29 กันยายน 2554

อยากผ่าตัดเปลี่ยนเพศ

เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ

ดิฉันได้เข้ามาอ่านบทความสุขภาพของอาจารย์นานแล้ว และได้ย้อนอ่านทุกเรื่องที่อาจารย์ตอบ มีประโยชน์มาก สามารถนำไปใช้กับชีวิตได้เป็นอย่างดี ขอเรียนปรึกษาอาจารย์เรื่องหนึ่ง เนื่องจากเป็นเรื่องสำคัญมาก ต้องการคำแนะนำที่เป็นวิชาการ และมุมมองของอาจารย์ ซึ่งดิฉันนับถือว่าเป็นผู้มีประสบการณ์ชีวิตและมีความรู้ทางการแพทย์ที่ทันสมัย
ดิฉันมีลูกศิษย์ที่รักมากคนหนึ่งซึ่งพ่อแม่ของเขาฝากฝังให้ดิฉันช่วยดูแล เป็นชาย อายุ 19 ปี เขาไม่อยากเป็นผู้ชายมาตั้งแต่เรียนมัธยมต้น ดิฉันได้อาศัยตีสนิทและเขายอมไขความลับให้ฟังว่าซื้อยาคุมไดแอนมากิน และแสดงความมุ่งมันว่าจะแปลงเพศ ท่าเดินเขาไม่ตุ้งติ้ง แต่ก็ดูนิ่มๆไม่เป็นผู้ชายปกติ คนทั่วไปมองอาจคิดว่าเป็นเกย์ ดิฉันรับรู้ว่าลูกศิษย์คนนี้มีแฟนเป็นผู้ชาย คุณพ่อคุณแม่เขาก็ไม่ขัดขวาง เห็นลูกมีความสุขก็ยินดีด้วย แต่เวลาที่เขาทะเลาะกันก็ทำให้คุณพ่อคุณแม่รู้สึกทุกข์ด้วยมากๆเหมือนกัน ต่อมาเพื่อนชายบอกเขาว่า ขอคบกันห่างๆ เพราะพ่อแม่ฝ่ายเขารู้เรื่องและให้เลิกคบกัน (เพื่อนชายเคยมีแฟนผู้หญิงด้วยและยอมรับว่าตัวเขาเป็นพวกไบเซ็กซ์ชวล) เขายืนยันว่ารักกันจริง แต่ไม่สามารถอยู่กันอย่างเปิดเผยได้ ลูกศิษย์ร้องไห้เสียใจและซึมไป และเริ่มมีความคิดว่าจะแปลงเพศจริงจัง (ดิฉันคิดว่าคงจะรู้สึกผิดหวังเรื่องแฟน) ดิฉันแนะนำให้หยุดกินยาคุม และไตร่ตรองให้รอบคอบเสียก่อน เนื่องจากเคยอ่านเจอว่ามีวัยรุ่นชายที่กินยาคุมอยู่หลายปีจนหน้าอกใหญ่คล้ายผู้หญิง ภายหลังเปลี่ยนใจไม่ต้องการมีหน้าอก หยุดกินยานานมากกว่า 5 ปี หน้าอกก็ไม่เล็กลง สุดท้ายก็อยากจะผ่าตัดออกอีก ดิฉันคิดสังหรณ์ใจว่าลูกศิษย์คนนี้อาจจะตัดสินใจแน่วแน่ ห้ามอาจไม่ฟัง ส่วนคุณพ่อคุณแม่ของเขานั้นรักลูกมาก แม้ใจไม่เห็นด้วย แต่ถ้าที่สุดเขาตัดสินใจคุณพ่อคุณแม่ก็คงจะยอมตามใจ จึงอยากได้ข้อมูลด้านแปลงเพศและการกินฮอร์โมนเสริมแบบถูกต้อง
เล่าข้อมูลมายาว ต้องการเรียนถามอาจารย์ดังนี้ค่ะ
1. การรับประทานยาคุมในผู้ชายมีอันตรายมากแค่ไหน ควรรับประทานอย่างไรจึงจะอันตรายน้อยที่สุด
2. การผ่าตัดแปลงเพศในปัจจุบันประสบผลสำเร็จมากน้อยเพียงใด มีความเสี่ยงแค่ไหน
3.ถ้าร่วมกับพ่อแม่เขาห้ามไม่ให้ลูกศิษย์ทำผ่าตัดแปลงเพศ อาจารย์คิดว่าถูกต้องหรือไม่ เนื่องจากกลัวว่าเขาจะอยู่ในสังคมได้ไม่มีความสุข กลัวว่าเป็นการตัดสินใจที่ผิดพลาด กลัวการผ่าตัดที่ไม่สมบูรณ์แบบและมีข้อแทรกซ้อนตามมา แต่ลูกศิษย์เขาไปได้ข้อมูลผ่านทางอินเตอร์เน็ตว่ามีคนทำหลายพันราย ทำแล้วดี แต่ดิฉันเกรงว่าจะเป็นโฆษณาหวังผลทางธุรกิจ
กราบขอบพระคุณอาจารย์ล่วงหน้า จะรอคำตอบจากอาจารย์นะคะ

......................................................

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอเล่ากว้างๆให้ผู้อ่านท่านอื่นได้รู้จักเรื่องนี้บ้างก่อนนะ คือหลักวิชาแพทย์ ไม่ถือว่าการรักร่วมเพศ (homosexuality) เป็นโรค คือไม่ใช่ทั้งโรคทางกายและไม่ใช่ทั้งโรคทางจิต ความพยายามที่จะรักษาการรักร่วมเพศว่าเป็นการเจ็บป่วยเป็นความพยายามที่ไร้สาระและไร้ผล การรักร่วมเพศ เป็นปรากฏการณ์ที่มีทั้งในคนและในสัตว์ แต่สังคมทั่วไปไม่เข้าใจ อย่าว่าอย่าว่าแต่สังคมทั่วไปเลย แม้แต่แพทย์เองส่วนใหญ่ก็ยังมีใจลำเอียงและรังเกียจเดียดฉันท์คนรักร่วมเพศ ทำให้เสียโอกาสที่จะช่วยเหลือกลุ่มคนเหล่านี้ไปอย่างน่าเสียดาย

ถ้าถือตามหลักจิตวิทยาพัฒนาการ ความรู้สึกว่าตัวเองเป็นเพศใด (gender identity) เกิดขึ้นตั้งแต่วัยต้นตั้งแต่อายุสองปีครึ่งและปักใจหนักแน่นมั่นคงในช่วงต้นของการเป็นวัยรุ่น อะไรเป็นตัวกำหนดว่าใครจะปักใจตัวเองว่าเป็นเพศไหน สมัยก่อนแพทย์เราก็ถือเอาอวัยวะเพศนั่นไงเป็นตัวกำหนด กรณีที่เด็กคลอดออกมามีอวัยวะเพศคลุมๆเครือๆคือจะเป็นของหญิงก็ไม่ใช่จะเป็นของชายก็ไม่เชิง แพทย์ก็จะผ่าตัดแก้ให้มันเป็นเพศเพศหนึ่งให้จะๆ การจะให้เป็นเพศไหนแพทย์ก็จะประชุมกันแล้วตัดสินว่า เฮ้ย รายนี้โครโมโซมเป็นของผู้ชาย ผ่าตัดให้เขาเป็นผู้ชายเถอะ อะไรทำนองนี้ ซึ่งก็ย่อมแน่นอนว่าผ่าตัดไปแล้วมันก็มีถูกบ้างผิดบ้าง ผ่าผิดไปเด็กก็มีปัญหาไปตลอดชีวิต จนในที่สุดแพทย์เองก็ถึงบางอ้อ ดังคำพูดของหมอเด็กคนหนึ่งที่รพ.จอห์นฮอพคิน ชื่อไรเนอร์ พูดไว้ในการประชุมแพทย์เมื่อหลายปีมาแล้วว่า

“..ท้ายที่สุดแล้ว มีแต่ตัวเด็กเองเท่านั้นแหละที่จะต้องเป็นคนจำแนกตัวเองให้ได้ว่าตัวเขาเองเป็นใคร ชายหรือหญิง เราซี่งเป็นหมอมีหน้าที่เพียงแค่นั่งฟังเขาและเรียนรู้จากเขา แล้วช่วยเขาให้ได้มีพัฒนาการทางจิตและทางเพศที่เหมาะกับเขาที่สุด..”

จะเห็นว่าสำหรับตัวเด็ก ถ้าเพศที่ตนปักใจว่าตนเองเป็นมันสอดคล้องกับกายวิภาคของตนเองก็ดีไป แต่ถ้ามันไม่ตรงกับกายวิภาคของตน เช่นร่างกายเป็นชายแต่ปักใจว่าตัวเองเป็นผู้หญิง ความทุกข์ใจในเรื่องเพศของตัวเอง (gender dysphoria) ก็จะเกิดตั้งแต่นั้น ในการจำแนกโรคทางจิต (DSM-IV-TR) ถือว่าความทุกข์นี้เป็นโรคหนึ่ง ชื่อว่า “ความผิดปกติในความรู้สึกว่าตัวเองเป็นเพศใด (gender identity disorder หรือ transexualism)" ความทุกข์นี้เป็นตัวนำไปสู่การเสาะหาการใช้ฮอร์โมน การผ่าตัดแปลงเพศ และการเปลี่ยนวิถีชีวิตของตนในสังคม การรักษาคนเป็นโรคนี้มุ่งไปที่การรับฟังความเชื่อและเจตคติของเขาแล้วนำมากำหนดแนวทางช่วยเขาลดความทุกข์ (suffering) และช่วยให้เขาอยู่ในสังคมได้โดยยังปล่อยให้เขาสามารถธำรงความเชื่อ ความชื่นชอบ และความฝักใฝ่ในเรื่องเพศของเขาไว้ ดังนั้น การจะช่วยแก้ปัญหาให้เขา ตัวผู้เกี่ยวข้องไม่ว่าจะเป็นครูหรือพ่อแม่ต้องไม่มีความกลัวเรื่องรักร่วมเพศฝังอยู่ในใจตัวเอง (homophobia) ถ้ามีอยู่ก็ต้องเคลียร์ออกให้หมดก่อน

อนึ่ง พึงเข้าใจก่อนนะว่าโรค transexualism หรือความผิดปกติในความรู้สึกว่าตัวเองเป็นเพศใดนี้ เป็นคนละเรื่องกับที่ใครสักคนมีความรู้สึกชอบหรือจะ “อิน” หรือจะ “ซึ้ง” หรืออยากจะมีเซ็กซ์กับใคร ซึ่งอย่างหลังนี้เป็นประเด็น gender orientation และเป็นที่มาของคำเรียกเกย์ (ชายชอบชาย) เลสเบี้ยน (หญิงชอบหญิง) ไบเซ็กช่วล เป็นต้น ไม่เกี่ยวกับ transexualism ดังนั้นคนเป็นเกย์ไม่ได้หมายความว่าต้องมีปัญหาอยากจะเปลี่ยนเพศหรือแปลงเพศ มันเป็นคนละเรื่องกัน

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. ถามว่าอันตรายของยาคุมมีมากแค่ไหน ตอบว่ามีไม่มาก ข้อมูลผลเสียของยาคุมหรือเอสโตรเจนนี้ วงการแพทย์ได้มาจากผู้หญิง และได้มาจากการใช้เอสโตรเจนนานเกิน 20 ปีขึ้นไป ผลเสียเหล่านั้นได้แก่

1.1 มันทำเลือดแข็งตัวเร็ว ทำให้เกิดลิ่มเลือดขึ้นในระบบไหลเวียนเลือดได้ง่าย เพิ่มโอกาสเป็นอัมพาต (stroke)

1.2 ทำให้เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดมากขึ้นและเสียชีวิตจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) มากขึ้น

1.3 ทำให้เป็นมะเร็งของปากมดลูก มะเร็งเต้านม (ถ้าใช้นานกว่า 20 ปี) และมะเร็งตับเพิ่มมากขึ้น (แต่ขณะเดียวกันก็ทำให้เป็นมะเร็งรังไข่และเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยลง)

1.4 ทำให้ตับเสียหายได้

1.5 ทำให้เกิดความดันเลือดสูงได้ในบางคน

1.6 ทำให้อ้วน อ้วนจริงๆนะครับ ไม่ใช่บวมน้ำ เพราะฮอร์โมนเพศมีฤทธิ์เพิ่มการสะสมไขมันไว้ในร่างกาย

อย่างไรก็ตามผลเสียเหล่านี้แม้จะมีมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับคนไม่ใช้เอสโตรเจนเลย แต่ในภาพรวมก็ยังถือว่ามีผลเสียในระดับต่ำอยู่ เพราะเกิดกับผู้ใช้ฮอร์โมนเพียงส่วนน้อยเท่านั้น ผู้ใช้ฮอร์โมนส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดผลเสียเหล่านี้หมดทุกคน อนึ่ง สำหรับผู้ชายที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนนานๆ วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลวิจัยที่เชื่อถือได้ว่าผลจะเป็นอย่างไรบ้าง ก็คงต้องอิงใช้ข้อมูลในผู้หญิงไปก่อนนะครับ

2. ถามว่าการผ่าตัดแปลงเพศในปัจจุบันประสบผลสำเร็จมากน้อยเพียงใด ตอบว่าถ้านิยามว่าทำผ่าตัดเสร็จ ตัดจู๋ออก ได้ ทำช่องคลอดเทียมขึ้นมาได้ ก็สำเร็จเกือบร้อยเปอร์เซ็นต์แหละครับ แต่ถ้าจะนิยามว่าทำผ่าตัดแล้ว ใช้ชีวิตเป็นผู้หญิงแล้ว มีความพึงพอใจหรือมีความสุขมากกว่าตอนเป็นผู้ชายหรือเปล่า อันนี้วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลวิจัยว่ามีอัตราสำเร็จกี่เปอร์เซ็นต์ครับ

3. ถามว่าการผ่าตัดเปลี่ยนเพศมีความเสี่ยงแค่ไหน ตอบว่ามันเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงไม่มาก เทียบได้กับการผ่าตัดระดับกลางทั่วไปเช่นผ่าท้อง ผ่าเต้านม เป็นต้น ไม่ได้เป็นการผ่าตัดใหญ่ที่มีความเสี่ยงสูงระดับผ่าตัดหัวใจหรือผ่าตัดสมอง ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดเปลี่ยนเพศที่มีรายงานไว้ก็ได้แก่

3.1 การติดเชื้อของแผล
3.2 ช่องคลอดที่เย็บไว้เกิดแตกออก
3.3 ช่องคลอดหดตัวใช้การไม่ได้เพราะการดึงรั้งของแผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าไม่ได้ใช้เครื่องช่วยขยายช่องคลอดในระยะแรกหลังผ่าตัดอย่างเคร่งครัดจริงจัง
3.4 ปัญหาเกี่ยวกับท่อปัสสาวะเช่นปัสสาวะไม่ออกในช่วงแรกเป็นต้น

โดยภาพรวมแล้วภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นส่วนใหญ่อยู่ในวิสัยที่ผู้เข้ารับการผ่าตัดมักจะยอมรับกันได้ ภาวะแทรกซ้อนระดับถึงขั้นเสียชีวิตนั้นมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยมากจนตัดทิ้งได้

4. ถ้าห้ามเขาไม่ให้ผ่าตัดจะถูกต้องไหม ตอบว่าไม่ถูกต้องครับ เพราะ

4.1 เป็นร่างกายของเขา เป็นสิทธิของเขา คนอื่นห้ามไม่ได้ ผิดทั้งกฎหมาย ผิดทั้งจริยธรรม

4.2 คนที่จะตัดสินใจว่าเขาควรมีเพศอะไรคือตัวเขา คนอื่นห้ามส.ใส่เกือก ครับ

4.3 ถึงสมมุติว่าผู้มีอิทธิพลสูงสุดเช่นพ่อแม่ห้ามเขา แต่เขาก็ยังอยากทำอยู่ดี ในที่สุดจะชักนำเขาไปสู่ความขัดแย้งในใจที่รุนแรง กลายเป็นความผิดปกติทางอารมณ์ซึ่งเป็นอาการหลักของ transexualism ซึ่งรวมไปถึงการฆ่าตัวตาย และภาวะซึมเศร้า

5. อันนี้คุณไม่ได้ถามนะ แต่ผมแถมให้คุณ ว่าถ้าผมเป็นพ่อแม่เด็ก ผมจะทำอย่างไร ผมจะใช้เวลาหลายเดือน ค่อยๆทำอย่างนี้ครับ

5.1 ผมจะฟังเขาอย่างตั้งใจก่อน ว่าความรู้สึกอย่างไรหรืออะไรหรือ ที่ทำให้เขาคิดว่าเขาเป็นผู้หญิง ผมจะฟังอย่างไม่ขัดคอหรือคัดค้านด้วย อย่างมากผมก็จะจี้ถามเพื่อให้แน่ใจว่าผมเข้าใจตรงกับที่เขาตั้งใจสื่อสารเท่านั้น เช่นผมอาจะแหย่ว่า “..เอ ที่อยากเป็นผู้หญิงนี่เพราะอยากมีอะไรเหมือนเขาคนโน้นที่แย่งแฟนเราไป จะได้แย่งเอาแฟนกลับมา มากกว่าการอยากเป็นผู้หญิงจริงๆรึเปล่า” เป็นต้น

5.2 เมื่อเห็นว่าเขาคิดว่าเขาเป็นผู้หญิงแน่แล้ว ผมก็จะถามเพื่อที่จะฟังเขาต่อไปอีก ว่าเขามีแผนการจะเดินหน้าไปสู่การเป็นผู้หญิงอย่างไร อีกหละ ผมจะไม่ขัดคอเขา แต่อาจจะจี้ถามเพื่อให้เข้าใจแผนขั้นละเอียดของเขา หรือยกประเด็นที่เขายังไม่ได้ครอบคลุม เช่นว่า

“ จะเป็นผู้หญิงตลอดเวลาเลยหรือ หรือจะบางวันเป็นหญิง บางวันเป็นแอบๆ จะทำใจเป็น full time ได้จริงป๊ะ ”

“ จะกล้าใส่กระโปรงแบบเย้ยฟ้าท้าดินเหมือนผู้หญิงอื่นเลยแมะ หมายถึงว่าใส่กันตอนนี้เลย ทดลองใส่รับแรงกดดันจากสังคมกันตอนนี้เล้ย ไม่ต้องรอผ่าตัดก่อน”

“ แล้วเรื่องเงินละ ที่จะเอามาจ้างหมอผ่าตัดหนะ จะเอามาจากไหน จะมีแผนหาเงินอย่างไร”

“ แล้วแผนที่จะไปสู่การผ่าตัดเปลี่ยนเพศละ หมายถึงว่าจะทำอะไรบ้าง อะไรก่อน อะไรหลัง ขนจะทำไง จะแก้เสียงให้เป็นผู้หญิงยังไง ผมจะทำยังไง ฮอร์โมนจะใช้แบบไหน ต้องผ่าตัดหน้าให้เป็นหญิง (facial feminization surgery - FFS) ก่อนหรือเปล่า เพราะการเปลี่ยนหน้าเนี่ยสำคัญต่อการยอมรับของคนอื่นมากกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนเพศเสียอีก”

“ แล้วการใช้ชีวิตละ หมายถึงการมีชีวิตอยู่แบบคนคนหนึ่งนะ ไม่เกี่ยวกับการเป็นหญิงเป็นชายหรือการอกหักรักคุด เช่น ชีวิตนี้จะกินยังไง จะอยู่ยังไง ที่ไหน ทำงานกับใคร เวลามีทุกข์ จะทำชีวิตให้มีความสุขได้ยังไง จะอาศัยตัวเอง หรือรออาศัยคนอื่น ถ้าอาศัยตัวเองจะฝึกตัวเองเตรียมตัวเองอย่างไร ถ้าจะอาศัยคนอื่น จะอาศัยใคร แล้วจะทำตัวอย่างไรให้เขาเป็นที่อาศัยของเราได้”

5.3 ถ้าฟังเขาไปหลายๆเดือนเห็นว่าเขาไปแบบกู่ไม่กลับแน่แล้ว ผมก็จะออกฟอร์มเป็นผู้ช่วยที่ดี โอเค. โอเค้. สู้ สู้ แต่ตาก็สอดส่ายหาวิธีดึงเรื่องให้มันดำเนินไปแบบไม่เร็วนัก เช่นว่า “..โอ้โฮ.. ใช้เงินขนาดนั้นเลยเหรอ พ่อไม่มีหรอกนะลูก พ่อออกให้ได้ครึ่งเดียวนะ ลูกต้องทำงานหาเงินที่เหลือเอง (นึกในใจว่าสักสิบปีก็คงหาได้แหละ)” ขณะเดียวกันผมก็จะชวนเขาลงมือตามแผนในส่วนที่เขาอาจจะมีความสุขกับมันแล้วหยุดอยู่แค่นั้นโดยไปไม่ถึงการผ่าตัดเปลี่ยนเพศ เช่น “... การจะเป็นหญิงมั่น เราต้องพัฒนาตัวเองให้มีประสิทธิภาพ หลักสูตรนิสัยดีเจ็ดประการเนี่ยเข้าท่าดีนะ เราไปลงเรียนกันไหมลูก..” หรือเช่น “..ไปเป็นเพื่อนพ่อเข้าค่ายฝึกสติในวัดสักสองวันได้ไหม แล้วพ่อจะให้นั่นให้นี่ตอบแทน” เป็นต้น ที่ต้องทำอย่างนี้เพราะเส้นแบ่งระหว่างคนปกติกับคนโฮโมเซ็กช่วลนั้นไม่มี เขาอาจเป็นมากเป็นน้อยแค่ไหนเราไม่รู้ ถ้าเราเดินหน้าไปอย่างช้าๆ ณ จุดหนึ่งเขาอาจจะค้นพบตัวเองว่าตรงนี้แหละที่ชีวิตเขามีความสุขหละ เขาอาจจะหยุดอยู่ตรงนั้น โดยไปไม่ถึงการผ่าตัดเปลี่ยนเพศก็ได้

5.4 ถ้าเขายังลุยถั่วเดินหน้าไม่มีถอยอีก คราวนี้ต้องปล่อยให้ไปเข้าด่านที่องค์กรสากลการผ่าตัดแปลงเพศ (HBIGDA) เขาตั้งเป็นมาตรฐาน (standard of care - SoC) ดักไว้อยู่แล้ว คือก่อนการผ่าตัดต้องผ่านการประเมินและรับรองโดยจิตแพทย์ก่อนว่าป่วยด้วยโรค transexualism จริง และต้องผ่านช่วงที่ได้มีโอกาสใช้ชีวิตแบบผู้หญิงจริงๆ ใช้ฮอร์โมนเพศหญิง แต่งตัวเป็นผู้หญิง ทำอะไรแบบผู้หญิงได้ทุกวันและพิสูจน์ตัวเองได้แล้วว่าทนแรงกดดันต่างๆของสังคมที่มีต่อตนในฐานะที่เป็นผู้หญิงได้ดีแล้วก่อน ถ้าผ่านด่านพวกนี้ไปได้หมดก็ถือว่าเขาน่าจะได้รับการผ่าตัดจริงๆแล้ว หมอก็จะให้เขาผ่าตัด เราในฐานะพ่อแม่หรือครูก็ได้แต่ดู จะไปกำหนดกะเกณฑ์ว่าห้ามผ่าตัดก็ไม่ได้ เพราะมันเป็นร่างกายของเขา เป็นสิทธิ์ของเขา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cabaj RP, Stein TS, eds. Textbook of Homosexuality and Mental Health. Washington, DC:. American Psychiatric Press;1996.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

3. Reiner R. To Be Male or Female--That is the Question. Arch Pediatr. Adolesc. Med.1997:151:225.