24 พฤศจิกายน 2554

นอนไม่หลับเรื้อรัง (chronic insomnia)

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 63 ปี มีปัญหาเรื่องนอนไม่หลับมาหลายปี เป็นปัญหามาก ขอคำแนะนำด้วย
ยาที่ทานอยู่ประจำมี ยาลดความดัน metoprolol (Cardeloc) 100mg. 1/4 เม็ด, Micardis. 40mg. 1 เม็ด, Zanidip 10mg 1 เม็ด ทั้งหมดนี้ทานวันละ1ครั้ง เริ่มเสริม blackmores -total calcium magnesium+d3 ไม่กี่เดือนมานี้ ยาก่อนนอนมี Xanax 0.5mg บางคืนเพิ่ม nortryptyline 10 mg ดิฉันดื่มกาแฟ1ครั้งเวลาเช้า ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ไม่สูบบุหรี่ เคยไอเรื้อรังจากยาลดความดันแต่ตอนนี้ off ยานั้นแล้ว ไม่เคยตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ มีอาการปวดและมึนศีรษะบ่อยๆโดยไม่ทราบสาเหตุ (เป็นคนชอบเอาเรื่องคนอื่นมาคิด-สามีบอกค่ะ) ลักษณะการนอนหลับจะหลับยากตั้งแต่แรกเข้านอน เมื่อหลับไปแล้วก็ตื่นง่าย เมื่อตื่นแล้วก็หลับต่อยากมาก ตอนอยู่เมืองไทยจะนอนเป็นเวลา 4ทุ่ม ตื่นประมาณ 7 โมงเช้า ตอนนี้เพิ่งมาอยู่ต่างประเทศจะเข้านอนประมาณ ตี 1 ตื่น 8 โมงเช้า ช่วงกลางคือลุกเข้าห้องน้ำประมาณ 1 ครั้ง ดิฉันไม่ได้ดูทีวีในห้องนอน ฟังเพลง ฟังธรรมะบ้าง ติดม่านแบบมืดสนิท นอนอ่านหนังสือบ้าง ได้มีโอกาสออกกำลังกายบ้างแต่ไม่แน่นอน บางครั้งโยคะ1-1.5ชม วิ่งลู่วิ่งบ้าง (กลัวเข่าเสื่อม), เดินวันละ 2-3 กมทุกวัน, นานๆก็ไปทำไทเก้กครั้งละ45นาทีสักที ช่วงที่มาอยู่ต่างประเทศนี้สมัครเป็นmember ที่fitness ไปจันทร์-ศุกร์ เข้า class body balance, body pump, power plate วันละ1ชั่วโมง (ตามตารางที่เขาจัดไว้) และเดินวันละ 2-3 กม ทุกวัน ต้องทานยาให้หลับทุกคืน เพราะเกรงว่านอนไม่พอจะออกกำลังไม่ไหว อ่านหนังสือที่อาจารย์หมอสันต์แนะนำเรื่องสุขศาสตร์ของการนอนหลับ พยายามปรับพฤติกรรมต่างๆอยู่ค่ะ สำหรับ nortryptyline คุณหมอให้ทานแทน Xanax. บอกว่า xanax ติดง่ายกว่า
เพิ่มเติมนะคะ จะเกี่ยวหรือไม่ตั้งแต่เด็กไม่ยอมทานผักเลย ขาดสารอาหารหรือไม่คะ ทุกวันนี้ก็ยังไม่ทานแต่ทานผลไม้ค่ะ

กราบขอบพระคุณค่ะ
ขออภัยนะคะเพิ่งมาฝึกพิมพ์ computer ka

....................................................

ตอบครับ

1. โรคนอนไม่หลับในคนไข้แต่ละคน มันมีสาเหตุหลายอย่างในคนคนเดียวกัน ก่อนที่จะลงมือรักษาโรคนอนไม่หลับ แพทย์ต้องค้นหาสาเหตุที่อาจจะซุกซ่อนอยู่ทุกสาเหตุให้พบ หากหาจนทั่วแล้วไม่พบจึงค่อยเหมาเอาว่าเป็นโรคนอนไม่หลับชนิดหาสาเหตุไม่ได้ (primary insomnia) ในกรณีของคุณ กระบวนการต้องคนหาสาเหตุต้องทำสิ่งต่อไปนี้ให้หมด

1.1. เลิกดื่มกาแฟให้เด็ดขาด เพราะกาแฟเป็นสาเหตุหนึ่งของการนอนไม่หลับ ไม่ว่าจะดื่มตอนไหนของวัน

1.2 เอายาที่เป็นสาเหตุของการนอนไม่หลับออกไป กรณีมียาที่ทำให้นอนไม่หลับได้หลายตัว ต้องทดลองเลิกทีละตัวตัวละอย่างน้อย 1 เดือนก่อนจะสรุปว่ามันเป็นเพราะยาตัวไหน กรณีของคุณนี้ ยา metoprolol (cardeloc) เป็นยาในกลุ่มยากั้นเบต้า ซึ่งเป็นที่รู้กันดีว่าฤทธิ์ข้างเคียงของมันคือทำให้นอนไม่หลับและทำให้ซึมเศร้าดีนัก ควรหยุดเสียทันที แล้วเพิ่มขนาดยาลดความดันตัวอื่นเช่น telmisartan(Micadis) ยา alprazolam (Xanax) นี้แม้ว่าตัวมันจะใช้รักษาอาการนอนไม่หลับด้วย แต่ถ้ากินมากๆนานๆตัวมันเองก็ทำให้นอนไม่หลับได้เหมือนกัน คุณกินมาหลายปีแล้วควรจะหยุดยาตัวนี้เสียสักหนึ่งเดือนเต็มๆโดยไม่ต้องไปอาลัยอาวรณ์อะไรกับมัน ถ้าจำเป็นก็อาจจะใช้ยาตัวอื่นมาแทนชั่วคราว ไม่มียาอะไรก็ยาแก้แพ้แอนตี้ฮีสตามีนรุ่นเก่าๆนะแหละก็ใช้ได้ ดีกว่ายานอนหลับเสียอีก ยานอนหลับทุกชนิดมีข้อมูลความปลอดภัยเฉพาะในระยะสั้น หมายความว่าไม่เกิน 6 เดือน การกินยานอนหลับนานนับกันเป็นปีๆเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำอย่างยิ่ง

1.3 หาเวลาไปตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (FT4 และ TSH) ถ้าคุณเคยกินยา amiodarone (ยารักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ยานั้นอาจทำให้ฮอร์โมนต่อมไทรอยด์สูงขึ้นจนเป็นเหตุของโรคนอนไม่หลับได้

2. เมื่อได้หาสาเหตุที่เป็นไปได้จนแน่ใจว่าไม่มีสาเหตุใดๆเหลือแล้ว จึงมาเริ่มปรับความเชื่อและเจตคติก่อน (cognitive therapy) ความเชื่อที่สำคัญที่อาจจะต้องปรับคือความเชื่อที่ว่าคนเราต้องได้นอน 8 ชั่วโมงเหมือนกันทุกคน ซึ่งไม่จริง ความจำเป็นในการนอนหลับของคนเราแต่ละคนไม่เท่ากัน บางคนได้นอน 6 ชั่วโมงก็ปร๋อได้ทั้งวันแล้ว การที่เรายึดถือว่าเราต้องหลับให้ได้เท่านั้นเท่านี้ชั่วโมงอาจทำให้เราป่วยโดยไม่จำเป็น ความเชื่อที่สำคัญอีกอย่างคือความเชื่อว่าถ้านอนไม่หลับแม้จะมีสติดีไม่ฟุ้งสร้างแต่พอตื่นเช้าก็จะเพลียสะโหลสะเหล ยิ่งไม่หลับก็ยิ่งคิดว่าเราแย่แน่ๆ ซึ่งไม่เป็นความจริง เพราะการที่ร่างกายและจิตใจผ่อนคลายขณะมีสติสมาธิดีไม่ฟุ้งสร้าน จะมีผลให้ร่างกายได้พักผ่อนเสมือนได้นอนหลับแม้จะไม่ได้หลับไปจริงๆ

3. แล้วก็มาปรับพฤติกรรมหรือปรับสุขศาสตร์ของการนอนหลับ (sleep hygiene) ผมทบทวนให้ฟังอีกทีนะว่าคุณต้อง

3.1. เข้านอนเป็นเวลา ตื่นเป็นเวลา จัดชีวิตทั้งวันให้เป็นเวลา เมื่อไรทานอาหาร เมื่อไรทานยา เมื่อไรออกกำลังกาย เพื่อให้ร่างกายคุ้นเคย

3.2. ไม่นอนอ้อยอิ่งอยู่บนเตียงหลังเวลาตื่นนอนแล้ว

3.3. ตื่นเมื่อรู้สึกว่านอนพอแล้ว อย่าพยายามนอนต่อเพื่อชดเชยให้กับการอดนอนวันก่อนๆ

3.4. หลีกเลี่ยงการงีบตอนกลางวัน ถ้าจำเป็นให้งีบสั้นๆ อย่านอนกลางวันนานกว่า 1 ชม. และอย่านอนหลัง 15.00 น.แล้ว

3.5. ปรับสภาพห้องนอนให้น่านอน เอาของรกรุงรังออกไป จัดแสงให้นุ่มก่อนนอน และมดสนิทเมื่อถึงเวลานอน ไม่ให้มีเสียงดัง ระบายอากาศดี ดูแลเครื่องนอนให้แห้งสะอาดไม่อับ และรักษาอุณหภูมิให้สบาย

3.6. ไม่ใช้ที่นอนเป็นที่ทำงาน ไม่ทำกิจกรรมเช่นดูทีวี อ่านหนังสือ กินของว่าง เล่นไพ่ คิด วางแผน บนที่นอ

3.7. หยุดงานทั้งหมดก่อนเวลานอนสัก 30 นาที ทำอะไรให้ช้าลงแบบ slow down พักผ่อนอิริยาบถ ทั้งร่างกาย จิตใจ สวมชุดนอน ฟังเพลงเบาๆ หรืออ่านหนังสืออ่านเล่าเบาๆ อย่าดูทีวีโปรแกรมหนักๆหรือตื่นเต้นก่อนนอน

3.8. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน ไม่คุยเรื่องเครียด ไม่ออกกำลังกายหนักๆก่อนนอน ลดไฟให้สลัวก่อนนอน ลดเสียงดนตรีเป็นดนตรีเบาๆ เป็นการบอกร่างกายว่าถึงเวลานอน

3.9. ไม่ทานอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน แต่ก็อย่าถึงกับเข้านอนทั้งๆที่รู้สึกหิว

3.10. ออกกำลังกายให้หนักพอควรทุกวัน ถ้าเลือกเวลาได้ ออกกำลังกายตอนบ่ายหรือเย็นดีที่สุด แต่ไม่ควรให้ค่ำเกิน 19.00 น. เพราะถ้าออกกำลังกายใกล้เวลานอนร่างกายจะตื่นจนหลับยาก

3.11. อย่าบังคับตัวเองให้หลับ ถ้าหลับไม่ได้ใน 15-30 นาทีให้ลุกขึ้นมาทำอะไรที่ผ่อนคลายเช่นอ่านหนังสือในห้องที่แสงไม่จ้ามาก หรือดูทีวีที่รายการที่ผ่อนคลาย จนกว่าจะรู้สึกง่วงใหม่ อย่าเฝ้าแต่มองนาฬิกาแล้วกังวลว่าพรุ่งนี้จะแย่ขนาดไหนถ้าคืนนี้นอนไม่หลับ

3.12. เอาสิ่งที่จะก่อความกังวลระหว่างหลับออกไป เช่นนาฬิกาปลุก โทรศัพท์

4. แล้วก็มาฝึกการผ่อนคลาย (relaxation therapy) ฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อตอนท้ายช่วงคูลดาวน์ของการออกกำลังกาย ฝึกผ่อนคลายความคิดและอารมณ์ด้วยการฝึกสติสมาธิหรือฝึกวิปัสสนา จำไว้ว่าไม่ว่าร่ายกายหรือความคิดหากยัง “ตึง” อยู่ก็จะหลับยาก การฝึกผ่อนคลายนี้ต้องฝึกบ่อยๆ ฝึกทุกวัน และฝึกไปนานๆ กว่าจะเห็นผลก็หลายสัปดาห์

5. เมื่อทำทุกอย่างมาถึงตรงนี้แล้ว ให้ลดเวลาสำหรับการนอนลง ให้เหลือแต่เวลานอนที่มีประสิทธิภาพ หมายความว่าคืนหนึ่งๆต้องจดไว้ว่าหลับจริงๆกี่ชั่วโมง นอนตาค้างกี่ชั่วโมง แล้วลดเวลานอนให้เหลือแต่เวลาที่หลับจริงๆ ควรลดเวลาโดยเข้านอนช้าลง แต่ตื่นเวลาเดิม ควบกับการห้ามนอนกลางวัน (ยกเว้นการงีบสั้นๆตอนบ่ายในผู้สูงอายุ) เมื่อการนอนหลับมีประสิทธิภาพดีขึ้นแล้ว จึงค่อยๆกลับเพิ่มเวลานอนขึ้นตามความจำเป็น วิธีนี้เป็นวิธีรักษาภายใต้หลักการทางเรียกว่า stimulus control therapy

6. ถ้าลองทั้งห้าวิธีข้างต้นแล้วยัง “เอาไม่อยู่” มาลองวิธีของพระดูไหม ผมใช้อยู่ประจำ เวอร์ดีมาก ผมจำขี้ปากจากพระองค์หนึ่งท่านสองทางซีดี. ท่านแนะนำให้เอาเวลาเข้านอนเป็นการ “ตีสนิทกับความตาย” พระท่านสอนเพื่อให้เตรียมตัวให้พร้อมเวลาตายจริงจะได้ตายดีๆ ตายแบบมีสติจะได้ไปเกิดในภพภูมิที่ดี แต่ผมเอามารักษาอาการนอนไม่หลับโดยไม่เกี่ยวกับว่าจะไปเกิดที่ไหน เทคนิคคือเวลาจะเข้านอนก็บอกตัวเองแบบบอกจริงๆให้ยอมรับจริงๆนะ ว่าการเข้านอนครั้งนี้ พอเราหลับแล้ว เราจะตายไปเลย เออ..ใช่ ตายซี้แหงแก๋นี่แหละ จะไม่มีโอกาสได้ตื่นมาอีกแล้ว เหลือเวลาอีกไม่กี่นาทีก่อนจะตายเนี่ย ไม่ต้องไปมัวคิดถึงปัญหาร้อยแปดในชีวิตที่ค้างคาอยู่หรอก เพราะยังไงก็ไปแก้ไม่ทันแล้ว ตายไปแล้วเนี่ย ชาติหน้ามีจริงหรือเปล่าก็ไม่รู้ มันคงจะเหมือนเดินเข้าไปในอุโมงค์มืด อย่ากระนั้นเลย ไม่กี่นาทีที่เหลือนี้ เรามารู้ตัวเราไว้ตลอดเวลาดีกว่า เวลาต้องเข้าอุโมงค์มืดจะได้ไม่สติแตก ว่าแล้วก็เช็คตัวเองเป็นระยะๆ เรานอนอยู่ท่านี้นะ เรากำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก ตามดูใจของตัวเองเป็นระยะไม่ให้ห่างอย่าเผลอตายตอนใจลอย เดี๋ยวได้กลายเป็นเปรตหรอก ทำอย่างนี้แล้ว รับรองหลับได้ง่าย พอสะดุ้งตื่นกลางดึก จะหลับต่อก็ทำแบบเดียวกันนี้อีก คือตามดูใจไม่ให้เผลอคิด ถ้าเผลอคิดเป็นได้เรื่อง ถ้าไม่เผลอคิด จะหลับได้สบายแน่นอน ผมเคยลองมาแล้ว รับประกันว่าได้ผล คุณพากเพียรทำไปเถอะ เป็นเดือนเป็นปีก็ทำไป ต้องได้ผลแน่ ถ้าลองไปไม่หยุดครบปีแล้วไม่ได้ผลค่อยเขียนมาใหม่ก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chesson AL, Anderson WM, Littner M, et al. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. Dec 15 1999;22(8):1128-33.

2. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Nov 1 2006;29(11):1398-414.

3. Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, et al. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep. Oct 1 2005;28(10):1319-27.

4. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, et al. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med. Sep 27 2004;164(17):1888-96.

5. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. Jun 28 2006;295(24):2851-8.

6. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep. Feb 1 2007;30(2):203-12.

7. Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia. JAMA. May 20 2009;301(19):2005-15.

8. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. Jan 2006;25(1):3-14.