08 สิงหาคม 2554

เลือดก่อตัวเป็นลิ่มขึ้นที่หัวใจห้องบนขวา ระวังสาระพัดยาที่กิน

กราบสวัสดีคุณหมอสันต์ค่ะ

คุณพ่อของดิฉันอายุ 79 ปี เข้าโรงพยาบาล ด้วยอาการหายใจเหนื่อยหอบมาก ทางโรงพยาบาล ทำเอคโค่ ผล GOOD LVEF และพบว่ามีลิ่มเลือดในหัวใจห้องบนขวา ซึ่งคุณหมอเกรงว่าจะหลุดมาอุดที่ขั้วปอด จึงให้นอนห้อง CCU เป็นเวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ระหว่างนั้นให้ยาละลายลิ่มเลือด ซึ่งทำให้เกิดเลือดออกในกระเพาะ คุณหมอได้ส่องกล้องพบแผลในกระเพาะขนาด 4 ซม. และได้จี้ให้เลือดหยุดแล้ว จากนั้นได้หาสาเหตุของลิ่มเลือด ด้วยการส่งเลือดและตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ
เนื่องจากท่านเป็นคนออกกำลังกายสม่ำเสมอ แข็งแรงกว่าวัยมากๆ ไม่น่าจะเกิดลิ่มเลือด คราวนี้ นอนโรงพยาบาลยาวเลย เพื่อเฝ้าระวังเรื่องลิ่มเลือดที่หัวใจ กำลังวางแผนผ่าตัดกระเพาะ ระหว่างนี้ก็ให้ยาละลายลิ่มเลือดต่อค่ะ เอคโค่ อีกครั้ง (ห่างกัน 1 เดือนจากครั้งแรก) ลิ่มเลือดยังอยู่เหมือนเดิมค่ะ ดิฉันอยากทราบว่ามีความเสี่ยงมากน้อยเพียงใด ในการผ่าตัดกระเพาะ ในขณะที่มีลิ่มเลือดที่หัวใจอยู่ค่ะ หรือควรมุ่งไปจัดการเรื่องลิ่มเลือดหัวใจก่อนผ่าตัดกระเพาะ (แต่ก็กลัวว่าจะเลื่อน stage) ด้วยปัจจัยด้านอายุที่มากแล้วด้วย ท่านมีโรคส่วนตัวคือความดันสูง ทานยาสม่ำเสมอ ต่อมลูกหมากโตเล็กน้อย พบแพทย์และทานยา ติดตามผลเรื่องต่อมนี้ ตรวจสุขภาพเป็นประจำ ค่าเลือดต่างๆ ดี ขาดธาตุเหล็กเล็กน้อย โรคอื่นๆ ไม่เป็นค่ะ สูง 170 cm น้ำหนัก 58 ก.ก. ทานอาหารได้มาก สุขภาพจิตดี ขี้เล่น และเข้มแข็ง ไม่กลัวการผ่าตัด

ขอบพระคุณคุณหมอมากๆ ค่ะ
ด้วยความนับถือ

....................................................

ตอบครับ

ผมขออนุญาตเดาสองประเด็นที่คลุมเครือก่อนที่จะตอบปัญหานะครับ

(1) มีลิ่มเลือดเกาะอยู่ที่หัวใจห้องบนขวาโดยไม่ทราบสาเหตุ ผมเดาเอาว่าหัวใจไม่ได้เต้นผิดจังหวะแบบห้องบนรัว (atrial fibrillation หรือ AF) เพราะไม่เห็นคุณพูดถึงการใช้ยาป้องกัน AF แสดงว่าไม่ได้เป็น AF

(2) มีแผลที่กระเพาะอาหาร ขนาด 4 ซม. มีเลือดออกและห้ามเลือดได้แล้ว คุณไม่ได้บอกว่าเป็นมะเร็งหรือเปล่า แต่ผมขอเดาเอาไว้ก่อนว่าเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร เพราะไม่งั้นหมอคงไม่แนะนำให้ผ่าตัด

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. คุณบอกว่าค้นหาสาเหตุที่เลือดก่อตัวเป็นลิ่มไม่พบ ผมแนะนำให้ดูสาเหตุจากสารพัดยาที่คุณพ่อกำลังทานอยู่ด้วย โดยเฉพาะยารักษาต่อมลูกหมากโตที่ชื่อ finasteride (Proscar) ซึ่งออกฤทธิ์ยับยังการเปลี่ยนฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนไปเป็นไดไฮโดรเทสโทสเตอโรนซึ่งมีฤทธิ์หลักเป็นฮอร์โมนเพศชาย เมื่อไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนชาย ก็ทำให้มีฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเหลือให้ร่างกายเปลี่ยนไปเป็นเอสตราดิออลซึ่งเป็นฮอร์โมนเพศหญิงมากขึ้น ดังนั้นยาตัวนี้จึงมีฤทธิ์ไม่พึงประสงค์สองอย่างคือทำให้นมโต (gynecomastia) และทำให้เลือดแข็งตัวง่าย (thrombosis) ด้วย ถ้าทานยาตัวนี้อยู่ ลองหยุดก่อนดีไหม

2. ความเสี่ยงของลิ่มเลือดที่หัวใจห้องขวาจะหลุดไปมีมากน้อยเพียงใด ตอบว่าขึ้นอยู่กับว่าลิ่มเลือดนั้นอยู่ในระยะไหน ถ้าเป็นลิ่มเลือดในระยะที่เพิ่งก่อตัวใหม่ (fresh clot) มีความเสี่ยงที่จะหลุดสูงมาก แต่ถ้าเป็นลิ่มเลือดที่ก่อตัวมานานเกิน 3 สัปดาห์แล้วอย่างกรณีของคุณพ่อคุณนี้ มันมักงอกรากเกาะเกี่ยวกับผนังหัวใจ (organized clot) จึงมีความเสี่ยงที่จะหลุดน้อยมาก

3. การผ่าตัดกระเพาะ จะมีความเสี่ยงที่ลิ่มเลือดซึ่งได้ก่อตัวมาก่อนหน้านี้ที่หัวใจจะเกิดหลุดมากขึ้นไหม ตอบว่าไม่มากขึ้น ความเสี่ยงของลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นมาก่อนหน้านี้แล้วหลุดหรือไม่หลุด ขึ้นกับว่าเป็นลิ่มเลือดใหม่หรือเก่า แต่ไม่ขึ้นกับว่าจะนอนอยู่บ้านหรือนอนให้หมอผ่าตัด อย่างไรก็ตามระยะหลังผ่าตัดที่ผู้ป่วยต้องนอนแซ่วอยู่บนเตียง มีความเสี่ยงที่จะมีการก่อตัวลิ่มเลือดใหม่ขึ้นที่ขาแล้วหลุดไปอุดปอด วิธีป้องกันหมอเขาจะให้กินยากันเลือดแข็ง (ไม่ใช่ยาละลายลิ่มเลือด) ทันทีหลังผ่าตัด ร่วมรีบลุกนั่งยืนเดินเลยในวันรุ่งขึ้นหลังผ่าตัด เรียกว่าเป็นหลักการลุกเร็ว (early ambulation) ซึ่งเป็นหลักการดูแลหลังผ่าตัดสมัยใหม่ทุกชนิด

4. ระหว่างการผ่าตัดกับการจัดการลิ่มเลือดควรทำอะไรก่อน ตอบว่าคุณไม่มีทางไปจัดการลิ่มเลือดก่อนได้เลย เพราะในทางการแพทย์ ไม่มีใครเข้าไปหยิบเอาลิ่มเลือดที่หัวใจห้องบนขวาที่เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุออกไปทิ้งแน่นอน เพราะหัวใจไม่ใช่สวนจตุจักรที่จะเข้าๆออกๆได้ง่ายดังใจปรารถนา พูดภาษาหมอก็คือว่าไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกจากหัวใจห้องขวาบน จึงเหลือเรื่องที่จะทำเพียงเรื่องเดียว คือเรื่องการผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหาร

5. สูง 170 cm น้ำหนัก 58 ก.ก. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 20.3 จัดว่ากำลังดีครับ ดีกว่าคนสูงอายุชาวไทยทั่วไปที่อยู่ในภาวะน้ำหนักเกินและไขมันในเลือดผิดปกติกันถึงห้าสิบกว่าเปอร์เซ็นต์


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

........................

25 สค. 54

หนูต้องกราบขอบพระคุณ คุณหมอมากๆ ค่ะ สำหรับความเมตตา สละเวลามาช่วยตอบปัญหา หนูนับถือคุณหมอมากๆ ค่ะ

ตอนนี้ หนูได้ความกระจ่างเกี่ยวกับอาการและแผนการรักษาของคุณพ่อแล้วค่ะ (หลังจากเปลี่ยนโรงพยาบาล ทุกอย่างก็เคลียร์ขึ้นมาก...ตอนนี้ย้ายไปศิริราชแล้วค่ะ )ขออนุญาต อัพเดทให้คุณหมอทราบเล็กน้อยค่ะ ตอนนี้ คุณพ่อวางแผนผ่าตัดกระเพาะแล้วค่ะ ( ตัดต่อมน้ำเหลืองเช็ค ทั้งสองรพ. ไม่พบการแพร่กระจาย )เรื่องลิ่มเลือดที่หัวใจ โรงพยาบาลใหม่ เอคโค่อีก 2 ครั้ง ไม่พบลิ่มค่ะ คุณหมออ่านผล ว่าเป็นลิ้นหัวใจที่ยื่นยาวออกมาเล็กน้อยกว่าคนปกติ แต่ไม่มีปัญหาแต่อย่างใด ผ่าตัดได้ เส้นเลือดต่างๆ ในหัวใจดีมาก กังวลแต่ความดันที่สูงอยู่ จะผ่าแบบส่องกล้อง ตัดกระเพาะออก 60 เปอร์เซนต์ โดยใช้โรบอท ภายใน 2 สัปดาห์นี้ค่ะ รอคิวห้องผ่า และไอซียูอยู่ค่ะ

สุดท้ายนี้ หนูขออาราธนาคุณพระศรีรัตนตรัย โปรดดลบันดาลให้คุณหมอมีสุขภาพแข็งแรง มีความสุข และสนุกกับทุกสิ่งที่ทำค่ะ

ด้วยความนับถืออย่างสูง

..........................