10 ตุลาคม 2554

ใช้ยาลดไขมัน ตัวเดียวหรือสองตัวควบดี

คุณหมอสันต์ครับ

ผมเป็นโรคไขมันในเลือดสูง สูงทั้ง LDL และ Triglyceride ขณะที่ HDL ก็ต่ำ ได้รับการรักษาที่รพ. .... (เอกชน) ด้วยยา Zocor ควบกับยา Lypanthyl ต่อมาผมตัดสินใจย้ายไปรักษาต่อกับรพ. ....... (รัฐบาล) เพื่อใช้สิทธิเบิกของราชการ หมอหัวใจที่รพ......(รัฐบาล) ได้หยุดยา Lypanthyl และให้แต่ยา Zimmex มาทดแทนยา Zocor โดยอธิบายว่าการควบยา Lypanthyl ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าทำให้ลดการเป็นโรคได้จริงหรือไม่ จึงไม่ควรทำ แต่ที่แน่ๆคือหลังหยุดยาไตรกลีเซอไรด์ของผมก็กลับสูงขึ้น ผมอยากถามคุณหมอว่า

1. การใช้ยา Zimmex แทนยา Zocor ยาสองตัวนี้คุณภาพไม่เท่ากัน ยา Zimmex ราคาถูกกว่า มีส่วนทำให้ไขมันในเลือดของผมแย่ลง ใช่หรือไม่
2. จริงหรือไม่ที่ว่าการควบยา Lypanthyl ไม่ช่วยลดการเป็นโรค หรือว่าหมอแค่ต้องการประหยัดงบประมาณจึงใช้เป็นข้ออ้างหยุดยา
3. ในความเห็นของคุณหมอ ผมควรจะยอมเสียเงินตัวเองกลับไปรักษารพ.เอกชนหรือไม่ (ผมมีประกันที่ทำให้เบิกค่ารักษารพ.เอกชนได้บ้าง)
ขอบคุณมากครับ

....................................

ตอบครับ

1. ยา simvastatin ไม่ว่าจะอยู่ในชื่อการค้า Zimmex หรือชื่อการค้า Zocor ก็เป็นยาตัวเดียวกัน simvastation เป็นชื่อจริง Zimmex และ Zocor เป็นชื่อการค้าหรือชื่อเล่น โดยกฎหมายแล้ว ยาที่มีชื่อจริงเดียวกัน มีฤทธิ์ทางเคมีเหมือนกันทุกประการ ดังนั้นทั้งสองตัวเป็นยาตัวเดียวกันครับ เหมือนไข่ไก่ซีพีหรือไข่ไก่ชาวบ้านมวกเหล็กก็คือไข่ไก่นั่นแหละ มันต่างกันไหมละ ส่วนประเด็นเรื่องราคาตัวไหนถูกตัวไหนแพงนั้นเป็นเรื่องของมูลค่าทางการตลาดในสายตาของลูกค้า เป็นคนละประเด็นกับฤทธิ์ทางเคมีครับ ดังนั้นการที่หมอเอายา Zimmex แทนยา Zocor นั้นไม่ได้ทำให้ไขมันในเลือดคุณแย่ลงแน่นอน เพราะมันเป็นยาตัวเดียวกัน ยาในกลุ่มนี้บางทีก็เรียกชื่อสั้นๆว่าสะแตติน (statin)

2. การควบยา fenofibrate (Lypanthyl) กับยา simvastatin (Zocor หรือ Simmex) ในคนไข้ที่มีไขมันไตรกลีเซไรด์สูงด้วย ดีกว่ากินยา simvastation อย่างเดียวหรือไม่ โอ้.. นี่เป็นคำถามที่ลึกซึ้งมากนะครับ เพราะอย่าว่าแต่คนทั่วไปจะเข้าใจยากเลย แม้แต่หมอก็ยังเข้าใจยาก แต่เมื่อคุณถามมา ผมก็จะตอบให้ คุณต้องอดทนและตั้งใจอ่านนะครับ ถ้าอ่านไม่เข้าใจให้อ่านหลายๆเที่ยว

ควบยาสองตัวดีกว่าไม่ควบหรือไม่ คำตอบคือ “ไม่ทราบ” เพราะปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าควบแล้วดีกว่าไม่ควบ

อ้าว แล้วหมอคนแรกที่รพ.เอกชนให้กินควบกันทำไม จะหาเรื่องเก็บเงินเพิ่มรึ

ไม่ใช่ครับ คือยังงี้ครับ การใช้ยาของหมอเนี่ยมันมีสองก๊อก ก๊อกแรกคือองค์การอาหารและยาอนุมัติให้ใช้ยานั้นเพื่อการนั้นได้ ก๊อกสองคือหมอตัดสินใจใช้ยานั้นเมื่อได้ดูปัจจัยรอบตัวของคนไข้เฉพาะคนแล้ว

เอาตรงก๊อกแรกก่อน องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) อนุมัติให้ใช้ยาในกลุ่ม fibrate (เช่น fenofibrate) ควบกับ simvastatin จากหลักฐานวิจัยสามชิ้นที่สรุปผลว่ามันลดไตรกลีเซอไรด์ได้ดีกว่าใช้ simvastatin ตัวเดียว พูดง่ายๆว่างานวิจัยทั้งสามเป็นงานวิจัยที่ใช้ตัวเลขคณิตศาสตร์คือค่าไขมันในเลือดเป็นตัวชี้วัด ไม่ได้ใช้อัตราตายหรือการเกิดทุพลภาพจากโรคเป็นตัวชี้วัด อันนี้หมอส่วนหนึ่งก็เหล่ FDA อยู่เหมือนกันว่าอนุมัติเข้าไปได้ไงเพราะในการจะสรุปว่ายาอะไรดีไม่ดีนั้นปกติเราสรุปจากอัตราตายหรือทุพลภาพจากโรค

ทีนี้มาก๊อกสอง ตัวหมอตัดสินใจใช้ยาได้ไง ส่วนใหญ่หมอตัดสินใจจากงานวิจัยขนาดใหญ่งานหนึ่งชื่อ งานวิจัยการลงมือควบคุมปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดในคนไข้เบาหวาน (ACCORD) ซึ่งในงานวิจัยนั้น หากลองหยิบเอาคนไข้ที่ใช้ยาสะแตตินตัวเดียวมาเทียบกับคนไข้ที่ใช้ยาสะแตตินควบกับยา fenofibrate แล้วติดตามดูเฉลี่ย 4.7 ปี พบว่าในภาพรวมผู้ใช้สูตรควบยาสองตัวไม่ได้ประโยชน์ทางคลินิกเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด แต่ว่ามีข้อยกเว้นเฉพาะคนที่ไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 204 มก. และไขมันเลว (HDL) ต่ำกว่า 34 มก.ซึ่งการใช้ยาควบดูเหมือนมีผลดีกว่าใช้สะแตตินตัวเดียว หมอจึงจับเอาตรงนี้มาเป็นแนวทางในการรักษาคนไข้ คือเมื่อใดก็ตามที่ไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 204 และ HDL ต่ำกว่า 34 ละก็ ให้สองอย่างควบดีกว่า ซึ่งหมอทำแบบนี้กันทั่วโลก ไม่ใช่แต่ในเมืองไทย

แต่ว่ามีหมอจำนวนหนึ่งไม่เชื่อวิธีที่ไปสกัดข้อมูลมาจากจากงานวิจัย ACCORD เพราะงานวิจัยนั้นเขาไม่ได้ตั้งใจจะศึกษาเจาะลึกประเด็นการรักษาไตรกลีเซอไรด์สูง เขาศึกษาเรื่องเบาหวาน การไปเลือกข้อมูลที่มีอยู่แล้วมาเปรียบเทียบกันในประเด็นการใช้ยาลดไขมันตัวเดียวหรือควบสองตัวจึงไม่ได้มาจากการสุ่มตัวอย่าง ทำให้ความน่าเชื่อถือของข้อมูลลดต่ำลงไปมาก ทั้งจำนวนคนไข้กลุ่มย่อยที่เลือกออกมาได้ก็มีน้อย ไม่มีพลังที่จะสรุปอะไรเป็นตุเป็นตุในทางสถิติได้มากนัก หมอพวกหลังนี้จึงไม่ยอมให้ยาควบกัน ไม่มีใครถูกหรือผิด การถกเถียงมีอยู่ทั่วไป ผมเคยอ่านรายงานการประชุมคณะทำงานของ FDA เรื่องนี้ พอถึงเวลาลงมติ มีเสียงโหวตให้คงการอนุมัติใว้ 3 เสียง ให้เอามาทบทวนใหม่ 6 เสียง และให้ถอนการอนุมัติใช้ไปเลย 4 เสียง เห็นไหมครับ พอหลักฐานมันไม่ชัด หมอแต่ละคนก็เห็นไปคนละทาง ดังนั้นคุณจะได้ยาแบบไหนมันก็ขึ้นอยู่กับว่าคุณจะไปเข้ามือหมอคนไหน เพราะคนไข้ทั่วไปยังมีภูมิไม่ถึงขึ้นที่จะมาพิจารณาตัดสินใจร่วมกับหมอ ก็เลยต้องหมอเอาไงก็เอางัน

3. คุณถามความเห็นของผม คราวนี้ผมออกเสียงของผมได้เสรีแล้วนะ ผมมีความเห็นว่า

3.1 ผมเห็นว่าคุณควรรักษากับหมอที่รพ.รัฐบาลต่อ เรื่องอะไรจะกลับไปรพ.เอกชนโดยควักกระเป๋าตัวเองละครับ

3.2 ผมเห็นว่ายาใดก็ตามที่หลักฐานการใช้ว่ามีประโยชน์หรือไม่ไม่ชัดเจน เช่นการใช้ยา fenofibrate ควบกับ sivastatin นี้ เป็นผมผมไม่ใช้ครับ เพราะอาจจะได้พิษของยามาฟรีๆ โดยเฉพาะการควบยาลดไขมันสองกลุ่มนี้เข้าด้วยกันทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อแดงสลายตัว (rhabdomyolysis) มากขึ้น ซึ่งภาวะนี้หากวินิจฉัยได้ช้าก็ตายได้นะครับ

3.3 ผมเห็นว่าคุณควรหันเห focus ออกจากการใช้ยา มาปรับวิถีชีวิตของคุณเอง โรคไขมันในเลือดผิดปกติวิธีรักษาตรงตัวที่สุดก็คือการปรับโภชนาการและการออกกำลังกาย ไม่ใช่การกินแคลอรี่เข้าไปแยะแล้วไปใช้ยาไล่ตามลดไขมัน ผมแนะนำให้คุณเปลี่ยนตัวเองใหม่เป็นคนละคน ตื่นเช้าขึ้นวันละชั่วโมง ออกกำลังกายแบบเอาเป็นเอาตายทุกวัน และเปลี่ยนวิธีทานอาหารเสียใหม่ ทานผักผลไม้ให้มากขึ้นอย่างน้อยวันละ 5 เสริฟวิ่ง ลด ละ เลิก อาหารที่ให้แคลอรี่สูง ไม่ว่าจะเป็นเครื่องดื่มรสหวานทุกชนิด คาร์โบไฮเดรตเช่นข้าว ขนมปัง ไขมันทรานส์เช่นเค้กคุ้กกี้ขนมกรุบกรอบไอศกรีม และเปลี่ยนวิธีปรุงอาหารจากผัดทอดเป็นต้มนึ่งย่างแทน ทำอย่างนี้ได้จนน้ำหนักตัวของคุณลดลง เดี๋ยวไขมันคุณก็จะลง ถึงตอนนั้นก็หยุดยาได้ เชื่อผมสิ เพราะผมเคยเป็นไขมันในเลือดสูงแบบเดียวกับคุณมาก่อน ผมทำแบบนี้แล้วไขมันผมลงโดยไม่ต้องใช้ยาเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Frick MH, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. N Engl J Med 1987;317:1237-1245

2. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1999;341:410-418

3. The Bezafibrate Infarction Prevention Study Group. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease. Circulation 2000;102:21-27

4. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-1861[Erratum, Lancet 2005;368:1415, 1420.]

5. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-1574[Erratum, N Engl J Med 2010;362:1748.]