04 เมษายน 2554

นอนไม่หลับ (insomnia)

คุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันมีอาการบางวันนอนไม่หลับ รู้สึกง่วงแต่ไม่หลับ บางวันหลับแล้ว 3 ชั่วโมงก็ตื่นแล้วก็ไม่สามารถหลับได้อีก หากหลับอีกก็จะฝันหลับไม่ลึก เป็นมาประมาณ 3 - 4 เดือนได้แล้วคะ ดิฉันอายุ 37 ปีคะรบกวนคุณหมอแนะนำวิธีแก้ปัญหานี้ด้วยคะ ขอบคุณคะ

....................................................

ตอบครับ

อาการที่คุณเป็น ทางการแพทย์เรียกง่ายๆว่าโรคนอนไม่หลับเรื้อรัง (chronic insomnia) คือมีอาการหลับตื้น ตื่นเร็ว หลับต่อยาก เป็นนานเกินหนึ่งเดือน การจะตอบคำถามนี้ เนื่องจากคุณไม่ได้ให้ข้อมูลมา ผมจึงขอเดาเอาว่า (1) คุณไม่ได้มีเหตุชั่วคราวเช่นสูญเสียคนรักครั้งยิ่งใหญ่ (2) ไม่ได้ทานยาอะไรที่รบกวนการนอนหลับ (3) ไม่ได้ใช้สารกระตุ้นหรือสารเสพย์ติดเช่น นิโคติน แอลกอฮอล์ กาแฟอีน ซึ่งมีผลต่อการนอนหลับ (4) ไม่ได้เป็นโรคที่ทำให้นอนไม่หลับ เช่นไฮเปอร์ไทรอยด์ โรคปวดเรื้อรัง หรือโรคต่างๆที่ทำให้ไอเรื้อรัง และโรคจิตประสาท ดังนั้นในการวินิจฉัยแยกโรคนอนไม่หลับของคุณจึงเหลือเหตุสองอย่างเท่านั้นคือ

(1) นอนไม่หลับด้วยเหตุด้านจิตวิทยา-สรีระวิทยา (psychophysiologic insomnia) หรือบางทีก็เรียกว่านอนไม่หลับแบบปฐมภูมิ (primary insomnia) มีลักษณะคือ กังวลมากไปว่าจะนอนไม่หลับ เมื่อตั้งใจหลับจะหลับลงยาก ตื่นง่าย ตื่นแล้วหลับต่อยาก แต่ถ้าทำอะไรง่วนอยู่จะเผลอหลับไปได้ง่ายๆ ถ้าไปหลับที่อื่นจะหลับได้ง่ายกว่าหลับที่บ้านตัวเอง เวลานอนแล้วจะคิดสารพัดหยุดคิดไม่ได้ ร่างกายเครียดไม่ผ่อนคลาย

(2) คุณอาจจะขาดสุขศาสตร์ของการนอนหลับ (sleep hygiene) ที่ดีเช่น

2.1 เข้านอนไม่เป็นเวลา งีบกลางวันบ่อย ตื่นนอนไม่เป็นเวลา นอนอยู่บนเตียงนานเกินไป

2.2 สิ่งแวดล้อมไม่เอื้อต่อการนอนหลับ เช่น แสงมาก เสียงดัง อุณหภูมิร้อนหรือเย็นเกินไป

2.3 ใช้สารกระตุ้นเช่นแอลกอฮอล์ นิโคติน กาแฟอีน ก่อนนอน

2.4 ทำอะไรที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน รวมทั้งออกกำลังกาย ทานอาหาร

2.5 ใช้ที่นอนทำกิจกรรมอื่นที่ทำให้ตื่น เช่นดูทีวี. อ่านหนังสือ กินของว่าง คิด วางแผนอะไรต่าง

เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณว่าจะแก้ปัญหานอนไม่หลับนี้อย่างไรดี ผมแนะนำให้ทำเป็นขั้นๆดังนี้

ขั้นที่ 1. ควรเริ่มด้วยการมีสุขศาสตร์ของการนอนหลับที่ดี ได้แก่

1. เข้านอนเป็นเวลา ตื่นเป็นเวลา จัดชีวิตทั้งวันให้เป็นเวลา เมื่อไรทานอาหาร เมื่อไรทานยา เมื่อไรออกกำลังกาย เพื่อให้ร่างกายคุ้นเคย

2. ไม่นอนอ้อยอิ่งอยู่บนเตียงหลังเวลาตื่นนอนแล้ว

3. ตื่นเมื่อรู้สึกว่านอนพอแล้ว อย่าพยายามนอนต่อเพื่อชดเชยให้กับการอดนอนวันก่อนๆ

4. หลีกเลี่ยงการงีบตอนกลางวัน ถ้าจำเป็นให้งีบสั้นๆ อย่านอนกลางวันนานกว่า 1 ชม. และอย่านอนหลัง 15.00 น.แล้ว

5. ปรับสภาพห้องนอนให้น่านอน เอาของรกรุงรังออกไป จัดแสงให้นุ่มก่อนนอน และมดสนิทเมื่อถึงเวลานอน ไม่ให้มีเสียงดัง ระบายอากาศดี ดูแลเครื่องนอนให้แห้งสะอาดไม่อับ และรักษาอุณหภูมิให้สบาย

6. ไม่ใช้ที่นอนเป็นที่ทำงาน ไม่ทำกิจกรรมเช่นดูทีวี อ่านหนังสือ กินของว่าง เล่นไพ่ คิด วางแผน บนที่นอน

7. หยุดงานทั้งหมดก่อนเวลานอนสัก 30 นาที ทำอะไรให้ช้าลงแบบ slow down พักผ่อนอิริยาบถ ทั้งร่างกาย จิตใจ สวมชุดนอน ฟังเพลงเบาๆ หรืออ่านหนังสืออ่านเล่าเบาๆ อย่าดูทีวีโปรแกรมหนักๆหรือตื่นเต้นก่อนนอน

8. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน ไม่คุยเรื่องเครียด ไม่ออกกำลังกายหนักๆก่อนนอน

9. ไม่ทานอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน แต่ก็อย่าถึงกับเข้านอนทั้งๆที่รู้สึกหิว

10. หลีกเลี่ยงการดื่มกาแฟหลังเที่ยงวัน หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ก่อนนอน 6 ชั่วโมง ไม่สูบบุหรี่ก่อนนอน

11. หลีกเลี่ยงยานอนหลับทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาที่ซื้อทานเองโดยไม่รู้จักชื่อ

12. ออกกำลังกายทุกวัน ถ้าเลือกเวลาได้ ออกกำลังกายตอนบ่ายหรือเย็นดีที่สุด แต่ไม่ควรให้ค่ำเกิน 19.00 น.

13. อย่าบังคับตัวเองให้หลับ ถ้าหลับไม่ได้ใน 15-30 นาทีให้ลุกขึ้นมาทำอะไรที่ผ่อนคลายเช่นอ่านหนังสือในห้องที่แสงไม่จ้ามาก หรือดูทีวีที่รายการที่ผ่อนคลาย จนกว่าจะรู้สึกง่วงใหม่ อย่าเฝ้าแต่มองนาฬิกาแล้วกังวลว่าพรุ่งนี้จะแย่ขนาดไหนถ้าคืนนี้นอนไม่หลับ

ขั้นที่ 2. คือใช้วิธีพฤติกรรมบำบัด (cognitive behavior therapy)

ซึ่งต้องทำเอง เพราะเมืองไทยไม่มีที่ไหนเปิดรักษาแบบนี้ หลักการก็คือผสมผสานหลายอย่างเข้าด้วยกัน ได้แก่

(1) ทำตามสุขศาสตร์ของการนอนหลับข้างต้น

(2) สอนตัวเองให้เข้าใจว่าความคิดกังวลเกี่ยวกับผลเสียของการนอนไม่หลับยิ่งจะมีผลเสียต่อการนอนไม่หลับมากขึ้น

(3) สอนร่างกายและจิตใจให้รู้จักสนองตอบแบบผ่อนคลาย จะด้วยวิธีเกร็งแล้วคลายกล้ามเนื้อต่างๆไปทีจะกลุ่มกล้ามเนื้อ หรือด้วยวิธีอื่นๆเช่นฝึกสมาธิ (meditation) ให้ใจจดจ่ออยู่กับสิ่งเดียว (เช่นลมหายใจ) แทนที่จะคิดฟุ้งสร้าน หรืออาจใช้วิธีรำมวยจีน หรือเล่นโยคะ ก็ได้

(4) ใช้มาตรการจำกัดเวลานอน โดยลดเวลานอนลงเหลือเท่าที่นอนหลับจริงๆ แล้วค่อยๆกลับเพิ่มขึ้นใหม่สัปดาห์ละ 20 นาทีเมื่อระยะเวลานอนโดยไม่หลับเหลือไม่ถึง 15% ของเวลาเข้านอนทั้งหมด

ขั้นที่ 3. คือการฝึกให้มีความรู้ตัว (self awareness) ขณะนอน

นี่จัดว่าเป็นสุดยอดวิชา องค์ประกอบของเรื่องนี้มีอยู่สองส่วน ส่วนแรกคือการฝึกร้องทักตัวเอง (recall) ว่าเอ๊ะ..เรากำลังคิดอยู่ เอ๊ะ..เรากำลังใจลอยอยู่ เป็นต้น ส่วนที่สองคือการฝึกความรู้ตัว (self awareness) คือเมื่อร้องทักตัวเองว่าเอ๊ะ..เรากำลังใจลอยอยู่แล้ว ก็ต้องหัดมองตัวเองทั้งกายและใจว่านี่เรากำลังนอนอยู่ ในท่านี้ ใจเราอยู่ในสภาพอย่างไร (มึน ง่วง หรือแจ่มใส่) ถ้าใจกำลังคิดอะไรอยู่ก็ต้องหันกลับไปร้องเอ๊ะอีก คือในสภาพที่เรา self awareness จะต้องไม่มีความคิดหรือความรู้สึกใดๆอยู่ในหัว
กลเม็ดที่จะให้หัดเรื่องนี้ได้เร็วขึ้น คือเวลาจะเข้านอนก็บอกตัวเองแบบบอกจริงๆให้ยอมรับจริงๆนะ ว่าการเข้านอนครั้งนี้ พอเราหลับแล้ว เราจะตายไปเลย เออ..ใช่ ตายซี้แหงแก๋นี่แหละ จะไม่มีโอกาสได้ตื่นมาอีกแล้ว เหลือเวลาอีกไม่กี่นาทีก่อนจะตายเนี่ย ไม่ต้องไม่มัวคิดถึงปัญหาร้อยแปดในชีวิตที่ค้างคาอยู่หรอก เพราะยังไงก็ไปแก้ไม่ทันแล้ว ตายไปแล้วเนี่ย ชาติหน้ามีจริงหรือเปล่าก็ไม่รู้ มันคงจะเหมือนเดินเข้าไปในอุโมงค์มืด อย่ากระนั้นเลย ไม่กี่นาทีที่เหลือนี้ เรามารู้ตัวเราไว้ตลอดเวลาดีกว่า เวลาต้องเข้าอุโมงค์มืดจะได้ไม่สติแตก ว่าแล้วก็เช็คตัวเองเป็นระยะๆ เรานอนอยู่ท่านี้นะ เรากำลังหายใจเข้า กำลังหายใจออก ตามดูใจของตัวเองเป็นระยะไม่ให้ห่างอย่าเผลอตายตอนใจลอย เดี๋ยวได้กลายเป็นเปรตหรอก ทำอย่างนี้แล้ว รับรองหลับได้ง่าย พอสะดุ้งตื่นกลางดึก จะหลับต่อก็ทำแบบเดียวกันนี้อีก คือตามดูใจไม่ให้เผลอคิด ถ้าเผลอคิดเป็นได้เรื่อง ถ้าไม่เผลอคิด จะหลับได้สบายแน่นอน ผมเคยลองมาแล้ว รับประกันว่าได้ผล

ขั้นที่ 4. ก็คือไปหาหมอ

มาถึงขั้นนี้ก็คือหมดความสามารถที่จะช่วยตัวเองได้แล้ว สิ้นหวังแล้ว ก็ต้องพึ่งยา จึงค่อยไปหาหมอ ก่อนไปต้องจดประวัติการนอนหลับย้อนหลังสัก 2 สัปดาห์พร้อมระบุกิจกรรม ยา และสารกระตุ้นที่เกี่ยวข้อง ไปด้วย เรียกว่าทำ sleep diary เพื่อให้หมอวินิจฉัยสาเหตุของโรคได้แม่นยำและให้การรักษาได้ตรงจุดที่สุด หมออาจจะทำการตรวจเพิ่มเติมบางอย่างถ้าจำเป็น เช่น กรณีสงสัยว่าเอ.. นี่อาจไม่ใช่โรคนอนไม่หลับ (insomnia) แต่อาจเป็นโรคความผิดปกติของการนอนหลับ (sleep disorder) เช่น โรคนอนกรน หมอก็อาจขอตรวจพิเศษ เช่นตรวจการนอนหลับทั้งคืน (polysomnography) คือให้ไปนอนหลับทั้งคืนในห้องตรวจการนอนหลับ (sleep lab) ก็ได้ ส่วนการรักษาโดยแพทย์นั้น ก็ต้องทำใจไว้ก่อนว่าอาจจะได้ยานอนหลับเป็นสาระหลัก เรียกว่าแจกยานอนหลับกันจนหน่ายหนีจากกันไปเอง ยกเว้นกรณีเป็นโรคความผิดปกติของการนอนหลับซึ่งอาจมีวิธีรักษาจำเพาะออกไป เช่นถ้าเป็นโรคนอนกรน หมออาจจะแนะนำให้ซื้อเครื่องช่วยหายใจ (CPAP) มาใช้ที่บ้าน ถ้าโรคเสียจังหวะการนอน (circardial rhythm disorder) หมออาจแนะนำให้ใช้การรักษาด้วยแสง เป็นต้น

ขั้นที่ 5. คือไปเสาะหาการแพทย์ทางเลือก

ขั้นนี้ก็ไร้ที่พึ่งสุดๆแล้วละครับ อะไรก็ได้ เสาะหาไปเถอะ ในแง่ของงานวิจัยทางการแพทย์มีรายงานบ้างเหมือนกันว่าการฝังเข็มก็อาจช่วยรักษาโรคนอนไม่หลับได้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chesson AL, Anderson WM, Littner M, et al. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. Dec 15 1999;22(8):1128-33.

2. Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of long-term care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. Jul 2010;47(7):798-805.

3. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Nov 1 2006;29(11):1398-414.

4. Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, et al. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep. Oct 1 2005;28(10):1319-27.

5. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, et al. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med. Sep 27 2004;164(17):1888-96.

6. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. Jun 28 2006;295(24):2851-8.

7. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep. Feb 1 2007;30(2):203-12.

8. Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia. JAMA. May 20 2009;301(19):2005-15.

9. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. Jan 2006;25(1):3-14.