10 สิงหาคม 2554

แผลในกระเพาะอาหาร (Peptic Ulcer)

เรียนคุณหมอสันต์ฯ

ดิฉันอ่าน ประวัติของคุณหมอแล้วทึ่งมาก ดิฉันเป็นคนไข้ของ ร.พ.พญาไท 1 สมัยสาว และย้ายมา พญาไท 2 ตอนสาวน้อยเพราะไปสะดวกกว่า ขอเรียนถามคุณหมอดังนี้

1. ได้ไปส่องกล้องที่พญาไท 2 เมื่อก่อนเกษียณ ( ขณะนี้อายุ 62) เพราะเป็นโรคเสียดท้องบ่อยมาก เดือนนึงหลายหน ทานอะไรก็เสียด (ไม่ใช่ปวด) ส่องทั้งจากข้างบน และข้างล่าง ผลคือลำไส้ปกติ แต่ที่กะเพาะหมอพบรอยแดงๆแล้วขูดไปตรวจพบเชื้อ H.Pylori ดิฉันได้รับยาแก้อักเสบ และ ยาอีก 2-3 อย่างซึ่งทำให้ถ่ายดีมาก ปกติต้องใช้ตัวช่วยตลอด
ตั้งแต่เด็ก ทานยาไป 2 weeks แล้วไปพบคุณหมอที่รักษาเพื่อติดตามผล ดิฉันถามหมอว่าต้องเป่าไนโตรเจนหรือไม่ หมอบอก "ไม่ต้องหรอก ผมไม่เคยให้คนไข้เป่า" ประมาณว่าแน่ใจว่าหายแล้ว ต่อ มาอีกประมาณ 1ปี อายุ 61 ไปตรวจร่างกายที่ร.พ.มงกุฎวัฒนะ ใกล้บ้าน เลยขอเป่าไนโตรเจน ซึ่งคุณหมอก็สั่งให้เป่า โดยกินยา เม็ดขาวๆ ไปหนึ่งเม็ดก่อนเป่า แล้วส่งผลไป lab ข้างนอก ผลคือ positive ก็ได้รับยาคล้ายครั้งที่รักษาที่พญาไท แต่ดิฉันก็ไม่ทราบว่าเชื้อ H.Pylori มันตายหรือยัง ดิฉันกลัวต่อไปจะกลายเป็นมะเร็งกระเพาะอาหารค่ะ ขอเรียนถามว่าเชื้อนี้ทำไมมันตายยากจัง ดิฉันเป็นคน aware เรื่องสุขภาพและ hygene มาก แล้วนี่มิต้องคอยไปเป่าไนโตรเจนอยู่บ่อยๆเหรอคะ ค่าใช้จ่ายก็สูง มีวิธีตรวจอย่างอื่นหรือไม่

2. ดิฉันเป็นโรคกะเพาะอาหารเมื่ออายุ 20กว่าๆ แต่ก็รักษากับหมอที่ศิริราชจนคิดว่าหายละค่ะ แต่ต่อมาก็ยังปรากฎอาการอยู่บ้างคือ มีการปวดท้องตอนท้องว่าง หรือถ้านอนดึกก็จะปวดท้องแบบโรคกะเพาะ ต้องดื่มนมไปสักครึ่งแก้วจะไม่ปวด ดิฉันรักษาตัวเองด้วยวิธีธรรมชาติ เพราะไม่อยากทานยาลดกรด และยา etc. เรียนถามว่านี่เป็นเพราะเชื้อ H. Pylori หรือเปล่าคะที่ทำให้ปวดและมีกรดมาก รักษาอย่างไรดีคะ

3. ดิฉันตรวจพบว่าเป็นโรคหัวใจเต้นผิดปกติ (AF) เมื่ออายุ 60 ที่จริงมีอาการตั้งแต่ 40กว่าๆ แต่ไม่ได้ตรวจจริงจังและนานนานเป็น ขณะนี้รักษาที่จุฬา กับคุณหมอที่เชี่ยวชาญ ทานยาTambocore & Cardiprin100 แต่ขณะนี้หยุดยา Cardiprin เนื่องจากดิฉันปวดท้องโรคกะเพาะมากขึ้น คุณหมอที่รักษาจึงให้หยุดก่อน เหลือแต่ Tambocore อาการหัวใจเต้นผิดปกติไม่มีเลยตั้งแต่รับการรักษา ดิฉ้นจะมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดหรือไม่ถ้าไม่ได้ทานยา Cardiprin ละถ้าทานยา Tambocore นี้ไปตลอดชีวิต จะมีความเสี่ยงอะไรไหมคะ

ขอบพระคุณคุณหมอสันต์ล่วงหน้าที่กรุณาตอบคนไข้

......................................................


ตอบครับ

1. ถามว่า หลังการส่องกล้องตรวจกระเพาะ ตรวจพบเชื้อ H. pylori ได้รับยาฆ่าเชื้อจนครบแล้ว ทำไมหมอไม่ให้เป่าไนโตรเจนว่าหายขาดหรือไม่ ผมตอบแบบเดาเอา ว่าหมอเขาก็คงกลัวคุณจะเสียเงินมากนะสิครับ เลยข้ามขั้นตอนนี้ไป แต่ถ้าจะเอากันตามตำรา หลังการรักษา H. pylori ด้วยยาปฏิชีวนะจนครบคอร์สแล้ว ต้องพิสูจน์ว่าเชื้อหมดแล้วจริงหรือไม่ทุกรายครับ เพราะอัตราหายจากการรักษาด้วยยามาตรฐานสามสหายวัฒนะ (PPI + clarithromycin + amoxicillin) เดี๋ยวนี้ลดเหลือ 70-85% เท่านั้นเอง ไม่ใช่ 100%

สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นนะครับ ที่คุณเขาเรียกว่าเป่าไนโตรเจนนี้ ที่จริงมันเป็นการตรวจชนิดหนึ่งที่เรียกว่า urea breath test เพื่อพิสูจน์ว่าคนนั้นมีเชื้อ H. pylori อยู่ในกระเพาะหรือเปล่า วิธีการก็คือให้เขากินปุ๋ยยูเรียเข้าไป พูดเล่นนะครับ ของจริงเขาให้กินยูเรียในรูปของแคปซูล แต่เป็นคนละแบบกับยูเรียที่ใช้ทำปุ๋ย คือมันเป็นแบบที่เขาใช้อะตอมคาร์บอนที่เปล่งรังสี (radioactive C-14, C-13) มาทำเป็นยูเรียให้คนไข้กิน เมื่อกินเข้าไปแล้ว หากมีบักเตรี H. pylori อยู่ในกระเพาะ บักเตรีชนิดนี้จะปล่อยน้ำย่อย urease ออกมาย่อยยูเรีย ให้กลายเป็น ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ซึ่งจะถูกดูดซึมไหลเข้าไปตามกระแสเลือด แล้วไปหายใจทิ้งที่ปอด ถ้าเอาถุงไปดักลมหายใจออก แล้วเอาเครื่องตรวจรังสีไปตรวจลมในถุง หากผู้ถูกตรวจมีเชื้อ H. pylori อยู่ในกระเพาะ ลมหายใจออกของเขาก็จะตรวจพบอะตอมคาร์บอนเปล่งรังสีอยู่ในก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์นั้น


2. ถามว่าหนึ่งปีต่อมาก็ตรวจพบว่ามีเชื้ออยู่ ทำไมเชื้อนี้มันตายยากจัง ตอบว่าก็เชื้อเพราะมันดื้อยานะสิครับ หมอเขาจึงต้องมีสูตรรักษากันหลายสูตร นอกจากสูตรสามสหายวัฒนะที่ผมพูดถึงไปแล้ว ก็ยังมีสูตรสี่สหายที่มี Bismuth เป็นตัวหลักซึ่งนิยมกันในยุโรป นอกนอกจากนี้ยังมีสูตรสามสหายยุคใหม่ (PPI + levofloxacin + amoxicillin ให้นาน 10 วัน) ซึ่งว่ากันว่าเด็ดกว่าสูตรสี่สหายเสียอีก เรียกว่าสูตรใครสูตรมัน หายบ้างไม่หายบ้าง แล้วแต่ดวง

3. ถามว่าเมื่อหมอให้กินยาฆ่าเชื้อซ้ำอีก แล้วจะทราบได้อย่างไรว่ามันตายหรือยัง ตอบว่ามี 3 วิธีครับ คือ (1) ส่องกล้องลงไปแล้วหนีบเอาเนื้อตรงนั้นมาตรวจหาเอ็นไซม์ urease (2) ทำ urea breath test อย่างที่คุณทำไปแล้ว (3) เอาอุจจาระไปตรวจหาแอนติเจน หมายถึงหาตัวเชื้อ H. pylori โดยตรง ชอบแบบไหนก็เลือกเอาได้ครับ

4. ถามว่าเป็นโรคกระเพาะตั้งแต่อายุ 20กว่าๆ เป็นๆหายๆ เป็นเพราะเชื้อ H. Pylori ถูกหรือเปล่า ตอบว่าถูกต้องแล้วคร้าบ แต่มันก็อาจมีสาเหตุอื่นด้วยก็ได้นะ เอางี้ดีกว่า ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ผมจะเล่ากลไกการเกิดแผลในกระเพาะให้ฟังนะ ในยามปกติ เซลเยื่อบุผิวในของกระเพาะจะหลั่งเมือก (mucosa) มาเคลือบผิวในกระเพาะไว้เป็นชั้นหนาปึ๊กเหมือนเอาเจลป้ายไว้ เพื่อกันกรดและน้ำย่อย (pepsin) กัดตัวมันเอง นอกจากนี้เซลอื่นๆแถวนั้นยังผลิตไบคาร์บอเนตซึ่งมีความเป็นด่างออกมาทำให้กรดที่อยู่บริเวณผิวกระเพาะลดความร้อนแรงลง ในบรรดาสารที่ช่วยกระตุ้นการผลิตด่างและเมือกนี้ มีฮอร์โมนตัวหนึ่งชื่อ prostaglandin-E (PGE) อยู่ด้วย แต่หากปราการด่านนอกเหล่านี้เสียไป ทำให้น้ำกรดและน้ำย่อยเจาะแนวป้องกันเข้ามาถึงตัวเซลบุผิวกระเพาะได้ ก็ยังมีกลไกอีกชั้นหนึ่งในเซลนี้ คือร่างกายจะติดตั้งปั๊มไว้คอยสูบเอาไฮโดรเจนไอออนซึ่งเป็นอนุมูลที่มีฤทธิ์เป็นกรดออกทิ้งไปจากเซลแล้วถูกลำเลียงออกไปทางกระแสเลือด ทำให้ภายในเซลมีความเป็นด่างเป็นการแก้ฤทธิ์กรดไม่ให้มากเกิน นั่นคือในยามปกติ แต่ในยามไม่ปกติ หมายถึงเมื่อมีปัจจัยร้ายๆเข้ามารุมเช่น กรณีที่ท่านไปกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ซึ่งมีฤทธิ์ไประงับเอ็นไซม์ COX ที่ทำหน้าที่สร้าง PGE หรือกรณีที่ท่านไปกินขี้ เอ๊ย.. ขอโทษ ไปได้รับเชื้อ H. pylori จากคนอื่นซึ่งมีฤทธิ์เดชทำลายความเป็นด่างได้ มาเลี้ยงไว้ในกระเพาะของตัวเอง ปัจจัยเหล่านี้จะไปทำลายเยื่อเมือกที่เคลือบเซลเยื่อบุทำให้ไฮโดรเจนไอออนตัวแสบที่เซลตั้งใจจะปั๊มทิ้งไปทางกระแสเลือดเอ่อท้นออกมาทางด้านในของกระเพาะอาหารแทน ทำให้ผิวด้านในของกระเพาะอาหารมีความเป็นกรดสูงมากจนกัดผนังกระเพาะระเบิดเถิดเทิง แต่แม้บรรยากาศจะเป็นกรดสุดๆชนิดที่หย่อนลูกชิ้นลงไปแป๊บเดียวก็ถูกย่อยหายวับไปกับตาก็ตาม แต่เจ้าบักเตรี H. pylori ก็ไม่ยักตาย เพราะมันสร้างน้ำย่อยชื่อ urease มาทำให้รอบๆตัวมันเองเป็นด่างเข้าไว้ ฉลาดแมะ.. เอวังแผลในกระเพาะอาหารเรื้อรังของคุณก็เกิดขึ้นได้ด้วยประการฉะนี้

5. ถามว่าการที่เป็นแผลเรื้อรัง มีกรดมาก ปวดท้องมาก รักษาอย่างไรดี ตอบว่าก็ต้องทำหลายๆอย่างควบกัน ได้แก่

(1) กำจัดเชื้อ H. pylori ให้สิ้นซาก
(2) ใช้ยาลดการหลั่งกรด (H2 receptor blocker) เช่นยา cimetidine แต่ว่ายานี้ได้ผลในช่วงเวลาหนึ่งเท่านั้น ถ้านานไปหลายเดือนก็จะดื้อด้าน
(3) ใช้ยาระงับโปรตอนปั๊ม หรือเรียกย่อว่ายากลุ่ม PPI เช่นยา omepazole หรือยาที่ลงท้ายด้วย azole ทั้งหลาย
(4) กินด่างเข้าไปต้านกรดมันดื้อๆ เช่น Alum milk
(5) ห้ามกินยาแก้ปวดแก้อักเสบพวก NSAID เด็ดขาด
(6) จัดการความเครียดตัวเองให้ดี เพราะมีหลักฐานแน่ยิ่งกว่าแช่แป้งว่าความเครียดอย่างเดียวก็ทำให้เป็นโรคนี้ได้แล้ว
(7) เลิกพฤติกรรมที่เชื่อกันว่าทำให้เป็นโรคนี้มากขึ้น จริงไม่จริงไม่รู้เพราะหลักฐานยังขัดๆกันอยู่ แต่เลิกเสียได้ก็ดี ได้แก่ ดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ ดื่มกาแฟ เป็นต้น

6. ถามว่าเป็นหัวใจเต้นผิดปกติ (AF) แต่ต้องหยุดยา aspirin (Cardiprin) เนื่องจากปวดท้อง ถามว่ามีโอกาสเกิดลิ่มเลือดจนเป็นอัมพาตได้ไหม ตอบว่ามีโอกาสเกิดได้ครับ ชีวิตมันก็เป็นงี้แหละครับ มักจะมีแต่แย่ กับแย่กว่า ไอ้ที่ดีล้วนๆนะ ไม่ใช่ชีวิตจริงหรอกครับ ในกรณีของคุณนี้แพทย์เขาชั่งน้ำหนักแล้ว อันตรายจากฤทธิ์ข้างเคียงของ aspirin ในคนเป็นโรคกระเพาะนั้น มีมากกว่าอันตรายจากเกิดลิ่มเลือดจาก AF ครับ ดังนั้นแพทย์ทั่วโลกจะแนะนำเหมือนกันว่างด aspirin ดีกว่า

7. ถามว่าเป็น AF ถ้าทานยา flecainide (Tambocore) ไปตลอดชีวิตจะอันตรายไหม ตอบว่าอันตรายสิครับ ที่ไม่ซีเรียสก็คือยานี้ทำให้ปวดท้อง ท้องผูก ได้นะครับ ดังนั้นปวดจากยา หรือปวดจากแผลในกระเพาะอาหาร แยกให้ดี ส่วนที่ซีเรียสก็คือมันอาจทำให้หัวใจล้มเหลวหรือหยุดเต้นได้ นอกจากนี้ยังมีพิษต่อตับต่อไตและต่อเม็ดเลือดคือทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดน้อย เป็นต้น และหากใช้ไปนานๆก็ทำให้เกิดปอดอักเสบขึ้นมาแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุยได้ด้วย อย่างไรก็ตามการที่หมอของคุณแนะนำให้ใช้ยานี้ ก็แสดงว่าท่านได้ชั่งน้ำหนักแล้วหละว่าประโยชน์ที่ได้จากยามันมากกว่าโทษที่มากับยา ก็ใช้ไปเถอะครับ เพียงแต่เฝ้าระวังประเด็นต่างๆที่ผมพูดไปแล้วไว้บ้างเผื่อเกิดขึ้นจะได้แก้ไขทัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. Aug 2007;102(8):1808-25.