08 ธันวาคม 2554

หลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมอายุ 69 ปี เกษียณแล้ว แต่แอคตีฟ ตีกอล์ฟสัปดาห์ละสองครั้ง ผมมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาตีกอลฟ์มากๆ เช่นเมื่อเดินหลุมปลายๆ หมอหัวใจได้ให้วิ่งสายพาน พบว่าได้ผลบวก แล้วถูกส่งไปสวนหัวใจที่รพ. ..... พบว่ามีจุดตีบในหลอดเลือดหัวใจสามเส้น ในรายงานเขียนว่าเป็น triple vessel disease, และมีคำย่ออื่นเช่น LAD 85%, RCA 90% LCF 75% และ EF 40% ซึ่งผมเองก็ไม่เข้าใจว่าหมายความว่าอย่างไร ทั้งหมอโรคหัวใจและหมอเจ้าประจำของผมต่างแนะนำให้ทำบอลลูนขยายหลอดเลือด มีเพื่อนอีกคนหนึ่งแนะนำให้ไปหาหมอผ่าตัดเพราะเขาบอกว่าถ้าตีบสามเส้นรักษาด้วยการผ่าตัดจะดีกว่าการทำบอลลูน แต่เรื่องของเรื่องคือผมเองไม่ต้องการทำอะไรทั้งนั้น แต่ไม่มีใครเห็นด้วยกับผมเลย ไม่ว่าจะเป็นหมอทุกหมอและลูกเมีย ทุกวันนี้ผมยังมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาทำอะไรมากกว่าปกติไปบ้างเช่นเดินเร็วๆนานๆสักหนึ่งชั่วโมง คือไม่ถึงกับวิ่งก็เจ็บหน้าอกแล้ว แต่เวลาเดินไปเดินมาในบ้านไม่เป็นไร ยาที่ผมได้ตอนนี้มี Baby aspirin, Lipitor, Metoprolol, Isordil, Enaril ผมอยากถามความเห็นของคุณหมอสันต์ว่าหากผมไม่ทำทั้งบอลลูนไม่ทำทั้งผ่าตัด จะมีผลเสียอะไรมากไหม

............................................

ตอบครับ

1. ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมขอขยายข้อมูลที่คุณให้มาเพื่อให้คุณได้เข้าใจใบรายงานผลการตรวจสวนหัวใจก่อนนะครับ คือ

ประเด็นที่ 1. การได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบสามเส้น (triple vessel disease) หมายความว่ามีจุดตีบสำคัญกระจายบนเส้นเลือดสามท่อน จากหลอดเลือดหัวใจทั้งหมดที่ปกติแบ่งออกเป็นสี่ท่อน คือ (1) ท่อนโคนเส้นซ้าย หรือ left main เขียนย่อว่า LM
(2) แขนงเส้นซ้ายลงหน้า หรือ left anterior descending เขียนย่อว่า LAD
(3) แขนงเส้นซ้ายโค้งไปข้าง หรือ left circumflex เขียนย่อว่า CF หรือ LCF
(4) เส้นขวา หรือ right coronary artery เขียนย่อว่า RCA ส่วน % ที่เขียนท้ายชื่อย่อหลอดเลือดหมายถึง % พื้นที่หน้าตัดของหลอดเลือดที่มันตีบไปแล้ว

ประเด็นที่ 2. คำว่า EF ย่อมาจาก ejection fraction แปลว่า % ของปริมาตรเลือดที่หัวใจฉีดออกไปได้ในแต่ละครั้ง ตัวเลขนี้บอกถึงขีดความสามารถในการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย ถ้ามันบีบออกไปได้ 50% ขึ้นไปก็ถือว่าปกติ แต่ถ้ามันบีบออกไปได้ต่ำกว่า 35% ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อหัวใจเสียไปมากแล้วทำให้แรงบีบของกล้ามเนื้อหัวใจต่ำจนแทบไม่พอใช้ ของคุณได้ 40% ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อหัวใจแย่กว่าปกติแต่ก็ยังดีอยู่พอใช้ได้

ประเด็นที่ 3. การบอกเล่าความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก วงการแพทย์ทั่วโลกใช้วิธีจัดระดับความรุนแรงตามวิธีแบ่งชั้นของสมาคมหัวใจหลอดเลือดแคนาดา ซึ่งลำดับความแรงเป็นชั้นๆ (class) ดังนี้

Class I คือจะเจ็บหน้าอกก็ต่อเมื่อออกแรงหนักมากๆและนานๆเป็นพิเศษเท่านั้น แต่แทบไม่รู้สึกว่ามันมีผลจำกัดการใช้ชีวิตเลย
Class II คือจะเจ็บหน้าอกก็ต่อเมื่อออกแรงหนักมากๆแม้จะไม่นาน ทำให้เริ่มรู้สึกว่ามีข้อจำกัดในการใช้ชีวิตบ้างถ้าเผลอออกแรงมาก
Class III คือเผลอออกแรงปานกลางก็เจ็บหน้าอกแล้ว ทำให้รู้สึกเจ็บหน้าอกแทบทุกวัน
Class IV คือทำอะไรในชีวิตประจำวันแทบไม่ได้เลย หรือนั่งๆนอนๆอยู่เฉยๆก็ยังเจ็บหน้าอก

ในกรณีของคุณนั้นยังไปตีกอลฟ์ได้ถึงหลุมปลายๆจัดว่าความรุนแรงของอาการเต็มที่ก็อยู่ประมาณ Class III

ดังนั้นหากแปลภาษาหมอที่ว่าคุณมี triple vessel disease, angina class III, EF40% เป็นภาษาชาวบ้านก็คือก็คือคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น มีกล้ามเนื้อหัวใจเสียหายไปแล้วปานกลาง และมีอาการรุนแรงอยู่ในระดับ 3 จาก 4 ระดับ

2. เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณที่ว่าการรักษาแบบทำบอลลูนขยายหลอดเลือด กับรักษาด้วยการกินยา จะมีผลแตกต่างกันอย่างไร งานวิจัยที่ดีที่สุดที่จะตอบคำถามนี้คืองานวิจัย COURAGE ซึ่งเอาคนไข้มีอาการเจ็บหน้าอกตั้งแต่ class I ถึง class III ที่สวนหัวใจแล้วพบว่ามีจุดตีบที่หลอดเลือดหัวใจทุกชนิดรวมทั้งชนิดสามเส้น(แต่ยกเว้นชนิดตีบที่โคนเส้นซ้าย) มาจำนวน 2,287 คนจากทั่วอเมริกาและแคนาดา เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาด้วยบอลลูนขยายหลอดเลือด อีกกลุ่มหนึ่งรักษาด้วยการให้กินยา อันได้แก่ยาทั้งหลายที่คุณกำลังกินอยู่นั่นแหละ แล้วตามดูคนไข้ทั้งสองกลุ่มนี้ไป 7 ปีว่ากลุ่มไหนจะตายหรือจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันมากกว่ากัน ผลปรากฏว่าทั้งสองกลุ่มมีอัตราตายและอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไม่ต่างกัน แปลไทยให้เป็นไทยก็คือ กรณีของคุณไม่ต้องไปทำบอลลูนหรอกครับ

คุณอาจจะแปลกใจว่าเอ๊ะ มีผลวิจัยชัดเจนอย่างนี้แล้วทำไมหมอไม่เอามาเป็นแนวทางรักษาคนไข้ แต่กลับจับคนไข้ทำบอลลูนตะพึด อย่าว่าแต่คุณแปลกใจเลย วงการแพทย์ก็แปลกใจเหมือนกัน ไม่นานมานี้มีผู้ตีพิมพ์ผลสำรวจไว้ในวารสาร JAMA ว่าหลังจากงานวิจัย COURAGE ออกมาแล้วตั้งหลายปี แต่การปรับวิธีรักษาตามผลวิจัยนี้กลับเป็นไปอย่างอ้อยสร้อยเชื่องช้ามาก หมอหัวใจส่วนใหญ่ยังใช้สูตรเดิม คือวิ่งสายพานได้ผลบวก ปุ๊บไปสวนหัวใจปั๊บ พบจุดตีบ ทำบอลลูนทันที แต่ผมไม่แปลกใจหรอกครับ ด้วยเหตุผลสองอย่างคือ (1) วงการแพทย์นี้เป็นวงการที่เปลี่ยนพฤติกรรมช้า นี่เป็นเอกลักษณ์ของเขา คำว่าช้านี่หมายถึงช้าไปสิบปียี่สิบปี นี่เป็นเรื่องธรรมดา (2) มันเป็นไปตามภาษิตเยอรมันที่ว่า “คนที่ถือค้อน ย่อมมองเห็นอะไรเป็นตะปูไปหมด” คุณไปหาหมอที่เขาทำบอลลูนเป็น ก็เป็นธรรมดาว่าเขาจะชวนคุณทำบอลลูน

3. ข้อนี้ผมแถมให้นะครับ ยังมีงานวิจัยคลาสสิกที่ดีมากอีกชิ้นหนึ่งที่ถูกวงการแพทย์จงใจลืมไป คืองานวิจัยของหมอออร์นิช ซึ่งเอาคนไข้ที่ตรวจสวนหัวใจพบรอยตีบที่หลอดเลือดแน่นอนแล้วอย่างคุณนี้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงด้วยการรับประทานอาหารมังสะวิรัติแบบไขมันต่ำ เลิกสูบบุหรี่ ออกกำลังกายระดับปานกลางแต่สม่ำเสมอ และจัดการความเครียดด้วยวิธีต่างๆเช่นฝึกสมาธิ โยคะ เป็นต้นควบคู่ไปกับการรักษาปกติของหมอ กับกลุ่มที่สอง ซึ่งเป็นกลุ่มควบคุม ให้รักษากับหมอไปตามปกติ หลังจากนั้นจึงจับคนทั้งหมดนี้ตรวจสวนหัวใจอีกสองครั้ง ครั้งแรกเมื่อครบหนึ่งปี ครั้งที่สองเมื่อครบห้าปี ก็พิสูจน์ได้โดยไม่มีข้อกังขาว่าขณะที่กลุ่มควบคุมซึ่งใช้ชีวิตปกติมีรอยตีบที่หัวใจมากขึ้นมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรครุนแรงขึ้น กลุ่มที่ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปอย่างสิ้นเชิงกลับมีรอยตีบที่หัวใจลดลงและมีอาการเจ็บหน้าอกและเป็นโรคน้อยลง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานสำคัญที่บอกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนั้นเป็นแล้วหายได้ และวิธีหนึ่งที่จะทำให้หายได้คือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอันได้แก่การออกกำลังกาย การโภชนาการ และการจัดการความเครียด แต่เชื่อไหมครับ หมอเกือบทั่วโลกไม่รู้จักงานวิจัยนี้ทั้งๆที่มีระเบียบวิธีวิจัยอย่างดี ตีพิมพ์ในวารสารระดับนำ (Lancet กับ JAMA) แถมหมอโรคหัวใจก็แทบไม่เคยมีใครพูดถึงงานวิจัยนี้กับคนไข้เลย ทำให้หมอออร์นิชซึ่งเป็นหมอโรคหัวใจเหมือนกันแกเซ็งมะก้องด้องจึงเลิกเป็นหมอไปทำอาหารขายซะเลย ถ้าคุณไปอเมริกาเดินตามซูเปอร์มาเก็ตคุณอาจจะเห็น Ornish Diet นั่นหละ ของเขาละ ช่วยอุดหนุนเขาหน่อยนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
2. Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Patterns and intensity of medical therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2011; 305:1882-1889.
3. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
4. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998.