22 พฤศจิกายน 2554

เป็นไข้เลือดออกแล้วเกร็ดเลือด 20,000

เรียน คุณหมอสันต์ค่ะ

น้องสาวดิฉันเป็นไข้เลือดออก คุณหมอสั่ง admit แล้วทำการตรวจเลือด พบว่าเม็ดเลือดขาวมีค่าต่ำ ซึ่งดิฉันเข้าใจว่า น่าจะเป็นภาวะปกติของคนที่ได้รับเชื้อไข้เลือดออก แต่ผล lab ที่ได้นั้น ยังบ่งบอกถึงค่าเกร็ดเลือดที่ต่ำมาก คือ 20,000 cells ซึ่งปกติแล้วคนเราควรจะมีค่าเกร็ดเลือดอย่างน้อย 130,000 cells ดิฉันร้อนใจ บวกกับความไม่รู้ทางด้านการแพทย์เลย จึงเปิด internet คนหาข้อมูลดู และไปเจอข้อมูลหนึ่งถึงวิธีการเพิ่มเกร็ดเลือด คร่าว ๆ ก็คือ วิธีแรก คือ การใช้สเตียรอยด์ ซึ่งวิธีนี้ดิชั้นไม่โอเคที่จะใช้ค่ะ และมีอีกวิธีหนึ่ง เค้าเรียกว่า IVIG ซึ่งให้ผลดีกว่า ดิฉันมีข้อมูลไม่มาก และบางอย่างอ่านแล้วก็ยังไม่เข้าใจ จึงอยากรบกวนคุณหมอสันต์ให้คำแนะนำในเรื่องนี้ด้วย ปริมาณเกร็ดเลือด 20,000 cells ดิฉันอ่านพบว่ามันต่ำมาก อยากจะทราบว่า จะมีความรุนแรงมากน้อยแค่ไหนคะ เพราะตอนนี้คุณหมอให้นอนโรงพยาบาลดูอาการและเจาะเลือดไปตรวจทุกเช้าเย็นค่ะ IVIG มันคืออะไรคะ และถ้าจะใช้มันให้ผลเสียหรือผลข้างเคียงอะไรบ้าง ในกรณีที่ไม่มีผลเสียและผลข้างเคียง สถานการณ์ขนาดไหนคุณหมอถึงจะแนะนำให้ใช้ได้คะ

ด้วยความเคารพค่ะ

………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามให้คุณ ผมขอเล่าภาพรวมของโรคไข้เลือดออกให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้ทราบเป็นแบ๊คกราวด์ก่อนนะครับ

ไข้เลือดออกหรือ Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี เป็นโรคที่ติดต่อจากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งโดยมีพาหะคือยุงลายซึ่งเกิดจากลูกน้ำในน้ำใสๆที่ขังตามภาชนะรอบบ้าน เมื่อโตเป็นตัวยุงแล้วก็ชอบมาอาศัยอยู่ในบ้านคนและกัดคนตอนกลางวัน เมื่อเชื้อเข้ามาสู่ตัวคนแล้วจะมีระยะฟักตัว 3-14 วัน จากนั้นจึงเข้าระยะเป็นไข้สูงอยู่นาน 2-7 วันจากปฏิกริยาที่ภูมิคุ้มกันของร่างกายพยายามกำจัดเชื้อ อาจชักเพราะไข้สูง อาจมีจุดเลือดออกตามตัว มีตับโตเนื่องจากเกิดการอักเสบที่ตับ แล้วเมื่อไข้เริ่มจะลงก็เข้าสู่ระยะช็อก จากการที่ผนังหลอดเลือดที่เกิดการอักเสบจนปล่อยให้สารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกไปนอกหลอดเลือด ทำให้เลือดข้นขึ้นแต่ปริมาตรเลือดลดลงจนไม่พอไหลเวียน ผู้ป่วยจะมีอาการซึม เหงื่อออก มือเท้าเย็น ไม่ถ่ายปัสสาวะ ชีพจรเบาและเร็ว มีเลือดออกง่าย เพราะเกร็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ถ้าโรคเป็นมากก็ช็อกจนเสียชีวิตได้ ระยะนี้จะนาน 1-2 วัน เมื่อผ่านไปได้ก็จะเข้าระยะพักฟื้น คือค่อยๆดีขึ้นจนหายเป็นปกติ โรคนี้มีอัตราตายต่ำกว่า 1% แต่ถ้ามีอาการช็อกจะมีอัตราตายสูงถึง 12-44% การวินิจฉัยโรคนี้ต้องเจาะเลือดตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไข้เลือดออก หรือตรวจหาตัวเชื้อ (antigen) ไข้เลือดออก

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

1. ถามว่าเกร็ดเลือดต่ำขนาดนี้มีความรุนแรงแค่ไหน ตอบว่ามีความรุนแรงมากสิครับ ถึงขั้น อ.ต.ด. แปลว่าอาจตายได้ เพราะเมื่อเกร็ดเลือดต่ำถึงจุดหนึ่งเลือดอาจจะไหลออกไม่หยุดได้

2. ถามว่า IVIG คืออะไร ตอบว่าคำนี้ย่อมาจาก intravenous immunoglobulin แปลว่าภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปสำหรับฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ คำว่าภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปนี้หมายความว่าเขาไปสกัดเอามาจากเลือดของคนอื่นเป็นพันๆคน เพื่อเอาไว้ฉีดรักษาคนเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoimmune disease) กลไกที่มันรักษาโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองได้นี้ก็ยังไม่เป็นที่กระจ่างว่ามันทำได้อย่างไร ในคนเป็นไข้เลือดออกมีคนตั้งสมมุติฐานว่ามีภูมิคุ้มกันของตนเองมาทำลายเกร็ดเลือดของตนเอง จึงมีคนริเอา IVIG มารักษาภาวะเกร็ดเลือดต่ำในไข้เลือดออกด้วย

3. ถามว่า IVIG รักษาภาวะเกล็ดเลือดต่ำในโรคไข้เลือดออกได้ผลไหม แหะ..แหะ ตอบว่ามันไม่ได้ผลหรอกครับ คือรายงานการใช้ในกลุ่มคนไข้โดยไม่มีการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่ามันได้ผล แต่พอวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบกับยาหลอกแล้วพบว่ามันเพิ่มเกร็ดเลือดได้ไม่ต่างจากยาหลอก หมอทั่วไปเขาก็ไม่ใช้กัน ยกเว้นเป็นไม้สุดท้ายแบบหมดท่าแล้วไม่มีอะไรจะให้แล้ว

4. แล้วสะเตียรอยด์ละ รักษาเกร็ดเลือดต่ำในไข้เลือดออกละ ได้ผลไหม ก็ตอบว่าไม่ได้ผลเช่นกันครับ มีงานวิจัยเรื่องนี้แยะมาเพราะการริอ่านเอาสะเตียรอยด์มาใช้นี้ทำกันมาหลายสิบปีแล้ว ไม่ใช่เพิ่งมาลองกัน แต่จนแล้วจนรอดก็ยังไม่เห็นว่ามันจะได้ผล คำแนะนำการรักษาไข้เลือดออกขององค์การอนามัยโลกยังแนะนำไว้ชัดเลยว่าอยู่ห่างๆสะเตียรอยด์ไว้ดีที่สุด

5. แล้วจะทำยังไงดีละคะ จะทำยังไงดี๊ ตอบว่าวิธีรักษาไข้เลือดออกที่ลดอัตราตายได้ตามที่มีหลักฐานยืนยันมี 3 อย่างคือ

5.1 แก้ไขภาวะช็อกจากน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือดด้วยสารน้ำให้ทันและให้พอดี ไม่มากเกินไป

5.2 วินิจฉัยภาวะเลือดออกภายในตัวให้ได้เร็ว และให้เลือดทดแทนให้ทัน

5.3 ถ้าองค์ประกอบของเลือดเช่นเกร็ดเลือดต่ำมากก็ให้ทดแทนให้ทัน

ดังนั้นไม่ต้องไปวุ่นวายกับสะเตียรอยด์และ IVIG ซึ่งยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจนหรอกครับ มาโฟกัสในสิ่งที่มีหลักฐานแน่ชัดว่ามีประโยชน์ดีกว่า ผมแนะนำให้คุณคุยกับหมอของคุณให้ชัดๆในประเด็นว่า

(1) ตอนนี้คนไข้มีอาการช็อกหรือเปล่า มีอะไรเป็นหลักฐานว่าช็อก และหมอมีแผนแก้ไขการช็อกอย่างไร

(2) ตอนนี้มีหลักฐานว่ามีเลือดออกในตัวคนไข้เช่นในกระเพาะอาหารหรือลำไส้แต่เรามองจากข้างนอกไม่เห็นหรือเปล่า หลักฐานสำคัญซึ่งบังเอิญคุณไม่ได้บอกมาก็คือค่าปริมาตรเม็ดเลือดอัดหรือ hematocrit (Hct) ซึ่งปกติหมอจะเจาะดูค่านี้ทุก 6 ชั่วโมง ในโรคนี้ค่า Hct จะสูงขึ้นๆกว่าปกติมากเพราะน้ำรั่วออกมานอกหลอดเลือดเหลือแต่เม็ดเลือดแดงอยู่ข้างในจนมันข้นคลั่ก แต่ถ้าเจาะ Hct ได้ค่ามาทางต่ำแม้เพียงเล็กน้อย สมมุติว่าเจาะได้ประมาณ 35% นี่ก็ต้องคิดถึงการให้เลือดแล้วแม้ว่าค่ายังดูไม่ต่ำมาก เพราะในไข้เลือดออกถ้าค่า Hct อยู่ข้างต่ำอย่างนี้ถือเป็นหลักฐานว่ามีเลือดออกได้แล้วและต้องคิดให้เลือดทดแทนทันที

(3) ตอนนี้มีหลักฐานเหน่งๆว่าเกร็ดเลือดต่ำมาก หมอมีแผนจะให้เกร็ดเลือดทดแทนหรือเปล่า

6. ไข้เลือดออกเป็นโรคง่ายๆแต่ก็ประมาทไม่ได้เพราะทำให้หมอที่หลงตัวเองว่ากูแน่ต้องจ๋อยกลายเป็นคนธรรมดามานักต่อนักแล้ว เพราะบทจะเอาไม่อยู่ขึ้นมาคนไข้ก็ตายไปต่อหน้าต่อตา ดังนั้นการที่คุณเข้าไปมีส่วนร่วมตัดสินใจกับแพทย์จึงเป็นสิ่งที่ดี เพราะเกิดพลาดท่าเสียทีอะไรขึ้นมาจะได้ไม่เสียใจว่าเราไม่เข้าไปร่วมคิดร่วมทำตั้งแต่ต้น และหมอก็ชอบที่ครอบครัวเข้ามาร่วมตัดสินใจเพราะหมอก็ไม่อยากกลายเป็นจำเลยคนเดียว

7. เรื่องการรักษาไข้เลือดออกนี้หมอไทยเก่งกว่าหมอฝรั่ง และในหมู่หมอสาขาต่างๆที่รักษาไข้เลือดออก พวกกุมารแพทย์โรคติดเชื้อเป็นพวกที่เก่งที่สุด เพราะพวกนี้ปลุกปล้ำรบรากับไข้เลือดออกมาตั้งแต่ตีนเท่าฝาหอย (ตีนคนไข้นะครับ ไม่ใช่ตีนแพทย์) ดังนั้นถ้าคุณหน้ามืดไม่รู้จะหันไปหาใคร ให้ปรึกษากุมารแพทย์ที่เล่นเรื่องไข้เลือดออก ซึ่งจะอยู่กันตามรพ.ของรัฐขนาดใหญ่ที่ทุกคนรุมส่งคนเป็นไข้เลือดออกแบบหนักๆไปหา เช่นที่รพ.เด็ก (สถาบันเด็กแห่งชาติมหาราชินี) เป็นต้น

8. สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นๆทั่วๆไป ไข้เลือดออกป้องกันได้โดยไม่ให้ยุงกัด โดยการกางมุ้งนอน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากนอนหลับตอนกลางวัน และการคอยเปลี่ยนหรือทำลายแหล่งน้ำที่เพาะพันธ์ยุงรอบๆบ้านเช่นน้ำท่วมขังตามเศษภาชนะ และในบ้านเช่นแจกัน จานรองขาตู้กับข้าว โดยทำลายทุก 7วัน (เพราะวงจรชีวิตของลูกน้ำยุงลายต้องอาศัยน้ำมากกว่า 7 วัน) หรือไม่ก็ใส่เกลือหรือน้ำส้มสายชูลงในจานรองขาตู้กับข้าว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Yadav SP, Sachdeva A, Gupta D, Sharma SD, Kharya G. Control of massive bleeding in dengue hemorrhagic fever with severe thrombocytopenia by use of intravenous anti-D globulin. Pediatr Blood Cancer. Dec 2008;51(6):812-3.
2. Dimaano EM, Saito M, Honda S, Miranda EA, Alonzo MTG, Valerio MD, Mapua CA, Inoue S, Kumaori A, Matias R, Natividad FF, Oishi K. Lack of Efficacy of High-Dose Intravenous Immunoglobulin Treatment of Severe Thrombocytopenia in Patients with Secondary Dengue Virus Infection. Am J Trop Med Hyg December 2007 vol. 77 no. 6 1135-1138
3. WHO South East Asia Region. Guidelines for Treatment of Dengue Hemorrhagic Fever. Available on November 22, 2011 at www.searo.who.int/.../Dengue_Guideline-dengue.pdf