20 พฤศจิกายน 2554

Secondary Prevention...ไม่กล้าลบหลู่ของเก่า

เรียนถามสั้นๆ ครับ เนื่องจากอ่านในการตอบคำถามของคุณหมอ พบว่ามีคำแนะนำเรื่อง การออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควร อย่างน้อยวันละครึ่งชั่วโมงทุกวัน ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจไปแล้ว
ผมได้มีโอกาสอ่าน guideline ดังกล่าว คือ AHA/ACC secondary prevention guideline 2011 เช่นกัน แต่ยังมีข้อสงสัยคือ ถ้าคิดด้วยหลักเหตุผล เมื่อผู้ป่วยมีโรคหลอดเลือดหัวใจไปแล้ว แน่นอนว่ากล้ามเนื้อหัวใจส่วนที่ยังเหลือที่ทำงานได้ ย่อมมีน้อยกว่าคนทั่วไป หรืออย่างน้อยก็น้อยกว่าก่อนเป็นโรค การออกกำลังการมากๆ ดังกล่าว จะไม่ทำให้มีภาวะหัวใจโตจากเซลล์ที่ขยายตัวออก (hypertrophy) หรือ? อีกอย่าง คำแนะนำดังกล่าวนั้น เป็นคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยในอเมริกา ซึ่ง (ผมคิดเอาเอง) คงผ่านการฉีดสีทุกราย หลังเป็นโรค ทำให้ทราบว่ายังมีเส้นเลือดหัวใจเส้นอื่นที่มีภาวะอุดตันอีกหรือไม่ แต่ในกรณีที่ไม่ทราบ เพราะไม่ได้ฉีดสี คำแนะนำเรื่องการออกกำลังกายนี้ยังใช้ได้หรือไม่? ถ้าเป็นกรณีที่เราเลือกให้การรักษาไปก่อนไม่ว่าจะเป็นการให้วาร์ฟาริน แอสไพริน (ซึ่งมีหลักฐานว่าได้ประโยชน์แน่) ในกรณีเช่นนี้ควรแนะนำผู้ป่วยออกกำลังกายเต็มที่หรือไม่? เพราะอาจมีเส้นเลือดหัวใจอื่นๆ ที่ไม่ทราบว่าอุดตันอยู่อีก การออกกำลังกายหนักๆ อาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจส่วนนั้นที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือดหัวใจที่ตีบ (โดยเราไม่ทราบ) ขาดเลือด และตายเพิ่มขึ้น คนไข้อาจมีอาการเจ็บหน้าอก (chest pain) หรือมากสุดก็หัวใจหยุดเต้น (arrest) ไปเลย
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจในเมืองไทยที่ไม่ได้ฉีดสีหลังเป็นโรคมีเป็นจำนวนมาก ในกรณีนี้ คำแนะนำของคุณหมอดังกล่าวนั้นยังใช้ได้หรือเปล่าครับ?
ถ้ากรณีที่ฉีดสีแล้ว พบการอุดตันที่หลอดเลือดอื่นๆ ต้องรักษาก่อน (อาจโดยใส่สเต้นท์ หรือทำบอลลูน) จึงจะแนะนำผู้ป่วยเรื่องออกกำลังกายนี้ได้ หรือว่าแนะนำไปได้ก่อนรักษาเลยครับ

ขอแสดงความนับถือ

...............................................

ตอบครับ

ดูจากความลุ่มลึกของคำถามเข้าใจว่าท่านผู้ถามคงจะเป็นหมอนะครับ เวลาหมอกับหมอคุยกันชาวบ้านก็มักจะหมดสนุกด้วยเพราะฟังไม่รู้เรื่อง แต่ท่านอื่นที่อ่านอยู่ด้วยและไม่ได้เป็นหมอไม่ต้องกลัวครับ ผมมีวิธีคุยกับหมอด้วยกันโดยให้ชาวบ้านฟังรู้เรื่องด้วย เอาละ ผมตอบคำถามนะครับ

1. ประเด็นที่กลัวว่าการจับคนเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมาออกกำลังกายน่าจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจที่เหลืออยู่ไม่มากพาลเกิดหัวใจโต (hypertrophy) อาจขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้เจ็บหน้าอก และทำให้หัวใจหยุดเต้นนั้น ได้มีงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเอาคนไข้ทั้งที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว และที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันไปแล้วมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควร อีกกลุ่มหนึ่งให้ใช้ชีวิตธรรมดา แล้ววัดความหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจด้วย MRI พบว่าทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน และเมื่อวัดความสามารถในการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (compliance) ก็พบว่ากลุ่มที่ออกกำลังกายกล้ามเนื้อหัวใจมีความสามารถในการหดตัวดีกว่ากลุ่มที่ไม่ออกกำลังกาย และเมื่อเปรียบเทียบอัตราการเจ็บหน้าอก และอัตราการตายกะทันหัน ก็พบว่าทั้งสองกลุ่มเกิดขึ้นไม่แตกต่างกัน จึงสรุปได้ว่าหลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันยืนยันว่าการให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว หรือแม้แต่กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันไปแล้ว มาออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควร ไม่ทำให้หัวใจโต ไม่ทำให้เจ็บหน้าอกมากขึ้น ไม่ทำให้ตายกะทันหันมากขึ้น แต่ทำให้หัวใจมีขีดความสามารถในการทำงานดีขึ้น อีกงานวิจัยหนึ่งของ Ornish พิสูจน์ได้ด้วยการฉีดสีซ้ำ 3 ครั้งพบว่าการออกกำลังกายและปรับอาหารทำให้หลอดเลือดหัวใจที่ตีบไปแล้วกลับมาโล่งขึ้น

2. ประเด็นที่ว่าเราควรเลือกเฉพาะผู้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้สวนหัวใจเรียบร้อยแล้วและรักษาจุดตีบเรียบร้อยแล้วเท่านั้นไปออกกำลังกาย หรือจะให้ออกกำลังกายได้ทุกคนแม้จะยังไม่เคยสวนหัวใจ คำตอบจากงานวิจัยก็มีอยู่แล้วว่าควรให้ออกกำลังกายได้ทุกคน เพราะมีหลายงานวิจัยที่ผู้ป่วยที่นำมาวิจัย มีทั้งผู้ที่รู้อยู่แล้วว่ามีจุดตีบที่หลอดเลือดอยู่แต่ยังไม่ถึงขั้นต้องรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือด (บอลลูนและสะเต้นท์) บ้าง ปฏิเสธการรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือดบ้าง ไม่เคยได้รับการสวนหัวใจบ้าง แต่ผลการวิจัยก็ให้ผลไปทางเดียวกันว่าการออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควรไม่ได้ทำให้เจ็บหน้าอกมากขึ้น ไม่ได้ทำให้ตายมากขึ้น แต่ทำให้หัวใจทำงานดีขึ้น

3. เมื่อเราพูดถึงการให้คนป่วยโรคหัวใจขาดเลือดออกกำลังกาย เราหมายถึงการฝึกออกกำลังกายอย่างเป็นขั้นตอน (exercise training) คือค่อยๆฝึกแล้วเพิ่มขึ้นวันละนิดๆ ไม่ใช่จับออกกำลังกายพรวดพราดทีเดียวให้หอบแฮ่กๆ ต้องค่อยๆทำและใช้เวลา ทุกงานวิจัยใช้เวลาไม่ต่ำกว่า 2 เดือน ส่วนใหญ่ใช้เวลาหนึ่งปี บางงานวิจัยเช่นงานวิจัยของ Ornish ใช้เวลาศึกษาติดตามถึง 5 ปี

4. ประเด็นที่ว่าคนไข้ไทยของเราวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดแล้วให้ยาแอสไพรินไปเลยโดยไม่ได้ตรวจสวนหัวใจเสียมาก การให้ออกกำลังกายจะมีอันตรายหรือเปล่า อันนี้ต้องซักซ้อมความเข้าใจกันหน่อยนะว่ามาตรฐานการตรวจวินิจฉัยโรคนี้ไม่จำเป็นต้องตรวจสวนหัวใจทุกคน แต่ “ต้อง” ได้รับการจัดชั้นความเสี่ยง (risk stratification) ทุกคน เครื่องมือในการจัดชั้นความเสี่ยงที่นิยมใช้ทั่วโลกในปัจจุบันซึ่งเมืองไทยเราก็ใช้ได้ ได้แก่ (1) การนับปัจจัยเสี่ยงของโรคเช่นการสูบบุหรี่ ความดันเลือด ไขมันในเลือด และประวัติครอบครัวแล้วคำนวณออกมาเป็นคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮม (2) การตรวจแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ ที่เรียกว่าcalcium score หรือ CAC (3) การตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน (EST) (4) การให้หัวใจทำงานหนักขณะตรวจคลื่นเสียง (stress echo) โดยเครื่องมือเหล่านี้อาจเลือกใช้เป็นบางตัวหรือใช้หลายตัวก็ได้ คนที่จัดชั้นความเสี่ยงแล้วได้ผลว่าเสี่ยงต่ำ ก็ไปออกกำลังกายได้เลยไม่ต้องวอรี่อะไร คนที่จัดชั้นความเสี่ยงแล้วได้ผลว่าเสี่ยงสูงก็ต้องไปสวนหัวใจ ถ้ามีจุดตีบที่สำคัญก็ต้องไปเปิดหลอดเลือดก่อน แล้วก็ไปฝึกออกกำลังกายต่อ มาตรฐานการรักษาในพ.ศ.คือนี้ไม่ควรปล่อยให้มีผู้ป่วยที่รู้ว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแต่ไม่แน่ใจว่ามีความเสี่ยงสูงหรือต่ำลอยนวลอยู่โดยไม่ได้รับการจัดชั้นความเสี่ยง

5. ผมขอทำความเข้าใจเพิ่มเติมเรื่องกลไกการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและการเสียชีวิตกะทันหันในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด มันมีองค์ประกอบสำคัญคือมีลิ่มเลือดมาจุกบนรอยตีบ..ปึ๊ก ซึ่งการเกิดลิ่มเลือดมาจุกนี้นี้ไม่เกี่ยวอะไรกับการออกกำลังกาย มันเกิดได้ทุกเวลาไม่ว่าทำอะไรอยู่ และมักเกิดมากที่สุดตอนไม่ได้ออกกำลังกาย คือตอนเช้าตรู่กำลังตื่นนอน ซึ่งเป็นเวลาที่คนเป็น heart attack กันมากที่สุด ดังนั้นอย่ากลัวตายกะทันหันเพราะออกกำลังกาย ถ้าจะตาย มันตายได้ทุกเวลา ไม่เกี่ยวกับการออกกำลังกาย ทั้งนี้ต้องแยกจากอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรงที่นั่งพักแล้วหาย (stable angina) นะครับ แบบนี้เกิดจากรอยตีบโดยไม่มีลิ่มเลือด และแบบนี้ไม่อันตราย ไม่ทำให้ใครตาย ที่เราจับคนไปวิ่งสายพานในโรงพยาบาล (EST) ก็เพื่อมองหาอาการแบบหลังนี้ ถ้าการเจ็บหน้าอกแบบนี้มันทำให้คนตายคนวิ่งสายพานในโรงพยาบาลก็ไปกันเป็นแถบๆแล้วสิครับ

6. ปัญหาเรื่อง secondary prevention นี้อยู่ตรงที่คนทั่วไปเข้าใจว่าโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นแล้วก็คือเป็นเลย จะมาป้องกันได้อย่างไรเพราะมันเป็นไปแล้ว พูดง่ายๆว่าคนส่วนใหญ่ยังไม่รู้จักคอนเซ็พท์เรื่อง secondary prevention ยาที่ให้คนไข้หัวใจกินเช่นยาลดไขมันคนเข้าใจว่าเป็นยารักษาโรคนี้ ทั้งๆที่มันเป็นยาป้องกันโรคภายใต้คอนเซ็พท์ secondary prevention ยิ่งพูดถึงการออกกำลังกายว่าเป็น secondary prevention ด้วยแล้วคนยิ่งงงกันหนัก เพราะคนคุ้นเคยกับคอนเซ็พท์ว่าการออกกำลังกายเป็นของต้องห้ามสำหรับคนเป็นโรคหัวใจ สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ขึ้นเรียนชั้นคลินิก (พ.ศ. 2519) คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดจะถูกบังคับให้นอนนิ่งๆบนเตียงห้ามทำอะไรทั้งสิ้น เรียกวิธีรักษาแบบนั้นว่า absolute bed rest ชั้นแต่จะลงไปอึที่ห้องสุขาก็ยังไม่ได้เลย ต้องนอนรอให้เขาเอา bed pan มาให้อึบนเตียง นั่นเป็นมาตรฐานสำหรับสมัยนั้น ไม่ใช่สมัยนี้ แต่ว่าความเชื่อดั้งเดิมเช่นนั้นยังมีอิทธิพลอยู่แม้ว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์จะชี้ชัดว่ามันเป็นความเชื่อที่เหลวไหล แต่คนทั่วไปก็ยังไม่กล้าลบหลู่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Vogt P, Ratti R, Muller P, Miettunen R, Buser P. Effect of Exercise Training on Myocardial Remodeling in Patients With Reduced Left Ventricular Function After Myocardial Infarction: Application of Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 1997;95:2060-2067
2. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
3. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998.