04 เมษายน 2554

เจ็บหน้าอกรุนแรง GERD หรือ หัวใจขาดเลือด

เรียนคุณหมอสันต์
ขอเรียนถามคุณหมอโดยเล่าอาการดังนี้นะครับ
ช่วงปลายปีผมรู้สึกแปร๊บๆ ที่หน้าอกและก็เรอบ่อยครับ จนหลังปีใหม่ได้แค่ไม่กี่วันผมมีอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่เข้าขณะกำลังจะนอนดูทีวีตอนเย็นครับ ตกใจมากเพราะไม่เคยเป็น แถวหัวใจก็เต้นแรงและเร็วมาก ก็ได้พยายามรวบรวมแรงไปเรียกเพื่อนบ้านให้ไปส่งโรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้านครับ ระหว่างทางก็แน่นหน้าอกสลับกับไม่มีอาการครับ เข้า ER ก็ตรวจคลื่นหัวใจ และ O2 ปลายนิ้ว ก็ไม่พบอะไรผิดปกติครับ แค่หัวใจเต้นเร็ว คุณหมอบอกว่าเครียด ฉีดยาหนึ่งเข็มและนัดมาตรวจอาการวันถัดไปอีกวันมาเจาะเลือดครับ ผลออกมาว่าไม่มีอาการไทรอยด์เป็นพิษ คอลเลสเตอร์รอล 145 ไตรกลีเซอร์ไรด์ 106 ครับ (อายุ 31 สูง 181 หนักตอนนั้นประมาณ 85 ครับ)
หมอก็พุ่งเป้าไปที่ความเครียดครับ เหมือนจะดีขึ้นได้ 2-3 วัน แต่ก็มีอาการอีก รู้สึกไม่รุนแรงเท่าครั้งแรก แต่คราวนี้เป็นตอนเช้าเลยรบกวนเพื่อนบ้าน แต่คราวนี้เปลี่ยนไปเป็นโรงพยาบาลรัฐครับ เข้า ER แล้วก็ตรวจคลื่นหัวใจอีกแต่ก็ไม่พบอะไร คราวนี้เลยขอให้คุณหมอตรวจเลือดอย่างอื่นเพิ่ม ก็ไม่มีค่าอะไรสูงเกิดผิดปกติ แล้วนัดมาตรวจต่อวันจันทร์ครับ ก็มาตามนัดก็ไม่พบอะไร ได้ x-ray ช่วงอกเพิ่มก็ไม่พบอะไร คุญหมอว่าน่าจะเกิดจากกรดไหลย้อนครับ แต่เพื่อความมั่นใจผมเลยไปติดต่อศูนย์หัวใจของธรรมศาสตร์ ตรวจอยู่เกือบอาทิตย์ทั้ง คลื่นหัวใจ Echo cardiogram ติด Holter ไปหนึ่งวัน เดินสายพาน ก็ไม่เจออะไรผิดปกติ อาการก็เหมือนจะดีขึ้นครับ แต่ก็ไม่หายสักที สุดท้ายพยาบาลแนะนำให้ไปตรวจกับอาจารย์แพทย์เกี่ยวกับกรดไหลย้อน คุณหมอก็คิดว่าอาการน่าจะใช่และเริ่มให้ยารักษากรดไหลย้อนมาทานโดยนัดต่ออีก 5 อาทิตย์
ทานยาได้ 4 อาทิตย์ก็รู้สึกดีขึ้น จนอาทิตย์ที่ 5 กลับมาจุกแน่นหน้าอกอีก เหมือนหายใจไม่เข้ามีอะไรมารัดคออยู่ พยายามไม่ตกใจครับ แต่ก็ไปหาหมอโรคหัวใจอีกครั้ง เพราะว่ากลัวว่าจะเป็นเหมือนเดิมอีก คุณหมอฟังอาการก็ค่อนข้างมั่นใจว่าเป็นอาการเดิมของกรดไหลย้อน และแนะนำให้กิน Gaviscon เพิ่มครับ เหมือนจะดีขึ้นแต่ก็ไม่ดีขึ้น สุดท้ายเลยตัดสินใจไปส่องกล้องที่โรงพยาบาลพญาไทกับคุณหมอสุรพล ผลก็คือหูรูดหลอดอาหารไม่ดี คุณหมอแนะนำให้ทานยาต่ออีกสักพักครับ ทานต่อมาได้อีก 4 อาทิตย์ก็มีแต่ทรงกับทรุดครับ ใช้ธรรมชาติบำบัดเสริมด้วยการฝังเข็มก็ยังไม่รู้สึกหายดีครับ
อาทิตย์นี้ทั้งอาทิตย์รู้สึกเจ็บแน่นหน้าอกตลอดเลยครับ บางครั้งเป็นทั้งวัน บางวันเป็นมากขึ้นก่อนอาหารเย็น แต่ไม่มีอาการสัมพันธ์กับกิจกรรมอะไรเป็นพิเศษครับ ผมไปเดินสายพานอีกรอบที่โรงพยาบาลแต่ก็ไม่มีอะไรผิดปกติครับ ยกเว้น unifocal PVC คุณหมอหัวใจอธิบายว่าน่าจะเกิดจากการหดตัวของหลอดอาหาร และให้ยาคลายกล้ามเนื้อมาทานครับ
3 เดือนที่ผ่านมา ควบคุมอาหารได้ครับ น้ำหนักก็ลดมาเหลือ 73 ทานยาลดกรดอย่างต่อเนื่อง ความดันเลือดก็ลดลงมาจากตอนแรกๆ ที่เป็น ออกกำลังกายโดยการปั่นจักรยานวันละประมาณ 30 นาที ตอนนี้ก็ยังมีอาการแน่นเจ็บหน้าอกอยู่ครับและเรอบ่อย ยอมรับครับว่าเครียด จึงขอเรียนถามความเห็นของคุณหมอในการปฏิบัติตัวครับ

ขอบคุณมากครับ

..................................................

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. ในแง่ของการวินิจฉัย ผมเห็นด้วยกับการวินิจฉัยของหมอทุกคนที่รักษาคุณมา ว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกของคุณน่าจะเกิดจากโรคกรดไหลย้อน (GERD) มากที่สุด แม้ว่าการส่องตรวจหลอดอาหารจะไม่พบภาวะการอักเสบของเยื่อบุหลอดอาหารซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของโรคนี้ก็ตาม เพราะว่าคนเป็น GERD ที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบก็มีตั้ง 50% ของทั้งหมด และแม้ว่าคุณจะยังไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของ GERD คือการตรวจติดตามวัดความเป็นกรดด่างไว้ที่หลอดอาหารส่วนล่างต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง (ambulatory pH monitoring) ซึ่งเป็นมาตรฐานการวินิจฉัยโรคนี้ ผมก็ยังเห็นด้วยว่าคุณน่าจะเป็น GERD มากที่สุดอยู่ดี เพราะข้อมูลปัจจัยเสี่ยงทางหัวใจไม่สนับสนุนว่าคุณน่าจะเป็นโรคหัวใจขาดเลือดเลย และการที่คุณผ่านการตรวจวิ่งสายพาน (EST) ถึงสองครั้งและปั่นจักรยานได้วันละ 30 นาทีทุกวัน เป็นสิ่งยืนยันว่าคุณไม่น่าจะมีภาวะหัวใจขาดเลือดที่มีนัยสำคัญอยู่เลย เพราะถ้ามีคุณจะออกแรงไม่ได้ถึงขนาดนั้น

ประเด็นที่ 2. คุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ตรงนี้คุณตั้งใจอ่านให้ดีนะครับ เพราะความเห็นของผมอาจไม่เหมือนของหมอคนอื่น ผมแนะนำว่าให้คุณทำเป็นขั้นตอนดังนี้

ขั้นที่ 1. ให้คุณย้อนกลับไปรักษาโรคกรดไหลย้อนให้เข้มข้นและครบถ้วนก่อน ซึ่งผมไล่เลียงให้ทีละข้อดังนี้

1.1 ลดน้ำหนัก ซึ่งคุณทำไปแล้ว และทำได้ดีมาก ผมขอชม

1.2 ถ้าคุณดื่มแอลกอฮอล์อยู่ ต้องเลิก และให้เลิกทานชอกโกแลต น้ำส้ม น้ำมะเขือเทศ กาแฟ ไปด้วย

1.3 เปลี่ยนวิธีทานอาหารเป็นมื้อเล็กๆหลายๆมื้อ อาจจะวันละ 8 มื้อถ้าจำเป็น

1.4 หลังอาหารมื้อเย็น 3 ชั่วโมง ห้ามนอน

1.5 ยกหัวเตียงให้สูงขึ้น 8 นิ้ว ด้วยการเสริมขาเตียงด้านศีรษะทั้งสองขา ตรงนี้สำคัญ ต้องทำ

1.6 ทานยารักษา GERD ซึ่งคุณได้ทานมาแล้วต่อไป ยาเหล่านี้อย่างน้อยต้องมี (1) ยาลดกรดเช่นยา Gaviscon (2) ยาลดการหลั่งกรดเช่นยา Ranitidine (Zantac) (3) ยากั้นโปรตอนปั๊ม เช่นยา Lansoprazole (Prevacid) หรือ Esomeprazole (Nexium) เป็นต้น

ทำขั้นที่ 1 นี้ให้เต็มที่ไปสักสองสัปดาห์ ถ้าไม่ดีขึ้นให้ไปทำขั้นที่ 2

ขั้นที่ 2. คือผมแนะนำให้คุณเข้ารับการตรวจสวนหัวใจ (cardiac catheterization) เพื่อวินิจฉัยแยกโรคหัวใจขาดเลือดให้เด็ดขาด ซึ่งแม้จะมีโอกาสเป็นน้อยแต่ก็ยังมีโอกาสเป็นอยู่ การวินิจฉัยแยกโรคหัวใจขาดเลือดให้เด็ดขาดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับคนที่เป็น GERD รุนแรงเช่นคุณ เพราะถึงจุดหนึ่งคุณอาจจะต้องผ่าตัด GERD แต่คุณจะผ่าตัด GERD ทั้งๆที่ยังไม่มีหลักฐานแจ้งชัดว่าคุณเป็นโรคอะไรแน่นั้นไม่ได้เลย หากสวนหัวใจแล้วพบว่าหลอดเลือดหัวใจปกติ (ซึ่งผมเชื่อว่ามันน่าจะเป็นเช่นนั้น.. น่าจะนะครับ) ให้ไปทำขั้นที่ 3.

ขั้นที่ 3. ผมแนะนำให้คุณทำการตรวจติดตามวัดความเป็นกรดด่างไว้ที่หลอดอาหารส่วนล่างต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง (ambulatory pH monitoring) เพื่อวินิจฉัยให้เด็ดขาดว่าคุณเป็น GERD จริงหรือไม่ เมื่อได้ผลว่าเป็น GERD จริง แล้วให้ไปทำขั้นที่ 4.

ขั้นที่ 4. ผมแนะนำให้คุณเข้ารับการผ่าตัด ซึ่งเขาเรียกการผ่าตัดชนิดนี้ว่า Nissen Fundoplication เลือกวิธีทำผ่านกล้องน่าจะดีกว่าทำผ่าตัดแผลเปิด เหตุผลที่ผมแนะนำให้คุณรับการผ่าตัดเพราะว่าคุณมีอาการมากจนรบกวนคุณภาพชีวิตและซึ่งยาเอาไม่อยู่ คนไข้แบบคุณนี้มีหลักฐานว่าจะได้ประโยชน์มากกว่าด้วยการผ่าตัด

คุณจะทำตามหรือไม่ทำตามก็ได้ แต่หากได้ทำตามแล้วได้ผลเป็นอย่างไร เขียนกลับมาเล่าให้ฟังบ้างนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial. BMJ. Dec 15 2008;337:a2664.

..........................

เรียนคุณหมอสันต์

ขอบคุณสำหรับคำแนะนำที่เป็นองค์รวมครับ จะลองปฏิบัติตามและนำมาเล่าให้ฟังครับ

มีคำถามเพิ่มเติมถึงความน่าเชื่อถือของการตรวจ 256 slice ct scan ว่าเทียบเท่ากับการสวนหัวใจไหมครับ

ขอแสดงความนับถือ

........................

ตอบครับ

coronary CTA (256 slice) เทียบกับการสวนหัวใจไม่ได้ เพราะความชัดเจนไม่เท่ากัน กรณีที่มีความคลุมเครือ ต้องจบลงด้วยการตรวจสวนหัวใจอีกครั้งเสมอ แต่ CTA ก็เป็นทางเลือกสำหรับการตรวจวินิจฉัยในกรณีที่ไม่ได้คิดว่าเป็นโรคหัวใจจริงจัง แต่เป็นการตรวจเพื่อคัดทิ้งเท่านั้น (differential diagnosis) เช่นในกรณีของคุณนี้ หากจะทำ CTA ก็ทำได้ แต่ก็ต้องทำใจที่จะต้องจบลงด้วยการตรวจสวนหัวใจอีก หาก CTA พบว่ามีความผิดปกติ เพราะลำพังข้อมูลจาก CTA เอาไปรักษาต่อเช่นทำบอลลูนไม่ได้

สันต์

...........................

เรียนคุณหมอสันต์

ได้ผลการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยเครื่อง CT scan (256-Slice cardiac scan) ได้ค่าปรกติ ดังนี้ครับ
(05-05-11)

1. CAC = 0
2. LVEF = 75%
3. Noregional wall motion abnormality
4. No siginificant stenosis of all coronary arteries suggested
5. TSH = 1.09
6.C-Reaction = 2.65
7. Creatinine = 1.05
8. Glucose = 93
9. Cholesterol = 132
Triglyceride = 69
HDL = 41
LDL = 75

ยังมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกอยู่บ้างครับ ลองพยายามลด Pariet มาได้ประมาณ 2 สัปดาห์อาจจะลองกลับไปทานเพิ่มครับ วันนี้หลังทานอาหารเย็นรู้สึกจุกแน่นมากจนสังเกตุเห็นว่าท้องป่องออกมาทั้งๆ ที่ทานไม่เยอะเลยครับ (แน่นจนอาเจียนออกมาเป็นอาหารที่ทานเมื่อตอนกลางวัน) ผมได้ลองศึกษาอาการของกรดไหลย้อนจากเวบของหมอชาวบ้าน ซึ่งก็อธิบายไว้ค่อนข้างละเอียดดังที่คุณหมอได้แนะนำไว้ครับ

ขอบคุณอีกครั้งสำหรับข้อชี้แนะ ได้ผลเพิ่มเติมอย่างไรจะนำมาแบ่งบันอีกครับ


..........................

17 กค. 54

คุณหมอสันต์

(แอบ) ดีใจที่คุณหมอกลับมาตอบคำถามสักที หลังจากที่ทำให้ผม (แอบ) สงสัยว่าคุณหมอหายไปไหนตั้งนานกว่าสองเดือน (ที่ต้องแอบเพราะเราไม่รู้จักกัน) แต่แปลกเวลาอ่านบทความที่คุณหมอตอบแล้วมันก็ทำให้สบายใจขึ้นและได้ความรู้ดีครับ ไม่มีไรทำก็อ่านไปเรื่อยๆ

เพิ่มเติมจากคราวที่แล้วครับ หลังจากที่ได้เขียนมาเพิ่มเติมผลตรวจ CT หัวใจของผม ซึ่งคุณหมอหัวใจ (ฟังดูเหมือนพวกอกหัก) ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งในซอยศูนย์วิจัย ได้อธิบายว่าน่าจะเกิดจากอาการของกรดไหลย้อนมากกว่าอาการของโรคหัวใจ และได้ให้ยากรดไหลย้อนต่อเนื่อง เเต่ได้ให้ Concor 2.5mg เสริมเนื่องจากสังเกตเห็นการเต้นหัวใจของผมที่บางครั้งเกือบร้อย หรือร้อยกว่าๆ

ทานยาต่อเนื่องได้ประมาณ 1 เดือน อาการก็เหมือนว่าจะดีขึ้นครับ อาการเจ็บหน้าอกที่เคยเกิดขึ้นเริ่มลดน้อยลง หรือเป็นน้อยกว่าเดิม ผมออกกำลังโดยการปั่นจักรยานวันละประมาณ 20-30 นาที่ (8 กม.) ต่อวัน โดยที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ครับ น้ำหนักผมตอนนี้เหลือ 67 จาก 85 กก. (ภูมิใจสุดๆ) เรียกว่าต้องเปลี่ยนเสื้อผ้าทั้งตู้เลย และในที่สุดก็เริ่มเชื่อว่าเออ.....หมอหัวใจรักษากรดไหลย้อนเก่งดีเน่อะ...

แต่ช้าก่อน.....มันคงจะผ่านไปด้วยดี ถ้าไม่เกิดอาการใจสั่นรัวขึ้นมาอีกเมื่อวันเสาร์ที่ผ่านมาครับ (วันเกิดแท้ๆ อ่ะ) ไม่ได้ฉลองอะไร ที่ไหน กะใครเหลือทั้งสิ้น ใส่บาตรตอนเช้าแล้วก็ไปอบรมใบประกอบวิชาชีพมาทั้งวัน เข้านอนตามปกติ อยู่ๆ ก็สะดุ้งตื่นขึ้นมากลางดึก จำได้ว่าก่อนตื่นฝันอะไรเรื่องงาน เกี่ยวกับคนร่วมงานที่ทำให้รู้สึกไม่พอใจอยู่มาก ก็ได้เรื่องเลยครับ ตื่นมาหัวใจเต้นรัวและแรงมาก แต่ไม่มีอาการแน่นหน้าอกเหมือนครั้งแรกที่เคยเป็นเมื่อเดือนมกราฯ ตกใจสุดๆ ไม่รู้จะทำงัย ได้แต่ทุรนทุรายไปเรียกเพื่อนบ้าน (ผมโสดและอยู่บ้านคนเดียว = ผลผลิตจาก idustrialisation, perhaps) ให้พาไปส่งที่ ER ที่โรงพยาบาลรัฐใกล้บ้าน เกือบตี 2 แล้วครับ เกรงใจก็เกรงใจแต่ผมมันกลัวขึ้นสมองนี่ครับ

ถูกจับ EKG แต่ดูหมอก็ไม่ได้ตกใจกับผมสักเท่าไหร่ (เพราะมาเป็นรอบที่ 4 แล้วมั้ง) ผลก็คือหัวใจก็เป็นจังหวะดี แต่ดันเต้นเร็วไปถึง 110-120 คุณหมอให้นอนดูอาการสักพัก ฉีดยาลดกรดในกระเพาะแล้วก็ไล่ผมกลับบ้าน

ถึงเมื่อวาน (12-07-11) ผมก็กลับไปหาคุณหมอหัวใจ/กรดไหลย้อน (คนเดิม) ของผมตามนัดปกติ ตอนแรกว่าจะไม่เล่าให้ฟังว่าไปใจสั่นมา แต่สุดท้ายก็ (เอาวะ) ยังงัยก็ควรบอก....หมอฟังแล้วก็ยิ้ม และอธิบายว่าอาการทั้งหมดทั้งปวง น่าจะเกี่ยวกับสารสื่อประสาท เลยให้ลองทาน Lexopro และ Lorozane เพิ่มก่อนนอน.....พระเจ้าช่วยกล้วยทอด ผมเลยลองค้นดูว่านั่นมันฟังดูคล้ายๆ อาการโรคแพนิกเลยนิ.......อาการก็ใช่ ยาที่ให้ก็คล้าย....

เคยอ่านใน blog ของคุณหมอก็เคยเขียนไว้บ้าง ยอมรับนะครับว่าเครียดก็ไอ้อาการป่วยที่มันไม่หายสะที เครียดกับงานบ้างไหม? ผมว่าคนไทยทำงานกันไม่เป็นนะครับ ผมทำงานอยู่เมืองนอกมา 8 ปี ฝรั่งทำงานจริงๆ จังๆ ทะเราะกันกันจะบ้าตาย แต่พอถึงเวลาเลิกงานก็เลิกได้จริง คนไทยนี่ดรามาไม่รู้จะถึงไหน กลับมาได้ 2 ปี ผมว่าความเครียดผมเพิ่มขึ้น 10 เท่าเห็นจะได้ ไหนจะเรื่องอาการป่วยของคุณพ่ออีก เพิ่งทำ by pass มาได้สองปี แถมไปฟอกไตอาทิตย์ละ 3 วัน ยังทานกระยาสารทเฉยเหมือนไม่ได้ป่วยเป็นอะไร......สุดท้ายก็ดูว่าจะเครียดจริงไรจริง

บ่นพอแล้วครับ เดี๋ยวคุณหมอจะหลับไปก่อน เอาไว้ถ้ามีอาการประหลาดอะไรอีกจะมาเล่าอีกครับ......(วันนี้ก็ยังทรงๆ อึนๆ อยู่คับ) ถ้าคุณหมอว่างและพอมีเวลาก็หวังว่าจะให้คำแนะนำอีกได้บ้างนะฮ้าฟ

.......................