11 กันยายน 2554

จะเขียนบทความให้คนอื่นอ่าน ขอให้คุณหมอช่วยดูก่อน

เรียนคุณหมอ

ได้ดูรายการ คุณหมอยอดนักสืบ ตั้งแต่เทปแรกเลยค่ะ คิดว่ารายการนี้คงพอทำให้คนไข้ ญาติเข้าใจได้บ้างว่าแค่การที่จะตั้งต้นคิดว่า ควรจะตรวจหาอะไร ทำการตรวจอะไร จึงจะเหมาะเพื่อสืบค้นโรคนั้น ยากเย็นขนาดไหน คนไข้จะได้เห็นความสำคัญของ การให้ประวัติ เพราะจากการทำงานห้องพยาบาล ซึ่งต้องให้การรักษาเบื้องต้น (ไม่มีแพทย์ประจำ) คำบ่นของพนักงานที่่มักได้ยินคือ ไปรพ.แพทย์ก็ไม่เห็นตรวจอะไรเลย แค่ฟังแล้วก็จ่าย ขอบคุณที่พยายามสื่อให้เห็นถึงความยากลำบากในการวินิจฉัย การรักษา คนไข้จะได้เข้าใจว่าการผิดพลาดแต่ละครั้ง ไม่ได้เกิดจากคุณหมอไม่มีฝีมือ หรือไม่ตั้งใจเสมอไป หลายครั้งก็สุดวิสัยเหมือนกัน
มีเคสคนไข้รายหนึ่ง ทีตัวเองรักษา อาการดีขึ้นไปแล้ว แต่ยังหาคำอธิบายที่ดีไม่ได้ ไม่แน่ใจว่าอธิบายไปถูกต้องไหม ตั้งใจจะเขียนไปไว้ให้คนอื่นอ่านน่ะค่ะ ไม่แน่ใจว่าคุณหมอจะพอมีเวลาอธิบายไหม ข้อมูลที่ให้พอหรือเปล่าน่ะค่ะ ถ้าไม่รบกวนจนเกินไปนะคะ

ขอบคุณค่ะ แล้วจะติดตามดูรายการต่อไปนะคะ

(บทความที่แนบมา)

ครั้งหนึ่งฉันไปค้างที่บ้านแม่ เช้าวันรุ่งขึ้นขณะกำลังอาบน้ำอยู่ได้ยินเสียงแม่ร้องเรียกแว่วๆที่หน้าบ้าน พยายามขานตอบแต่ก็ไม่ได้ยินกัน เลยเลิกล้มไป จนเสร็จธุระในห้องน้ำก็ลงมาข้างล่าง จึงได้ทราบจากแม่ว่าข้างบ้านมาตามเพราะมีคนหมดสติ เห็นว่าเพิ่งกลับจากต่างจังหวัดและเมามาด้วย พวกเพื่อนๆเขานำส่งโรงพยาบาลไปแล้ว ไม่นานหลังจากนั้นก็ได้ข่าวว่าชายคนนั้นเสียชีวิตตั้งแต่ยังไปไม่ถึงโรงพยาบาล ฉันฟังแล้วก็อึ้งไป นึกไปว่าถ้าฉันออกมาทันจะช่วยเขาอย่างไร จะปั๊มหัวใจ หรือว่าจะทำอะไรก่อนดี จึงไปหาอ่านหนังสือดูก็ได้ความว่าแอลกอฮอล์ทำให้ระบบการรักษาอุณหภูมิร่างกายเสียไป
ทำให้เกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำจนเสียชีวิตได้

เวรดึกห้องพยาบาลเมื่อสองคืนที่ผ่านมาเวลาประมาณ 20.00 น. รปภ.หอบหิ้วเพื่อนรปภ.ด้วยกันมาส่งให้ประวัติว่าวูบไป สิ่งที่ฉันพบคือชายอายุประมาณ 40 ปี อยู่เวรกะดึก มีอาการอ่อนแรง ซีด พูดจารู้เรื่อง มีอาการหนาวสั่น ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด หน้าซีด ลมหายใจมีกลิ่นแอลกอฮอล์จางๆ วัดไข้ได้ 37.3 องศา ชีพจร 84 สม่ำเสมอดี ความดัน 110/80 เพราะได้กลิ่นแอลกอฮอล์ทำให้ฉันค่อนข้างระวังตัว จากทีแรกที่ค่อนข้างมั่นใจว่าเป็นไข้ หนาว แต่ยังวัดไข้ไม่ได้ จึงเปลี่ยนแผนมาพยายามเพิ่มอุณหภูมิในร่างกายก่อน อาหารหนาวมือเท้าเย็นแสดงว่าร่างกายพยายามป้องกันการเสียอุณหภูมิภายในที่ลดต่ำกว่าปกติ ทางแก้ที่ง่ายที่สุดคือกระตุ้นระบบไหลเวียน ถ้าให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดได้ก็ดี แต่ที่ห้องพยาบาลทำได้แค่กระตุ้นให้คนไข้ดื่มน้ำสลับกลับเกลือแร่ หวังให้ปริมาณน้ำที่เติมเข้าไปกระตุ้นระบบไหลเวียนร่างกายให้ทำงาน ร่างกายก็จะอุ่นขึ้น จากนั้นก็ใช้วิธีการง่ายๆ การอบไอน้ำหน้า โดยใช้ความร้อนกระตุ้นการขยายหลอดเลือดส่วนปลายให้มีการขับเหงื่อออกมา เมื่อหลอดเลือดส่วนปลายขยายได้จะทำให้ไข้ระบายออกมาได้ทำให้วัดไข้ได้ ภาวะนี้คนไข้น่าจะปลอดภัยเพราะอุณหภูมิที่สูงขึ้นจากภาวะไข้สามารถระบายออกมาได้ทางหลอดเลือดส่วนปลาย ทำให้ไม่คั่งภายในจนเกิดภาวะเสียน้ำในร่างกายซึ่งทำให้มีอาการหนาว ได้ผล คนไข้อาการหนาวลดลง แต่ก็ยังไม่วางใจเลยวางกระเป๋าน้ำร้อนให้ กำชับให้ห่มผ้าไว้ และให้รับประทานยา Brufen ซึ่งจะช่วยลดไข้ได้บ้าง แต่ไม่มากเท่า paracet
ภายหลังพยายามกระตุ้นให้ดื่มน้ำเป็นระยะๆ 22.00 น. อาการหนาวทุเลาลง แต่ยังเย็นๆเล็กน้อย ลองวัดข้ำ คราวนี้วัดได้ 39.7 นี่ไง อุณหภูมิจริงของร่างกาย ณ เวลานั้นฉันค่อนข้างโล่งใจเพราะหลอดเลือดส่วนปลายสามารถระบายไข้ได้แล้ว แต่ก็ยังไม่วางใจ จึงตัดสินใจให้ยา paracet ถึง 24.00 น. วัดไข้ซ้ำอีก 37.2 คน และคนไข้เริ่มหนาวอีก จึงคิดว่าน่าจะหมดฤทธิ์ paracet แล้ว จึงตัดสินใจให้ paracet ซ้ำ จนเช้า 6.00 น. วันไข้ได้ 37.3 อาการซีดดีขึ้น หายหนาวแล้ว จึงกำชับให้หมั่นดื่มน้ำ และให้ไปหาหมอเพื่อตรวจรักษา คนไข้พยักหน้าแล้วก็จากไป

ฉันเขียนเรื่องนี้เผยแพร่ไว้เพื่อหวังจะเตือนพวกชอบดื่มแอลกอฮอล์ทั้งหลายให้ระวังไว้ ให้พยายามเก็บรักษาอุณหภูมิร่างกาย ห่มผ้าไว้ อย่าดื่มจนขาดสติ และถ้าจะดีกว่านั้นเลิกดื่มเหล้าเสียเลยจะดีไหม

........................................

ตอบครับ

คุณเป็นพยาบาลที่น่ารัก ผมนึกภาพกลางดึกที่มืดตึ๊บและเงียบเชียบ ในห้องพยาบาลเล็กๆที่ซอกมุมหนึ่งของโรงงานอุตสาหกรรม พยาบาลตัวเล็กๆคนเดียวในโลก พยายามสาละวนช่วยคนไข้ ด้วยใจที่มีเมตตา และด้วยทักษะและความรู้ที่ตนเองมี เป็นภาพที่สวยงามมากครับ ต้องใส่ชุดขาวและสวมหมวกทรงประหลาดแบบพยาบาลด้วยนะ ภาพถึงจะออกมาโรแมนติดเต็มยศ

ที่คุณขอให้ผมอธิบายแนะนำข้อเขียนของคุณว่าตรงไหนถูกตรงไหนผิดนั้น ผมมีข้อแนะนำดังนี้

1. ในภาพรวม ในการรักษาคนไข้ ถูกผิดเราดูกันที่ผลสุดท้าย รักษาแล้วคนไข้ดีขึ้น ในภาพรวมก็คือถูกต้องแล้ว ดังนั้นเคสนี้คุณได้คะแนนไปแล้วเต็มร้อย ส่วนความเข้าใจประเด็นปลีกย่อยเชิงวิชาการว่าตรงกับทฤษฎีนี้ ไม่ตรงกับทฤษฎีนั้น อันนี้มันก็ต้องทำไปเรียนไปทุกวันๆจนกว่าเราจะตาย นี่คือธรรมชาติของการทำงานของพวกเรา

2. คนไข้มา รู้ตัวดี หายใจดี มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว ความดันปกติค่อนมาทางต่ำ อุณหภูมิปกติ แต่หนาวสั่นมือเท้าเย็นซีดและมีกลิ่นแอลกอฮอล์ คุณตัดสินใจกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำเกลือแร่ทันที นี่เป็นแอ๊คชั่นที่เจ๋งสุด แต่คำอธิบายประกอบแอ๊คชั่นของคุณมันเชยไปหน่อย ผมขอแก้เสียใหม่ แทนที่จะอธิบายว่าเพื่อแก้อุณหภูมิภายในที่ต่ำ ผมเปลี่ยนคำอธิบายเสียใหม่ว่าเราให้น้ำเกลือแร่เพราะ

2.1 เพื่อแก้ภาวะร่างกายขาดน้ำ (dehydration) ซึ่งมีหลักฐานจากการที่หัวใจเต้นเร็ว และหลอดเลือดส่วนปลายหดตัวโดยที่ความดันไม่สูง

2.2 เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำฉุกเฉิน (hypoglycemia) ซึ่งพบได้บ่อยในคนเมา และมักมีอาการที่แยกไม่ออกจากภาวะช็อกจากร่างกายขาดน้ำ

แบบนี้ก็จะฟังดูน่าเลื่อมใสกว่าแยะ

3. การที่คุณคอยคิดไว้ในใจอยู่ก่อนเสมอว่าคนที่ได้รับพิษจากแอลกอฮอล์จะมีปัญหาเรื่องอุณหภูมิร่างต่ำกว่าปกติ นั้นเป็นความระแวดระวังที่ดีมาก แต่คุณออกแอ๊คชั้นแก้ปัญหาอุณหภูมิต่ำเร็วไปหน่อย เพราะอย่าลืมกฎข้อที่หนึ่งของพวกเรา

“ First, do no harm”

แปลว่าอย่าผลีผลามทำอะไรที่อาจจะเป็นผลเสีย ขณะที่อุณหภูมิร่างกาย 37.3 ซึ่งยังไม่ต่ำ แต่คุณใจร้อนออกแอ๊กชั่นอบไอร้อนที่หน้า โปะกระเป๋าน้ำร้อน ไปเรียบร้อยแล้ว ถ้าคนอ่านบทความของคุณเกิดเป็นนักกฎหมายขึ้นมาเขาอาจจะร้องว่า

“เฮ้ย.. ได้ไง ยังไม่มีหลักฐานว่าผมมีอุณหภูมิร่างกายต่ำเลย คุณมาเพิ่มอุณหภูมิร่างกายผมทำไม ถ้าเพิ่มอุณหภูมิไปแล้วหลอดเลือดผมขยายตัวแล้วร่างกายซึ่งขาดน้ำอยู่แล้วมีน้ำไม่พอไหลเวียนแล้วผมช็อก ผมฟ้องคุณนะ“

ประมาณเนี้ยะ ก็จะทำให้บทความของเราเสียรูปมวย ดังนั้นผมขอปรับตรงนี้นิดหนึ่ง คือเราเปลี่ยนเป็นเขียนว่า

“ฉันนึกไว้ในใจ ว่าคนเมาสุราแบบนี้อุณหภูมิร่างกายมักจะต่ำผิดปกติ ฉันจะคอยวัดอุณหภูมิบ่อยๆ ถ้าเมื่อไรที่มันต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ (36.1 – 37.5) โดยที่ฉันได้แก้ภาวะขาดน้ำได้เรียบร้อยแล้ว ฉันก็จะเพิ่มอุณหภูมิโดยการ อบ โปะ ห่ม ฯลฯ..”

แบบนี้ดีกว่าแมะ

4. เวลาจะเขียนเรื่องยา ควรหลีกเลี่ยงประเด็นที่ว่ายานี้ดีกว่ายานั้น เพราะจะเป็นการเปิดประเด็นให้คนเขาโต้แย้งได้ง่าย เนื่องจากยาแต่ละตัวก็มีคนรักและคนชังแยะ อย่างเช่นคุณเขียนว่าให้ ibuprofen (Brufen) ก่อน เพราะลดไข้ไม่รุนแรงเท่า acetaminophen (Paracetamol) อย่างนี้คนก็แย้งได้แล้ว เพราะ หลักฐานจากงานวิจัยเปรียบเทียบแบบเมตาอานาไลซีสที่มีมาล้วนสรุปไปทางเดียวกันว่าทั้ง ibuprofen และ paracetamol ต่างก็ลดไข้ได้ไม่ต่างกัน เป็นต้น

5. อันนี้ไม่เกี่ยวกับบทความที่คุณเขียนนะ ผมแถมให้ คือผมเห็นว่าคุณเป็นพยาบาลที่ครบเครื่อง มีจิตใจดี มีเมตตา มีความใฝ่รู้ชอบศึกษา มีความเป็นนักวิทยาศาสตร์อยู่ในตัว คือช่างสังเกตทดลองและฟอร์มหลักทฤษฎีขึ้นในใจ ผมแนะนำให้คุณก้าวไปอีกขั้นหนึ่ง คือให้คุณหาเวลาว่างศึกษาเพิ่มเติมลึกลงไปในสองทิศทาง คือ

5.1 ให้คุณศึกษาเพิ่มเติมลึกลงไปเชิงสรีรวิทยา (physiology) และพยาธิสรีรวิทยา (pathophysiology) พูดง่ายๆว่าศึกษาลึกลงไปทางวิทยาศาสตร์พื้นฐาน ทุกปัญหาที่เจอหัดโยงและค้นคว้ากลับไปหาวิทยาศาสตร์พื้นฐาน เพราะความรู้ทางการแพทย์นี้แก่นของมันมีอยู่อันเดียว ไม่ว่าจะเรียนโดยแพทย์ หรือโดยเภสัช หรือโดยพยาบาล ก็ล้วนไปจากแก่นอันเดียวกันเนี่ยแหละ ถ้าเรามีความรู้วิทยาศาสตร์พื้นฐานดี มันจะช่วยให้เรามีทางลัดในการขบคิดปัญหาทางคลินิก เพราะปัญหาที่เขาเจอกันมาแล้วซ้ำๆซากๆ หลายร้อยปีมันถูกสรุปเป็นหลักทฤษฏีวิทยาศาสตร์พื้นฐานหมดแล้ว เราจะได้ไม่ต้องไปเสียเวลาคิดใคร่ครวญซ้ำ

5.2 ให้คุณหัดอ่านงานวิจัยทางการแพทย์ หัดจัดชั้นความเชื่อถือได้ของงานวิจัยทางการแพทย์ เพราะความรู้ที่เราใช้รักษาคนไข้ทุกวันนี้มีที่มาสองทาง ทางหนึ่งคือมาจากวิทยาศาสตร์พื้นฐานที่เป็นสัจจธรรมซึ่งทุกคนยอมรับดีแล้ว ทางที่สองคือมาจากสถิติโรคหรือวิธีรักษาที่มีผู้เสนอไว้ในรูปของผลงานวิจัย จริงบ้าง ไม่จริงบ้าง แต่ถ้าเราตีความมันเป็นและฉลาดเลือก เราก็จะเอามันมาใช้ประโยชน์ได้

มีอะไรจะเขียนมาถามหรือมาคุยก็ได้ทุกเมื่อนะครับ พยาบาลจะได้สิทธิพิเศษเสมอสำหรับผม เพราะผมเนี่ยรักพยาบาลนะครับ (หิ..หิ)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and Safety of Acetaminophen vs Ibuprofen for Treating Children's Pain or Fever. A Meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:521-526.


.........................

14 สค. 54

เรียนอาจารย์ หมอสันต์
ขอบคุณมากค่ะ... เรื่องที่แนะนำให้เรียนต่อด้านสรีรวิทยา พยาธิสรีรวิทยา ยอมรับว่านึกไม่ถึง เพราะจำไม่ได้ด้วยซ้ำว่าตอนนั้นเรียนสรีรวิทยาไว้ยังไง จำได้แม่นก็ anatomy เพราะมันเด่นดี pharamaco เพราะต้องทำความเข้าใจกับยา กลไกของมัน แต่สรีรวิทยายอมรับว่านึกไม่ออก ถ้าสนใจจะเรียนต่อด้านนี้ต้องทำยังไงคะ พี่หมอที่สนิทกันเพราะเป็นรุ่นพี่ชมรมฯ (แพทย์ศิริราช) ก็เคยแนะให้เรียนต่อเหมือนกัน ขอคำแนะนำเรื่องการเรียนต่อด้วยนะคะ
ขอบคุณค่ะ
……………………………………………….

ตอบครับ

ผมไม่ได้หมายความว่าต้องไปกลับไปเข้ามหาลัยเรียนปริญญาโท ปริญญาเอก ไม่ใช่แบบนั้น แต่ผมหมายถึงการเรียนรู้ด้วยตนเองในระหว่างที่ทำงาน ด้วยการหาตำรับตำราทางด้านสรีรวิทยามานั่งอ่านทำความเข้าใจ เดี๋ยวนี้ตำราสรีรวิทยาภาษาไทยก็มีมากพอควร ฝึกทำความเข้าใจว่าระบบอวัยวะแต่ละระบบมันทำงานเชื่อมโยงกันอย่างไร แล้วนึกคิดเชื่อมโยงกับปัญหาของคนไข้ที่เราเจอ อย่างมากถ้าสงสัยคิดไม่ออกก็สอบถามหมอที่เป็นเพื่อนร่วมงาน แค่เนี้ยะ คือเป็นรูปแบบของการศึกษาต่อเนื่องของนักวิชาชีพ (CME) ไม่ใช่การทิ้งการทิ้งงานไปนั่งเรียนหนังสือใหม่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์