมาก ทางโรงพยาบาล ทำเอคโค่ ผล GOOD LVEF และพบว่ามีลิ่มเลือดในหัวใจห้องบนขวา ซึ่งคุณหมอเกรงว่าจะหลุดมาอุดที่ขั้วปอด จึงให้นอนห้อง CCU เป็นเวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ระหว่างนั้นให้ยาละลายลิ่มเลือด ซึ่งทำให้เกิดเลือดออกในกระเพาะ คุณหมอได้ส่องกล้องพบแผลในกระเพาะขนาด 4 ซม. และได้จี้ให้เลือดหยุดแล้ว จากนั้นได้หาสาเหตุของลิ่มเลือด ด้วยการส่งเลือดและตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ
เนื่องจากท่านเป็นคนออกกำลังกายสม่ำเสมอ แข็งแรงกว่าวัยมากๆ ไม่น่าจะเกิดลิ่มเลือด คราวนี้ นอนโรงพยาบาลยาวเลย เพื่อเฝ้าระวังเรื่องลิ่มเลือดที่หัวใจ กำลังวางแผนผ่าตัดกระเพาะ ระหว่างนี้ก็ให้ยาละลายลิ่มเลือดต่อค่ะ เอคโค่ อีกครั้ง (ห่างกัน 1 เดือนจากครั้งแรก) ลิ่มเลือดยังอยู่เหมือนเดิมค่ะ ดิฉันอยากทราบว่ามีความเสี่ยงมากน้อยเพียงใด ในการผ่าตัดกระเพาะ ในขณะที่มีลิ่มเลือดที่หัวใจอยู่ค่ะ หรือควรมุ่งไปจัดการเรื่องลิ่มเลือดหัวใจก่อนผ่าตัดกระเพาะ (แต่ก็กลัวว่าจะเลื่อน stage) ด้วยปัจจัยด้านอายุที่มากแล้วด้วย ท่านมีโรคส่วนตัวคือความดันสูง ทานยาสม่ำเสมอ ต่อมลูกหมากโตเล็กน้อย พบแพทย์และทานยา ติดตามผลเรื่องต่อมนี้ ตรวจสุขภาพเป็นประจำ ค่าเลือดต่างๆ ดี ขาดธาตุเหล็กเล็กน้อย โรคอื่นๆ ไม่เป็นค่ะ สูง 170 cm น้ำหนัก 58 ก.ก. ทานอาหารได้มาก สุขภาพจิตดี ขี้เล่น และเข้มแข็ง ไม่กลัวการผ่าตัด

ขอบพระคุณคุณหมอมากๆ ค่ะ
ด้วยความนับถือ

....................................................

ตอบครับ

ผมขออนุญาตเดาสองประเด็นที่คลุมเครือก่อนที่จะตอบปัญหานะครับ

(1) มีลิ่มเลือดเกาะอยู่ที่หัวใจห้องบนขวาโดยไม่ทราบสาเหตุ ผมเดาเอาว่าหัวใจไม่ได้เต้นผิดจังหวะแบบห้องบนรัว (atrial fibrillation หรือ AF) เพราะไม่เห็นคุณพูดถึงการใช้ยาป้องกัน AF แสดงว่าไม่ได้เป็น AF

(2) มีแผลที่กระเพาะอาหาร ขนาด 4 ซม. มีเลือดออกและห้ามเลือดได้แล้ว คุณไม่ได้บอกว่าเป็นมะเร็งหรือเปล่า แต่ผมขอเดาเอาไว้ก่อนว่าเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร เพราะไม่งั้นหมอคงไม่แนะนำให้ผ่าตัด

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. คุณบอกว่าค้นหาสาเหตุที่เลือดก่อตัวเป็นลิ่มไม่พบ ผมแนะนำให้ดูสาเหตุจากสารพัดยาที่คุณพ่อกำลังทานอยู่ด้วย โดยเฉพาะยารักษาต่อมลูกหมากโตที่ชื่อ finasteride (Proscar) ซึ่งออกฤทธิ์ยับยังการเปลี่ยนฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนไปเป็นไดไฮโดรเทสโทสเตอโรนซึ่งมีฤทธิ์หลักเป็นฮอร์โมนเพศชาย เมื่อไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนชาย ก็ทำให้มีฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเหลือให้ร่างกายเปลี่ยนไปเป็นเอสตราดิออลซึ่งเป็นฮอร์โมนเพศหญิงมากขึ้น ดังนั้นยาตัวนี้จึงมีฤทธิ์ไม่พึงประสงค์สองอย่างคือทำให้นมโต (gynecomastia) และทำให้เลือดแข็งตัวง่าย (thrombosis) ด้วย ถ้าทานยาตัวนี้อยู่ ลองหยุดก่อนดีไหม

2. ความเสี่ยงของลิ่มเลือดที่หัวใจห้องขวาจะหลุดไปมีมากน้อยเพียงใด ตอบว่าขึ้นอยู่กับว่าลิ่มเลือดนั้นอยู่ในระยะไหน ถ้าเป็นลิ่มเลือดในระยะที่เพิ่งก่อตัวใหม่ (fresh clot) มีความเสี่ยงที่จะหลุดสูงมาก แต่ถ้าเป็นลิ่มเลือดที่ก่อตัวมานานเกิน 3 สัปดาห์แล้วอย่างกรณีของคุณพ่อคุณนี้ มันมักงอกรากเกาะเกี่ยวกับผนังหัวใจ (organized clot) จึงมีความเสี่ยงที่จะหลุดน้อยมาก

3. การผ่าตัดกระเพาะ จะมีความเสี่ยงที่ลิ่มเลือดซึ่งได้ก่อตัวมาก่อนหน้านี้ที่หัวใจจะเกิดหลุดมากขึ้นไหม ตอบว่าไม่มากขึ้น ความเสี่ยงของลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นมาก่อนหน้านี้แล้วหลุดหรือไม่หลุด ขึ้นกับว่าเป็นลิ่มเลือดใหม่หรือเก่า แต่ไม่ขึ้นกับว่าจะนอนอยู่บ้านหรือนอนให้หมอผ่าตัด อย่างไรก็ตามระยะหลังผ่าตัดที่ผู้ป่วยต้องนอนแซ่วอยู่บนเตียง มีความเสี่ยงที่จะมีการก่อตัวลิ่มเลือดใหม่ขึ้นที่ขาแล้วหลุดไปอุดปอด วิธีป้องกันหมอเขาจะให้กินยากันเลือดแข็ง (ไม่ใช่ยาละลายลิ่มเลือด) ทันทีหลังผ่าตัด ร่วมรีบลุกนั่งยืนเดินเลยในวันรุ่งขึ้นหลังผ่าตัด เรียกว่าเป็นหลักการลุกเร็ว (early ambulation) ซึ่งเป็นหลักการดูแลหลังผ่าตัดสมัยใหม่ทุกชนิด

4. ระหว่างการผ่าตัดกับการจัดการลิ่มเลือดควรทำอะไรก่อน ตอบว่าคุณไม่มีทางไปจัดการลิ่มเลือดก่อนได้เลย เพราะในทางการแพทย์ ไม่มีใครเข้าไปหยิบเอาลิ่มเลือดที่หัวใจห้องบนขวาที่เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุออกไปทิ้งแน่นอน เพราะหัวใจไม่ใช่สวนจตุจักรที่จะเข้าๆออกๆได้ง่ายดังใจปรารถนา พูดภาษาหมอก็คือว่าไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกจากหัวใจห้องขวาบน จึงเหลือเรื่องที่จะทำเพียงเรื่องเดียว คือเรื่องการผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหาร

5. สูง 170 cm น้ำหนัก 58 ก.ก. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 20.3 จัดว่ากำลังดีครับ ดีกว่าคนสูงอายุชาวไทยทั่วไปที่อยู่ในภาวะน้ำหนักเกินและไขมันในเลือดผิดปกติกันถึงห้าสิบกว่าเปอร์เซ็นต์


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

........................

25 สค. 54

หนูต้องกราบขอบพระคุณ คุณหมอมากๆ ค่ะ สำหรับความเมตตา สละเวลามาช่วยตอบปัญหา หนูนับถือคุณหมอมากๆ ค่ะ

ตอนนี้ หนูได้ความกระจ่างเกี่ยวกับอาการและแผนการรักษาของคุณพ่อแล้วค่ะ (หลังจากเปลี่ยนโรงพยาบาล ทุกอย่างก็เคลียร์ขึ้นมาก...ตอนนี้ย้ายไปศิริราชแล้วค่ะ )ขออนุญาต อัพเดทให้คุณหมอทราบเล็กน้อยค่ะ ตอนนี้ คุณพ่อวางแผนผ่าตัดกระเพาะแล้วค่ะ ( ตัดต่อมน้ำเหลืองเช็ค ทั้งสองรพ. ไม่พบการแพร่กระจาย )เรื่องลิ่มเลือดที่หัวใจ โรงพยาบาลใหม่ เอคโค่อีก 2 ครั้ง ไม่พบลิ่มค่ะ คุณหมออ่านผล ว่าเป็นลิ้นหัวใจที่ยื่นยาวออกมาเล็กน้อยกว่าคนปกติ แต่ไม่มีปัญหาแต่อย่างใด ผ่าตัดได้ เส้นเลือดต่างๆ ในหัวใจดีมาก กังวลแต่ความดันที่สูงอยู่ จะผ่าแบบส่องกล้อง ตัดกระเพาะออก 60 เปอร์เซนต์ โดยใช้โรบอท ภายใน 2 สัปดาห์นี้ค่ะ รอคิวห้องผ่า และไอซียูอยู่ค่ะ

สุดท้ายนี้ หนูขออาราธนาคุณพระศรีรัตนตรัย โปรดดลบันดาลให้คุณหมอมีสุขภาพแข็งแรง มีความสุข และสนุกกับทุกสิ่งที่ทำค่ะ

ด้วยความนับถืออย่างสูง

..........................