05 ตุลาคม 2554

หัวใจล้มเหลว (Heart Failure)

คุณแม่อายุ 80 ปี ส่วนสูง 150 ซ.ม. น้ำหนักตัว 58 ก.ก. มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูงมานานแล้ว ปัจจุบัน กินยา Micardis 80 mg ก่อนอาหารเช้า 1 เม็ดต่อวันตามแพทย์สั่ง ดิฉันมีเรื่องจะปรึกษาค่ะ คุณแม่มีอาการนอนราบและหายใจไม่ออกทุกคืน และเป็นตอนกลางคืนมากกว่ากลางวัน แต่ไม่มีอาการเหนื่อยและหอบ หรือเจ็บหน้าอกนะค่ะ เวลาหายใจไม่ออกต้องลุกขึ้นมานั่ง บางคืนต้องลุกนั่งนาน 1-2 ชั่วโมง และบางคืนเป็นไม่นาน
ก็นอนราบต่อได้ ส่วนใหญ่เวลาที่คุณแม่หายใจไม่สะดวก จะปวดปัสสาวะร่วมด้วยทุกครั้ง ดิฉันได้พาคุณแม่ไปตรวจร่างกาย ผลการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และ ECHO ผลตรวจปกติ และเอ็กซเรย์ปอดปกติ ล่าสุดคุณหมอให้กินยา Miracid 20 mg. ก่อนอาหาร เช้าและเย็น ครั้งละ 1 เม็ด ซึ่งคุณแม่กินยามาประมาณ 10 วัน แต่อาการดังกล่าวยังไม่หาย
อยากขอคำแนะนำคุณหมอว่า ทำอย่างไรถึงจะรู้สาเหตุของอาการดังกล่าว และรักษาให้หายได้ค่ะ ต้องพบแพทย์เฉพาะทางด้านไหนอีกค่ะ
................................................................

ตอบครับ

1. อาการสะดุ้งตื่นขึ้นมาหอบ ภาษาหมอเรียกว่า paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการอย่างหนึ่งของภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) คำว่าหัวใจล้มเหลวหมายถึงภาวะที่หัวใจอ่อนแอลงจนปั๊มเลือดออกไปไม่พอเลี้ยงร่างกาย ทำให้เลือดไปท้นรอคิวเข้าหัวใจเหมือนคนรอคิวขึ้นรถเมล์ตอนที่รถเมล์ไม่พอ เลือดที่ท้นหัวใจซีกซ้ายจะไปออกันอยู่ที่ปอด ทำให้น้ำเลือดส่วนหนึ่งรั่วผ่านผนังหลอดเลือดออกไปอยู่ในถุงลมของปอด เรียกว่าน้ำท่วมปอด (pulmonary congestion) เวลานอนราบแรงโน้มถ่วงจะทำให้น้ำรั่วออกไปในถุงลมมากขึ้น จึงมีอาการหายใจไม่อิ่มจนต้องลุกขึ้นมานั่ง โรคหัวใจล้มเหลวนี้เป็นโรคปลายทาง ที่เกิดจากการรักษาโรคต้นทางเช่นความดัน เบาหวาน หัวใจขาดเลือด อย่างไม่ถูกวิธีมาก่อน

2. ถามว่าทำอย่างไรจึงจะรู้ว่าเป็น heart failure จริงหรือเปล่า ตอบว่าก็ให้หมอเขาวินิจฉัยสิครับ ถ้าคุณอยากรู้ผมบอกเกณฑ์ที่หมอเขาใช้วินิจฉัยให้ก็ได้ เขาเรียกว่าเกณฑ์ฟรามิงแฮม การจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ต้องมีอย่างน้อยสองเกณฑ์หลัก หรือหนึ่งเกณฑ์หลักบวกสองเกณฑ์รอง ดังนี้

2.1 เกณฑ์หลัก ได้แก่ (1)สะดุ้งตื่นขึ้นมาหอบ (2) ให้ยาแล้วน้ำหนักลดถึง 4.5 กก.ใน 5 วัน (3) หลอดเลือดดำที่คอโป่ง (4) ฟังปอดมีเสียงครืด (rale) (5) ปอดบวมน้ำเฉียบพลัน (6) กดตับแล้วหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (hepatojugular reflux) (7) ฟังหัวใจได้เสียง S3 (8) วัดความดันเลือดดำ (CVP) ได้มากกว่า 16 ซม.น้ำ (9) เอ็กซเรย์เห็นหัวใจโต

2.2 เกณฑ์รอง ได้แก่ (1) ไอกลางคืน (2) หอบเมื่อออกแรงแม้เพียงเล็กน้อย (3) ความจุปอด (VC) ลดลงถึงหนึ่งในสาม (4) มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (5) หัวใจเต้นเร็วกว่า 120 ครั้ง/นาที (6) ตับโต (7) ข้อเท้าบวมสองข้าง

อย่างไรก็ตามบางทีหมอไล่ตามเกณฑ์นี้แล้วก็ยังวินิจฉัยไม่ได้ ต้องอาศัยตัวช่วยอื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจาะเลือดดูโปรตีนบีเอ็นพี. (BNP) หรือโปรตีนเอ็นทีโปรบีเอ็นพี.(NT-proBNP) ซึ่งผลิตออกมาโดยกล้ามเนื้อหัวใจเมื่อมันทำท่าจะสู้แรงดันไม่ไหว โปรตีนนี้หัวใจผลิตขึ้นมาเพื่อฤทธิ์ขยายหลอดเลือดและขับปัสสาวะ

3. ถามว่าจะหาสาเหตุของหัวใจล้มเหลวได้อย่างไร ก็อีกนะแหละ ต้องให้หมอที่ดูอยู่เขาหาสาเหตุให้สิครับ หมอเขาก็จะไล่ตั้งแต่ตรวจเลือด (CBC) ว่าเป็นโลหิตจางไหมเพราะโลหิตจางก็ทำให้หัวใจล้มเหลวได้ ตรวจปัสสาวะ ตรวจสารเกลือแร่ในร่างกายว่าได้ดุลหรือเปล่า ตรวจการทำงานของไต การทำงานของตับ ตรวจฮอร์โมนคุมต่อมไทรอยด์ (TSH) เพราะบางครั้งหัวใจล้มเหลวเพราะไทรอยด์ผิดปกติ เอ็กซเรย์ปอดดูขนาดของหัวใจและดูน้ำท่วมปอด ทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจดูว่ามีการเต้นผิดปกติของหัวใจหรือเปล่า ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง (echo) เพื่อดูว่าลิ้นหัวใจทำงานดีไหมและกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวหรือหดตัวผิดปกติหรือเปล่า เป็นต้น เฉพาะรายที่เห็นว่าจำเป็นหมออาจแนะนำให้ตรวจสวนหัวใจเพื่อดูว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากหลอดเลือดตีบหรือเปล่าด้วยก็ได้

4. ถามว่าจะทำยังไงกับคุณแม่ต่อไปดี ผมแนะนำให้คุณทำดังนี้

4.1 ต้องลดน้ำหนักตัวลง คุณแม่ของคุณหนัก 58 กก. มีดัชนีมวลกาย 25.8 ซึ่งมากเกินไป ต้องลดน้ำหนักตัวลงให้เหลือสัก 52 กก. ซึ่งจะทำให้ดัชนีมวลกายเหลือ 23 ก็จะกำลังดี การมีน้ำหนักเกิน เป็นประเด็นแรกที่ต้องจัดการให้ได้ก่อน คนเป็นหัวใจล้มเหลวต้องชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำว่าทุกวัน และเมื่อใดที่น้ำหนักเพิ่มขึ้นเกิน 1.3 กก.ในหนึ่งวันก็แสดงว่ามีการสะสมน้ำไว้ในร่างกายมากผิดสังเกตแล้ว ให้แจ้นไปหาหมอได้ทันทีก่อนที่จะต้องหามกันไป

4.2 ต้องคุมความดันให้อยู่ ความล้มเหลวของการควบคุมความดันเลือดเป็นสาเหตุหลักของหัวใจล้มเหลว เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มม. ให้คุณซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาวัดให้แม่ ไม่ต้องวัดบ่อย วัดสักสัปดาห์ละครั้งก็พอ ยา Micardis ที่หมอให้มาเป็นส่วนผสมของยาสองตัวคือยา Telmisartan และยาขับปัสสาวะชื่อ HCTZ ซึ่งออกฤทธิ์ลดความดันทั้งคู่ ยานี้ปรับขนาดตามความดันได้ โดยคุยกับคุณหมอที่จ่ายยาให้ว่าจะปรับขนาดเองได้แค่ไหนอย่างไร ส่วนยา omeprazol (Miracid) นั้นเป็นยารักษาโรคกรดไหลย้อนและแผลในกระเพาะอาหาร เข้าใจว่าหมอเขาคิดว่าอาการอาจจะเกิดจากโรคนี้เลยให้ยานี้มาด้วย ถ้ากินแล้วไม่เห็นความแตกต่างก็ควรปรึกษากับหมอที่ให้ยามาว่าจะเลิกได้ไหม

4.3 ต้องควบคุมเกลือให้อยู่ แปลว่าอย่ากินเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

4.4 ต้องควบคุมน้ำให้อยู่ คืออย่าดื่มน้ำมากเกินไป ทั้งวันอย่าให้เกิน 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก

4.5 ต้องพาออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้พอดี คือให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวันแต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย หมอก็ไม่แนะนำเพราะตัวหมอเองยังไม่เคยออกกำลังกายเลยตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์เป็นต้นมา นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวคนไข้มาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้งๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้คุณต้องเป็นคนลงมือเองละครับ อย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด คุณต้องวางแผนกิจกรรมให้คุณแม่ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

4.6 พาไปฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดยาป้องกันปอดอักเสบ (IPV) เข็มเดียวตลอดชีพ และฉีดยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี เรื่องวัคซีนนี้อย่าไปรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอเขาถนัดการรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

4.7 ทำทั้ง 6 อย่างนี้ให้ได้ด้วยตัวคุณเองก่อน ไม่ต้องไปหาหมอที่ไหนอีก ไม่ต้องพาคุณแม่ไปโรงพยาบาลบ่อยๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อยๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน เมื่อปีกลาย สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าควรเอาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อ (1) มีอาการที่ส่อว่าร่างกายสู้ไม่ไหว (decompensated) รุนแรง เช่นความดันเลือดตก ไตทำงานแย่ลง สภาวะสติเลอะเลือน (2) หอบทั้งๆที่นั่งพักเฉยๆ (3) หัวใจเต้นผิดจังหวะจนการไหลเวียนเลือดไม่พอ (4) มีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเช่นเจ็บหน้าอก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al, and the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. Apr 14 2009;53(15):e1-e90.