15 กันยายน 2554

ขอความรู้เรื่องโรคเอดส์ครับ (ประเด็น HIV-2, NAAT, 4th Gen)

ขอความรู้เรื่องโรคเอดส์ครับ
1. คนไทยสามารถติดเชื้อ HIV type-2 ได้มั้ยครับ? เคยสอบถามไปที่ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ เค้าบอกว่าไม่มีรายงาน แปลว่าอาจจะไม่มีหรือมีก็ได้ใช่มั้ยครับ?
2. ข้อมูลจากศูนย์วิจัยโรคเอดส์บอกว่ามีผู้ได้รับเชื้อ HIV ประมาณ 5% ที่ร่างกายสร้างแอนติบอดี้ช้ากว่าปกติ โดยกลุ่มนี้จะตรวจพบ antibody หลังรับเชื้อไปแล้วมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป บางคนต้องรอถึง 6 เดือนหรือมากกว่านั้นโดยมี window period ยาวกว่าปกติมาก (ไม่ได้ไปเสี่ยงเพิ่ม เสี่ยงแค่ครั้งเดียว) ถามคุณหมอว่า การตรวจแบบ 4th gen EIA (ตรวจจับทั้งantibody และ antigen) ที่น้ำยา 4th gen มีwindow period ประมาณ 28 วันนี้ ถ้าตรวจกับกลุ่ม 5 % นี้หลังรับเชื้อ HIV type 2 มา 2 เดือนจะตรวจพบว่าติดเชื้อมั้ยครับ? ทั้งที่ร่างกายยังไม่สร้าง antibody ขึ้นมาเลย (ผมเข้าใจว่าถ้ามีantibody ในปริมาณน้อยมากๆน้ำยา 2 nd gen หรือ 3 th gen อาจตรวจจับ antibody ไม่ได้เพราะเป็นรุ่นเก่าเทคนิคเก่า แต่นี่ร่างกายไม่สร้าง antibody ขึ้นมาเลยแม้ซักนิดเดียวนะครับ) และถ้าเป็นเชื้อ HIV type2 แล้วยิ่งแย่ไปอีก เพราะ nat และ pcr ตรวจได้แต่ HIV type1 ไม่สามารถตรวจ hiv type2 ได้ ใช่มั้ยครับ? ผมเข้าใจว่า 4th gen EIA มีความไวสูงแต่ยังไงก็ต้องมี antibody ขึ้นมาเสียก่อน แต่ถ้าไม่มี antibody เลยก็ตรวจจาก antibody ไม่ได้ ส่วน antigen ที่ 4th gen eia ตรวจจับพร้อมด้วยนั้น ในคนกลุ่มนี้จะตรวจจับได้มั้ยถ้าเป็น HIV type 2

………………………………………….

ตอบครับ

1. ถามว่าคนไทยติดเชื้อ HIV-2 ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ข้อมูลที่คุณได้มาว่าไม่มีรายงานการติดเชื้อ HIV-2 ในเมืองไทยอันนี้ไม่จริงนะครับ ทีมวิจัยที่จุฬาเองก็เคยรายงานความชุกของผู้ติดเชื้อ HIV-2 ในกลุ่มผู้ติดยาเสพย์ติดที่จังหวัดสมุทรปราการว่ามีความชุกประมาณ 1.9%

2. ถามว่าการตรวจเอดส์แบบ 4th generation electro chemiluminescence (DUO-test) หากรับเชื้อ HIV-2 มาสองเดือนจะตรวจพบไหม ตอบว่าตรวจพบสิครับ เพราะกลไกการตรวจของ Duo test ด้านหนึ่งอาศัยการตรวจหาตัวไวรัสซึ่งจะพบได้ทันทีโดยไม่ต้องรอ window period คือคำว่า window period นี้นิยามว่าคือระยะเวลานับจากรับเชื้อมาจนถึงสร้างภูมิคุ้ม (antibody) กันมากพอที่จะตรวจได้ แต่ขาหนึ่งของการตรวจแบบ 4th generation ใช้วิธีตรวจหาโปรตีนของตัวเชื้อ (p24) ไม่ต้องรอการเกิดของภูมิคุ้มกัน ดังนั้นคอนเซ็พท์เรื่องเวลาใน window period เดิม เอามาใช้กับการตรวจ 4th generation ไม่ได้

3. ถามว่าการตรวจ NAAT (RNA หรือ DNA-PCR) ตรวจได้แต่ HIV-1 ใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ที่ถูกต้องคือการตรวจหาสารพันธุกรรมของตัวไวรัส (nucleic acid amplification testing-NAAT) เป็นวิธีที่ตรวจหาได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2

4. คุณอย่าไปวิตกจริตกับ HIV-2 นักเลย เพราะมันเป็นโรคกระหม่อมบางเมื่อเทียบกับ HIV-1 การติดตามดูคนเป็น HIV-2 ในอัฟริกาพบว่าพวกเขามีความยืนยาวของชีวิตแทบไม่ต่างจากคนทั่วไป สิ่งที่คุณควรควรใส่ใจคือทำอย่างไรจึงจะป้องกันตัวเองไม่ให้ติดเชื้อ HIV ไม่ว่าจะเป็น 1 หรือ 2


เอาละครับ.. ผมได้ตอบคำถามของคุณหมดแล้ว แต่ผู้อ่านท่านอื่นอาจจะยังงงๆอยู่ เพื่อให้ท่านหายงง หรืองงมากขึ้น ผมจะขอบรรยายความตามไท้เรื่องธรรมชาติ (natural course) ของโรคเอดส์ให้ฟังหน่อยนะครับ ว่าเมื่อร่างกายได้รับเชื้อไวรัสเอดส์แล้ว ก็จะเกิดเหตุการณ์ตามลำดับดังนี้

1. หลังจากได้รับเชื้อไม่ถึงเจ็ดวัน สารพันธุกรรมของไวรัส (RNA และ DNA) ก็แบ่งตัวจะขยายจำนวนเพิ่มขึ้นจนมากพอที่เราสามารถใช้เทคนิคที่เรียกว่า NAAT (nucleic acid amplification testing) ซึ่งอาศัยการทำงานของเอ็นไซม์ที่เรียกว่า PCR (polymerase chain reaction) เข้าไปตรวจพบตัวไวรัสเอดส์ได้

2. พอผ่านไปได้ประมาณ 10 วันนับจากวันรับเชื้อ ไวรัสจะเพิ่มจำนวนมากขึ้น จนโปรตีนปลอกหุ้มตัวไวรัสที่เป็นตัวล่อเป้า (antigen ซึ่งท้าทายให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมาทำลาย) ชื่อ p24 ก็มีจำนวนในเลือดมากขึ้นจนสามารถตรวจพบได้ โปรตีน p24 นี้จะมีระดับสูงสุดในวันที่ 16 แล้วจะค่อยๆลดจำนวนลงเมื่อร่างกายสร้างภูมิต้านทานออกมาทำลายตัวไวรัสให้ร่อยหรอลงไปบางส่วน จนถึงสัปดาห์ที่ 10 หลังวันรับเชื้อ โปรตีน p24 อาจจะลดจำนวนลงจนตรวจไม่พบหรือตรวจพบบ้างไม่พบบ้าง

3. จนล่วงไปประมาณ 1-3 เดือนนับจากวันรับเชื้อ ร่างกายจึงจะสร้างภูมิต้านทานโปรตีนต่างๆของไวรัสขึ้นมามากพอจนเราสามารถตรวจพบภูมิต้านทานในเลือดด้วยวิธี EIA (enzyme immune assay) เวลา ณ จุดที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาจนตรวจพบได้นี้เรียกว่าจุดเกิดภูมิคุ้มกันหรือ seroconversion ซึ่งเป็นจุดที่บอกว่า window period หรือระยะติดเชื้อโดยตรวจไม่พบภูมิคุ้มกันได้สิ้นสุดลงแล้ว ในทางอาการวิทยา จุดนี้เป็นจุดบอกว่าระยะติดเชื้อเอ็ชไอวี.เฉียบพลัน (acute HIV infection) ได้สิ้นสุดลงแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. นิคม ชัยศิริ, วราพรรณ ด่านอุตรา, สมชาย อิสระวาณิชย์, วิภา ด่านธำรงกูล, วิไล ชินเวชกิจวานิชย์. ความชุกของผู้ติดเชื้อ HIV-2 ในผู้ติดยาเสพติด : รายงานผลการวิจัย. จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. Accessed on September 14, 2011 at http://cuir.car.chula.ac.th/handle/123456789/7283

2. Marquez C. "HIV testing: an update". Medical Laboratory Observer. FindArticles.com. Accessed on 14 Sep, 2011, at http://findarticles.com/p/articles/mi_m3230/is_2_40/ai_n24380279/

..........................

16 สค. 54

ขอบคุณคุณหมอที่ช่วยตอบคำถามครับ ขอถามเพิ่มครับดังนี้

1)ผมได้สอบถามไปที่ศูนย์วิจัยโรคเอดส์สภากาดไทย ทางเจ้าหน้าที่เค้าบอกว่าการตรวจnatที่นี่ตรวจได้แต่เชื้อhiv type 1 แต่ไม่มารถตรวจหาhiv type2ได้ครับ ทำไมถึงเป็นอย่างนั้นครับ?

2)ผมสอบถามที่โรงพยาบาลกรุงเทพ ซ.ศูนย์วิจัย กับเจ้าหน้าที่แล็ปที่ตรวจเลือดhiv pcrของร.พ.กรุงเทพ เรื่องการตรวจhivแบบpcr เจ้าหน้าที่เค้าบอกว่าpcrที่ร.พ.ตรวจได้แต่hiv type1ไม่สามารถตรวจhiv type2ได้ และการตรวจตัวเชื้อhivแบบpcrจะแยกออก2แบบ (1)เป็นตรวจตัวเชื้อจากพลาสมา ถ้าเสี่ยงรับเชื้อมาไม่นานประมาณไม่เกิน14วัน (2)แต่ถ้าเกิน14วันนั้นจะตรวจตัวเชื้อที่เม็ดเลือดขาว จริงมั้ยครับ?

3)ถ้ารับเชื้อ hivมาจริง ถ้ามาตรวจที่ระยะเวลาเกิน2เดือนอาจเป็น3-4เดือนหลังรับเชื้อมา แล้วตรวจด้วยวิธี4th gen eiaที่ร.พ.พยาไท2มีโอกาศที่จะตรวจไม่พบเชื้อมั้ยครับ? เพราะอะไร? ผมอยากตรวจทีเดียวรู้ผลกันไปเลย อะไรจะเกิดก็ต้องเกิดครับ กังวลเรื่องเรื่องantigenด้วยเพราะถ้าไปตรวจในช่วงที่ระยะantigen p24 ลดน้อยลงมากๆ น้ำยา4th genก็จะตรวจจับไม่เจอ หรือถ้าร่างกายยังไม่สร้างantibody ก็จะตรวจจับไม่พบครับในกรณีที่กล่าวมาข้างต้นเกิดพร้อมกัน เพราะได้ข้อมูลที่ศูนย์วิจัยโรคเอดส์เค้าบอกว่ามีผู้รับเชื่อhivประมาณ5%ที่ร่างกายรับเชื้อมาแล้วร่างกายจะสร้างantibodyช้ากว่าคนปกติ โดยคนกลุ่มนี้ต้องรอนานมากกว่า3เดือนหรือ6เดือนหรือมากกว่านั้นร่างกายถึงจะสร้างantibody สรุปแล้วผมควรไปตรวจตอนไหนดีครับ?ด้วยวิธีไหนที่ร.พ.พยาไท2? เอาที่ผลลัพธ์ออกมาแน่นอนที่สุด ไม่เกี่ยงเรื่องงบประมาณครับ

3)ตรวจhivแบบ pcr ของ ร.พ.พยาไท2ส่งไปตรวจที่ร.พ.กรุงเทพ ใช่มั้ยครับ?สมมุติถ้าใช่ก็แสดงว่า pcrที่ร.พ.พยาไท2ไม่สามารถตรวจhiv type2ได้ใช่มั้ยครับ เพราะสอบถามเจ้าหน้าที่แลป hiv pcrของร.พ.กรุงเทพ เค้าบอกเองว่าตรวจhiv type2ไม่ได้หน่ะครับ

4)ตรวจหาhivแบบ4th genที่พยาไท2ต้องบอกพยาบาลยังไงครับ?แล้วตรวจ4th genที่นี่มีแบบปลีกย่อยในรายละเอียดอีกมั้ยครับ จะได้บอกพยาบาลได้ถูกต้องครับ

5)มีมั้ยครับ ที่ผู้ป่วยที่ติดเชื้อhiv มีสาเหตุมาจาการประสบอุบัติเหตุเช่นรถชน หรือช่วยเหลือผู้บาดเจ็บเลือดไหล ทำให้ติดเชื้อhivน่ะครับ?

ขอบระคุณคุณหมอมากครับ
คนช่างสงสัย

..................................................

ตอบครับ

1) การตรวจ NAAT (PCR) นี้ปกติเขาไม่ได้ใช้ตรวจคัดกรองผู้ป่วยเอดส์ที่คลินิกคนไข้นะครับ เขาใช้เฉพาะการตรวจคัดกรองเลือดที่บริจาคเข้าธนาคารเลือดเท่านั้น

2) การตรวจ NAAT โดยเทคนิคในปัจจุบันนี้สามารถตรวจได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2 อย่างแน่นอนครับ ถ้าคุณสนใจลองตามไปอ่านในเอกสารอ้างอิงที่ผมให้ไว้ข้างบนนี้ก็ได้ แต่ในเมืองไทยห้องแล็บไหนจะเอา reagent ที่ตรวจ HIV-2 เข้ามาใช้ตรวจบ้าง อันนี้ผมไม่ทราบจริงๆครับ เนื่องจากเป็นเรื่องของฝั่งธนาคารเลือด ไม่ใช่เรื่องของฝั่งคลินิก ฝั่งคลินิกเข้าใช้วิธีตรวจ 4th generation ซึ่งที่รพ.พญาไท 2 ตรวจได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2 ครับ

3) ถามว่าถ้าได้รับเชื้อ HIV มาจริง ถ้ามาตรวจที่ระยะเวลา 2-4 เดือนหลังรับเชื้อมาด้วยวิธี 4th generation ที่พญาไท 2 มีโอกาสตรวจไม่พบเชื้อไหม ตอบว่าไม่ว่าจะมาตรวจหลังรับเชื้อกี่เดือน จะหกเดือน หรือปีหนึ่ง หรือนานกว่าหนึ่งปี ก็ยังมีโอกาสตรวจได้ผลบวกเทียมอยู่ เพียงแต่ว่าโอกาสเช่นนั้นมีน้อยมากจนผมแนะนำว่าให้ตัดทิ้งได้ แต่จะน้อยกี่เปอร์เซ็นต์ตอนนี้ยังไม่มีใครที่ไหนบอกได้หรอกครับเพราะยังไม่มีใครตีพิมพ์ตัวเลขของ 4th generation ที่ทำกับคนไข้ปริมาณมากๆและมีการติดตามนานๆออกมาเลย ส่วนข้อมูล window period ของการตรวจ EIA แบบเก่าที่บ่งชี้ว่าที่หนึ่งเดือนจะมีผลลบเทียม 5% และที่สามเดือนจะมีผลลบเทียม 0.3% นั้นจะเหมาใช้กับ 4th generation เลยไม่ได้ เพราะความไวและความจำเพาะผิดกันคนละเรื่องเลย อย่างไรก็ตาม ในทางการแพทย์พูดทุกอย่างในเทอมของความเป็นไปได้ ดังนั้นการที่ความเสี่ยงจะลดลงจนหมดเกลี้ยงเป็น 0% เลยนั้นในทางการแพทย์ถือว่าไม่มี ภาษาแพทย์เขาเรียกว่า the impossibility of proving a negative ผมจึงแนะนำคุณได้แต่ว่ามันมีโอกาสได้ผลลบเทียมน้อยมากจนตัดทิ้งเสียได้ คุณจึงควรสบายใจได้และหยุดคิดถึงมันได้แล้ว

4) ถ้าคุณจะมาตรวจที่พญาไทก็บอกพยาบาลว่ามาตรวจเอดส์ เพราะที่พญาไท 2 ใช้ 4th generation ในการตรวจคัดกรองเอดส์เป็นรูทีนอยู่แล้ว (วิธีตรวจ 4th generation ตรวจได้ทั้ง HIV-1 และ HIV-2)

5) ที่พญาไท 2 ไม่ได้ใช้ NAAT (PCR) ในการตรวจคัดกรองผู้ป่วยเลย ทั้งนี้เป็นไปตามคำแนะนำของ WHO ที่ให้ใช้ NAAT ในการคัดกรองเลือดที่บริจาคเข้าธนาคารเลือดเท่านั้นเพราะเป็นเทคนิคที่มีผลบวกเทียมสูง กรณีเดียวที่พญาไท 2 จะตรวจ NAAT ก็คือกรณีที่มีผู้บริจาคเลือดตรงเข้าธนาคารเลือดของพญาไท 2 (ซึ่งเป็นกรณีที่เกิดไม่บ่อย เพราะเลือดบริจาคส่วนใหญ่ผ่านมาทางกาชาดซึ่งเขาตรวจ NAAT มาให้แล้ว) กรณีเช่นนี้พญาไท 2 จะส่งเลือดไปตรวจ NAAT ที่สถาบันอื่น ที่โน่นบ้าง ที่นี่บ้าง สุดแล้วแต่เวลา โอกาส และความสะดวกด้วย เพราะห้องแล็บของพญาไท 2 ไม่ได้ตรวจ NAAT เอง

6) รายละเอียดของวิธีตรวจ PCR มีหลายแบบมากไม่ใช่แค่สองแบบครับ ทั้งในแง่เป้าหมายการตรวจว่าจะมุ่งไปที่ RNA หรือ DNA และในแง่ timing ของการตรวจว่าจะต้องตรวจจากอะไร แต่ทั้งหมดนั้นเป็นเรื่องทางเทคนิคทางห้องแล็บ ไม่ใช่สาระสำคัญอะไรที่ผู้ป่วยจะต้องไปทำความเข้าใจหรอกครับ

7) คุณเป็นคนขี้กังวล ปัญหาของคนขี้กังวลคือความไม่สามารถ recall หรือ “ตาม” ความคิดของตัวเองได้ทัน แทนที่จะพยายาม proving a negative ผมแนะนำว่าคุณลืมความกลัวเรื่องผลลบเทียมเสีย หันมาหัดตามความคิดของตัวเองให้ทันดีกว่า ความคิดของคนเรานี้หากเรา recall หรือตามมันทัน แล้วเฝ้าดูมัน มันจะฝ่อไปเอง ตอนนี้มีวิกฤติ ควรจะเปลี่ยนวิกฤติให้เป็นโอกาส เอาความกังวลที่ท่วมหัวอกอยู่ตอนนี้แหละเป็นหัวเชื้อหัด recall ความคิดของตัวเอง หัดรู้สภาวะใจของตัวเอง (self awareness) ซึ่งจะเป็นทักษะที่คุณอาศัยใช้ประโยชน์ใด้ในวันหน้าตลอดชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์