29 พฤศจิกายน 2554

ยาอะไซคลอเวียร์ในคนไข้อีสุกอีใส

เรียนคุณหมอสันต์ครับ

อยากทราบการใช้ยา acyclovir ในคนที่เป็นไข้สุกใสครับ เพราะทราบมาว่า ปกติแล้วจะไม่มีการใช้ ยกเว้นในคนที่เป็นภูมิคุ้มกันต่ำ หรือคนที่มีอาการรุนแรง แต่ปัจจุบันเห็นมีการใช้กันมาก บ้างก็แนะนำว่าให้ได้หากให้ในช่วงแรกที่เริ่มมีอาการ (24-48 ชม. หลังตุ่มขึ้น) โดยให้เหตุผลว่าลดการเพิ่มจำนวนไวรัส (จากกลไกของยาที่ยับยั้งการแบ่งสารพันธุกรรมของไวรัส) และลดความรุนแรงของโรค บ้างก็ว่าให้ในคนที่มีข้อบ่งชี้ คือภูมิคุ้มกันต่ำ บ้างก็ว่าให้ในคนไข้ผู้ใหญ่ เพราะมักมีอาการรุนแรงกว่าเด็ก จึงอยากทราบแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมครับ และอยากทราบว่า ที่ว่าให้ไปแล้วดีขึ้นนั้น (ในกรณีคนแข็งแรงทั่วไป ไม่รวมคนที่มีภาวะภูมิต่ำ) ดีขึ้นเพราะยา หรือดีขึ้นเพราะเป็นตามธรรมชาติของโรคที่ดีขึ้นเองกันแน่ ผมลองไปค้นงานวิจัยใน Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedเพื่อจะหางานวิจัยที่เป็น meta-analysis หรือที่เปรียบเทียบระหว่าง acyclovir กับยาหลอก ว่าได้ผลต่างกันหรือไม่ ปรากฏว่าไม่พบเลย (หรือเราค้นไม่เจอเองก็ไม่รู้?) อธิบายว่าสุกใสเป็นวิบากกรรมเก่า และรักษาด้วยการบริจาคมากๆ เพื่อสร้างอู่ทะเลบุญ (อันนี้ไม่ขออ้างอิงว่าเอามาจากไหน) แล้วจะหายเอง ซึ่งอาจจะเป็นวิธีการรักษาที่แปลกอยู่ แต่ก็ได้ผลนะ เพราะหายเองได้จริงๆ ในกรณีที่ acyclovir ไม่ได้ให้ผลดีกว่า ควรมีแนวทางการอธิบายอย่างไรครับ เข้าใจว่าการให้ acyclovir อาจไม่มีผลเสีย (นอกจากกรณีแพ้ยา เปลืองเงิน และไวรัสดื้อยามากขึ้นในระยะยาว) ก็เลยให้กันทั่วไปหมด หรือเปล่า?

ด้วยความเคารพอย่างสูง
(.......)

ป.ล. The symptom สนุกมากครับ คิดว่าน่าจะเป็นทางที่ช่วยให้สังคมเข้าใจการทำงานของแพทย์ได้มากขึ้นทางหนึ่ง แต่ไม่รู้ว่าชาวบ้านจะตามทันและเข้าใจหรือเปล่า เพราะเคยให้นักศึกษาคณะอื่นๆที่ไม่ใช่คณะแพทย์แต่เป็นคณะทางสาธารณสุขดูเทปย้อนหลัง ยังบอกว่าตามไม่ค่อยทันที่นักศึกษาแพทย์ discuss กันเลย ถ้าจะทำรายการต่อ ลองปรับตรงนี้เพื่อให้ชาวบ้านเข้าใจมากขึ้นน่าจะดีนะครับ

.........................................................

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขออนุญาตเล่าเรื่องโรคอีสุกอีใส (chicken pox) ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้ทราบเป็นปูมหลังสักหน่อยก่อนนะครับ โรคนี้เกิดจากไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ (VZV) เชื้อนี้ส่วนใหญ่มาสู่คนเราทางฝอยละอองอากาศ มาเกาะที่เยื่อตาหรือระบบทางเดินลมหายใจ มีส่วนน้อยที่เข้ามาโดยการสัมผัสถูกต้องกับเชื้อจากตุ่มที่ผิวหนังของผู้ป่วยโดยตรง เมื่อเข้ามาสู่ตัวเราแล้วจะมีระยะฟักตัว 10-21 วันแล้วขึ้นผื่นตามผิวหนังชั้นนอก (หนังกำพร้า) และเยื่อเมือก แล้วกลายเป็นตุ่มน้ำใสอยู่ตรงกลางมีวงแดงอยู่รอบนอก จึงเรียกว่าโรคอีสุกอีใส ซึ่งเป็นโรคธรรมดาๆของเด็กๆ เป็นเองหายเอง เป็นกันได้เป็นกันดี เป็นกันทีหนึ่งทั้งโรงเรียน แต่หากมาเป็นในผู้ใหญ่หรือในคนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องมักมีอาการมากไม่ธรรมดา คือทั้งมีไข้สูงมีผื่นมากและมักตามด้วยภาวะแทรกซ้อนเช่นปอดบวมเป็นต้น มีน้อยรายมากที่จะลามไปติดเชื้อที่ระบบประสาทและสมองกลายเป็นสมองอักเสบ เมื่อพ้นระยะเป็นอีกสุกอีใสไปแล้ว วงการแพทย์เชื่อว่าเชื้อนี้จะหลบไปซุ่มอยู่ที่ปุ่มประสาทรับความรู้สึกเป็นเวลานานหลายปี แล้วโผล่กลับขึ้นมาอีกทีก็กลายเป็นโรคงูสวัด (herpes zoster) คือเป็นผิวหนังอักเสบปวดแสบปวดร้อนตามบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทที่เชื้อซุ่มอยู่นั้น โรคอีสุกอีใสป้องกันได้ด้วยการฉีดวัคซีนเข็มเดียวตอนอายุก่อนขวบครึ่ง หรือฉีดสองเข็มถ้ามาฉีดเอาตอนอายุมากกว่า 13 ปี ส่วนการป้องกันโรคงูสวัดนั้นก็มีวัคซีนอีกตัวหนึ่งซึ่งไปฉีดเอาตอนอายุ 60 ปีไปแล้ว เรียกว่าเป็นวัคซีนคนแก่ชื่อ zostavax (เมืองไทยยังไม่มีวัคซีนตัวหลังนี้ใช้)

เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณนะครับ

1. งานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส (แปลว่าเอาข้อมูลจากงานวิจัยหลายๆอันมายำรวมกันแล้ววิเคราะห์ใหม่) ในเรื่องการให้กินยาอะไซคลอเวียร์รักษาโรคอีสุกอีใส มีทำไว้โดยหอสมุดโค้กเรน ซึ่งสรุปผลได้ว่าการให้กินยาอะไซคลอเวียร์รักษาอีสุกอีใสในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปีช่วยลดระยะเป็นไข้ลงได้ 1.1 วัน และลดจำนวนตุ่มขณะสูงสุดลงได้ 76 ตุ่ม ส่วนระยะเวลาคันผิวหนังก็ดี อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งจากโรคและจากยาก็ดี ไม่แตกต่างกัน

2. หลักการรักษาโรคอีสุกอีใสนับถึงวันนี้ ยึดหลักเดียวกัน 3 ประการ คือ

2.1 ในเด็กที่ไม่มีความเสี่ยงพิเศษ โรคนี้มีอันตรายต่ำมาก มีทางเลือกในการรักษาสองทางคือ (1) รักษาตามอาการเท่านั้น หรือ (2) ให้กินยาต้านไวรัส (เช่นอะไซคลอเวียร์) รายไหนจะเลือกออพชั่นไหนคงต้องให้เป็นดุลพินิจของพ่อแม่เด็กหลังจากที่ได้ทราบความเสี่ยงและประโยชน์แล้ว ทั้งนี้ในกรณีที่จะให้ ควรให้ภายใน 24 ชม.หลังเริ่มมีอาการ

2.2 กรณีมีความเสี่ยงจะเกิดโรครุนแรง เช่นอายุเกิน 12 ปี หรือเด็กที่มีความเสี่ยงพิเศษเช่น เป็นหอบหืด ใช้ยาสะเตียรอยด์ เป็นโรคไตรั่ว (nephritic syndrome) เป็นต้น เป็นกรณีที่ควรใช้ยาต้านไวรัส หากเป็นกรณีมีภูมิคุ้มกันบกพร่องเช่นเอดส์ ก็ควรให้ยาในรูปแบบฉีด

2.3 กรณีคนที่ยังไม่ได้เป็นโรคแต่ตัวเองภูมิคุ้มกันบกพร่องและมีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว (เช่นกำลังปลูกถ่ายไขกระดูก)เผอิญไปสัมผัสเชื้อเข้า อาจให้ซีรั่ม (Varicella-zoster immune globulin -VZIG) ทั้งนี้ต้องเข้าใจว่าการให้ซีรั่มไม่ได้ป้องกันไม่ให้เป็นโรค แต่ช่วยให้โรคเบาลง

3. ขอบคุณที่ให้ข้อมูล The Symptom ครับ season หน้าก็ยังคิดจะทำรายการทีวี.แนว edutainment อยู่นะครับ แต่ยังตกลงกันไม่ได้ ข้างเราอยากดึงมาทาง education แยะๆ ข้างเขาก็จะดึงไปทาง entertainment แยะๆ ยังไม่รู้ว่าจะตกลงกันได้ที่ตรงไหน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Klassen TP, Hartling L. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD002980. DOI: 10.1002/14651858.CD002980.pub3
2. Dunkle LM, Arvin AM, Whitley RJ, et al. A controlled trial of acyclovir for chickenpox in normal children. N Engl J Med. Nov 28 1991;325(22):1539-44.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule--United States, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 4 2011;60(4):1-4.