03 มกราคม 2554

ให้ช่วยแปลผลอุลตร้าซาวด์ช่องท้อง

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

ดิฉันได้อ่านความรู้ต่างๆที่คุณหมอเผยแพร่ในเว็บไซต์ ได้ความรู้หลายประการและได้อารมณ์ขันด้วย ดิฉันขอเรียนสอบถามเกี่ยวกับผลการทำอัลตราซาวด์มดลูกดังนี้นะคะ
ดิฉันอายุ 51 ปี เป็น ความดันโลหิตสูง และ ไฮโปไทรอยด์ ซึ่งควบคุมได้ กินยาตามแพทย์สั่ง และเป็นพาหะทาลัสสีเมียด้วยค่ะ เคยรักษาภาวะมีบุตรยาก จาก Endometriosis cyst (กินยา) และผ่าตัด ผังผืด และmyoma มาก่อน แล้วมาผ่าคลอดเมื่อปี 2540 ในช่วง 6-7 ปีที่ผ่านมาดิฉันได้ทำ ultrasound ทุก 1-2 ปี คุณหมอบอกว่ามีเนื้องอกขนาดเล็ก ไม่น่าห่วง เมื่อ 8 ส.ค. 53 ดิฉันได้ทำ transvaginal ultrasound เนื่องจากมีอาการปวดท้องและปวดหน่วงที่ก้นมากกว่าปกติเวลามีประจำเดือน ได้ผลดังนี้นะคะ
Findings
Prominent globular shape antevert uterus with heterogeneous low echo, about 4.8x3.9x7.4 cm cm size. Several myomas are seen at posterior and right lateral wall, about 1.7-2.4 cm. One submucous myoma is noted at mid uterine portion, about 7mm in size. Normal endometrial echoes. Normal appearance of the left ovary. Right ovary shows few follicular cysts, about 1.2 and 2.2 cm. No adnexal mass or free fluid.
Impression
-Uterine adenomyosis with several myomas at posterior and right lateral wall. One submucous myoma at mid uterine portion, about 7mm in size.
-Few cysts at right ovary suggestive of follicular cysts.
คุณหมอบอกว่า ไม่ต้องทำอะไร myoma จะฝ่อไปเองเพราะใกล้ menopause แล้ว ดิฉันมีประจำเดือนค่อนข้างปกติ (รอบ 21-25 วัน)มี 2-3 วัน มีขาดหายไป 2-3 เดือนเมื่อปีที่แล้ว
แต่เมื่อวันที่ 16 ธ.ค. 53 ดิฉันได้ตรวจเลือดก่อนพบแพทย์ตามที่นัดหมาย ปรากฏว่าค่า CA 125 สูง (71.7 U/ml) ซึ่งก่อนหน้านี้ไม่เคยมีค่านี้มาก่อนเลย คุณหมอถามว่าจะผ่าตัดเอามดลูกออกไหม ดิฉันยังไม่ได้ตัดสินใจในเรื่องนี้ เพราะอยากศึกษาเพิ่มเติมให้ตัวเองเข้าใจพอสมควรด้วย
นอกจากนี้ แล้ว ดิฉันมีอาการปวดท้องด้านขวามาก แน่น มี แก็สตั้งแต่ปี 2008 ยังหาสาเหตุไม่ได้ ทำcolonoscopy ไปเมื่อ 2008 พบว่ามีinternal hemorrhoid ตั้งแต่นั้นดิฉันตรวจค่า CEA ทุกปี มีค่าไม่เกิน 7 มีอาการดีขึ้นหลังจากเลี่ยงอาหารนมเนย น้าเต้าหู้ และงดดื่มน้ำก่อนและหลังอาหารครึ่งชั่วโมง แต่ ครั้งนี้ค่า CEA ขึ้นไปเป็น 10.0 ng/ml ดิฉันไม่มีอาการท้องผูก และทานผักผลไม้และข้าวกล้องเป็นประจำ

จึงขอเรียนปรึกษาคุณหมอสันต์ ดังนี้ค่ะ

1. Prominent globular shape antevert uterus with heterogeneous low echo หมายความว่าอะไรคะ น่าเป็นห่วงไหมคะ
2. One submucous myoma คืออะไรคะ คุณหมเห็นว่าอย่างไรบ้างคะ
3. ควรตรวจอะไรเพิ่มเติม ก่อนการตัดสินใจตัดมดลูก เช่นการตรวจscc และcyfra21-1 (อ่านจาก web หนึ่ง)
4. จะมีวิธีรักษาอย่างอื่นไหมคะ
5. จากเงื่อนไขที่กล่าวมาและสภาพร่างกายที่เป็นอยู่ ดิฉันควรตัดสินใจผ่าตัดมดลูกหรือไม่
6. Myoma ชนิดนี้จะพัฒนาไปเป็นมะเร็งไหม
7. ถ้าตัดมดลูก ควรทำแบบใด เหลือรังไข่ไว้ได้หรือไม่ ดิฉันกังวลเรื่องฮอร์โมนตก

สุดท้ายนี้ ขออวยพรให้คุณหมอมีความสุขมีสุขภาพแข็งแรง และเป็นที่พึ่งของผู้ป่วยที่รอความหวังตลอดไป กราบขอบพระคุณค่ะ

สนน.

..............................

ตอบทีละข้อนะครับ

1. Prominent globular shape antevert uterus with heterogeneous low echo หมายความว่ามดลูกกลมเหน่งและกระดกหัวมาข้างหน้า เนื้อมดลูกมี แน่นสลับหลวม ถามว่าน่าเป็นห่วงไหม..ตอบว่าไม่น่าห่วงครับ

2. One submucous myoma ก็คือมีเนื้องอกมดลูกก้อนหนึ่งอยู่ใกล้กับเยื่อบุโพรงมดลูก ถามว่าผมเห็นว่าอย่างไรหรือครับ ผมก็เห็นว่ามันเป็นเรื่องปกติที่เนื้องอกมดลูกมันก็อยู่เปะปะไปเรื่อย ใกล้เยื่อบุบ้าง ใกล้ผิวนอกบ้าง

3. ควรตรวจอะไรเพิ่มเติมไหม เช่น การตรวจ scc และ cyfra21-1 โอ้โฮ.. มันจะโกโซบิ๊กแล้วนะครับ คือลำพังสารชี้บ่งมะเร็งที่คุณรู้จักเช่น CA 125 และ CEA มันก็ทำให้คุณตกใจพอแรงแล้วนะ นี่คุณจะไปตรวจหาสารชี้บ่งมะเร็งอื่นๆที่วงการแพทย์ยังไม่รู้ด้วยซ้ำว่ามันหมายความว่าอย่างไร จะไม่ไปกันใหญ่หรือครับ ตัว SCC-Ag (squamous cell carcinoma antigen นั้นเป็นตัวที่มักจะสูงขึ้นเมื่อเกิดมะเร็งในเนื้อปอด ส่วน cyfra 21-2 (cytokeratin fragment) นั้นมักจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีมะเร็งเยื่อหุ้มปอด ทั้งสองตัวนี้วงการแพทย์ยังตกลงกันไม่ได้เลยว่ามันมีประโยชน์อะไรหรือเปล่าในแง่ของการคัดกรองโรค แต่พวกหากินทางทำแล็บก็เอามาเร่ขายเองตังค์กันแล้ว ถ้าคุณไม่อยากสติแตกก็อย่าไปยุ่งกับสารชี้บ่งมะเร็งมากกว่าที่คุณรู้จักแล้วเลยครับ

4. จะมีวิธีรักษาอย่างอื่นไหมคะ.. รักษาอะไรละครับ คุณยังไม่ทันได้เป็นอะไรเลย รักษามดลูกหัวกระดกนะรึ? (พูดเล่นนะครับ แหะ..แหะ)

5. ดิฉันควรตัดสินใจผ่าตัดหรือไม่ ผมแยกเป็นสองประเด็นนะ

5.1 ประเด็นเนื้องอกมดลูก (myoma) ผมเห็นว่าไม่ควรผ่าตัด เพราะข้อบ่งชี้การผ่าตัดก็คือมันต้องก่ออาการเช่นไปกดอวัยวะข้างๆเช่นกดกระเพาะปัสสาวะจนปวดปัสสาวะบ่อย หรือทำให้เลือดออกจากโพรงมดลูกแบบแยะมาก หรืออย่างน้อยก็มีขนาดโตขึ้นๆๆจนหมอสูติอดใจไม่ไหว ซึ่งถือเป็นมาตรฐานที่พ้องต้องกันโดยมิได้นัดหมายว่าอย่างน้อยก็ต้องโต 5 ซม.ขึ้นไปหมอสูติจึงจะจับผ่าตัดได้โดยไม่ถูกกล่าวหาว่าคันไม้คันมือเกินเหตุ

5.2 ประเด็นความกลัวมะเร็งรังไข่ อันนี้มันต้องพิจารณาแยกเป็นสามมุมมอง คือ

5.2.1 ภาพของรังไข่ ในกรณีนี้ก็คืออุลตร้าซาวด์ การที่พบถุงน้ำเล็กๆที่รังไข่ไม่ได้มีความหมายอะไรมาก เพราะหญิงทุกคนเมื่อเกิดการตกไข่ไปแล้วย่อมจะเหลือโพรงโบ๋โจ๋ (follicle) อยู่ที่รังไข่ ซึ่งต่อมามักกลายเป็นถุงน้ำ (follicular cyst) ดังนั้นสิ่งตรวจพบในกรณีอุลตร้าซาวด์ของคุณถือว่าเป็นซีสต์ปกติ มีโอกาสน้อยมากที่ซีสต์แบบนี้จะเป็นมะเร็ง น้อยจนไม่ต้องตัดสินใจรักษาซีสต์แบบนี้

5.2.2 ประเด็นค่า CA-125 ถ้าอยู่ดีๆมาเจาะดู CA-125 แล้วพบว่าสูงกว่าปกติอย่างคุณนี้ โอกาสเป็นมะเร็งรังไข่ (positive predictive value) มีเพียง 0.2% เท่านั้นเอง ซึ่งน้อยมากจนตัดทิ้งได้ไม่ต้องทำอะไรกับมัน แต่ถ้าภาพของรังไข่มีก้อนหรือซีสต์ที่รังไข่อยู่ ร่วมกับมี CA125 ที่ผิดปกติสูงขึ้นๆ เรื่อยๆ อันนี้ถือเป็นลางว่าก้อนหรือซีสต์นั้นอาจจะเป็นมะเร็ง

5.2.3 ประเด็นอาการ คือมะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่ไม่มีอาการของมันเอง พวกหมอถึงเรียกมันว่าเป็น silent killer แต่มันก็อาการอ้อมๆ เหมือนกัน หนึ่งในอาการอ้อมๆเหล่านั้นก็คือปวดท้องส่วนล่างโดยหาสาเหตุไม่ได้ ซึ่งคุณมีอาการแบบนี้อยู่และส่องตรวจลำไส้ใหญ่ไปแล้วก็ไม่พบอะไร จึงยังเป็นที่กังขาอยู่ว่าอาการมาจากอะไรกันแน่ แต่อาการแบบนี้มันก็มาจากอะไรก็ได้ร้อยแปด รวมทั้งโรค ป.ส.ล.ท.น. (ย่อมาจากประสาทลงท้องน้อย) หมายความว่าเซ็งอะไรขึ้นมาก็ปวดท้อง โดยที่ตรวจไม่พบอะไรเลยก็เป็นได้ เพราะอาการเป็นเรื่องอัตวิสัย (subjective) ทางแพทย์ถือว่าถ้าไม่มีหลักฐานอื่น จะไปเอานิยายกับอาการเป็นตุเป็นตะไม่ได้

เมื่อเอาทั้งสามมุมมามัดรวมกัน ก็พอประเมินได้ว่าตอนนี้ความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งรังไข่ของคุณพอจะมีอยู่บ้าง แต่ก็ไม่มากถึงขั้นมีนัยสำคัญ แต่จะมีนัยสำคัญขึ้นมาทันทีหากเมื่อเวลาผ่านไปแล้วค่า CA-125 มันเพิ่มเอาๆหรือหากภาพอุลตร้าซาวด์พบว่าซีสต์ที่รังไข่มันกลายเป็นก้อนตัน ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณน่าจะเลือกติดตามดู CA-125 และอุลตร้าซาวด์ไปสักทุก 3 เดือนหรือทุก 6 เดือน ถ้า CA- 125 มันสูงขึ้นๆๆ หรืออุลตร้าซาวด์เห็นก้อนตันที่รังไข่ ก็ค่อยผ่าตัดซะให้รู้แล้วรู้รอด

6. Myoma ชนิดนี้จะพัฒนาไปเป็นมะเร็งไหม ตอบว่าตามสถิติแล้วเนื้องอกมดลูกมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งได้น้อยมากๆ (extremely uncommon) น้อยจนไม่คุ้มที่จะผ่าตัดออกเพื่อป้องกัน

7. ถ้าตัดมดลูก ควรทำแบบใด เหลือรังไข่ไว้ได้หรือไม่ เพราะกังวลเรื่องฮอร์โมนตก ตอบว่า โธ่..ห้าสิบแล้ว เป็นอายุเฉลี่ยของวัยหมดประจำเดือนแล้ว ไม่ต้องห่วงฮอร์โมนอีกแล้วครับ ในกรณีของคุณนี้หากจะผ่าตัด ต้องยกยวงออกหมดลูกเดียว เพราะเป้าหมายการผ่าตัดคือเอารังไข่ออกมาตรวจเพื่อทั้งเป็นการวินิจฉัยและเป็นการรักษามะเร็งรังไข่ในคราวเดียวกัน จะเอาออกข้างเดียวก็ไม่ได้ เพราะจะรู้ได้ไงละครับว่ามันเป็นที่ข้างไหน หรือจะรู้ได้อย่างไรว่ามันไม่ได้เป็นทั้งสองข้าง อีกอย่างหนึ่ง การเป็นลูกผู้หญิงนี้พอประจำเดือนหมดแล้วอวัยวะสืบพันธ์ก็มีสภาพเหมือนหมาล่าเนื้อแก่ๆที่มีหมดปัญญาทำภาระกิจหลักแล้ว เลี้ยงไว้ก็มีแต่จะเปลืองข้าวสุกและก่อปัญหาไม่จบ เดี๋ยวเลือดออก เดี๋ยวเป็นมะเร็งปากมด เดี๋ยวเป็นมะเร็งโพรงมด เดียวเป็นมะเร็งรังไข่ ฯลฯ หมอสูติจึงนิยมยกยวงแบบ TAH-BSO (ย่อมาจาก total abdominal hysterectomy - bilateral oophorectomy แปลว่าตัดมดออกหมดเกลี้ยงทั้งตัวทั้งปากทั้งปีก แถมรังไข่อีกสองข้าง) ซึ่งถ้าเขาแนะนำอย่างนี้ก็อย่าไปว่าหมอสูติเขาห้าวนะครับ เพราะถ้าผมเป็นหมอสูติ ผมก็จะทำแบบนั้นเหมือนกัน..ม้วนเดียวจบ ดับเหตุได้สนิทไม่เหลือ แฮปปี้เอนดิ้งแน่นอน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์