03 มกราคม 2554

คำถามของนักวิจัยทฤษฏีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

เรียนคุณหมอ

ตอนนี้ผมกำลังศึกษาวิจัยเกี่ยวกับทฤษฏีขั้นตอนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Trans threoretical Model หรือ TTM) ผมอยากจะเรียนถามคุณหมอถึงทฤษฏีนี้ครับ

ทำไมเราถึงต้องจำเป็นเลือกใช้ TTM ครับ เพราะว่าอันที่จริงแล้ว ทฤษฎีที่เกี่ยวข้องกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมมีมากมาย เช่น health belife model self-efficacy empowerment ซึ่งต่างก้สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของคนได้ทั้งสิ้น นั้นหมายความว่า TTM จะต้องมีความโดเด่นในแง่ใดแง่หนึ่งซึ่งแตกต่างจากที่ผมกล่าวมา แต่ผมเองก็ยังไม่สามารถตอบตัวเองได้ว่า TTM มีความโดดเด่นกว่าทฤษฏีอื่นๆ อย่างไร จึงอยากขอเรียนถามความคิดเห็นของคุณหมอครับ ว่า TTM นี้เด่นกว่าทฤษฏีอื่นๆ อย่างไรครับ ขอขอบพระคุณครับ

........................................................................................

ธรรมชาติของวงการแพทย์จะยอมรับหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีลำดับชั้นของความน่าเชื่อถือ (level of evidence) อยู่ในระดับสูงเท่านั้น ในฟากหนึ่ง การวิจัยในคนไข้จริงๆแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (randomized control trial - RCT) ถือเป็นหลักฐานขั้นสูงสุดในทางการแพทย์ ในอีกฟากหนึ่ง หลักคิด ทฤษฎี หรือการคาดการณ์เช่น model ต่างๆซึ่งผมขอเรียกรวมๆว่าคอนเซ็พท์ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนั้น ถือเป็นหลักฐานระดับต่ำสุดในทางการแพทย์ คือเป็นเพียงหลักฐานระดับเรื่องเล่า (anecdotal) ซึ่งถูกจัดระดับให้ต่ำกว่างานวิจัยในสัตว์หรือในห้องทดลองเสียอีก

การประชุมวิชาการแพทย์ที่มีการรวบรวมงานวิจัยทางด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรมมากที่สุดคือการประชุมกำหนดมาตรฐานการรักษาความดันเลือดสูง (JNC7) ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นที่มีการยอมรับว่า total lifestyle modification เป็นวิธีรักษาโรคที่ได้ผลจริง โดยที่หลักฐานการวิจัยในคนแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่นำมาเสนอในการประชุมนั้นเกือบทั้งหมดเลือกใช้วิธี Trans theoretical model (TTM) กับกลุ่มทดลองเปลี่ยนพฤติกรรม เหตุผลนั้นผมเดาว่าคงเป็นเพราะ

1. ในแง่ของที่มา TTM เป็นคอนเซ็พท์ในการเปลี่ยนพฤติกรรมอันเดียวที่ได้มาจากการศึกษา (การอดบุหรี่) ในคนจริงๆ แม้ว่าการศึกษานั้นของ Prochasca จะไม่ใช่การแบ่งกลุ่มผู้อดบุหรี่ออกเป็นสองกลุ่มแล้วเปรียบเทียบกัน แต่ก็จัดว่าเป็นการรวบรวมผลที่ได้จากการทำในคนป่วยจริงๆจำนวนหนึ่ง ถือได้ว่าเป็นหลักฐานการแพทย์ระดับ cases series ซึ่งแม้จะเป็นหลักฐานระดับต่ำกว่า RCT แต่ก็สูงกว่าระดับ anecdotal อยู่มาก ดังนั้นจะพูดว่าในบรรดาคอนเซ็พท์เรื่องการปรับเปลียนพฤติกรรมด้วยกัน TTM มีที่มาน่าเชื่อถือกว่าคอนเซ็พท์อื่น

2. ในแง่ของการมีตัวชี้วัดที่เป็นรูปธรรม เช่น (1) นิยามของแต่ละนิสัยในแต่ละขั้นตอน (2) กำหนดเวลาที่นับได้ชัดเจนก่อนที่จะสรุปว่าผ่านขั้นตอนนั้นๆแล้วหรือยัง TTM จัดว่ามีตัวชี้วัดที่เป็นรูปธรรมมากกว่าคอนเซ็พท์อื่น

3. ในแง่ของการนำไปใช้แล้วได้ผลลัพท์ที่แตกต่างจากกลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ TTM ถูกนำไปใช้ในงานวิจัยทางการแพทย์ระดับ RCT มากที่สุด มากกว่าคอนเซ็พท์อื่นๆ ตรงนี้เป็นแรงหนุนที่สำคัญ เพราะเมื่องานวิจัยหนึ่งเอาไปใช้แล้วเกิดความแตกต่างจากกลุ่มควบคุม งานวิจัยอื่นก็หยิบเอาไปใช้บ้าง ความน่าเชื่อถือจึงกลายเป็นความนิยมไป

สำหรับคุณซึ่งเป็นนักวิจัยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในการนำ TTM ไปใช้ ผมอยากจะให้ช่วยกัน "กลั่น" ขั้นตอนปฏิบัติของมันให้เนี้ยบยิ่งขึ้น เพราะตัว TTM เป็นเพียงโครงหยาบๆ แต่การลงมือทำจริง ผู้ทำได้ใส่รายละเอียดอะไรลงไปบ้าง ตรงนั้นต่างหากที่เมื่อตีพิมพ์บอกเล่าออกมาแล้วจะเป็น know how ซึ่งก่อประโยชน์แก่ผู้มาทีหลังอย่างมาก มากกว่าตัว TTM เสียอีก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์