24 มีนาคม 2554

ต้อหิน (glaucoma)

คุณหมอสันต์ที่นับถือ

ผมอายุ 30 ปี ไม่มีอาการอะไรเลย สายตาก็ไม่สั้นด้วย ไปตรวจสุขภาพตามที่บริษัทจัดให้ เขามีการตรวจตาด้วย และหมอบอกว่าผมเป็นความดันลูกตาสูง 26 มม. ซึ่งคนปกติเขาจะไม่เกิน 21 มม. และว่าผมจะเป็นต้อหินซึ่งตาบอดได้ในอนาคต จะต้องรับการรักษาเพื่อลดความดันลูกตาลง ผมตกใจมาก หาอ่านเรื่องต้อหินแต่ก็ไม่ได้ความกระจ่าง ผมอยากรู้ว่า ผมต้องใช้ยาตลอดชีวิตเพื่อลดความดันลูกตาจริงหรือไม่ จำเป็นไหม โรคต้อหินจริงๆแล้วคืออะไร เกิดจากอะไร มีอาการอย่างไร และผมควรทำอย่างไรต่อไปดี และเป็นอย่างนี้จะออกกำลังกายได้ไหม

...........................................

ตอบครับ

1. โรคต้อหิน (Glaucoma) มีนิยามว่าคือภาวะมีสาเหตุอะไรไม่มีใครรู้ ไปทำให้โครงสร้างหรือการทำงานของเส้นประสาทตา (optic nerve) เสียไป ทำให้เส้นประสาทเหี่ยว (atrophy) ซึ่งอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น ภาวะนี้ส่วนใหญ่สามารถบรรเทาได้โดยการลดความดันในลูกตา (IOP) ลงให้มากเพียงพอ ดังนั้นโรคต้อหินหากตรวจพบเสียแต่ระยะแรกจึงมีทางป้องกันไม่ให้ก่อความเสียหายต่อการมองเห็นได้

โรคต้อหินนี้ยังมีแยกย่อยไปได้สามแบบ คือ

1.1 ถ้าเป็นต้อหินแบบที่มีการสูญเสียใยประสาทตา (optic fiber) มีความดันในลูกตาสูงแบบเรื้อรัง โดยที่โดยที่มุมของช่องลูกตาส่วนหน้ายังเปิดอยู่ เรียกว่าต้อหินชนิด primary open-angle glaucoma (POAG)
1.2 แต่ถ้าเป็นต้อหินที่มุมของช่องลูกตาส่วนหน้าปิดแล้วเป็นเหตุให้ความดันลูกตาสูงขึ้น เรียกว่าต้อหินชนิด close-angle glaucoma
1.3 อย่างไรก็ตาม ต้อหินอาจจะเกิดโดยที่ความดันในลูกตาไม่สูงก็ได้ เรียกว่า normal-tension glaucoma

ขอโทษนะครับที่จาระไนแยกย่อยให้เวียนหัว คือเป็นหมอเนี่ย มันอดไม่ได้ต้องจำแนกโรคนะครับ

2. ในทางกลับกันก็มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง ที่ไม่มีการเสื่อมของเส้นประสาทหรือสูญเสียการมองเห็นเลย แต่มีความดันในลูกตาสูง (ocular hypertension) อย่างกรณีของคุณนี้เป็นต้น ผู้ป่วยชนิดนี้ยังไม่ได้เป็นต้อหิน แต่จัดว่ามีความเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินในอนาคตมากกว่าคนทั่วไปที่ความดันในลูกตาปกติ กล่าวคือคนที่ความดันลูกตาสูงถึง 28 มม. มีโอกาสเกิดต้อหินมากกว่าคนความดันลูกตา 22 มม. ถึง 15 เท่า ถ้าวัดความดันลูกตาได้ 21-25 มม. จะมีความเสี่ยงเป็นต้อหินในห้าปีเท่ากับ 2.6-3% ถ้าวัดได้ 26-30 มม. มีความเสี่ยง 12-26% ถ้าวัดได้เกิน 30 มม. มีความเสียง 42%

อนึ่ง การจะทึกทักว่าใครมีความดันในลูกตาสูงนี้ ก็ต้องดูเหนือดูใต้ก่อน คือความดันในลูกตากปกติคนเราจะไม่เกิน 21 มม.ปรอท แต่วิธีวัดที่ต่างกันหรือวิธีเดียวกันแต่ทำโดยคนละหมออาจวัดได้ความดันลูกตาที่แตกต่างกันได้ 1-2 มม. ตัวความดันในลูกตาเองก็ขึ้นๆลงๆในแต่ละวันโดยช่วงขึ้นต่างจากช่วงลงได้ถึง 3-4 มม. จึงอาศัยวัดบ่อยๆจึงจะประเมินภาพรวมได้แม่นยำขึ้น

3. ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นต้อหินที่วงการแพทย์ทราบแน่แล้วได้แก่ (1) ความดันในลูกตาสูง (2) มีประวัติครอบครัวเป็นต้อหิน (3) ชาติพันธ์ (คนอัฟริกันผิวดำเป็นมาก) (4) อายุ (คนอายุเกิน 40 ปีเป็นมาก) (5) สายตาสั้น (6) เป็นโรคเกี่ยวกับตาอยู่ก่อนเช่นต้อกระจก เบาหวานลงตา หลอดเลือดที่ตาตีบ (7) เคยได้รับบาดเจ็บ (8) ได้ยาที่เพิ่มความดันตาโดยไม่รู้ตัว เช่นยาลดความดันร่างกายบางตัว ไปเพิ่มความดันในลูกตาก็มี

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยที่คาดเดาแบบมั่วนิ่มกันเอาเองว่าน่าจะเป็นปัจจัยเสี่ยงการเป็นต้อหินแต่ยังไม่มีหลักฐานว่าเป็นจริงหรือไม่ คือ ความอ้วน สูบบุหรี่ แอลกอฮอล์ ความเครียด ความกังวล

4. อาการของโรคต้อหิน ถ้าเป็นน้อย ไม่มีอาการ ถ้าเป็นมากแล้วจะมีอาการเช่น ปวดตา ตาแดง มองเห็นวงกลม (halos) หลากสี ปวดหัว ตามืดบอดเป็นบางส่วนบางเสี้ยว ไปจนถึงบอดสนิท เป็นต้น

5. การรักษาโรคต้อหินมีสองก๊อก

ก๊อกแรกคือการใช้ยา ทั้งหยอดทั้งกิน เพื่อมุ่งลดความดันลูกตาลง ก่อนที่ความดันลูกตาจะไปก่อความเสียหายต่อประสาทตาและการมองเห็น ยาที่ใช้ก็เป็นยาหยอดตาเป็นพื้น ซึ่งแบ่งเป็นห้ากลุ่มคือ (1) ยาเสริมอัลฟ่า (2) ยากั้นเบต้า (3) ยาขับปัสสาวะกลุ่ม carbonic anhydrase inhibitors, (4) ยาหดม่านตา (5) ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน

ก๊อกสองคือการผ่าตัด หมายความว่าใช้ยาแล้วความดันลูกตาก็ยังขึ้นเอาๆ ก็ต้องอาศัยการผ่าตัดช่วยระบายน้ำออกจากลูกตา ซึ่งมีหลายวิธี ทั้งใชเลเซอร์ ทั้งใช้มีด ทั้งไปแต่งหรือตัดเนื้อเยื่อส่วนที่เกี่ยวกับการระบายน้ำออกจากลูกตา

6. คุยมาตั้งนานยังไม่ได้ตอบคำถามของคุณเลย คุณอยากรู้ว่าคนที่ความดันในลูกตาสูงแต่ไม่มีความผิดปกติอะไรอย่างคุณนี้ ต้องใช้ยารักษาหรือไม่ ตอบว่าขึ้นอยู่กับสองปัจจัย คือ (1) ความดันในลูกตาขึ้นมากหรือขึ้นน้อย ถ้าขึ้นมากถึง 28-30 มม. มีหวังถูกหมอตาจับให้ยาทุกราย (2) มีปัจจัยเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินหรือเปล่า ปัจจัยต่างๆในข้อ 3 ที่ผมพูดไปแล้วนะแหละ ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง ก็มีแนวโน้มที่ควรจะได้รับยาลดความดันในลูกตา

7. ถ้าจะให้ยา ควรจะเริ่มเมื่อใด อันนี้แล้วแต่หมอตาที่คุณไปเจอจะห้าวแค่ไหนละครับ คือ (1) หมอตาบางคนความดันในลูกตาสูงปุ๊บให้ยาปั๊บ ไม่สนใจอาการเลย (2) หมอตาบางคนสูงแค่ไหนก็ไม่ให้ยา ตราบใดที่ไม่มีอาการ (3) หมอตาอีกพวกหนึ่งเดินสายกลาง คือเลือกให้ยาคนที่มีความดันในลูกตาสูงที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นต้อหิน โดยให้ก่อนที่จะเริ่มมีอาการ ซึ่งผมเห็นด้วยกับหมอตาพวกที่เดินสายกลางนี้ครับ เพราะเป้าหมายการรักษาคือลดความดันลูกตา ก่อนที่ความดันลูกตาจะไปทำให้สูญเสียของเส้นประสาทและการมองเห็น ถ้าใจเย็นไปให้ยาเอาตอนมีอาการแล้ว ก็จะเสียโอกาสรักษาผู้ป่วยอีกประมาณ 40% ที่มีการเสื่อมของประสาทตาหรือโคนประสาทตาบุ๋มไปแล้วโดยที่ยังไม่ทันมีอาการใดๆให้เห็นเลย

8. เป็นความดันในลูกตาสูงออกกำลังกายได้ไหม ตอบว่าได้ครับ ไม่เป็นอุปสรรคเลย

9. คุณควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ผมแนะนำว่าลองไล่เลียงดูปัจจัยเสี่ยงในข้อ 3 ว่าคุณมีปัจจัยเสี่ยงอะไรอย่างอื่นนอกจากความดันในลูกตาสูงไหม ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงอยู่ ก็ควรรับการรักษาเพื่อลดความดันในลูกตาตามที่หมอแนะนำก็ดีแล้ว แต่ถ้าคุณไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆเลย ก็ลองกลับไปเถียงหมอคนเดิมดูสิครับว่าคุณไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆเลย ขอใช้วิธีติดตามวัดความดันลูกตาไปเป็นระยะๆก่อนโดยไม่ต้องให้ยาไมได้หรือ ถ้าหมอเขาโอเค.ก็จบ แต่ถ้าหมอเขาไม่โอเค.และเหตุผลของเขาคุณฟังแล้วไม่หายข้องใจ ก็ลองไปเสาะหาความเห็นของหมอตาคนอื่นดูสิครับ

เพื่อเป็นข้อมูลเพิ่มเติมแก่คุณ ผมขอเล่างานวิจัย OHT ซึ่งทำกับผู้ป่วยความดันในลูกตาสูงอย่างเดียวแบบคุณนี้จำนวนกว่า 1,600 คนและติดตามนานกว่า 5 ปี พบว่าหากลงมือให้ยารักษาคนที่ความดันลูกตาสูงตั้งแต่ 24 มม.ขึ้นไป โดยลดความดันลงให้ได้อย่างต่ำ 20% จะลดความเสี่ยงเป็นต้อหินใน 5 ปีจาก 10% ลงเหลือ 5% ขอมูลนี้อาจทำให้คุณยอมรับการให้ยาของหมอได้ง่ายขึ้นนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Costa VP, Jimenez-Roman J, Carrasco FG, Lupinacci A, Harris A. Twenty-four-hour ocular perfusion pressure in primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol. Oct 2010;94(10):1291-4.
2. Cox JA, Mollan SP, Bankart J, et al. Efficacy of antiglaucoma fixed combination therapy versus unfixed components in reducing intraocular pressure: a systematic review. Br J Ophthalmol. Jun 2008;92(6):729-34.
3. Deokule S, Weinreb RN. Relationships among systemic blood pressure, intraocular pressure, and open-angle glaucoma. Can J Ophthalmol. Jun 2008;43(3):302-7.
4. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. Mar-Apr 2000;44(5):367-408.
5. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. Jun 2002;120(6):714-20; discussion 829-30.