19 มกราคม 2554

ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน

1. โรคเบาหวานคืออะไร

โรคเบาหวาน เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง เพราะร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดที่ได้จากการรับประทานอาหารไปใช้ได้ตามปกติ ทั้งนี้อาจมีสาเหตุจากตับอ่อนลดการผลิตฮอร์โมนอินซูลินซึ่งเป็นตัวทำหน้าที่ช่วยให้เซลล์ร่างกายเผาผลาญน้ำตาล หรืออาจเกิดจากเซลล์ร่างกายดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน เมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่เป็นเวลานาน ก็จะเกิดโรคแทรกซ้อนต่ออวัยวะต่าง ๆ เช่น ตา ไต หัวใจ ระบบหลอดเลือดของปลายขา และระบบประสาทได้

2. ฮอร์โมนอินซูลิน

อินซูลิน เป็นฮอร์โมนที่เบต้าเซลล์ของตับอ่อนผลิตขึ้นมาแล้วหลั่งเข้าสู่กระแสเลือด ฮอร์โมนนี้มีหน้าที่เป็นตัวพาน้ำตาลกลูโคสที่เกิดจากการย่อยอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต (ข้าวและแป้ง) เข้าสู่เซลล์เนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย เพื่อเผาผลาญเป็นพลังงานในการดำรงชีวิต ถ้าขาดอินซูลิน หรือการออกฤทธิ์ของอินซูลินไม่ดี ร่างกายก็จะนำน้ำตาลไปใช้ไม่ได้ จึงทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง มีอาการของโรคเบาหวาน นอกจากนี้อินซูลินยังช่วยให้เซลล์นำน้ำตาลที่เหลือใช้เข้าไปเก็บในรูปของไกลโคเจน เพิ่มการสังเคราะห์โปรตีนและกรดไขมันด้วย

3. การเกิดเบาหวาน

ในคนปกติ หากไม่ได้รับประทานอาหาร ตับจะนำไกลโคเจนมาผลิตเป็นน้ำตาลเพื่อให้ร่างกายนำไปใช้เป็นพลังงานสำหรับสมองและอวัยวะอื่น ขณะเดียวกันเบต้าเซลล์ของตับอ่อนจะค่อย ๆ หลั่งอินซูลินออกมาสู่กระแสเลือดในระดับต่ำ ๆ เมื่อรับประทานอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต เช่น ข้าว แป้ง อาหารจะถูกย่อยสลายเป็นน้ำตาลกลูโคสในลำไส้เล็ก แล้วถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อนำไปใช้เป็นพลังงานของร่างกาย ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นในเลือดจะกระตุ้นให้เซลล์ของตับอ่อนหลั่งอินซูลินออกมามากขึ้น ทำให้น้ำตาลถูกนำไปเผาผลาญในเซลล์ร่างกายมากขึ้น เป็นการควบคุมให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงจนอยู่ในระดับปกติ
ในผู้เป็นเบาหวาน ไม่ว่าจะเกิดจากตับอ่อนสร้างฮอร์โมนอินซูลินไม่เพียงพอ หรือเกิดจากเซลล์ร่างกายดื้อต่ออินซูลิน ร่างกายจะนำน้ำตาลไปใช้ไม่ได้ ในขณะเดียวกันก็จะมีการสลายไขมันเพื่อสร้างเป็นน้ำตาลเพิ่มขึ้นอีก ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงอยู่แล้ว ยิ่งสูงขึ้น จนน้ำตาลล้นออกมาทางไตและขับออกมาทางปัสสาวะ ทำให้เราตรวจพบน้ำตาลได้ทางปัสสาวะ

4. เกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวาน

คนปกติ
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร <100 mg/dl
ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม <140 mg/dl

คนใกล้เป็นเบาหวาน (prediabetes)
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร 100-125 mg/dl
ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม 140-199 mg/dl

คนเป็นเบาหวาน (diabetes)
ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร 126 mg/dl ขึ้นไป
ระดับน้ำตาล 2 ชม.หลังกินกลูโคส 75 กรัม 200 mg/dl ขึ้นไป

5. ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน

เบาหวานแฝง หรือภาวะใกล้เป็นเบาหวาน คือภาวะที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติแต่ยังไม่ถึงระดับที่เป็นเบาหวาน จากเกณฑ์การวินิจฉัยข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1. มีน้ำตาลในเลือดหลังงดอาหารทางปาก (FBS) เป็นเวลา 8 ชม. หากมีค่าน้ำตาลในเลือด 100-125 mg/dl (ตั้งแต่ 100 mg/dl แต่ไม่เกิน 125 mg/dl) เรียกว่า ระดับน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ
2. การตรวจโดยการรับประทานกลูโคส 75 กรัม (Glucose tolerance test) หากมีระดับน้ำตาล 2 ชั่วโมงหลังจากทานกลูโคส 140-199 mg/dl (ตั้งแต่ 140 mg/dl แต่ไม่เกิน 199 mg/dl) เรียกว่า ความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง
ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน เป็นชื่อเรียกเดียวกันกับภาวะน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ และภาวะความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง ผลการตรวจทั้ง 2 แบบนี้มีคุณค่าและความน่าเชื่อถือพอ ๆ กัน แต่ถูกวงการแพทย์เบาหวานทั่วโลกตกลงเรียกใหม่ว่า “ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน” เพื่อผลลัพธ์เชิงการป้องกันโรค

6. นัยสำคัญของภาวะใกล้เป็นเบาหวาน

ผู้ที่อยู่ในภาวะใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน งานวิจัยพบว่า 11% ของคนใกล้เป็นเบาหวาน จะกลายเป็นเบาหวานภายในเวลา 3 ปี และคนที่ใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงในการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ และเสี่ยงกับการเสียชีวิตมากกว่าคนปกติ การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของคนที่ใกล้เป็นเบาหวาน สามารถป้องกันการเป็นเบาหวานได้ งานวิจัยของฟินแลนด์พบว่า การลดน้ำหนักให้ได้ 5% ลดการบริโภคไขมันเหลือไม่เกิน 30% ของแคลอรี่รวม ลดไขมันอิ่มตัวให้เหลือไม่ถึง 10% ของแคลอรี่รวม เพิ่มการบริโภคไฟเบอร์(เช่น จากธัญพืชไม่ขัดสี) ให้ได้มากกว่า 15 กรัมต่อ 1,000 แคลอรี่ และออกกำลังกายให้ได้ไม่ต่ำกว่า 150 นาทีต่อสัปดาห์ ทั้งหมดนี้จะลดโอกาสเป็นเบาหวานลงได้ 58 %

7. ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นเบาหวาน

■ ผู้ที่มีญาติสายตรง (พ่อ,แม่,พี่,น้อง) เป็นเบาหวาน แต่ไม่ได้หมายความว่าลูกของผู้เป็นเบาหวานต้องเป็นเบาหวานทุกคนเสมอไป
■ ความอ้วน
■ การไม่ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และความเครียด
■ การมีอายุมากขึ้น ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากกว่า 40 ปี ขึ้นไป
■ การอยู่ในภาวะใกล้เป็นเบาหวาน
■ เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
■ มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือมีลูกที่น้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4 กิโลกรัม
■ เป็นโรคของตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ หรือได้รับการผ่าตัดตับอ่อน
■ ได้รับยาบางชนิดเช่น สเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะ ยาคุมกำเนิดบางชนิด

8. ชนิดของโรคเบาหวาน

ในมุมมองของกลไกการเกิดโรค แบ่งเบาหวานออกเป็น 2 ชนิด (type) คือ

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type I diabetes) คือเบาหวานที่เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ เป็นโรคในกลุ่มที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันแบบผิดปกติที่เรียกว่าออโต้แอนติบอดี้ (autoantibody) ขึ้นมาทำลายอวัยวะของตนเอง มักพบในเด็กและวัยรุ่น แต่ก็มีอยู่ถึง 25 % ที่มาแสดงอาการเอาหลังจากอายุ 20 ปีแล้ว จึงมีชื่อเรียกเบาหวานชนิดที่ 1 ในกลุ่มที่เป็นในผู้ใหญ่ว่า เป็นกลุ่มสร้างภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแบบช้าๆ (latent autoimmune diabetes mellitus in adult หรือ LADA) โดยผู้ป่วยมักมีรูปร่างผอม และดื้อต่อการรักษา ทั้งด้วยวิธีโภชนะบำบัด ออกกำลังกาย และใช้ยากิน มักต้องได้รับการรักษาด้วยการฉีดอินซูลินเป็นสำคัญ บางครั้งการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 1 ในผู้ใหญ่ต้องใช้วิธีตรวจเลือดหาออโต้แอนติบอดี้ช่วย ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดที่ 1 ประมาณ 3.4%

โรค เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) เกิดจากเซลล์ร่างกายทั่วๆไปมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน คือไม่สามารถนำน้ำตาลจากกระแสเลือดเข้าสู่เซลล์เพื่อนำไปใช้ได้ ทั้ง ๆ ที่ตับอ่อนก็ยังคงผลิตอินซูลิน และปล่อยออกมาสู่กระแสเลือดได้อยู่ แม้ว่าจะปล่อยออกมาในปริมาณที่ต่ำกว่าปกติอยู่บ้าง ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จึงมักจะอ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอ้วนแบบลงพุง (central obesity) ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดนี้ประมาณ 95-97 % ของผู้เป็นเบาหวานทั้งหมด มักพบในผู้ที่อายุมากกว่า 30-40 ปี แต่ปัจจุบันนี้เริ่มพบว่า เด็กป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 กันมากขึ้น โดยมักเป็นในเด็กอ้วน

9. อาการของเบาหวาน

อาการที่พบบ่อยในผู้เป็นเบาหวาน มีทั้งส่วนที่เป็นผลจากภาวะน้ำตาลสูงโดยตรง และส่วนที่เป็นอาการเนื่องมาจากโรคแทรกซ้อน คือ
1.. ปัสสาวะบ่อยและมาก / ปัสสาวะกลางคืน คนปกติมักจะไม่ตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางดึก หรือหากจะตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางคืนก็มักไม่เกินคืนละ 1 ครั้ง แต่ในผู้เป็นเบาหวาน เมื่อระดับน้ำตาลสูงมาก จะมีน้ำตาลออกมากับปัสสาวะซึ่งจะดึงน้ำตามออกมาด้วย ทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำ มีปริมาณปัสสาวะมาก ต้องตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางดึกบ่อย ๆ
2.. คอแห้ง กระหายน้ำ ดื่มน้ำมาก เป็นผลจากการที่ร่างกายสูญเสียน้ำมากทางปัสสาวะ ทำให้ร่างกายขาดน้ำ เกิดการกระหายน้ำตามมา
3.. หิวบ่อย รับประทานจุ แต่น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ความหิวเกิดจากร่างกายเอาน้ำตาลกลูโคสไปใช้เป็นพลังงานได้ไม่พอเพียง ส่วนอาการน้ำหนักลด เกิดจากมีการสลายเอาโปรตีนในเซลล์กล้ามเนื้อและไขมันในเซลล์ไขมันมาเผาผลาญเป็นพลังงานแทนน้ำตาล
4.. ถ้าเป็นแผลจะหายยาก มีการติดเชื้อตามผิวหนัง หรือเกิดฝีบ่อย การที่น้ำตาลในเลือดสูงทำให้ติดเชื้อง่าย และทำให้เม็ดเลือดขาวมีความสามารถในการกำจัดเชื้อโรคลดลง
5.. คันตามผิวหนัง มีการติดเชื้อราง่าย โดยเฉพาะบริเวณช่องคลอด ซอกพับ สาเหตุของอาการคันเกิดขึ้นได้หลายอย่าง เช่น ผิวหนังแห้งเกินไป หรือการอักเสบของผิวหนังจากเชื้อรา ซึ่งพบได้บ่อยในผู้เป็นเบาหวาน
6.. ตาพร่ามัว ซึ่งเกิดจากสาเหตุหลายประการ เช่น จากระดับน้ำตาลในเลือดสูงและน้ำตาลไปคั่งอยู่ในเลนส์ตา ทำให้จอตาผิดปกติ , หรือมีระดับน้ำตาลสูงมานานจนเกิดความผิดปกติของจอประสาทตา หรือตามัวจากต้อกระจก
7.. ชาปลายมือปลายเท้า เนื่องจากเมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่นาน จะทำให้เส้นประสาทเสื่อม การรับความรู้สึกไม่ดีดังเดิม เกิดแผลที่เท้าได้ง่าย เมื่อเกิดแผลขึ้นก็หายยาก แต่ติดเชื้อได้ง่าย
8.. หย่อนสมรรถภาพทางเพศ เนื่องจากเกิดความผิดปกติขึ้นกับเส้นประสาทอัตโนมัติ หรือเกิดจากหลอดเลือดตีบ

10. การควบคุมน้ำตาลในเลือด

ปรัชญาของการควบคุมน้ำตาลในเลือดมีอยู่ 4 อย่างคือ
(1) โภชนาการ ที่เจาะจงสำหรับคนเป็นเบาหวาน
(2) การออกกำลังกายสม่ำเสมอ
(3) การควบคุมน้ำหนักไม่ให้อ้วน
(4) การใช้ยาลดน้ำตาลในเลือด ตามความจำเป็น
อย่างไรก็ดี ในกรณีของคนเป็นเบาหวานแฝงหรือมีน้ำตาลในเลือดสูงระดับใกล้เป็นเบาหวาน การใช้ยาลดน้ำตาลได้ผลไม่ดีเท่าการออกกำลังกายและโภชนาการ

11. โภชนาการเพื่อป้องกันและรักษาเบาหวาน

งานวิจัยของฟินแลนด์ ทำให้เกิดการยอมรับกันทั่วไปถึงหลักการสำคัญทางด้านโภชนาการ 4 อย่าง ที่ทำให้คนในภาวะใกล้เป็นเบาหวานสามารถป้องกันเบาหวานได้คือ
(1) การลดแคลอรี่จากอาหารลง ควบกับการออกกำลังกายเพื่อให้น้ำหนักลดลงอย่างน้อย 5 %
(2) ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัวให้เหลือไม่ถึง 10 % ของแคลอรี่รวม
(3) ลดการบริโภคไขมันให้เหลือไม่เกิน 30 % ของแคลอรี่รวม
(4) บริโภคไฟเบอร์(เช่น ธัญพืชไม่ขัดสี) ให้ได้มากกว่า 15 กรัมต่อ 1,000 แคลอรี่

ลดอาหารให้พลังงานลง

แคลอรี่คือหน่วยนับพลังงานที่ร่างกายใช้ ร่างกายสร้างแคลอรี่จากอาหารพลังงาน ได้แก่

(1) คาร์โบไฮเดรต เช่น ข้าว แป้ง น้ำตาล อาหารกลุ่มนี้จะถูกร่างกายเอามาเผาผลาญเป็นพลังงานก่อนเพื่อน โดย 1 กรัมของคาร์โบไฮเดรตจะเผาผลาญได้พลังงาน 4 แคลอรี่

(2) ไขมัน ให้พลังงานมากกว่าคาร์โปไฮเดรตหนึ่งเท่าตัว คือ 1 กรัมของไขมันจะเผาผลาญได้ 9 แคลอรี่ ดังนั้นการลดแคลอรี่จึงต้องมุ่งลดอาหารไขมัน

(3) โปรตีน โดยโปรตีน 1 กรัมให้พลังงานได้ 4 แคลอรี่ แต่ร่างกายจะหันมาใช้โปรตีนเป็นพลังงานก็ต่อเมื่อไม่มีไขมันและคาร์โบไฮเดรตให้ใช้แล้ว ดังนั้นการลดอาหารให้พลังงานจึงควรมุ่งไปที่ไขมันและคาร์โบไฮเดรต ไม่จำเป็นต้องลดโปรตีน

เพราะฉะนั้นเราจึงควรทราบปริมาณแคลอรี่ในอาหารที่ตนเองชอบรับประทาน โดยวิธีอ่านฉลากหรือศึกษาจากผลวิจัย เช่นสถาบันวิจัยมหิดลรายงานไว้ว่า เส้นใหญ่ผัดซีอิ้วให้พลังงาน 635 แคลอรี่ ข้าวราดกระเพราไก่ให้ 495 แคลอรี่ ชีสเบอร์เกอร์ให้ 280 แคลอรี่ ปาท่องโก๋หนึ่งคู่ให้ 140 แคลอรี่ เป็นต้น (ดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ในหน้า...)

(4) นอกจากนี้ยังต้องทราบแคลอรี่ที่ตนเองใช้ในแต่ละวัน ซึ่งคนทั่วไปต้องการแคลอรี่วันละประมาณ 20-35 แคลอรี่ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.ต่อวัน แต่เพื่อให้จำง่าย ผมได้แบ่งความต้องการแคลอรี่ในคนทั่วไปออกเป็น 3 กลุ่มดังได้กล่าวถึงแล้วในหน้า 22 คือ กลุ่มที่ 1. ผู้หญิงตัวเล็กๆ ที่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หรือผู้หญิงรูปร่างปานกลางที่ไม่ได้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ แต่กำลังต้องการลดน้ำหนัก กลุ่มนี้ต้องการใช้พลังงานวันละ 1,200 – 1,600 แคลอรี่ กลุ่มที่ 2. ผู้หญิงตัวใหญ่หรือผู้ชายร่างเล็กที่ใช้แรงงานมาก หรือผู้ชายรูปร่างปานกลางที่ไม่ได้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หรือผู้ชายรูปร่างปานกลางที่ใช้แรงงานมากอยู่แล้วแต่อยากลดน้ำหนักด้วย กลุ่มนี้ต้องการใช้พลังงานวันละ 1,600-2,000 แคลอรี่ กลุ่มที่ 3ใ ชายหรือหญิงรูปร่างขนาดกลางถึงใหญ่ที่ชอบออกแรงแข็งขันทั้งวัน หรือผู้ชายตัวใหญ่มากที่ไม่ได้ใช้แรงงานอะไรมากมาย หรือคนตัวใหญ่มากและใช้แรงงานมาก แต่ต้องการลดน้ำหนัก คนกลุ่มนี้ต้องการใช้พลังงานวันละ 2,000 – 2,400 แคลอรี่

อย่างไรก็ดี ความรู้ที่ว่าในแต่ละวันท่านควรได้รับพลังงานจากอาหารจำนวนกี่แคลอรี่ และตัวท่านเองเป็นประเภทที่ควรจะใช้พลังงานวันละกี่แคลอรี่นั้น ถือเป็นความรู้พื้นฐานในการกำหนดอาหารที่ควรรับประทานในแต่ละวัน โดยมีเป้าหมายคือไม่ให้รับประทานอาหารพลังงานเข้าไปมากกว่าแคลอรี่ที่ต้องการใช้ ซึ่งมีเคล็ดดังนี้

• เลือกรับประทานผักสด สลัด หรือซุปใสก่อนการรับประทานอาหารอื่น ซึ่งจะช่วยลดปริมาณอาหารที่มีไขมันหรือแคลอรี่สูงได้
• หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์เพราะมักมีแคลอรี่อยู่เสมอ ควรดื่มน้ำเปล่า หรือ ชาจีนแทนจะดีกว่า
• งดน้ำหวานหรือน้ำอัดลม
• หลีกเลี่ยงอาหารมัน หรือหวาน
• เลือกนั่งกับผู้ที่รู้จักและสนทนากับผู้ที่นั่งข้างเคียงขณะรับประทาน เพื่อจะได้รับประทานช้าลง
• ก่อนรับประทานอาหารควรดื่มน้ำเปล่า เพื่อให้อิ่มเร็วขึ้น
• ไม่รับประทานอาหารจนอิ่มมากเกินไป เมื่อเหลืออีก 4-5 คำจะอิ่ม ควรหยุดได้
• ไม่ปล่อยให้ตนเองหิวจัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนไปงานเลี้ยง ควรรับประทานอาหารว่างก่อนไปงานเผื่อมีการเสิร์ฟอาหารช้า
• ไม่รับประทานเพราะความเกรงใจผู้อื่น แต่รับประทานเพื่อสุขภาพของตนเอง

ลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์

ไม่ควรรับประทานอาหารที่มีส่วนผสมของไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์เกิน 10% ของแคลอรี่ทั้งหมดที่ร่างกายได้รับในแต่ละวัน
แม้ว่าคนไทยจะทราบถึงแหล่งที่มาและผลเสีย ของไขมันอิ่นตัวและไขมันทรานส์กันมากขึ้น และพยายามหลีกเลี่ยงที่จะบริโภคไขมันทั้ง 2 ตัวนี้มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่ปรุงอาหารรับประทานเอง ที่นิยมใช้ไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำ มาปรุงอาหารแทนน้ำมันปาล์มหรือน้ำมันหมูซึ่งเป็นไขมันอิ่มตัว อย่างไรก็ดี อาหารทอดหรือผัดส่วนมากที่วางขายกันในท้องตลาด ยังใช้ไขมันอิ่มตัวในการปรุงเพื่อประหยัดต้นทุน เพราะฉะนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงอาหารปรุงสำเร็จ ซึ่งเป็นแหล่งที่จะทำให้ร่างกายได้รับไขมันอิ่มตัวด้วย
การคำนวณว่าในแต่ละวันเราบริโภคไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์เกินวันละ 10% ของแคลอรี่หรือยังนั้น เป็นเรื่องที่ทำได้ยาก วิธีที่ง่ายที่สุดที่เราสามารถทำได้ก็คือการลดการบริโภคไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ให้น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้นั่นเอง

ลดไขมันรวมเหลือไม่เกิน 30% ของแคลอรี่ทั้งหมด

แม้ว่าเราควรจะบริโภคไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันถั่วเหลืองแทนไขมันอิ่มตัวอย่างน้ำมันปาล์ม น้ำมันหมู เพื่อลดอุบัติการการป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากไขมันอิ่มตัวไปเพิ่มโคเลสเตอรอลชนิดเลวในร่างกาย แต่การเปลี่ยนมารับประทานไขมันไม่อิ่มตัวนี้ก็เป็นคนละเรื่องกับการลดการบริโภคไขมันโดยรวมลงให้เหลือไม่เกิน 30% ของแคลอรี่ที่ได้ทั้งหมด ซึ่งมีเจตนาจะลดแคลอรี่จากอาหารลงให้ต่ำกว่าแคลอรี่ที่เผาผลาญไปในแต่ละวัน เพื่อผลต่อการลดน้ำหนักและป้องกันโรคเบาหวาน เพราะฉะนั้นคำแนะนำให้ลดการบริโภคไขมันลงไม่ให้เกิน 30% ของแคลอรี่ที่ร่างกายจะได้รับในแต่ละวันนี้ จึงหมายถึงการลดการบริโภคไขมันทุกชนิดลง ไม่ว่าจะเป็นชนิดอิ่มตัวหรือไขมันทรานส์หรือไขมันไม่อิ่มตัว โดยหากเป็นไปได้ก็ควรจะลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ลงให้เหลือน้อยที่สุดก่อน ถ้าไขมันยังมากเกินอีกก็ลดไขมันไม่อิ่มตัวลงเป็นลำดับต่อไป

การลดปริมาณอาหารไขมันโดยรวมลง ทำได้โดย

(1) เลี่ยงอาหารไขมันที่มองเห็นด้วยตา (visible fat) ทุกชนิด
(2) เปลี่ยนวิธีปรุงอาหารจากทอด ผัด แกงกะทิ มาเป็น ปิ้ง ต้ม นึ่ง ย่าง แทน
(3) รับประทานผักและผลไม้ให้มาก ด้านหนึ่งเพื่อให้อิ่มท้องเสียก่อนจะได้ไม่รับประทานไขมันมาก โดยไม่ต้องกลัวว่าจะได้น้ำตาลจากผลไม้มากเสียจนไม่ยอมรับประทานผลไม้เลย เพราะผลไม้มีความจำเป็นในแง่ที่เป็นอาหารกากและเป็นแหล่งวิตามินเกลือแร่ ควรรับประทานผลไม้เต็มที่ แต่ไปลดไขมันและคาร์โบไฮเดรตจากแหล่งอื่น เช่น ข้าว แป้ง และน้ำตาลในขนมหวานแทน อีกประการหนึ่งพึงเข้าใจว่า น้ำตาลเกี่ยวกับการเป็นเบาหวานในแง่ที่มันเป็นแหล่งให้แคลอรี่ที่เหลือใช้ ซึ่งอาหารไขมันในปริมาณเท่ากันเป็นแหล่งให้แคลอรี่ได้มากกว่าน้ำตาลถึงหนึ่งเท่าตัว

รับประทานกากชนิดละลายได้ เกิน 15 กรัมต่อ 1,000 แคลอรี่

เพราะงานวิจัยในอาสาสมัครพบว่ากากชนิดละลายได้ ช่วยลดไขมันชนิดเลว (LDL) ลดไตรกลีเซอไรด์ เพิ่มไขมันชนิดดี (HDL) และลดอุบัติการการเป็นเบาหวานได้ เพราะฉะนั้นเราจึงควรรับประทานอาหารที่ปรุงจากธัญพืชทั้งเมล็ด หรือธัญพืชไม่ขัดสี เช่น ข้าวซ้อมมือ ข้าวกล้อง โอ๊ตแบรนด์ ขนมปังโฮลวีท เพราะมีกากชนิดละลายได้เป็นส่วนประกอบ

อย่าจำกัดแคลอรี่ด้วยการจำกัดผลไม้

เพราะนอกจากผลไม้จะเป็นแหล่งของวิตามินและแร่ธาตุที่จำเป็นต่อร่างกายแล้ว น้ำตาลซึ่งเป็นส่วนประกอบหลักของผลไม้ ยังเป็นแหล่งให้พลังงานในระดับต่ำกว่ากว่าไขมันและคาร์โปไฮเดรตที่ได้จากธัญพืชขัดสีแล้ว

12. การออกกำลังกายเพื่อป้องกันและรักษาเบาหวาน

การออกกำลังกาย หมายถึง การขยับเขยื้อนเคลื่อนไหว มีกิจกรรมให้ร่างกายได้ออกแรง การออกกำลังกายเป็นทั้งวัคซีนป้องกันโรคและยารักษาโรค เพราะขณะที่ออกกำลังกาย จะมีเซลล์ภูมิคุ้มกันออกมาไหลเวียนในกระแสเลือด เหมือนมีแม่บ้านออกมาเก็บกวาดบ้าน
การออกกำลังกายมี 3 ชนิด คือ การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรง (strength training), การออกกำลังกายแบบแอโรบิก (aerobic exercise) และการออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น (flexibility exercise)

12.1การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรง

การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงให้กล้ามเนื้อ ก็คือการเล่นกล้ามนั่นเอง เป็นการออกกำลังกายที่มุ่งเพิ่มขนาดและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อมัดใดมัดหนึ่งหรือกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ทำไปทีละกลุ่มกล้ามเนื้อ โดยอาศัยแรงต้านต่อการหดตัวของกล้ามเนื้อเป็นตัวบังคับให้กล้ามเนื้อออกแรง ตัวอย่างของการออกกำลังกายชนิดนี้ก็อย่างเช่น การยกน้ำหนัก โดยอาจจะใช้ตัวเองเป็นน้ำหนักอย่างการวิดพื้น หรือใช้อุปกรณ์เป็นน้ำหนักอย่างดัมเบล การดึงสปริงยืด การบีบด้ามสปริง เป็นต้น
การออกกำลังกายชนิดนี้จะช่วยเพิ่มความแข็งแรง (strength) และความอดทนของกล้ามเนื้อ จากการที่กล้ามเนื้อต้องหดตัวอย่างต่อเนื่องและซ้ำซาก (endurance) ทำให้ขนาดของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลทำให้กระดูกแข็งแรง เอ็นมีความเหนียวและรับแรงได้มากขึ้น ข้อต่างๆที่เกี่ยวข้องมีความคล่องตัวในการเคลื่อนไหวมากขึ้น
เป้าหมายของการออกกำลังกายแบบสร้างกล้ามเนื้อคือ ค่อย ๆ เพิ่มงานให้ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกขึ้นไปทีละขั้น ๆ เพื่อให้ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกมีความแข็งแรงมากขึ้นกว่าเดิมทุกครั้งที่มีการเพิ่มงานให้ ซึ่งการเพิ่มงานให้กล้ามเนื้อนี้ทำได้ 3 อย่างคือ (1) เพิ่ม intensity คือเพิ่มแรงต้านที่กระทำต่อกล้ามเนื้อ (2) เพิ่ม volume ซึ่งหมายถึงการเพิ่มจำนวนกล้ามเนื้อที่ต้องสู้กับแรงต้าน (3) เพิ่ม frequency หมายถึงเพิ่มความถี่ของการสู้กับแรงต้าน ทั้งความถี่ของการทำต่อครั้ง และความถี่ของการออกกำลังกายต่อสัปดาห์

การทำให้กล้ามเนื้อได้ออกแรงด้วยการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงมี 2 วิธี คือ

(1) การให้กล้ามเนื้อได้ออกแรงขณะอยู่นิ่งๆ (static strength training) เช่น ขณะที่ยืนยกลูกเหล็กดัมเบลที่มีน้ำหนักพอสมควร (เช่นข้างละ 10 กก.) ชูขึ้นเหนือศีรษะแล้วนิ่งอยู่ในท่านั้น ซึ่งจะมีกล้ามเนื้อจำนวนมากถูกบังคับให้ออกแรงหดตัวในขณะที่ยืนนิ่งอยู่ ทั้งกล้ามเนื้อมือ แขน หน้าอก ไหล่ แผ่นหลัง และกล้ามเนื้อหน้าท้อง การออกแรงและใช้พลังงานนี้จะยังคงมีอยู่จนกว่าเราจะวางดัมเบลลง เช่นเดียวกันกับการบีบด้ามสปริง กล้ามเนื้อแขนจะต้องออกแรงตลอดเวลาที่เราบีบด้ามสปริงคาอยู่ในจังหวะบีบ และจะได้พักก็ต่อเมื่อเราคลายมือจากด้ามสปริง ดังนั้นการออกกำลังกายลักษณะนี้จึงต้องออกแรงโดยค้างอยู่ในท่านั้น ๆ นานพอสมควร นานจนรู้สึกสึกว่ากล้ามเนื้อใกล้จุดล้า กล้ามเนื้อจึงจะได้ออกแรงเต็มที่

(2) การให้กล้ามเนื้อได้ออกแรงไปพร้อมๆกับการยืดหดตัว (dynamic strength training) เช่น การใช้มือสองข้างดึงสปริงยืดให้อ้าออก ในขณะที่ดึง กล้ามเนื้อแขนและหน้าอกจะมีการยืดตัวและหดตัวไปตามแขนที่เคลื่อนที่อ้าออกจากกัน ในจังหวะที่หุบแขนเข้า กล้ามเนื้อแขนก็จะได้ออกแรงต้านแรงหดตัวของสปริง และสิ้นสุดการออกแรงเมื่อสปริงหดตัวเต็มที่แล้ว การออกกำลังกายแบบนี้จึงต้องเคลื่อนไหวอย่างช้าๆ ให้มีการออกแรงต้านแรงสปริงหรือแรงโน้มถ่วง เพราะถ้าเคลื่อนไหวพรวดพราดตามแรงหดตัวของสปริงหรือแรงโน้มถ่วง กล้ามเนื้อจะได้ออกแรงน้อย

ผลพลอยได้จากการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อคือ มวลกล้ามเนื้อจะเพิ่มขึ้น เนื่องจากเซลล์กล้ามเนื้อเป็นกลุ่มเซลล์หลักที่เผาผลาญน้ำตาลให้ร่างกาย การออกกำลังกายแบบนี้จึงช่วยลดน้ำตาลในเลือดได้ดีมาก โดยมีงานวิจัยจำนวนมากยืนยันได้ถึงประโยชน์เหล่านี้ ตัวอย่างเช่นงานวิจัยชิ้นหนึ่ง ที่ทำกับคนสูงอายุชาวฮิสแปนิค (ชาวอเมริกันเชื้อสายอเมริกาใต้ซึ่งพูดภาษาสเปน) ซึ่งเป็นเชื้อชาติที่ขึ้นชื่อลือชาว่า มักเป็นเบาหวานชนิดที่ดื้อต่ออินซูลินมากที่สุด โดยนำเอาชาวฮิสแปนิคที่มีอายุเกิน 55 ปีและเป็นเบาหวานอยู่ด้วยมา 62 คน แล้วแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้เล่นกล้าม อีกกลุ่มหนึ่งให้ใช้ชีวิตตามปกติ เมื่อทำจนครบ 16 สัปดาห์แล้วก็ตัดชิ้นเนื้อตัวอย่างกล้ามเนื้อของทั้ง 62 คนออกมาตรวจ รวมถึงวัดน้ำตาลในเลือด วัดอินซูลิน และวัดกรดไขมันอิสระในร่างกาย ผลปรากฏว่ากลุ่มที่เล่นกล้าม มีคุณภาพของเซลล์กล้ามเนื้อดีกว่า น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า กรดไขมันอิสระในเลือดต่ำกว่า และสนองตอบต่ออินซูลินได้ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้เล่นกล้าม จึงสรุปได้ว่า การออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามเหมาะสำหรับคนเป็นเบาหวาน แม้กระทั่งเบาหวานชนิดดื้อต่ออินซูลิน

นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยอีกหลายชิ้นยืนยันว่า การออกกำลังกายแบบเล่นกล้ามนี้ลดน้ำตาลในเลือดถึงขั้นใช้แทนการใช้ยาได้ หลักฐานเหล่านี้ชัดเจนจนสมาคมแพทย์เบาหวานอเมริกัน (ADA) [2] แนะนำให้คนที่น้ำตาลในเลือดสูงระดับใกล้เป็นเบาหวานขึ้นไป ออกกำลังกายจนเหนื่อยปานกลางอย่างน้อยสัปดาห์ละ 150 นาทีขึ้นไป โดยให้มีการยกน้ำหนักรวมอยู่ด้วย คือให้ยกดัมเบลครั้งละ 3 ชุด ชุดละ 8-10 หน โดยน้ำหนักของดัมเบลจะต้องมากพอที่จะทำให้แขนล้าจนยกได้ไม่เกิน 8-10 หนในแต่ละชุด ถ้ายกซ้ำได้เกินกว่านี้ก็ควรเพิ่มน้ำหนักให้หนักขึ้น

12.2 การออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแบบแอโรบิก

การออกกำลังกายแบบแอโรบิก หมายถึงการออกกำลังกายแบบที่ต้องให้ได้ระดับความหนักพอควร แล้วทำต่อเนื่องกันไป ที่ว่าหนักพอควรนั้น นิยามว่าต้องเหนื่อยจนหอบ ทราบได้จากการที่เมื่อลองร้องเพลงดู จะร้องเพลงไม่ได้ ถ้ายังร้องเพลงได้เป็นเพลงอยู่ ก็แสดงว่ายังไม่ถึงระดับหนักพอควร ส่วนที่ว่าทำต่อเนื่องกันไปนั้นหมายความว่าเมื่อได้ระดับหนักพอควรแล้วควรทำต่อเนื่องไปในระดับหนักพอควรนั้นนาน 30 นาที ในกรณีที่ทำนานขนาดนั้นไม่ได้ อาจใช้วิธีออกกำลังกายแบบแป๊บเดียว (short bouts) ซึ่งนิยามคำว่าแป๊บเดียวนี้หมายถึงให้ถึงระดับหนักพอควรแล้วทำต่อเนื่องกันไปอย่างน้อย 10 นาที อะไรที่หนักน้อยกว่านี้และต่อเนื่องกันไปน้อยกว่า 10 นาที ไม่ถือเป็นการออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิก

การที่ไม่ได้ใช้แรงมากฮวบฮาบทันที ทำให้กล้ามร่างกายมีเวลาเผาผลาญอาหารแบบใช้ออกซิเจนจึงเป็นที่มาของชื่อแอโรบิกซึ่งหมายความว่ามีการใช้อากาศหรือใช้ออกซิเจน เป็นคำเรียกให้เห็นความแตกต่างจากการออกกำลังกายอีกแบบหนึ่งที่ทำแบบพรวดพราดสั้นๆเหมือนวิ่งแข่งร้อยเมตร ซึ่งกล้ามเนื้อจะเผาผลาญอาหารแบบไม่ใช้ออกซิเจน

การออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิกเหมาะกับทุกๆคน ขั้นตอนของการออกกำลังกายแบบนี้ไม่ควรเริ่มพรวดพราดหรือหยุดทันที ในการออกกำลังกายแต่ละครั้งควรมี 3 ขั้นตอนคือ (1) ระยะอบอุ่นร่างกายหรือวอร์มอัพจนถึงระดับหนักพอควรหรือร้องเพลงไม่ได้ (2) ระยะออกกำลังกายต่อเนื่องกันไปในระดับหนักพอควรหรือร้องเพลงไม่ได้อยู่นาน 30 นาที หรืออย่างน้อยก็ 10 นาทีกรณีที่ออกกำลังกายแบบแป๊บเดียว (3) ระยะช้าลงหรือคูลดาวน์ ก่อนที่จะหยุด

ตัวอย่างการออกกำลังกายแบบแอโรบิกเช่นการเดินเร็ว (brisk walk) วิ่งจ๊อกกิ้ง เต้นรำ ว่ายน้ำ เต้นแอโรบิกตามเสียงเพลง วอเตอร์แอโรบิก ปั่นจักรยาน เป็นต้น การออกกำลังกายแบบแอโรบิกทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจเร็วขึ้น มีเหงื่อออก กล้ามเนื้อทั่วร่างกายได้ออกแรงนานๆ จึงทำให้ระบบหัวใจหลอดเลือดได้มีโอกาสทำงานหนักมากกว่าปกติ เป็นการสร้างความแข็งแรงให้กับระบบหัวใจและหลอดเลือด ทุกคนควรออกกำลังกายแบบแอโรบิกทุกวัน หรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน วันละประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
งานวิจัยการออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิก ล้วนถือมาตรฐานเดียวกันคือต้องได้ระดับหนักพอควร ต้องทำต่อเนื่องกันไปอย่างน้อย 30 นาที และต้องทำไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 5 วัน ขอย้ำอีกครั้งว่าคำว่าหนักพอควรหมายถึงต้องเหนื่อยจนอัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจรเร็วขึ้นกว่าระยะพักอย่างชัดเจน หายใจหอบกว่าระยะพักอย่างชัดเจน เมื่อทดลองร้องเพลงต้องร้องเพลงไม่เป็นเพลง ถ้ายังร้องเพลงได้สบายๆถือว่ายังไม่ได้ระดับหักพอควร หากสมมุติว่าพลังงานทั้งหมดเรามีสิบส่วน การออกกำลังกายระดับหนักพอควรหมายความว่าเราต้องใช้พลังงานไปให้ถึง 5-6 ส่วน (ขณะที่การออกกำลังกายระดับหนักมากเราจะไม่เพียงแต่ร้องเพลงไม่ได้เท่านั้น แม้แต่พูดก็ยังไม่ได้ และเราจะใช้พลังงานไป 7-8 ส่วนจาก10 ส่วน)

จำเป็นที่จะต้องออกกำลังกายแบบต่อเนื่องให้ถึงระดับหนักพอควร มิฉะนั้นก็จะไม่ได้ประโยชน์จากการออกกำลังกายอย่างครบถ้วน ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการออกกำลังกายเพื่อลดการเป็นโรคหัวใจ รักษาเบาหวาน ป้องกันมะเร็ง หรือแม้กระทั่งรักษาสมองเสื่อมและช่วยให้ความจำดีขึ้น ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยของมหาวิทยาลัยวอชิงตัน เอาคนสูงอายุ เฉลี่ย 70 ปี มา 33 คน มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้ไดระดับหนักพอควร ไม่ว่าจะเป็นด้วยวิธีเดินเร็ว วิ่ง เต้นแอโรบิก เล่นกล้าม หรือว่ายน้ำ ก็แล้วแต่ โดยให้ทำวันละ 45-60 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 4 วัน อีกกลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นเบาๆตามสบายไม่เคี่ยวเข็ญให้ได้ระดับหนักพอควร ทั้งสองกลุ่มทำแบบนี้ไปนาน 6 เดือน แล้วเอามาตรวจความจำดู พบว่ากลุ่มที่ออกกำลังกายจนถึงระดับหนักพอควรมีความจำดีขึ้นมากกว่ากลุ่มออกกำลังระดับเบาๆอย่างมีนัยสำคัญ

ในประเด็นความถี่ของการออกกำลังกายนั้น ยิ่งออกกำลังกายสม่ำเสมอได้ทุกวันยิ่งดี งานวิจัยส่วนใหญ่ที่เห็นผลประโยชน์ของการออกกำลังกายจะมีเวลาออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควรนับรวมเวลาได้ 150 – 300 นาทีต่อสัปดาห์ โดยกระจายเฉลี่ยไปเกือบทุกวันหรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 4-5 วัน

1.3 การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น

การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น หรือ Flexibility exercises มีหลักพื้นฐานคล้ายกับการบิดขี้เกียจ เช่น การทำกายบริหาร การฝึกโยคะ การรำมวยจีน เป็นต้น ควรออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นนี้หลังการออกกำลังกายแบบแอโรบิก หรือการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ โดยให้เป็นส่วนหนึ่งของระยะคูลดาวน์ การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นเพื่อเป็นการวอร์มอัพต้องทำอย่างระมัดระวัง เพราะการยืดกล้ามเนื้อในขณะที่กล้ามเนื้อยังเย็นอยู่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อได้ การยืดกล้ามเนื้อทำได้สองแบบคือแบบอยู่กับที่ (static stretching) เช่นการบิดขี้เกียจ การทำกายบริหาร หรือการทำโยคะ กับแบบยืดหดไปเคลื่อนไหวไปด้วย (dynamic stretching) เช่นการเต้นบัลเลต์ การรำกระบอง
เมื่อยืดกล้ามเนื้อ ควรยืดกล้ามเนื้อเต็มที่จนรู้สึกตึงเล็กน้อย การยืดกล้ามเนื้อแต่ละครั้งควรคงไว้ในท่ายืดเต็มที่ประมาณ 15-30 วินาทีเพื่อให้สร้างความยืดหยุ่นได้เต็มที่ การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นนี้อาจจะทำแบบเบาๆสั้นๆแทรกกลางระหว่างการทำงานในแต่ละวันก็ได้ การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น หากใช้ท่าที่เน้นให้การทรงตัวลุก นั่ง ยืน เดิน ได้ดีขึ้น อาจเรียกว่าเป็นการออกกำลังกายเพื่อเสริมการทรงตัว (balance exercise) ก็ได้ เป็นการออกกำลังกายที่เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยเป็นโรคเรื้อรัง เพราะทำให้พิสัยของการเคลื่อนไหว (range of motion) ของข้อต่างๆดีขึ้น

13. การลดน้ำหนักเพื่อป้องกันและรักษาเบาหวาน

เนื่องจากผมได้เขียนเรื่องการลดน้ำหนักเป็นตอนๆแยกไว้ต่างหากในเว็บนี้แล้ว จึงไม่เขียนซ้ำในที่นี้อีก ขอให้ท่านหาอ่านเอาเองในเว็บนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
..............................
บรรณานุกรม

1. Wang J, Luben R, Khaw KT, et al. Dietary energy density predicts the risk of incident type 2 diabetes: the European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk Study. Diabetes Care. Nov 2008;31(11):2120-5.
2. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. Jun 12 2008;358(24):2630-3.
3. CDC. National Diabetes Fact Sheet, 2007. Centers for Disease Control and Prevention. Available at http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2007.pdf. Accessed January 20, 2010.
4. Brooks N, Layne JE, Gordon PL, Roubenoff R, Nelson ME, Castaneda-Sceppa C. Strength training improves muscle quality and insulin sensitivity in Hispanic older adults with type 2 diabetes. Int J Med Sci. 2006 Dec 18;4(1):19-27.
5. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1433-8.
6. Exercise Associated With Preventing, Improving Mild Cognitive Impairment. Arch Neurol. 2010;67[1]:71-79, 80-86.
7. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008. Accessed at http: // www. health. Gov / paguidelines / Report/ pdf/ CommitteeReport.pdf, on January 18, 2010.
8. Haskell WL, Lee, IM, Pate R R, Powel KE, Blair SN, Franklin BA, Macera CA, Heath GW, Thompson PD, Bauman A. Physical Activity and Public Health: Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation2007; 116(9):1081-1093.