19 พฤศจิกายน 2554

Hashimoto thyroiditis กับไขมันในเลือดผิดปกติ

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

สามีของดิฉัน อายุ 39 ปี เป็นโรคเก้าท์ เคยมีอาการหัวแม่เท้าบวมเป่งและปวดเมื่อหลายปีก่อน แล้วทานยาแบบทานๆหยุดๆ ตอนนี้ไม่มีอาการอะไรแล้ว ไปตรวจสุขภาพประจำปีมาได้ผลดังนี้
Uric acid 7.8
Chol 249
Triglyceride 96
LDL 184
HDL 57.6
Glucose 99
eGFR 73
anti TPO 3,272
FT4 1.65
PTH 44.5
TSH 4.98
ตรวจอุลตร้าซาวด์ไม่มีนิ่วในไต
ตรวจแคลเซี่ยมที่หลอดเลือดหัวใจพบมีแคลเซี่ยมโดยอยู่ที่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 96

อยากถามคุณหมอว่า
1. ผลอย่างนี้เรียกว่าเป็น hypothyroid ใช่หรือไม่ ถ้าใช่ โรคนี้เป็นพันธุกรรมหรือเปล่า เพราะคุณแม่สามีเคยเป็น hyperthyroid เมื่อท่านอายุสี่สิบกว่าๆและได้รับการรักษาแบบกลืนรังสี จะเกี่ยวกันไหม ถ้าไม่เกี่ยวกับกรรมพันธุ์ มีสาเหตุจากอะไรได้บ้าง
2. มีความจำเป็นต้องตรวจเลือดหาอะไรเพิ่มเติมอีกไหม
3. การที่ anti-TPO สูงแบบ extreme ขนาดนี้ ใช้ยาแล้วจะหายเลยหรือไม่ หนูงงที่ยามันเป็นฮอร์โมน หลังใช้ยาคาดว่าค่า TSH จะปกติ แล้วค่า anti-TPO จะปกติหลังใช้ยาหรือไม่ หรือ ถ้าหลังใช้ยาค่า TSH ปกติก็จบ เราไม่ต้องสนใจว่าค่า anti-TPO จะสูงหรือไม่สูง (หนูงงว่ายามันเพิ่มฮอร์โมน แต่มันสามารถลดการเกิดภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองได้หรือไม่ เหมือนแก้วน้ำที่รั่ว เราแก้ไขโดยใส่น้ำเพิ่มแต่แก้วจะยังรั่วอยู่เหมือนเดิม)
4. ข้อดีและข้อเสียของการใช้ยาและไม่ใช้ยาในการเลือกแนวทางรักษา หนูขอเรียนว่าหนูและสามีไม่มีความรู้ด้านนี้เลยจึงอยากถามว่าถ้าตัวคุณหมอเป็นคนไช้ คุณหมอจะเลือกอย่างไร ถ้าไม่ใช้ยาร่างกายน่าจะเป็นอย่างไรในไม่กี่ปีข้างหน้า ถ้าคอยกิน lipitor คุมไขมัน และ worst case ที่สุดจะเป็นอย่างไร
5. ถ้าเลือกแนวทางที่ไม่ใช้ยาจะมีปัจจัยอะไรที่เราสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับ lifestyle บ้าง
6. การที่ค่านี้ผิดปกติไปอย่างมากมายแต่ฮอร์โมนthyroid กับผิดปกติแค่นิดหน่อย และไม่มีอาการ ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น. (คุณหมอเคยเจอคนไข้ที่ค่าสูงขนาดนี้หรือไม่) อย่างนี้สามารถจับแพะชนแกะได้หรือไม่ว่าถ้าค่านี้ปกติ ฮอร์โมนคงจะสูงปรี๊ด
7. หลังใช้ยาสามารถ คาดหวังได้หรือไม่ว่า เก๊าท์, ไต และ LDL จะดีขึ้น และถ้าใช้ยาถือเป็นการรักษาที่ครอบคลุมพอหรือยัง กรณีนี้ไม่เป็น Life threatening แน่นอนใช่มั๊ยคะ (ขอโทษที่ถามอีกรอบ เพราะ 3200 กว่าๆ มันเกิน ค่าปกติคือ 12 มาเยอะแบบน่าตกใจ ค่ะ)
8. ขอถามนอกเรื่องอีกข้อหนึ่ง เพราะสามีดื่มแอลฮอล์ด้วย ว่า 1 drink = เบียร์ 1 กระป๋อง หรือ = โซดาหนึ่งขวด ถูกต้องหรือไม่คะ
Sent from my iPad

ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูง

……………………………………………….

ตอบครับ

1. การวินิจฉัยโรคของสามีตามข้อมูลที่ให้มา มีอยู่สามโรคดังนี้

1.1 โรคเก้าท์ ซึ่งอยู่ในระยะหลังเกิดอาการครั้งแรก (after first attack)
1.2 โรคไขมันในเลือดผิดปกติ (LDL สูงกว่า 130 mg/dl)
1.3 โรคไฮโปไทรอยด์ระยะไม่แสดงอาการ (subclinical hypothyroidism) โดยวินิจฉัยจากการที่
ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) สูงกว่าปกติ แต่ฮอร์โมนไทรอยด์ (FT4) ยังปกติดีอยู่ นอกจากนี้ยังมีข้อมูลสนับสนุนว่าเหตุของมันน่าจะเกิดจากต่อมไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ (Hashimoto thyroiditis) ทราบจากการที่ภูมิคุ้มกันตนเองที่ต่อต้านต่อมไทรอยด์ (anti TPO) สูงกว่าปกติมากชัดเจน

การที่คุณแม่ของสามีเคยเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ก็อาจจะเป็นไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ได้ เพราะโรคนี้ถ้ามาแบบคลาสสิกระยะแรกมันมักเป็นแบบไฮเปอร์ แล้วต่อมากลายเป็นแบบไฮโป แต่นั่นไม่ใช่สาระสำคัญ เพราะไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้นี้ ไม่มีใครรู้ว่ามันเกิดจากอะไร ไม่รู้ด้วยว่าเกี่ยวกับพันธุกรรมหรือเปล่า

2. ถามว่ามีความจำเป็นต้องตรวจเลือดหาอะไรเพิ่มเติมอีกไหม ตอบว่าถ้าจะเอาข้อมูลเพียงแค่ให้พอที่จะจัดทำแผนการรักษาได้ ผมว่าข้อมูลแค่นี้ก็มากพอแล้ว แต่ถ้าจะเอาข้อมูลยืนยันการวินิจฉัยเพื่อบันทึกไว้เป็นหลักฐานก็ต้องดูดเอาเนื้อต่อมไทรอยด์มาตรวจ เพราะโรคฮาชิโมโต้เป็นโรคที่นิยามด้วยลักษณะของเนื้อเยื่อ (histology diagnosis) ตัวผมเองมีความเห็นว่ากรณีของสามีคุณนี้ ข้อมูลจากเนื้อเยื่อไม่จำเป็น เพราะไม่ว่าผลการตรวจเนื้อเยื่อจะเป็นอย่างไร แผนการรักษาก็ไม่เปลี่ยนแปลง คือธรรมเนียมการวินิจฉัยโรค แพทย์ใช้หลักทำกันแค่ให้รักษาได้ก็พอ ไม่จำเป็นต้องมีหลักฐานถึงที่สุด (definite) อย่างที่ศาลหรือตุลาการเขาใช้ เพราะหลักฐานบางอย่างไม่สะดวกที่จะหามายืนยัน อย่างเช่นโรคอัลไซเมอร์ ถ้าจะเอาหลักฐานยืนยันก็ต้องเอาชิ้นเนื้อสมองมาตรวจ ซึ่งคงไม่มีหมอคนไหนทำอย่างนั้นให้ได้ก่อนจึงจะรักษาหรอกครับ

3. เรื่องการใช้ยารักษาไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ คุณต้องแยกประเด็นสองเรื่องออกจากกันก่อนนะ

ประเด็นที่ 1. คือการทดแทนฮอร์โมนไทรอยด์ที่ต่ำให้กลับเป็นปกติ ซึ่งเป็นเป้าหมายของการรักษา ย้ำ.. การรักษาไม่ได้มุ่งทำลายภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นมาทำลายต่อมตัวเอง (anti-TPO) ดังนั้นการติดตามผลของการรักษาเราติดตามดูตัวฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ (FT4) ที่มักจะต่ำกว่าปกติ ว่ากลับเป็นปกติแล้วหรือยัง และติดตามฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทไรอยด์ (TSH) ซึ่งสูงกว่าปกติว่ากลับลงมาเป็นปกติหรือยัง ถ้ายังก็แสดงว่าการรักษายังไม่บรรลุเป้าหมาย ส่วน anti-TPO นั้นไม่เกี่ยวกับการรักษาเลย

ประเด็นที่ 2. ตัว anti TPO นั้นเป็นเครื่องมือที่เราใช้ในการวินิจฉัยและใช้ติดตามดูสถานะของโรคต่อมไทรอยด์อักเสบแบบฮาชิโมโต้ว่าโรคนี้มันยังเฮี้ยนอยู่หรือสงบลงแล้ว โดยธรรมชาติของโรคนี้จะเฮี้ยนอยู่ไม่นานแล้วก็สงบลง ส่วนการประเมินว่าการรักษาได้ผลหรือไม่เราไม่สน anti TPO

4. จะใช้ยาหรือไม่ใช้ยาดี กรณีของคุณนี้ ซึ่งเป็น subclinical hypothyroidism การตัดสินใจว่าจะให้ไทรอกซินเลยทันที หรือจะตามดูไปห่างๆแบบเจาะเลือดดูปีละครั้งไปก่อน เป็นทางสองแพร่งซึ่งเป็นเรื่องของดุลพินิจว่าจะไปทางไหนก็ได้ ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าไปทางไหนดีกว่ากัน โดยทั่วไปถ้ามีเหตุใดเหตุหนึ่งในสามอย่างต่อไปนี้เกิดขึ้นหมอมักเอนเอียงที่จะใช้ไทรอกซิน คือ
(1) มีอาการของไฮโปไทรอยด์ เช่นซึมกะทือ เชื่องช้า ขี้เกียจ ขี้หนาว อ้วน หรือ
(2) ฮอร์โมนกระตุ้นต่อม (TSH) สูงเกิน 10 mU/L หรือ
(3) anti TPO ได้ผลบวก

ถามว่าถ้าตัวผมเป็นคนไข้ ผมจะเลือกวิธีรักษาแบบไหน ตอบว่าผมจะเลือกวิธีกินไทรอกซิน ด้วยเหตุผลเดียวคือเมื่อมองภาพรวมของสุขภาพแล้ว ถ้าผมมีแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจและถูกจัดอยู่ในเปอร์เซ็นไทล์ที่ 96 (แปลว่าในคนเพศและอายุเดียวกัน 100 คน ผมติดอันดับคนมีความเสี่ยงตายจากโรคหัวใจในกลุ่มสี่คนแรก) และผมมีไขมันในเลือดสูงด้วย ผมจะทำทุกอย่างเพื่อให้ไขมันกลับลงมาเป็นปกติ รวมทั้งการกินไทรอกซิน หลักฐานที่ว่าการกินไทรอกซินในคนไข้ subclinical hypothyroid แล้วทำให้ LDL ลดลงนี้ก็มีรายงานไว้แล้วในงานวิจัยของหมอญี่ปุ่นชื่อทากามิ ซึ่งถ้ากินแล้ว LDL ลดลงจริงผมก็จะได้ไม่ต้องใช้ยาลดไขมัน เพราะเมื่อเทียบพิษของไทรอกซินซึ่งเป็นสารที่ร่างกายมีอยู่ตามปกติธรรมชาติ กับพิษของยาลดไขมันแล้ว พิษของไทรอกซินมีน้อยกว่าและคุมง่ายกว่าแยะ ส่วนที่ว่ามี anti TPO สูงนั้นหมอคนอื่นอาจจะให้ราคาแต่ผมไม่สนใจเลย ถ้าไม่มีเรื่องกลัวตายด้วยโรคหัวใจเข้ามาเกี่ยวข้องแล้วตราบใดที่ยังไม่มีอาการไฮโปหรือตัวฮอร์โมนไทรอยด์ยังไม่ต่ำ ผมไม่กินไทรอกซินหรอกครับ ไม่ว่า anti TPO จะสูงแค่ไหนก็ตาม

5. คุณถามถึง worst case scenario มันมีสามโรคสามเรื่องดังนี้นะครับ

5.1 ประเด็นโรคเก้าท์ และการที่ระดับกรดยูริกในเลือดสูง ซึ่งก็บังเอิญมามีความสัมพันธ์กับไฮโปไทรอยด์โดยที่วงการแพทย์เองก็ไม่ทราบเหตุผลชัดเจนว่ามันสัมพันธ์กันอย่างไร รู้แต่ว่าถ้า TSH สูง กรดยูริกก็มักจะสูง โรคเก้าท์นี้อย่างเลวที่สุดก็..ขอโทษ หัวแม่ตีนบวมแล้วปวด..บวมแล้วปวด ป๊วด ป๊วด อาจปวดอีกหลายข้อจนข้อเส็งเคร็งไป ถ้าขี้เกียจดื่มน้ำก็อาจจะเป็นนิ่วในไตแถมด้วย ก็แค่นั้น

5.2 ประเด็นโรคไฮโปไทรอยด์ ไม่ว่าจะจากฮาชิโมโต้หรือจากอะไร ถ้าทิ้งไม่ได้รับการรักษาแบบไม่ดูดำดูดีเลยนานหลายสิบปีก็อาจเข้าสู่ภาวะที่เรียกว่า myxedema coma คือช็อกแบบหัวใจเต้นช้า ตัวเย็นเจี๊ยบ แล้วก็มีโอกาสเด๊ดสะมอเร่ได้ 60% แต่ครั้งสุดท้ายที่ผมเห็นคนไข้ช็อกแบบนี้คือตอนเป็นนักเรียนแพทย์เมื่อเกือบ 40 ปีมาแล้วซึ่งเป็นยุคที่คนเรายังโง่อยู่ ปัจจุบันนี้โอกาสที่คนไข้จะถูกปล่อยให้เป็นโรคถึงระยะนี้แทบไม่มี

5.3 ประเด็นโรคหลอดเลือดหัวใจ อันนี้อย่างแย่ที่สุดก็คือหัวใจวาย ต. สระอา ย. ตายได้เหมือนกันนะครับ เมื่อสองวันก่อนผมไปออกหน่วยช่วยน้ำท่วมที่ฝั่งธนก็ยังเพิ่งเจอหลัดๆอยู่เลยคนหนึ่ง คือคนไทยตอนนี้เป็นโรคนี้กันมาก เป็นกันทั้งบ้านทั้งเมือง อย่าว่าอย่างโน้นอย่างนี้เลย ตัวผมเองก็เป็นกับเขาด้วย (จริงๆ) น่ากลัวที่ซู้ด..ด

6. ถ้าเลือกแนวทางที่ยังไม่ใช้ยา จะมีปัจจัยอะไรที่เราสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับ lifestyle ได้บ้าง ตอบว่ามีแน่นอนครับ ตามที่ผมเรียงให้ดูข้างบนนั้น สามโรคที่เป็น โรคหลอดเลือดหัวใจแย่ที่สุด การปรับวิถีชีวิตเพื่อพิชิตโรคหัวใจหลอดเลือดนั้นมีงานวิจัยนั่งยันนอนยันยืนยันว่าได้ผลแน่นอน คือ

(1) การออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควร(หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้) อย่างน้อยวันละครึ่งชั่วโมงทุกวัน ย้ำทุกวันนะครับ แปลว่าสัปดาห์ละเจ็ดวัน นี่เป็นคำแนะนำใหม่ล่าสุดของสมาคมหัวใจอเมริกันและวิทยาลัยแพทย์หัวใจอเมริกัน (AHA/ACC secondary prevention guideline 2011) สำหรับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจไปเรียบร้อยแล้วโดยเฉพาะ
(2) ปรับโภชนาการลดอาหารให้แคลอรี่โดยเฉพาะไขมันทรานส์และไขมันอิ่มตัว และเพิ่มผักและผลไม้ให้ได้วันละอย่างน้อย 5 เสริฟวิ่ง
(3) จัดการความเครียดให้ดี นอนหลับให้พอ
(4) สำหรับสามีคุณ ควรลดการดื่มแอลกอฮอล์ลงอย่าให้เกินวันละ 2 ดริ๊งค์

7. ถามว่าค่า anti TPO ผิดปกติไปอย่างมากมายแต่ TSH ผิดปกติแค่นิดหน่อยและไม่มีอาการ ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น ตอบว่ามันคนละเรื่องเดียวกัน anti TPO บอกว่าโรคฮาชิโมโต้แอคทีฟอยู่หรือเปล่า ส่วน TSH บอกว่ากระบวนการผลิตฮอร์โมนของต่อมเสียหายมากหรือเปล่า ซึ่งประเด็นหลังสำคัญกว่าประเด็นแรก เมื่อมันเป็นคนละเรื่อง คนละประเด็น มันก็ไม่จำเป็นต้องไปด้วยกันหรอกครับ

8. หลังใช้ยาสามารถ คาดหวังได้หรือไม่ว่า เก๊าท์, ไต และ LDL จะดีขึ้น ตอบว่าการใช้ยามีหลักฐานว่า LDL ลดลงได้แน่ ส่วนกรดยูริกจะลดลงหรือไม่อันนี้ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน มีแต่หลักฐานว่าถ้า TSH สูงกรดยูริกก็สูง ส่วนไตนั้นเป็นปลายทางของโรค ทั้งโรคเก้าท์และโรคหลอดเลือด ไม่เกี่ยวอะไรกับงานนี้โดยตรง และผมดูผล eGFR ของสามีคุณไตก็ยังปกติดี ดังนั้นอย่าเพิ่งเอาเรื่องไตมายุ่งดีกว่า

9. กรณี anti-TPO สูงนี้ไม่เป็น Life threatening แน่นอนใช่มั๊ย ตอบว่าไม่เป็นแน่นอนครับ

10. นิยามของแอลกอฮอล์หนึ่งดริ๊งค์ คือเท่ากับเนื้อแอลกอฮอลประมาณ 0.6 ออนซ์ หรือ 18 กรัม หรือเท่ากับเบียร์หนึ่งแก้ว (360 ซีซี.) หรือไวน์หนึ่งแก้ว (150 ซีซี) หรือวิสกี้หนึ่งเป๊ก (45 ซีซี.) ทั้งนี้โดยประมาณเอาว่าเบียร์นั้นมีแอลกอฮอล์ 5% ไวน์มี 15% วิสกี้มี 40% ส่วนโซดานั้นไม่เกี่ยว พวกผู้ชายเขาพยายามจะนับโซดาเพื่อไม่ให้เมียจับได้ว่าผสมวิสกี้หนาแค่ไหน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Tagami T, Tamanaha T, Shimazu S, et al. Lipid Profiles in the Untreated Patients with Hashimoto Thyroiditis and the Effects of Thyroxine Treatment on Subclinical Hypothyroidism with Hashimoto Thyroiditis. Endocr J. 2010 ;57(3):253-258)