14 ธันวาคม 2554

หมอนกระดูกที่คอกดประสาทสันหลัง

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

พี่สะใภ้หนู (ภรรยาพี่ชายของสามี ) อายุ 35 ปี มีอาการชาตั้งแต่หัวไหล่ซ้ายถึงข้อศอกซ้าย ได้ไปพบคุณหมอกระดูก ชื่อ คุณหมอ .... ที่โรงพยาบาล ....... และได้ไปทำ MRI พบว่า หมอนรองกระดูกทับไขสันหลัง ต้องผ่าตัดเปลี่ยนกระดูกข้อต่อเทียม ก่อนผ่าอยากจะได้ second opinion ขอรบกวนคุณหมอ ช่วยแนะนำหมอกระดูกที่เก่งๆให้หน่อยค่ะ
ขอบพระคุณค่ะ

...................................................

ตอบครับ

ก่อนอื่นผมให้ข้อมูลคุณเรื่องโรคหมอนกระดูกทับเส้น (cervical spondylosis) แก่คุณก่อนนะครับ

ประเด็นที่หนึ่ง ระดับความรุนแรงของโรค โรคนี้มีอาการได้ 3 ระดับคือ


1. เป็นการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น (myofascial pain) ซึ่งอาจมีการเสื่อมของกระดูกสันหลังระดับคอ (cervical spondylosis) ร่วมด้วยแต่ไม่เกี่ยวอะไรกับเส้นประสาทและแกนประสาท มักบอกตรงที่ปวดได้แม่นยำ กดลงไปก็มักถูกตรงที่ปวดได้ อันนี้ไม่รุนแรง การรักษาใช้วิธีบีบๆนวดๆไม่ต้องผ่าตัด

2. การเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับโคนเส้นประสาท (cervical spondylotic radiculopathy) ร่วมด้วย อาการที่เป็นคือมีอาการปวดหรือเสียวแปล๊บร้าวไปตามบริเวณที่เส้นประสาทนั้นเลี้ยงอยู่ เช่นร้าวจากไหล่ลงไปแขน หรือบางทีก็ชาตามบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท ทำ MRI จะเห็นว่ามีหมอนกระดูกหรือกระดูกงอกกดโคนเส้นประสาทชัดเจน กรณีเช่นนี้ทางแพทย์ศัลยกรรมกระดูกมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วหน่อย แต่ถ้าเป็นแพทย์อายุรกรรมประสาทก็จะแนะนำให้ผ่าตัดช้าหน่อย เรียกว่าเป็นความชอบส่วนตัวของหมอแต่ละสาขา ต่างฝ่ายต่างมีข้อมูลมาสนับสนุนตัวเอง แต่เป็นข้อมูลคนละชุด เข้าทำนองพระเถียงกันเพราะอ้างพระไตรปิฎกคนละบทนั่นแหละครับ

3. การเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับแกนประสาทสันหลัง (cervical spondylotic myelopathy - CSM) มีอาการเสียการทำงานของแกนประสาทสันหลัง เช่นกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ หายใจติดขัด ทำ MRI เห็นหมอนกระดูกกดแกนประสาทสันหลังชัดเจน กรณีนี้ทางแพทย์อายุรกรรมประสาทจะถือเป็นเรื่องรุนแรง และมักแนะนำให้ผ่าตัดทันที

ประเด็นที่สอง นัยสำคัญของผล MRI โดยสถิติ ถ้าเราจับใครก็ตามไปทำ MRN จะพบ MRI ที่ผิดปกติได้เสมอแม้ในผู้สูงอายุที่ไม่มีอาการอะไรเลยก็ยังพบว่า MRI ผิดปกติได้ถึง 60% คือเห็นหมอนกระดูกกดโคนเส้นประสาทบ้าง กดแกนประสาทสันหลังบ้าง ดังนั้น ความผิดปกติที่พบใน MRI จึงมีความเป็นไปได้ว่าสิ่งที่พบใน MRI อาจจะเป็นสาเหตุ หรืออาจจะไม่ได้เป็นสาเหตุของอาการปวดหรือชาแขนก็ได้ นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมในบางรายเราผ่าตัดแก้ความผิดปกติที่เห็นใน MRI ไปหมดแล้วแต่ไม่หายก็มี

ประเด็นที่สาม การดำเนินของโรคกรณีที่ไม่รักษา โรคนี้กรณีไม่ได้รับการรักษามีความเป็นไปได้ในระยะยาวสองแบบ แบบที่หนึ่ง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือผู้ป่วยจะมีระยะปลอดอาการค่อนข้างยาวนาน สลับกับระยะมีอาการเป็นครั้งคราวแล้วหายไปเอง (intermittent) กับ แบบที่สอง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง (โดยไม่มีใครทราบว่ากี่เปอร์เซ็นต์) คืออาการของโรคจะแย่ลงๆ จนถึงระดับเกิดภาวะทุพลภาพ

ประเด็นที่สี่ ประโยชน์และความเสี่ยงของแต่ละทางเลือกในการรักษา ทางเลือกยังคงมีสองวิธี คือ

1. การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด (มีหลายวิธี ได้แก่ให้ยา, ตรึงคอ, ปรับไลฟ์สไตล์ (เช่นการสอนท่าร่างในการทำงาน), ทำกายภาพบำบัด (เช่นดึงคอ ออกกำลังกาย) และการรักษาทางเลือกอื่นๆเช่นจัดกระดูก บีบนวด การติดตามผู้ป่วยในงานวิจัยหนึ่งนาน 15 ปี พบว่าการรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดนี้ทำให้อาการหายไปได้ 79% โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าการวิธีการใดดีกว่ากัน และไม่มีข้อมูลว่าการทำสิ่งเหล่านี้กับการอยู่เฉยๆไม่ทำอะไรเลย อย่างไหนจะดีกว่ากัน

2. การผ่าตัด มี ข้อดี คือหากแก้ไขภาวะกระดูกเสื่อมที่มีอยู่ได้ครบถ้วนทุกระดับ โอกาสที่อาการจะหาย มี 90% (ไม่ใช่ 100%) แต่ถ้าการผ่าตัดนั้นไม่ได้แก้ไขความเสื่อมครบถ้วนทุกระดับ จะหายแค่ 60% โดยมี ข้อเสีย หรือความเสี่ยงของการผ่าตัด คือ (1) ภาวะแทรกซ้อนของการดมยาสลบ ที่ซีเรียสที่สุดคือโอกาสที่จะเสียชีวิตจากการดมยาสลบ แม้ว่าโอกาสเกิดเรื่องดังกล่าวจะมีน้อยกว่าหนึ่งในหมื่นแต่ก็เป็นความเสี่ยงที่ยังมีอยู่ (2) ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเอง ได้แก่ (2.1) ที่ถึงเสียชีวิตได้คือการเกิดฟองไขมันเข้าไปตามกระแสเลือด (fat embolism) แต่มีโอกาสเกิดน้อยมากในการผ่าตัดกระดูกชนิดนี้ น้อยกว่าหนึ่งในหมื่น (2.2) ที่ซีเรียสรองลงมาคือเกิดภาวะอัมพาตหรือแขนขาอ่อนแรงอย่างถาวร (quadriplegia) มีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยกว่าหนึ่งในหมื่นเช่นกัน (
3) ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ถึงกับซีเรียส แต่ก็เป็นสาเหตุให้ต้องอยู่รพ.นานขึ้นและอาจมีความทุพลภาพตามมาได้ เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การเกิดเลือดออกหลังผ่าตัดจนต้องกลับไปผ่าตัดใหม่ เป็นต้น ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มีระดับความรุนแรงได้แตกต่างกัน และมีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 1% โดยเกิดขึ้นได้เสมอแม้ว่าแพทย์จะได้ทำการผ่าตัดอย่างถูกต้องตามหลักวิชาเต็มที่แล้วก็ตาม

ทั้งหมดนี้คือข้อมูลที่ทางการแพทย์มีอยู่ ณ ขณะนี้ เนื่องจากผลการผ่าตัดมีทั้งออกหัว (คือหาย) และออกก้อย (คือไม่หาย) ทั้งข้อมูลที่มีอยู่ก็หลวมโพรกเพรก ไม่แน่นหนาพอที่จะตัดสินใจได้ฉับฉับว่าจะทำอย่างไรดี การตัดสินใจจึงตกเป็นหน้าที่ของคนไข้ต้องเลือกเอาเองครับ หมอไม่ขอมีเอี่ยวด้วย ถ้าคุณอยากจะฟังความสองข้างก่อนตัดสินใจ ผมแนะนำให้ปรึกษาหมอประสาทวิทยา (neurologist) ดูก่อน
เรื่องให้แนะนำหมอกระดูกเด็ดๆเด่นๆดังๆทำไม่ได้ครับมันเป็นบาป หมายความว่าแพทยสภาเขาห้าม มันเข้าข่ายหาลูกค้าให้พวกกันเอง แต่หมอที่คุณเอ่ยชื่อมาผมว่าเขาก็ดีอยู่แล้วนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม

1. Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine (Phila Pa 1976). Apr 1 2002;27(7):736-47.

2. Chagas H, Domingues F, Aversa A, Vidal Fonseca AL, de Souza JM. Cervical spondylotic myelopathy: 10 years of prospective outcome analysis of anterior decompression and fusion. Surg Neurol. 2005;64 Suppl 1:S1:30-5; discussion S1:35-6.