13 กรกฎาคม 2554

หลักจริยธรรมวิชาชีพแพทย์ วันนี้เล่นของสูง

เรียนถามคุณหมอสันต์ ใจยอดศิลป์

คุณพ่อไปหาหมอแล้วหมอบอกว่าเป็นโรคตับอักเสบไวรัสบี. หมอบอกว่าจะต้องเอาเข็มเจาะตับตัดเอาเนื้อตับมาตรวจเพื่อดูว่าจะให้ยาต้านไวรัสดีไหม แต่การเจาะตับมีภาวะแทรกซ้อนถึงตายได้ พอพ่อถามว่าขอให้หมอให้ยาโดยไม่เจาะตับได้ไหม หมอบอกว่าถ้าจะรักษากับผมต้องเจาะตับ ไม่งั้นก็ให้ไปรักษากับหมอคนอื่น และหมอยังบอกอีกว่าเจาะตับแล้วให้ยาแล้วก็ไม่ใช่ว่าจะหายร้อยเปอร์เซ็นต์นะ อาจจะเสียเงินค่ายาเป็นจำนวนมากโดยไม่หายก็ได้ พ่อกลับมาใจเสียมาก ซึมและกินอะไรไม่ลงหลายวัน คุณหมอสันต์คะ การที่หมอพูดกับคนไข้ทำให้คนไข้เสียใจจนอาการทรุดลงแบบนี้ถือว่าไม่มีจริยธรรมหรือเปล่าคะ หนูอยากถามว่าจริยธรรมวิชาชีพแพทย์นี้จริงๆแล้วมันมีใจความว่าอย่างไรบ้าง การที่หมอพูดอย่างนี้ถูกต้องตามหลักจริยธรรมแล้วหรือยัง

..........................................................

โอ้.. คิดไม่ถึง วันนี้จะได้เล่นของสูงแฮะ พูดถึงเรื่องจริยธรรมเชียวนะ

1. ก่อนอื่นผมเดาเรื่องก่อนนะว่าคุณพ่อของคุณคงมีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี.อยู่ในตัว (HBsAg ได้ผลบวก) แบบที่สมัยก่อนเรียกกันว่าเป็นพาหะนั่นแหละ แต่สมัยนี้เขาเรียกว่าเป็นตับอักเสบบี.ในระยะสงบศึก (immune tolerance phase) หมายความว่าศึกระหว่างภูมิคุ้มกันของร่างกายฝ่ายหนึ่ง กับไวรัสอีกฝ่ายหนึ่ง ธรรมชาติของโรคระยะนี้ในบางคนมันจะไปแบบนี้ได้สักพักหนึ่งแล้วเกิดการสู้กันอย่างแรงระหว่างภูมิคุ้มกันของร่างกายกับไวรัส ทำให้ตับอักเสบวอดวายเสียหายซ้ำซาก ร่างกายเข้าไปซ่อมแซมโดยเอาพังผืดเข้าไปแทรกแทน กลายเป็นตับแข็ง แล้วก็กลายเป็นมะเร็งตับ หน้าที่ของหมอก็คือคอยดูว่าเมื่อไรจะเริ่มมีการสู้รับกันจนตับเสียหาย ซึ่งเป็นจังหวะทองที่จะฉวยโอกาสเข้าไปแทรกแซงด้วยการให้ยาขจัดไวรัสให้มันเกลี้ยงไปซะ เพราะยาต้านไวรัสนี้มันต้องรอให้เกิดสงครามก่อน จึงจะออกฤทธิ์ได้ เพราะมันต้องอาศัยเม็ดเลือดขาวที่กำลังจับกินไวรัสในการออกฤทธิ์ ถ้าไม่มีสงครามก็ไม่มีเม็ดเลือดขาวมาจับกินไวรัส ยาก็ออกฤทธิ์ไม่ได้ วิธีจ้องก็คือคอยเจาะเลือดดูเอ็นไซม์ของตับ (SGPT, SGOT) ถ้าเอ็นไซม์ของเซลตับในกระแสเลือดสูงขึ้น ก็แสดงว่าตับกำลังเสียหาย นั่นอาจจะหมายความว่าสงครามเกิดขึ้นแล้ว วิธีเดียวที่จะพิสูจน์ได้ว่ามีสงครามจริงหรือเปล่าก็คือเอาเข็มเจาะดูดเนื้อตับออกมาตรวจดู ถ้าพิสูจน์ได้ว่ามีตับอักเสบจริง จึงจะเริ่มให้ยา การจะให้ยาโดยไม่ได้เจาะดูดเนื้อตับมาตรวจก่อน สมัยก่อนอาจจะมีหมอบางคนทำ แต่ Guideline มาตรฐานในปัจจุบันแนะนำให้เจาะตรวจตับก่อนให้ยา ผมจึงเห็นด้วยกับคุณหมอที่รักษาคุณพ่อของคุณร้อยเปอร์เซ็นต์ว่าควรเจาะตรวจเนื้อตับก่อนจึงจะให้ยาได้ เพราะข้อเสียของการให้ยาโดยไม่ทราบว่าตับอักเสบจริงหรือเปล่านั้น ได้ไม่คุ้มเสีย ส่วนประเด็นอื่นๆที่คุณหมอเล่าให้คุณพ่อคุณฟังนั้นก็ล้วนเป็นเรื่องจริงทั้งสิ้น ได้แก่ (1) ยาต้านไวรัสมีราคาแพงมาก มีค่าใช้จ่ายโดยรวมสูง เพราะอาจต้องให้กันตลอดชีวิต (2) ยาต้านไวรัสแม้ให้เต็มที่แล้ว อาจจะไม่หายก็ได้ คืออาจเสียเงินเปล่า (3) การเจาะตับอาจมีภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดไหลไม่หยุด ซึ่งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้

2. การที่หมอบอกความจริงให้คนไข้ แล้วคนไข้เกิดความกลัวหรือจ๋อยไปเลย หมอทำผิดจริยธรรมวิชาชีพไหม แหม ต้องออกตัวว่าผมไม่ใช่นักจริยธรรมนะ คือการตีบาลีว่าจริยธรรมไม่จริยธรรมเนี่ยผมไม่ค่อยถนัด ผมมีความเห็นแบบลูกทุ่งว่าหมอเขาก็ทำตามหลักจริยธรรมวิชาชีพเป๊ะแล้ว คือหลักเปิดเผยตรงไปตรงมา (truthfulness) ส่วนคุณพ่อพอรับรู้ความจริงว่าชีวิตนี้เหลือแต่แย่กับแย่มากก็ใจเสีย อันนี้มันก็เป็นธรรมดาว่าการรับรู้ความจริงบางอย่างที่ผิดความคาดหวังของเรามันก็พ่วงมาด้วยความรู้สึกเจ็บปวดเป็นธรรมดา

3. ถามว่าจริยธรรมวิชาชีพแพทย์นี้จริงๆแล้วมันมีใจความว่าอย่างไรบ้าง ตอบว่ามันมีหลายเวอร์ชั่นนะครับ เพราะหลักจริยธรรมก็คือหลักศีลธรรมประจำใจของคนนั่นเอง มันย่อมเปลี่ยนไปตามยุคสมัย แต่ทุกเวอร์ชั่นล้วนงอกรากแตกแขนงมาจากคำสาบานของฮิปโปเครติส (Hippocratic Oath) ซึ่งเป็นเวอร์ชั่นเดียวที่ผมจำได้ เพราะมันเก๋าดี ผมแปลฉบับออริจินอลให้ฟัง ดังนี้

“..ข้าสาบาทต่อทวยเทพว่า ข้า จะเคารพครูผู้ประสาทวิชาเยี่ยงพ่อแม่ มีอะไรก็จะแบ่งให้ครูกินและใช้ จะใส่ใจสอนลูกหลานของครูเหมือนพี่น้องของข้าเอง จะทำการรักษาเพื่อประโยชน์ต่อคนไข้ ให้ดีที่สุดเท่าที่ความสามารถและดุลพินิจของข้าจะทำได้ จะไม่ทำอะไรให้เกิดผลร้ายแก่คนไข้ จะไม่ให้ยาเบือหรือทำให้ใครตายแม้ว่าเขาจะร้องขอ จะไม่เอาอะไรสอดให้ผู้หญิงเพื่อทำแท้ง และไม่สอนให้ใครทำด้วย จะดำรงชีพและประกอบวิชาชีพอย่างซื่อตรง อะไรที่ตัวเองทำไม่เป็นจะไม่ทำ แต่จะละไว้ให้คนที่เขาเชี่ยวชาญกว่าทำ จะเข้าบ้านคนไข้ก็เพื่อประโยชน์ของคนไข้เท่านั้น จะห้ามใจไม่ให้ไขว้เขวหรือยอมตามสิ่งยั่วยวนและจะไม่หาความเพลิดเพลินทางกามากับคนไข้ ไม่ว่าหญิงหรือชาย เสรีชนหรือทาส จะรักษาความลับของคนไข้ให้สนิทแน่นปึ๊ก ถ้าข้าทำตามนี้ได้ก็ขอให้ข้าเจริญ ถ้าข้าทำตรงกันข้ามก็ขอให้ข้าฉิบหาย... เพี้ยง”

ต่อมาก็มีการดัดแปลงให้ทันสมัยแต่เพี้ยนไปหน่อยเรียกว่า Declaration of Geneva ซึ่งทุกวันนี้ใช้กันทั่วโลก แล้วก็มีฉบับแขนงย่อยของสมาคมแพทย์และสถาบันต่างๆมากมายของใครของมันนับไม่ไหว แต่ว่าถ้าจับหลักใหญ่ ทุกเวอร์ชั่นมันก็มีแค่หกประเด็นคือ

1. หลักให้อิสระคนไข้ (Autonomy) เขาอยากรักษา ไม่อยากรักษา อยากใช้วิธีนั้น ไม่อยากใช้วิธีนี้ เรื่องของเขา หมายความว่าต้องให้เขาเลือก ไม่ใช่หมอยัดเยียดให้

2. หลักเอื้อประโยชน์ให้คนไข้ (Beneficence) หมอจะทำอะไรก็ต้องเพื่อประโยชน์ของคนไข้เท่านั้น

3. หลักไม่ทำร้ายคนไข้ (Non maleficence) เรียกว่าเป็นกฎข้อแรก คืออย่าทำอะไรที่จะเป็นผลร้ายกับคนไข้

4. หลักยุติธรรมกับคนไข้ (Justice) ควรตัดสินใจแบ่งเฉลี่ยว่าใครควรจะได้รับการรักษาอะไรใครก่อนใครหลังอย่างยุติธรรม

5. หลักรักษาศักดิ์ศรีคนไข้ (Dignity) จะทำอะไร ต้องไม่ให้คนไข้เสียศักดิ์ศรีของความเป็นคน

6. หลักซื่อตรงต่อคนไข้ (Truthfulness) จะทำอะไรต้องเปิดเผยตรงไปตรงมา อย่ากุ๊กกิ๊กหรืออุ๊บอิ๊บอั๊บ ต้องบอกคนไข้ก่อนว่าสิ่งจะทำมีข้อดีข้อเสียอะไร


เอวังเรื่องจริยธรรมที่ผมไม่ค่อยถนัดก็มีด้วยประการฉะนี้แหละครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์