31 กรกฎาคม 2554

โรคลิ้นหัวใจ กับโรคเอดส์

ขอถามคุณหมอว่ามีญาติจะผ่าตัดลิ้นหัวใจ แต่เป็นโรคเอดส์ เลยอยากรุ้ว่าทำได้ไหม แล้วต้องเฝ้าระวังอะไรเป็นพิเศษหรือป่าว โอกาสหายและพักฟื้นใช้เวลาเท่าไร แล้วมีหมอมือดีแนะนำไหมค่ะ ที่ราชวิถีค่ะ

ขอบคุนมากนะค่ะ

..........................................................

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. คนเป็นโรคเอดส์ เมื่อมีปัญหาลิ้นหัวใจแล้ว ควรจะทำผ่าตัดไหม หลักการตัดสินใจของแพทย์นี้มีง่ายๆเลยครับ คือแพทย์จะตัดสินใจรักษาก็ต่อเมื่อได้ประโยชน์อย่างน้อยหนึ่งในสองอย่างคือ (1) รักษาแล้วทำให้ชีวิตมีความยืนยาวขึ้น (2) รักษาแล้วทำให้ชีวิตมีคุณภาพขึ้น

ในประเด็นความยืนยาวของชีวิต แพทย์ก็ต้องประเมินว่าโรคเอดส์อยู่ในขั้นไหน มีอัตรารอดชีวิตระยะยาวเท่าไหร่ พูดง่ายๆว่าจะอยู่ได้อีกกี่ปี แล้วเอามาเทียบกับโรคลิ้นหัวใจว่าอยู่ในขั้นไหนแล้ว ถ้าไม่ผ่าตัดแก้ไขจะอยู่ได้นานประมาณเท่าไหร่ ถ้าสมมุติว่าโรคเอดส์อยู่ในระยะปลายแล้ว อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยไม่น่าจะเกิน 5 ปี แต่พอหันมามองทางโรคลิ้นหัวใจ พบว่าเป็นลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับกลาง (สมมุตินะ) ซึ่งตามสถิติแล้วหากไม่รักษาก็จะอยู่ไปได้อีกอย่างน้อยสิบปีขึ้นไป อย่างนี้ในแง่ความยืนยาวของอายุ การผ่าตัดจะไม่ช่วยอะไรในแง่ของการยืดอายุ เพราะยืดอายุไม่ให้ตายด้วยโรคหัวใจ แต่ก็จะไปตายด้วยโรคเอดส์เสียก่อน..อยู่ดี เป็นต้น อย่าลืมว่านี่สมมุติให้ฟังนะ ไม่ใช่กรณีของญาติคุณ

ในประเด็นคุณภาพชีวิต ก็ต้องเปรียบเทียบว่า ณ ขณะนี้คุณภาพชีวิตยังดีเป็นที่ยอมรับได้อยู่หรือเปล่า ถ้าคุณภาพชีวิตยังดียังปร๋ออยู่ ก็จะไปผ่าตัดเพื่อปรับคุณภาพชีวิตทำพรือ เพราะของเดิมก็ดีๆอยู่แล้วจะทำให้ดียิ่งกว่าดีมันทำไม่ได้หรอก แต่ถ้าคุณภาพชีวิตไม่ดี ก็ต้องมาดูว่าคุณภาพชีวิตไม่ดีนั้นเพราะโรคอะไร เช่นนอนหอบแฮ่กๆอยู่ ก็ต้องดูว่าหอบแฮ่กๆเพราะโรคหัวใจ หรือหอบแฮ่กๆเพราะโรคพันธมิตรของเอดส์กำลังเล่นงานปอด (เช่นเชื้อนิวโมซิสติส แครินิไอ) ถ้าพบว่าหอบแฮ่กๆเพราะโรคหัวใจ อันนี้การผ่าตัดก็จะปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้ ก็ควรทำ แม้ว่าอัตราการรอดชีวิตของเอดส์จะเหลือแค่ 5 ปี (ย้ำอีกที ตัวเลขสมมุติ) ก็ยังควรทำ เพราะหลักการแพทย์ถือว่าการรักษาเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตเป็นสิ่งที่คุ้มค่า แม้ว่าเวลาในชีวิตจะเหลือสั้นอีกไม่กี่นาทีก็จะตายแล้ว ก็ยังคุ้มค้า
โดยสรุปจะรักษาดี หรือไม่รักษาดี ต้องตอบคำถามแยกกันอย่าปนกันมั่ว ว่าจะรักษาเพื่อยืดอายุหรือเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิต ถ้ารักษาแล้วได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างนี้ก็ เอาเลยครับ

ประเด็นที่ 2. เป็นโรคเอดส์อยู่ ผ่าตัดหัวใจได้ไหม ตอบว่าผ่าได้สิครับ เพียงแต่ต้องยอมรับความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนที่สูงกว่าคนไม่เป็นเอดส์ โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหลังผ่าตัด เพราะการผ่าตัดหัวใจต้องเอาเลือดมาไหลเวียนนอกร่างกายผ่านระบบหัวใจและปอดเทียม (heart lung machine) ซึ่งเจ้าเครื่องนี้จะทำลายโมเลกุลภูมิคุ้มกันของร่างกายให้เสียหายไปพอควร ภูมิคุ้มกันที่แย่เพราะเอดส์อยู่แล้วจะยิ่งแย่ลงไปอีกในระยะหลังผ่าตัดใหม่ๆ แพทย์ก็ต้องเอาความเสี่ยงนี้มาเทียบกับประโยชน์ที่คาดหมายว่าจะได้จากการผ่าตัด (risk benefit judgement) โดยพิจารณาร่วมกันกับผู้ป่วย ถ้าประโยชน์มันจะได้มากคุ้มกับความเสี่ยง ก็เอาเลย..ลุย

ประเด็นที่ 3. โอกาสหายพักฟื้นนานเท่าไร คนปกติผ่าตัดลิ้นหัวใจที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอะไรก็จะนอนโรงพยาบาล 5-7 วันแล้วกลับไปสะง็อกสะแง็กที่บ้านต่ออีก 3-6 เดือนจึงจะฟิตปร๋อเป็นปกติ คนที่เป็นเอดส์ ก็คาดหมายว่าจะเหมือนกัน ยกเว้นถ้าภาวะแทรกซ้อนขึ้น ก็ขึ้นอยู่ว่าภาวะแทรกซ้อนนั้นเป็นอะไร พูดง่ายๆว่าแล้วแต่ดวง คนปกติผ่าตัดลิ้นหัวใจมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนถึงต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น มีเพียง 5% เท่านั้น (เช่น เลือดออกต้องผ่าใหม่ ติดเชื้อ ไตพัง เป็นอัมพาต เป็นต้น) แต่คนเป็นเอดส์ไม่มีสถิติว่าอัตราเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าคนปกติกี่เปอร์เซ็นต์ เพราะมีคนเป็นเอดส์มาให้ผ่าตัดหัวใจน้อย ไม่มากพอที่จะทำสถิติ ตัวผมเองเคยผ่าตัดหัวใจคนเป็นเอดส์คนเดียว ปรากฏว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนเลย สาธุ เพราะดวงผมดีเลยรอดตัวไป

ประเด็นที่ 4. แนะนำหมอมือดีให้หน่อยดิ ที่ราชวิถีซะด้วย คือที่ราชวิถีเนี่ยผมเคยทำงานอยู่นานเกือบยี่สิบปีนะครับ ตึกที่ผ่าตัดหัวใจเราเรียกว่าตึกสะอาด คือเรียกตามชื่อของผู้บริจาคเงินสร้างตึก วันหนึ่งนานมาแล้วมีคนไข้คนหนึ่งตะเกียกตะกายมาหาผมและต้องพบผมให้ได้ เมื่อได้พบกันก็ถามได้ความว่าหมอที่อื่นบอกว่าต้องผ่าตัดหัวใจ ไปดูซินแซมาแล้ว ซินแซบอกว่ากำลังจะตาย ให้มาที่ตึกสะอาดนี่ จะมีโจ้วซือ (เทพ) ช่วยชีวิตไว้ ผมฟังแล้วถอนหายใจเฮือกแล้วบอกคนไข้ไปว่า

“อาแปะครับ ที่นี่เทพตัวจริงนะไม่มีหรอกครับ แต่คนที่คิดว่าตัวเองเป็นเทพนะ..มีเพียบ”

สรุปว่าผมได้ตอบคำถามในประเด็นแนะนำหมอมือดีแล้วใช่ไหมครับ แคว่ก แคว่ก.. ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................

1 สค. 54
เรียน คุณหมอ
ทางรพ บอกว่าต้องประชุมแพทย์ว่าหมอจะผ่าตัดให้หรือไม่ ซึ่งคำตอบของหมอบอกว่าต้องทำเป็นคนสุดท้ายแล้วก้อต้องล้างเครื่องมือใหม่หมด อีกอย่างคือ หมอต้องอยู่กับเลือดเลยไม่อาจทำให้ก้อได้ หนูได้ยินคำตอบแบบนี้แล้วรุ้สึกท้อแท้หมดหวังมากค่ะ จนไม่อยากเข้าประชุมกับหมอเรื่องผ่าตัดเลย คนไข้เองก้อไม่อยากไป คุนหมอฟังแล้วเป็นไงบ้างค่ะ คนเป็นโรคนี้ต้องนอนรอความตายอย่างเดียวงั้นหรือ
..............................................

ตอบครับ

ใจเย็นๆครับ

1. การประชุมหารือในหมู่แพทย์ก่อนทำการผ่าตัดหัวใจ เรียกว่า cardiosurgical conference เป็นเรื่องที่จะต้องทำกับผู้ป่วยทุกรายก่อนผ่าตัดอยู่แล้ว เป็นการเอาผลตรวจต่างๆมาฉายขึ้นจอให้ที่ประชุมแพทย์ดู เพื่อหาข้อสรุปหลังจากชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ที่จะได้และความเสี่ยงแล้ว ว่าคนไหนควรทำผ่าตัดหรือไม่ควรทำ และในกรณีที่มีความเร่งด่วน ก็ต้องลงมติด้วยว่าคนไหนควรทำก่อน คนไหนควรทำหลัง อันนี้ทำกับคนไข้ทุกคนครับ เป็นเรื่องธรรมดา

2. การเชิญผู้ป่วยและหรือครอบครัวเข้าร่วมประชุมด้วย เรียกว่า family conference อันนี้ก็เพื่อจะชี้แจงความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบ และบางครั้งก็ต้องการการตัดสินใจจากทางผู้ป่วยและครอบครัวด้วยในกรณีทางเลือกนั้นเป็นแบบ optional หมายความว่าทำไม่ทำผลก็ต่างกันไม่มาก อันนี้ก็เป็นธรรมดาอีกนะแหละครับ หากไม่เชิญเข้าร่วมหารือก่อนแล้วหมอลุยผ่าตัดดุ่ยไปเลยนั่นเสียอีกที่ถือเป็นเรื่องที่ผิดธรรมดาที่หมอไม่ควรทำ

3. ที่คุณบอกว่าหมอว่า “หมอต้องอยู่กับเลือดเลยไม่อาจทำให้ก้อได้” อันนี้คงฟังมาผิดละมังครับ ถ้าให้ผมเดานะ หมอคงจะพูดทีเล่นทีจริงทำนองว่า “หมอเองทำผ่าตัดเนี่ยก็เสี่ยงติดโรคนะเพราะต้องอยู่กับเลือด แต่หมอก็ทำให้เพราะทำเพื่อคนไข้” น่าจะเป็นแบบนี้มากกว่า ไม่มีหรอกครับ ที่หมอจะพูดตัดเยื่อใยไม่รักษาคนไข้นั้น ผมยังไม่เคยเห็น และขึ้นชื่อว่าเป็นหมอผ่าตัด เขามีชีวิตอยู่เพื่อทำผ่าตัดช่วยคนไข้ทุกคนโดยไม่เลือก ไม่มีใครรังเกียจคนไข้โรคเอดส์หรอกครับ ถ้าเขารังเกียจ เขาต้องเลิกอาชีพนี้ไปนานแล้ว เพราะคนไข้เอดส์ที่มาผ่าตัดมีอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันจะหลบอย่างไรพ้น

โดยสรุปผมแนะนำว่าไปประชุมกับหมอเขาตามนัดเถอะนะครับ ฟังข้อมุลที่หมอเขาบอกมา แล้วก็ชั่งน้ำหนัก แล้วก็บอกการตัดสินใจให้หมอเขาไปว่าเราตัดสินใจจะผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด กรณีที่ตัดสินใจผ่าตัด ก็พูดให้หมอเขาสบายใจเสียหน่อยนะครับนะ ว่า

“ขอให้คุณหมอผ่าตัดด้วยความสบายใจนะคะ ผลการผ่าตัดมันจะออกมาเป็นอย่างไรทางครอบครัวก็รับได้ทั้งนั้น เพราะทราบดีว่าคุณหมอพยายามช่วยเต็มที่แล้ว”

แหม หมอคนไหนได้ยินญาติผู้ป่วยพูดแบบนี้ละก็ทำงานเหนื่อยตายก็ไม่บ่น ที่พวกหมอเขากลัวกันก็คือแบบที่ว่า

“หมอทำดีๆนะ ถ้าทำแล้วตายถูกฟ้องแน่”

แบบนี้แหละครับ พวกหมอเขากลัวกันจริงๆ ซึ่งผมเชื่อว่าคุณไม่ได้เป็นแบบนี้หรอก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์