14 พฤศจิกายน 2554

ริดสีดวงทวารของคุณ ไม่ทำให้ใครเดือดร้อน

คุณหมอสันต์ครับ
ผมเป็นริดสีดวงทวาร มาหลายปีครับ มีปัญหาเกี่ยวกับหูรูดทวารหนัก เวลาถ่ายเสร็จแล้ว บริเวณปากทวารปิดเองไม่ได้ มันบวมออกมา ต้องเอามือช่วยดันเข้าไป หาหมอมาหลายหมอ หมอก็สั่งให้ใช้ยาเหน็บยาทา ส่วนมากฟังผมเล่าอาการแล้วก็สั่งยาเลย แต่ก็ไม่หาย อยากทราบว่าควรผ่าตัดไหม ถ้าผ่าตัดแล้วจะหายขาดไหม มีวิธีผ่าตัดกี่แบบ ผมเป็นทุกข์มาก ผมอยากปรึกษาหมอ
.........................................................

ตอบครับ

1. การวินิจฉัยริดสีดวงทวารด้วยวิธีแค่ฟังเรื่องราวแล้วสั่งยานั้นไม่เวอร์คหรอกครับ เพราะไม่มีหมอคนไหนแยกอาการริดสีดวงทวารออกจากโรคอื่นๆแถวๆนั้นได้โดยไม่ตรวจดู เพราะอาการมันเหมือนกัน เช่น ฝีที่ก้น (anal abscess) ฝีคัณฑะสูตร (anal fissure) หูดหงอนไก่ ภาวะดากปลิ้น (rectal prolapse) เป็นต้น การวินิจฉัยที่ดีต้องให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่าเพื่อตรวจดูทวารหนักด้วยตาให้เห็นจะๆ และเอากล้องส่องก้น (anoscopy) ซึ่งเป็นกล้องสั้นๆประมาณสองนิ้วส่องดูทวารหนักด้านใน ซึ่งทั้งหมดนี้ทำกันง่ายๆที่ห้องตรวจโรคนั่นแหละ ไม่ต้องฉีดยาดมยาอะไร ถ้าคุณเจอแต่หมอที่ฟังเรื่องแล้วจ่ายยา ผมว่าคุณไปผิดหมอแล้ว ผมแนะนำให้คุณไปหาหมอเฉพาะทางด้านศัลยกรรมลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (proctologist) รับประกันว่าเขาจะตรวจและให้การวินิจฉัยที่แน่ชัดว่าเป็นอะไรกันแน่ เป็นริดสีดวงหรือเปล่า

2. สมมุติว่าคุณเป็นริดสีดวงจริง มันยังต้องมาตั้งลำกันก่อนว่าเป็นแบบไหน แบบภายใน (internal) หรือแบบภายนอก(external) ถ้าเป็นแบบภายใน เป็นเกรดไหน ตามระบบเกรดริดสีดวงของหมอบาโนฟ (Banov) ซี่งแบ่งเกรดตามการโผล่ของริดสีดวงดังนี้
• เกรด 1 ริดสีดวงยื่นเข้ามาในรูทวารหนัก อาจมีเลือดออก แต่ไม่โผล่ออกมานอกทวารหนัก
• เกรด 2 ริดสีดวงโผล่ออกมานอกทวารหนักเวลาเบ่งหรือถ่าย แต่ผลุบกลับได้เอง
• เกรด 3 ริดสีดวงโผล่ออกมานอกทวารหนักเวลาเบ่งหรือถ่าย แต่ขากลับต้องเอานิ้วมือช่วยดันจึงจะกลับได้
• เกรด 4. ริดสีดวงโผล่ออกมานอกทวารหนักแบบถาวร ทำอย่างไรก็ไม่ผลุบกลับ (มักจะมีเลือดแข็งเป็นลิ่มหรือเกิดการรัดกิ่ว)

เมื่อรู้ว่าเป็นริดสีดวงแบบไหน เกรดไหนแล้ว จึงค่อยมาวางแผนกันว่าจะรักษากันอย่างไร

3. ประเมินเอาตามคำบอกเล่าของคุณ ผมเดาแอ็ก (ไม่ใช่ diag) ว่าคุณอาจจะเป็นริดสีดวงทวารแบบภายใน (internal) เกรด 3 ชนิดที่อาการไม่รุนแรง หมายความว่าอาการมีแค่มันโผล่แล้วไม่ผลุบเอง ต้องเอามือช่วย เท่านั้นเอง แค่น่ารำคาญ แต่ไม่รุนแรง ไม่เจ็บไม่ปวดโอดโอย ไม่ติดเชื้อมีแผล ไม่มีเลือดไหลโกร๊ก การรักษาริดสีดวงเกรด 1-3 ที่อาการไม่รุนแรง ท่านว่าวิธีที่ดีที่สุดคือวิธีอนุรักษ์นิยม ได้แก่

3.1 เพิ่มอาหารกาก ทานผักผลไม้ให้เหมือนวัวเลย วันละไม่น้อยกว่า 5 เสริฟวิ่ง หนึ่งเสริฟวิ่งถ้าเป็นผลไม้ก็เท่ากับแอปเปิลหนึ่งลูก ถ้าเป็นผักก็เท่ากับผักสลัดหนึ่งจาน

3.2 ดื่มน้ำมากๆ วันละไม่น้อยกว่า 2 ลิตรขึ้นไป

3.3 หลีกเลี่ยงอาหารเผ็ดและมัน

3.4 ถ้าปรับอาหารและน้ำแล้วอุจจาระยังแข็ง อาจทานสารที่ช่วยทำให้อุจจาระนุ่มเช่น Psyllium seed (Metamucil) และ methylcellulose (Citrucel) แต่ถ้าปรับเพิ่มอาหารกากและดื่มน้ำได้มากจริง สารช่วยให้อุจจาระนุ่มก็ไม่จำเป็น

3.5 หัดวิธีถ่ายอุจจาระที่ถูกวิธี หลีกเลี่ยงการเบ่ง ใช้วิธีแขม่วท้องแล้วผ่อนคลายกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักแทนการเบ่ง เพราะการเบ่งทำให้หลอดเลือดริดสีดวงเป่งมากขึ้น

3.6 เลิกนั่งถ่ายนานๆ เพราะยิ่งนั่งถ่ายนาน หลอดเลือดริดสีดวงยิ่งเป่งมากขึ้น อย่าอ่านหนังสือพิมพ์ขณะถ่ายอุจจาระ จำไว้ว่าห้องสุขาไม่ใช่ห้องสมุด

3.7 พูดถึงยาที่หมอให้ ถ้าเป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ต้องหลีกเลี่ยง ริดสีดวงปัญหาคือหลอดเลือดเป่งพอง ยาแก้ปวดแก้อักเสบทำให้หลอดเลือดยุบไม่ได้หรอกครับ

3.8 ยาทาและยาเหน็บบางชนิดเป็นสะเตียรอยด์ ก็ไม่จำเป็นต้องใช้ ยกเว้นมีโรคร่วมเช่นอาการคันผิวหนังหรือผิวหนังอักเสบรอบทวารหนัก สะเตียรอยด์รักษาริดสีดวงทวารไม่ได้หรอกครับ แถมใช้นานไปจะทำให้เยื่อเมือกทวารหนักเหี่ยวแห้ง (mucosal atrophy) เป็นปัญหาใหม่ขึ้นมาอีก

3.9 การแช่น้ำอุ่นในอ่างที่บ้านของคุณเอง ไม่ใช่ที่อื่นนะ จะช่วยรีแลกซ์กล้ามเนื้อหูรูดซึ่งอาจเป็นสาเหตุของอาการต่างๆได้

4. ถ้าทำการรักษาตัวเองแบบอนุรักษ์นิยมทั้งเก้าข้อข้างต้นนี้แล้ว 90-95% ของคนเป็นริดสีดวงทวารจะดีขึ้นโดยไม่ต้องทำผ่าตัด แต่จะมี 5-10% ที่จบลงด้วยการรักษาที่ก้าวร้าวกว่านี้ ได้แก่

4.1 ใช้ยางรัดริดสีดวงทวารให้มันขาดเลือดแห้งตายไปเอง ซึ่งก็ได้ผล แต่ว่ามักจะกลับเป็นใหม่อีก 30-50% ในเวลา 5-10 ปี

4.2 ฉีดสารทำให้ริดสีดวงแข็งเป็นพังผืดไปเลย (sclerosing agent)

4.3 จี้ด้วยไฟฟ้าบ้าง ความเย็นบ้าง เลเซอร์บ้าง ทุกวิธีล้วนได้ผลใกล้เคียงกันไม่มีวิธีใดดีกว่าวิธีในเป็นพิเศษ

4.4 ผ่าตัดเอาริดสีดวงออก (hemorrhoidectomy) หมายถึงการผ่าตัดแบบที่ทำกันมาแต่ดั้งเดิม คือใช้มีดปาดเยื่อเมือกที่ปกคลุมหัวริดสีดวงออก เอากรรไกรเลาะเอาตัวริดสีดวงออกมา เย็บปิดโคนแล้วผูกให้แน่น แล้วตัดริดสีดวงออกทิ้ง ปล่อยแผลไว้โล่งโจ้งอย่างนั้นแหละไม่ต้องเย็บปิด การผ่าตัดนี้เป็นวิธีที่ได้ผลดี มีอัตรากลับเป็นใหม่ต่ำ 2-3% แต่มีข้อเสียที่มีอาการปวดหลังผ่ามากและนาน คือกว่าจะกลับไปทำงานได้ก็ 2-4 สัปดาห์ และถ้าโชคไม่ดีอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นเช่นปัสสาวะไม่ออก อุจจาระไม่ออก อั้นอุจจาระไม่อยู่ เป็นต้น

4.5 ทำผ่าตัดแบบใหม่ด้วยลวดเย็บ (stapler) วิธีนี้ทางการแพทย์เรียกว่า Procedure for Prolapse and Hemorrhoids หรือ PPH เป็นการใช้เครื่องยิงลวดเย็บที่มีใบมีดรูปวงกลมซ้อนกันสองชั้นเพื่อตัดเยื่อบุลำไส้และชั้นหลอดเลือดริดสีดวงในระดับที่ลึกเข้าไปจากปากทวารหนัก เมื่อยิงเครื่องมือนี้ เยื่อบุลำไส้และชั้นหลอดเลือดริดสีดวงจะถูกตัดออกมาเป็นท่อนเหมือนเราตัดท่อนกลางของแขนเสื้อออก แล้วเครื่องจะลากท่อนล่างขึ้นไปเย็บติดกับท่อนบนด้วยลวดเย็บคล้ายลวดหนีบกระดาษเรียงกันเป็นวง ตัวริดสีดวงทวารทั้งหลายที่โผล่ออกมาก็จะถูกลากเข้าไปอยู่ข้างในหมด วิธีนี้มีข้อดีที่ทำได้เร็ว ไม่เจ็บปวดหลังผ่าตัดมาก แต่แพง เพราะค่าเครื่องซึ่งใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้งนี้ชุดหนึ่งก็หลายหมื่นบาท รวมค่าผ่าตัดด้วยก็เป็นแสนบาท

5. ผมแนะนำว่าใครเขาจะว่าอย่างไรก็ช่าง แต่การตัดสินใจผ่าตัดต้องเป็นเรื่องของคุณเอง ผมให้หลักการไว้ หลักมีอยู่ว่า "ริดสีดวงของคุณไม่ได้ทำให้ใครเดือดร้อน" (ใครในที่นี้หมายความรวมทั้งหมอด้วย) ถ้าตัวคุณเองยังไม่เดือดร้อนถึงขนาด ก็อย่ารีบไปขวานขวายหาการผ่าตัด หาไม่จากที่ยังไม่เดือดร้อนก็จะกลายเป็นเดือดร้อนไปนะ..จะบอกให้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. May 2004;126(5):1461-2