05 กันยายน 2554

การจัดการโรคเรื้อรัง

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันกำลังดูแลคุณแม่อยู่ ได้พาท่านตรวจสุขภาพมาเมื่อสองสัปดาห์ที่แล้ว มานั่งงง ไม่รู้จะทำอย่างไรต่อ คุณหมอบอกค่าไตสูง คุณแม่เคยทำบอลลูนที่หัวใจมาเมื่อสามปีที่แล้ว เคยมีอาการน้ำตาลในเลือดสูง ปัจจุบันวัดได้ประมาณ 124 ค่ะ นอกจากนั้นยังเคยผ่าตัด สลับเส้นเลือดดำให้เป็นเส้นเลือดแดงตรงน่องซ้าย เพราะตีบและปวดมาก คุณแม่อายุ 78 ปี น้ำหนัก 57 กก สูง 152 ซม ยาที่ทานประจำทุกวันคือ (1.) ยาคุมน้ำตาล วันละ 1 เม็ด ก่อนอาหารเช้า(ยาชื่อ Amaryl 2 mg.) (2.) ยาลดไขมัน Lipitor 20 mg ก่อนนอน 1 เม็ด (3.) ยาป้องกันเลือดอุตัน As Pent M 81 mg 1 เม็ดหลังอาหารเช้า

ปัญหา

1. ความดันโลหิตตัวบน สูงมาตลอดหลัวผ่าตัดบอลลูน ประมาณ 170/70
2. ผลการตรวจสุขภาพค่ะ
FSB_HE=121, BUN=34, Creatinine = 2.9, Uric Acid= 10.5, Cholesterol = 209, Triglyceride=105, HDL Cholestrol-52, LDL-c=119, Alkaline Phosphatase = 95, AST(SGOT)=47, ALT (SGPT)=51,
White Blood Cell (WBC)= 7840, Red Blood Cell (RBC)= 3.74, Hemoglobin (HB) = 11.0, Hematocrit (Hct) =32.8, MCV= 87.8, MCH=29.4, MCHC=33.4, CHCM=33.0, RDW=13.3, Platelet count = 386000
Neutrophill= 60, Lymphocyte=28, Momocyte=7, Eosinophill = 5, RBC Morphology= normochromia, normocytosis
4. ขณะที่ตรวจนี้คุณแม่เป็นแผลเรื้อรังที่เท้าขนาดเล็ก 1.5 ซม x 2 ซม. ที่หลังเท้าด้านขวา เป็นมาสองเดือนแล้ว ไม่หายแผลแห้งมาก บนแผลมีหนังตายดำแข็งปิดไว้ เมื่อวานเลยไปซื้อ Intrasite Gel มาใส่ให้เนื้อตายหลุดลอกออกมา หวังว่าเนื้อดีจะได้ขึ้นมา ปกติใส่ bactoban อย่างเดียวค่ะ อ้อ คุณหมอให้ทาน ยาขยายเส้นเลือดส่วนปลาย pletaal 100 mg 1 เม็ด ก่อนอาหารเช้าเย็น บอกให้ทานไปตลอดค่ะ
5. ตอนนี้คุณแม่เครียดเรื่องแผล เพราะแผลตึง ทำให้เจ็บตึง พร้อมเส้นประสาทที่เท้าก็เจ็บมาก กระตุกนาน ๆ ครั้ง อยากทราบว่าการรักษาแผลโดยใช้ intrasite gel จะช่วยได้ไหม แล้วหากปวดเท้าควรทานยาอะไรดี ตอนนี้บางครั้งต้องพึ่งยายี่ห้อ joice แก้ปวดอักเสบข้อเฉียบพลันอยู่คะ คุณหมอไม่ให้ทาน บอกว่าจะเป็นอันตราย แต่ไม่รู้จะทานอะไร กลุ่ม tamol ก็ทานแล้วอาเจียนค่ะ
6. เรื่องความดันโลหิตคุณหมอให้ยาคุมความดันอยู่เช้าเย็นและก่อนนอน บางคืนก่อนนอนความดันตกเหลือ 130/60 เลยไม่ให้ทานค่ะ ท่านบ่นว่าเดินขาปัด ๆ ไม่ตรงทางเลยกลัวเพราะท่านต้องลุกไปห้องน้ำคืนละ 2-3 ครั้ง ตอนนี้เช้าตื่นขึ้นมาถ้าไม่ทานยาคุมก่อนนอนจะวัดได้ 170-180 / 60-70 หัวใจเต้น 70-80 ค่ะ
7. คุณแม่มีอาการเป็นโรคไตหรือเปล่า เพราะตรวจเมื่อสามปีที่แล้วยังไม่มีปัญหาค่าไตสูง หากเป็นต้องควบคุมอาหารอย่างไร ผักชนิดไหนทานไม่ได้บ้างคะ เขียนมารบกวนคุณหมอยาวมาก แต่อับจนหนทางและสับสนมากไม่รู้จะถามใคร
อยู่ต่างจว.ด้วย ขอให้คุณหมอเป็นที่พึ่งด้วยเถิดค่ะ

ขอบพระคุณอย่างสูง

……………………………………………….

ตอบครับ

จากข้อมูลที่ให้มา สรุปว่าคุณแม่ของคุณตอนนี้เป็นอยู่ 6 โรค เรียงตามลำดับความสำคัญดังนี้

1. โรคไตเรื้อรัง (CRF) ระยะที่ 4 ผมคำนวณค่า GFR ได้ 16.9 แสดงว่าใกล้ถึงจุดต้องล้างไตเต็มที ถ้าค่า GFR ต่ำกว่า 16 ก็เข้าระยะที่ 5 หรือระยะสุดท้าย ซึ่งมักต้องจบด้วยการบำบัดทดแทนไต (ล้างไต)

2. โรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ (PVD) และแผลเรื้อรังที่เท้าจากการขาดเลือด (ischemic ulcer)

3. โรคความดันเลือดสูง (HT) ซึ่งยังคุมความดันไม่ได้

4. โรคหัวใจขาดเลือด (IHD) ซึ่งได้ทำบอลลูนไปครั้งหนึ่งแล้ว

5. โรคเบาหวาน (DM) ซึ่งคุมน้ำตาลในเลือดได้ดี

6. โรคไขมันในเลือดสูง (DLD) ซึ่งยังคุมระดับไขมันในเลือดได้ไม่ดีเท่าที่ควร

ผมจะตอบคำถามของคุณโดยให้คำแนะนำทีละประเด็นดังนี้

1. เอาประเด็นภาพรวมก่อน ปัญหาของคุณแม่ในภาพรวมเป็นปัญหาการจัดการโรคเรื้อรัง คุณต้องเข้าใจก่อนว่าโรคทั้ง 6 โรคนี้ไม่ใช่โรคที่จะรักษาให้หายได้ด้วยยา อย่าเข้าใจชีวิตผิดไป ถ้ายารักษาให้หายได้ป่านนี้มันก็คงไม่กลายมาเป็นโรคเรื้อรังอย่างทุกวันนี้ดอก แผนการจัดการโรคเรื้อรังไม่ใช่การตะบี้ตะบันใช้ยา แต่มีหลักกว้างๆสี่อย่างคือ

1.1 จะปรับวิถีชีวิตอย่างไรให้มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวให้เต็มที่และให้ชีวิตมีคุณภาพ

1.2 จะป้องกันไม่ให้โรคเดินหน้าเป็นมากขึ้น (secondary prevention) อย่างไร ทั้งด้วยโภชนาการ และการลดปัจจัยเสี่ยงของโรค เช่นการลดไขมัน การลดความดันเลือด เป็นต้น

1.3 จะป้องกันไม่ให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้อย่างไร

1.4 จะระวังไม่ให้ยาสาระพัดที่สั่งให้โดยหมอสาขาต่างๆหลายคนตีกันได้อย่างไร

2. ประเด็นความดันโลหิต ความดันตัวบน 170 มม.นั้นสูงเกินไปและเป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดจุดจบที่ร้ายแรง เช่นหัวใจวาย อัมพาต อัมพฤกษ์ ไตวาย ดังนั้นอย่างไรเสียก็ต้องจัดการความดันเลือดนี้เสียใหม่ เป้าหมายในคนเป็นโรคไตเรื้อรังเช่นนี้คือความดันตัวบนต้องไม่เกิน 130 มม. การที่ปรับยาแล้วเดินเข้าห้องน้ำแล้วตีนลอยนั้น เป็นไปได้สามสาเหตุ คือ

2.1 ผู้ป่วยไม่ได้ฝึกการขยับลุกนั่งเคลื่อนไหวอย่างนุ่มนวล คือคนกินยาลดความดันหากเคลื่อนไหวพรวดพราดเลือดจะส่งไปสมองไม่ทัน เรียกว่ามีภาวะความดันตกจากการเปลี่ยนท่าร่าง (orthostatic hypotension) ต้องฝึกหัดการเคลื่อนไหวใหม่ให้มีการวอร์มอัพ ให้นุ่มนวล ก่อนจะลุกจากเตียงก็ต้องวอร์มตัวเองถีบขาเหยียดแขนอยู่บนเตียงก่อน แล้วค่อยๆลุกนั่ง วอร์มในท่านั่งอีกสักหน่อย แล้วค่อยๆยืน วอร์มในท่ายืนอีกหน่อยแล้วจึงค่อยๆเดินอย่างสโลวโมชั่นก่อน ไม่ใช่เดินพรวดพราด

2.2 ชีวิตประจำวันของผู้ป่วยมีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวน้อย พูดง่ายๆว่าไม่ได้ออกกำลังกาย ระบบไหลเวียนเลือดจึงขาดความยืดหยุ่น

2.3 ยาที่ใช้ไม่เหมาะกับผู้ป่วย ประเด็นนี้เป็นปัญหาน้อยมาก ต้องแก้สองข้อบนให้เด็ดขาดก่อน จึงค่อยมาโทษยา

3. ประเด็นแผลเรื้อรังที่เท้า มีหลักสำคัญดังนี้

3.1 วิธีรักษาทีดีที่สุดคือการให้กล้ามเนื้อน่องและขาช้างนั้นได้ออกกำลังกายอย่างเต็มที่เพื่อให้หลอดเลือดฝอยเปิดมากขึ้น การไหลเวียนเลือดไปปลายขาจึงจะดีขึ้น

3.2 ระวังอุบัติเหตุที่จะก่อให้เกิดแผลใหม่ที่เท้า เช่นการตัดเล็บอย่างปลอดภัย การเลือกรองเท้าไม่ให้กัด และการจัดการที่อยู่อาศัยไม่ให้ลื่นตกหกล้มง่าย

3.3 ทำกายภาพบำบัดตัวเองให้มีการขยับกล้ามเนื้อและผิวหนังรอบแผล ค่อยๆฝืนทำถ้ามีอาการตึง ถ้าไม่ทำยิ่งจะตึงมาก ในที่สุดจะขยับไม่ได้ แต่การทำกายภาพบำบัดจะทำให้การใช้งานขาทำได้คล่องและสบายขึ้น

3.4 ในแง่ของการทำแผล หลักที่ดีที่สุดคือทิ้งไว้อย่าไปยุ่ง อย่าเอาอะไรไปใส่ให้สกปรก ปล่อยให้เนื้อตายสีดำแข็งปิดอยู่อย่างนั้นนะดีแล้ว อย่ามือคันไปแกะออกเป็นอันขาด เท่าที่ข้อมูลทางการแพทย์มีอยู่ขณะนี้ ยังไม่มียากินและยาทาใดๆทำให้แผลที่เกิดจากการขาดเลือดดีขึ้นหรือหายเร็วขึ้น มีแต่ยาผีบอกทั้งยาฝรั่งยาไทย รวมทั้ง

3.4.1 ยาทา Intrasite Gel เป็นเจลน้ำที่ใช้ทา แผลเปิดเพื่อให้ความชื้นกับเนื้อเยื่อแผล (granulation tissue) ขณะที่กำลังหาย แต่สำหรับแผลปิดที่เกิดจากการขาดเลือดซึ่งมีแผ่นดำปิดหน้าอยู่ ยานี้ไม่มีประโยชน์

3.4.2 ยา Bactoban เป็นยาขี้ผึ้งปฏิชีวนะสำหรับฆ่าเชื้อ ไม่มีที่ใช้ในแผลขาดเลือดแบบแห้งๆดำๆซึ่งไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ

3.4.3 ยา cilostazol (Plataal) นั้นเป็นยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้มีลิ่มเลือดมาอุดหลอดเลือดที่ตีบอยู่แล้ว แต่กรณีคุณแม่ของคุณยาตัวนี้มันจะซ้ำซ้อนกับยา aspirin (Aspent) ที่คุณแม่ได้อยู่แล้ว และยา cilostazol นี้เขาห้ามใช้ในโรคไตเรื้อรัง ผมแนะนำว่าไม่ควรให้คุณแม่ของคุณทานยาตัวนี้ครับ

3.4.4 ยา joice แก้ปวดอักเสบข้อเฉียบพลันที่คุณเล่ามานั้นผมไม่รู้จัก เกิดมาก็เพิ่งเคยได้ยินชื่อจากคุณเนี่ยแหละ ไม่ทราบว่าเป็นยากลุ่มไหน แต่ถ้าเป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่ม NSAID ละก็ห้ามกินเด็ดขาด เพราะจะทำให้ไตพังเร็วขึ้น แทนที่จะประคับประคองให้คุณแม่มีชีวิตไปได้โดยไม่ต้องล้างไตกลับกลายจะเป็นการเร่งให้คุณแม่ต้องล้างไตเร็วขึ้น

4. ถามว่าคุณแม่เป็นโรคไตหรือเปล่า โถ.. ตอบว่าเป็นแน่นอนครับ GFR = 16.9 ก็เท่ากับเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่
4 ใกล้ระยะที่ 5 ซึ่งเป็นระยะสุดท้าย จวนเจียนจะต้องล้างไตอยู่แล้ว แต่การดูแลเรื่องโภชนาการและการออกกำลังกายให้ดีจะช่วยยืดเวลาที่จะต้องล้างไตออกไป กรณีของคุณแม่นี้เป็นไปได้ว่าหากดูแลดีอาจจะมีชีวิตอยู่ได้โดยไม่ต้องล้างไตเลยก็ได้ (มีตัวอย่างคนที่เป็นโรคระดับนี้ทำได้มาแล้ว) รายละเอียดของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังผมเคยเขียนตอบคนอื่นในบล็อกนี้ไปหลายครั้งแล้ว คุณค่อยๆคุ้ยของเก่าหาอ่านเอาได้ครับ

5. ข้อสุดท้าย ตัวคุณเอง คุณต้องศึกษาถึงบทบาทของตัวเองในฐานะผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง จะได้เข้าใจชีวิตได้ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน ผมเคยเขียนเรื่องนี้ไปแล้วในบล็อกนี้เช่นกัน ยกตัวอย่างข้อแรกคือเป้าหมายหลักของการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังคืออะไร คำตอบที่ถูกต้องคือการต้องดูแลตัวเองให้ดีก่อน เมื่อตัวเองแข็งแรงดีแล้ว จึงจะมีพลังไปดูแลคนป่วยเรื้อรังได้ รายละเอียดอื่นๆคุณหาอ่านบทความเก่าๆของผมในบล็อกนี้ดู คุณเป็นลูกกตัญญู แต่ต้องทำให้ถูกวิธีด้วย จึงจะได้ทั้งความสุขในชีวิตของคุณเอง และความสุขในชีวิตบั้นปลายของคุณแม่คุณ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์