31 สิงหาคม 2553

ต้องกินรังสีรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ มันน่ากลัวไหม

อยากถามเรื่องการรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ด้วยการกินรังสีว่า (1) รังสีที่กินเข้าไปจะอยู่ในร่างกายนานเท่าใด (2) รังสีที่กินเข้าไปมีอันตรายอะไรบ้าง (3) กินรังสีแล้วมีโอกาสเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวใช่ไหมครับ (4) เมื่อกินรังสีเข้าไปแล้วจะต้องป้องกันคนรอบข้างไม่ให้ได้รับอันตรายอย่างไร

ตอบ

คำว่ากินรังสีหมายถึงกินโซเดียมไอโอได (I-131) ซึ่งเป็นสารกัมมันตรังสี คือเปล่งรังสีในรูปของพลังงานออกมาจากตัวมันได้ ก่อนจะตอบคำถามของคุณผมขอย้ำให้ตระหนักเรื่องขนาด หรือ “dose” ของสารกัมมันตรังสีที่ใช้รักษาโรคก่อน เพราะในกรณีการรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์นั้น ขนาดที่ใช้คือไม่เกิน 30 มิลลิคูรี่ (mCi) ซึ่งเป็นขนาดที่ต่ำมากจนเรียกได้ว่าแทบไม่มีอันตรายอะไรซีเรียสได้เลย คือ 99.99% ปลอดภัยมาก ข้อมูลอันตรายของสารกัมมันตรังสีที่ผมจะเล่าต่อไปนี้ เป็นข้อมูลที่ได้จากกรณีที่ใช้ในขนาดมากกว่า 200 mCi ขึ้นไป ซึ่งส่วนใหญ่ใช้รักษามะเร็งของต่อมไทรอยด์ โดยเฉพาะกรณีที่มะเร็งแพร่กระจาย ดังนั้นอย่าจับเอาข้อมูลที่ผมให้ไว้นี้ไปกระเดียดว่าจะเป็นกับคนที่กินรังสีรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ด้วย เพราะเรื่องรังสีนี้ เมื่อเป็นคนละขนาด ก็กลายเป็นคนละเรื่องไปเลย เอาละ เข้าใจกันดีแล้ว คราวนี้ตอบคำถามนะ

(1) รังสีที่กินเข้าไปจะอยู่ในร่างกายนานเท่าใดจึงจะหมด

ตอบว่ากำหนดวันหมดไม่ได้ คือสารกัมมันตรังสีเป็นสารที่มวลของมันจะหดตัว (decay) แล้วให้พลังงานออกมา กรณี I-131 มันมีระยะการหดตัวลงเหลือครึ่งหนึ่ง (half life) นาน 8.05 วัน หมายความว่าผ่านไปแปดวันจะหดเหลือครึ่งหนึ่ง ผ่านไปอีกแปดวันครึ่งที่เหลือก็หดลงไปเหลืออีกครึ่งหนึ่ง ดังนั้นโดยทฤษฏีแล้วจะหดตัวจนหมดเกลี้ยงที่อินฟินิตี้ หมายความว่าไม่มีวันหมดไปจากร่างกายเพราะผ่าครึ่งไปได้เรื่อยๆจนเล็กลงๆก็จริง แต่ไม่หมดสักที ในทางการแพทย์จึงไม่สนใจว่ามันจะหมดจากตัวเมื่อไร สนใจแต่ว่ามีปริมาณเหลือพอที่จะมีผลกระทบต่อคนอื่นหรือเปล่า ในทางปฏิบัติถ้าปริมาณในร่างกายเหลือไม่เกิน 30 mCi หรือวัดพลังงานที่แผ่ออกมาห่างตัว 1 เมตรได้ไม่เกิน 5 mR/hr ก็ถือว่าเหลือน้อยจนไม่มีผลอะไรแล้ว

(2) รังสีที่กินเข้าไปมีอันตรายอะไรบ้าง

ต้องย้ำเป็นครั้งที่สองนะว่าภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้เกิดได้น้อยมากและเกิดเฉพาะถ้ากินเข้าไปมากๆ เช่นมากกว่า 200 mCi ซึ่งไม่ใช่ขนาดที่ใช้รักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ ภาวะแทรกซ้อนได้แก่
2.1 ต่อมน้ำลายอักเสบ ( Sialoadenitis) ปวด บวม กดเจ็บ ขมปาก ปากแห้ง
2.1 อาการป่วยเพราะรังสี (radiation sickness) คือ ปวดเมื่อย คลื่นไส้ ปวดหัว
2.3 กระเพาะอาหารอักเสบเพราะรังสี
2.4 ต่อมไทรอยด์อักเสบเพราะรังสี
2.5 เสียงแหบเพราะสายเสียงเป็นอัมพาต
2.6 ปอดอักเสบเพราะรังสี กรณีที่ใช้รักษามะเร็งที่แพร่กระจายไปปอด
2.7 กดไขกระดูก
2.8 เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
2.9 เป็นหมัน

(3) กินรังสีรักษาไทรอยด์แล้วเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวใช่ไหม

ตอบว่าไม่ใช่ครับ อันนี้เป็นความกลัวที่ไร้เหตุผล ความกลัวที่ว่านี้แม้แต่หมอที่รู้ข้อมูลไม่หมดก็กลัวเหมือนกัน จึงพาลถ่ายทอดความกลัวให้คนไข้ด้วย ข้อเท็จจริงคือว่าสมาคมโรคต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ได้ยืนยันด้วยข้อมูลจากการติดตามเชิงระบาดวิทยาในผู้ป่วยจำนวนมาก พบว่าการกินไอโอดีนกัมมันตรังสี (I-131) รักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ไม่ได้ทำให้มีอัตราการเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด

(4) เมื่อกินรังสีเข้าไปแล้วจะต้องป้องกันคนรอบข้างไม่ให้ได้รับอันตรายอย่างไร

ถ้ากินแค่รักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ไม่ต้องป้องกันอะไรเป็นพิเศษก็ยังได้ แต่ถ้าอยากจะป้องกันก็ให้ทำดังนี้ คือ

4.1 อยู่ห่างๆคนอื่นไว้สัก 1 เมตร เพราะถ้ากินเต็มโด๊ส 30 mCi ที่ระยะห่างเกิน 1 เมตรจะมีระดับรังสีต่ำกว่า 5 mR/hr ซึ่งถือว่าปลอดภัย
4.2 ถ้าเป็นชาย ให้นั่งลงปัสสาวะลงในโถส้วม อย่ายืนปัสสาวะเพราะเมื่อปัสสาวะหกเรี่ยราดจะมีสารกัมมันตรังสีตกค้างในห้องน้ำ
4.3 สารกัมมันตรังสีออกมามากที่น้ำลาย ดังนั้นอย่าไปจูบใครเข้าในระหว่างกินรังสี (หอมแก้มได้นะ) อีกอย่างหนึ่ง แปรงสีฟันและโทรศัพท์ก็ไม่ควรใช้ร่วมกับคนอื่น
4.4 เหงื่อก็มีกัมมันตรังสีออกมาด้วยมาก โดยเฉพาะหลังกินได้ 24 ชั่วโมงแรก ควรล้างมือบ่อยๆ อาบน้ำบ่อยๆ และอย่าไปจับมือถือแขนใครเขาเพราะเหงื่อที่มือจะติดเขาไป

ก่อนจบผมย้ำอีกทีเป็นครั้งที่สาม ว่าการรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ด้วยวิธีกินโซเดียมไอโอไดในขนาดต่ำกว่า 30 mCiเป็นวิธีมาตรฐาน ทำกันมาแล้วทั่วโลกมากกว่าหนึ่งล้านคน ยังไม่เคยมีรายงานว่ามีใครเจอภาวะแทรกซ้อนรุนแรงแม้เพียงรายเดียว ดังนั้นเมื่ออ่านคำตอบของผมแล้วก็อย่าสติแตกบอกเลิกการรักษาไปเสียด้วยความเข้าใจผิดนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006 Jan-Feb;12(1):63-102. [142 references]

2. American College of Radiology (ACR). Practice guideline for the performance of therapy with unsealed radiopharmaceutical sources. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2005. 13 p. [56 references]

30 สิงหาคม 2553

ขั้นตอนการเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพขั้นตอนไหนสำคัญที่สุด เพราะอะไร

เรียนคุณหมอรบกวนตอบคำถามผมหน่อยนะครับ

In The Stage of Change, which is the most important stage?, why?
ขอบคุณมากครับ

ตอบครับ

แนวคิดเรื่องขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของคน ที่ว่ามีหกขั้นคือ (1) ไม่สนใจ (2) เริ่มสนใจ (3) ตั้งใจจะทำถึงขั้นกำหนดวันเตรียมการไว้แล้ว (4) ลงมือทำ (5) ทำได้เกินหกเดือนแต่แล้วแต่ยังไม่แน่ว่าจะอยู่ยืดหรือไม่ (6) ทำสำเร็จแน่แล้ว คือทำได้นานเกินห้าปี

ในทั้งหมดนี้ ขั้นตอนลงมือทำหรือขั้น action ซึ่งจับเวลาตั้งแต่เริ่มลงมือทำไปจนครบหกเดือน เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุด สาเหตุที่ว่าขั้นตอนลงมือทำนี้สำคัญที่สุด เพราะความสำคัญมันอยู่ที่ความยากของการใช้ตัวช่วย
ในขั้นตอนลงมือทำนี้ ตัวช่วยมาตรฐานมีอยู่สี่ตัว คือ
(1) แผนและตัวชี้วัด
(2) วินัยตนเอง
(3) วินัยกลุ่ม
(4) กัลยาณมิตร

ซึ่งในบรรดาตัวช่วยทั้งสี่ตัวนี้ มีตัวสำคัญมากกว่าเขาเพื่อนอยู่ตัวเดียวคือวินัยตนเอง (self discipline) ต่อให้ตัวช่วยตัวอื่นดีปานใดแต่ถ้าขาดวินัยตนเองก็จะจอดไม่ต้องแจวอยู่ดี ความยากของวินัยตนเองอยู่ที่มันไปผูกกับทักษะทางด้านจิตใจสองอย่างคือ

(1) ทักษะที่จะระลึกรู้ (recall) ว่าเมื่อตะกี้นี้เราเผลอคิดหรือรู้สึกอะไรไป เพราะทักษะตัวนี้สำคัญมากในการลากเรากลับมา หลังจากการหลงทางไปไกลสุดกู่ได้พักใหญ่ หรือได้หลายวันแล้วก็ตาม

(2) ทักษะที่จะรู้สถานะจิตใจของตัวเอง (self awareness) ว่า ณ ขณะนี้ใจเราอยู่ในสภาพไหน หมายความว่าเครียดหรือไม่เครียด โกรธหรือไม่โกรธ เผลอใจลอยหรือไม่เผลอ รู้ไปถึงว่าอะไรดีหรือไม่ดีด้วย คือเป็นทั้งความรู้ตัวทั่วพร้อมอยู่ตลอดเวลาและเป็นทั้งสำนึกความรู้สึกผิดชอบชั่วดีในกมลสันดานเราด้วย ทักษะเรื่อง self awareness นี้มีพูดถึงกันมากในการพัฒนาเชาวน์อารมณ์ ในวิชาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพทักษะตัวนี้เป็นตัวที่ขาดไม่ได้ในการสร้างวินัยตนเอง

ความยากอยู่ที่ว่าตั้งแต่เล็กจนโตไม่มีใครสอนทักษะทั้งสองอย่างนี้แก่เรา พ่อแม่ก็ไม่เคยสอนเรา ในโรงเรียนก็ไม่มีหลักสูตรให้สอนเรื่องนี้ ในโรงเรียนการบริหารระดับสูงของฝรั่งมีหลักสูตรสอน EQ โดยมีคนตามคอยทักท้วงเพื่อฝึก recall แต่ก็เป็นหลักสูตรที่ทำให้เฉพาะผู้บริหารระดับสูงมากๆ ไม่ใช่สำหรับคนทั่วไปอย่างเราๆ การจะพัฒนาทักษะทั้งสองอย่างนี้ขึ้นมาเราต้องหมั่นฝึกฝนเอาเอง เพราะขึ้นชื่อว่าทักษะ จะเกิดขึ้นได้ก็จากการฝึกทำเท่านั้น จะใช้วิธีอ่านเอาเรื่องไม่ได้ ถ้ายังไงคุณก็ลองฝึกแล้วเอาไปใช้ดูนะครับ ได้ผลไงเขียนมาเล่าให้ผมฟังบ้าง

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep-Oct;12(1):38-48.

04 สิงหาคม 2553

ปวดหัวมาก เห็นคนรู้จักปวดหัวแล้วถึงตาย

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันอ่านบล็อกของคุณหมอแล้ว รู้สึกว่าการเขียนมาหาคุณหมอคงได้ความมากกว่าไปโรงพยาบาล คือก่อนหน้านี้คนรู้จักของดิฉันเป็นผู้หญิงเหมือนกัน เขาปวดหัวมาก ไปโรงพยาบาลหมอบอกเป็นเพราะเครียด ให้ยากลับมากิน คืนนั้นเสียชีวิตเลย ดิฉันมีอาการปวดหัวเหมือนกัน ปวดมาก คลื่นไส้ อาเจียน เป็นแบบนี้บ่อยปีละหลายครั้ง ถึงขั้นต้องเข้าโรงพยาบาลเกือบทุกครั้ง ครั้งนี้ขอให้หมอตรวจคอมพิวเตอร์สมองแต่หมอไม่ยอมตรวจ อ้างว่าไม่จำเป็น ขอทราบรายละเอียดก็ไม่อธิบาย ดิฉันก็เกรงใจคนที่รอข้างหลัง ทั้งๆที่เป็นโรงพยาบาลเอกชน อยากถามคุณหมอสันต์ว่าปวดหัวนี้ แบบไหนมันจะถึงตาย แบบไหนมันไม่เป็นไร แล้วดิฉันจะทราบได้อย่างไร แบบที่เป็นอันตรายต้องทำอย่างไรบ้าง จริงๆแล้วอยากให้คุณหมอเล่าให้หมดว่าปวดหัวมันมีกี่แบบ แต่ละแบบรักษายังไงยิ่งดีคะ ดิฉันไม่อยากเป็นเหมือนคนรู้จักที่ตายไปเพราะเชื่อหมอว่าไม่เป็นไร ดิฉันอายุ 36 ปี น้ำหนัก 48 กก. สูง 159 กก. ไม่มีโรคประจำตัว มีแต่เรื่องปวดหัวเรื้อรังนี่แหละคะ
ภาวนา

ตอบครับ

คำถามที่ 1. ถามว่าปวดหัวมีกี่แบบ แต่ละแบบรักษาอย่างไร โอ้โฮ.. จะเอาประมาณนั้นเลยเหรอ ผมสรุปวิชาปวดหัวให้เลยละกัน ดังนี้

โรคปวดศีรษะ แบ่งกลุ่มใหญ่ๆได้เป็นสองกลุ่มคือ (1) ปวดศีรษะแบบที่หาสาเหตุไม่เจอ (primary headache) (2) ปวดศีรษะแบบมีสาเหตุ (secondary headache)

ปวดศีรษะ กลุ่มที่หาสาเหตุไม่เจอ ยังแยกย่อยไปได้เป็นสามชนิด คือ

1. ปวดหัวแบบกล้ามเนื้อตึง (tension headache) มักปวดระดับน้อยถึงปานกลาง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการของระบบประสาท ไม่เกี่ยวกับการออกแรงหรือเคลื่อนไหว มักสัมพันธ์กับความเครียด อดนอน หิว ใช้ตามาก หรือเมื่อตำแหน่งศีรษะอยู่ผิดที่ การรักษาคือนอนให้พอ ลดการใช้สายตาลง ออกกำลังกายให้หายเครียด ถ้าปวดเมื่อยแถวคอหรือหลังหูก็บีบๆนวด ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาก็ใช้แค่พาราเซ็ตตามอลครั้งละ 500-1000 มก. หรือแอสไพรินครั้งละ 300-600 มก. ก็พอ ในกรณีที่ปวดศีรษะแบบนี้เรื้อรัง การใช้ยาต้านภาวะซึมเศร้าอาจป้องกันการกลับเป็นถี่ๆได้

2. ปวดศีรษะแบบไมเกรน (Migraine) เป็นการปวดแบบตึ๊บๆ (vascular headache) ปวดครั้งหนึ่งกินเวลา 4-72 ชม. ถ้ามีอาการนำ (aura) ที่เกิดจากการเสียการทำงานของระบบประสาทเป็นการชั่วคราวเช่นเห็นแสงสีวูบวาบ เรียกว่า classic migraine ถ้าไม่มีอาการนำเรียกว่า common migraine มักคลื่นไส้อาเจียน มักเป็นข้างเดียว มักเป็นกรรมพันธุ์ มักมีอาการแพ้แสง นอนไม่หลับ และซึมเศร้า ร่วมด้วย
การรักษาไมเกรน แพทย์ทำเป็นขั้นตอนดังนี้
- ถ้าปวดน้อย ใช้พาราเซ็ตตามอล 1 กรัม
- ถ้าปวดมากใช้ Aspirin 900 มก. หรือ Ibuprofen 400 มก.
- ถ้าไม่ได้ผลใช้ยากลุ่มทริปแตนเช่น Almotriptan 12.5 mg
- ถ้าปวดนานอาจใช้วิธีควบเช่น Sumatriptan 50-100 mg ควบ Naproxen 500 mg
- อาจให้ยาแก้อาเจียนควบเช่น แอสไพรินควบ metoclopramide
- ถ้าเป็นเรื้อรังอาจใช้วิธีกินยาป้องกันด้วย Propanolol 80-240 mg/day ดูก่อน ถ้าไม่ได้ผลจึงสะเต็พไปใช้ยากันชักเช่น Sodium valproate 800-1500 mg/day หรือ gabapentene 1200-2400 mg/day ทั้งนี้แนะนำให้ควบกับยาต้านซึมเศร้า เช่น amitriptylene 25-150 mg/day หรือ venlafaxine 75-150 mg/day นอกจากนี้การจัดการความเครียด (stress management) เช่นการคลายกล้ามเนื้อ โยคะ มวยจีน และการฝังเข็ม ก็ถือว่าเป็นการรักษาร่วมที่ช่วยบรรเทาอาการได้

3. ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ (Cluster headache) เป็นการปวดรุนแรงเฉพาะบริเวณที่เลี้ยงโดยประสาทสมองคู่ที่ห้า (trigeminal nerve) มักเป็นที่หลังลูกตาหรือที่เบ้าตา ร่วมกับมีอาการจากการทำงานของเส้นประสาทอัตโนมัติเช่นน้ำมูกน้ำตาไหล หรือเหงื่อหน้าออก หรือตาแดง หรือหนังตาบวม หรือหนังตาตก โดยที่เป็นอยู่ซีกเดียว มักเป็นมากจนลุกลี้ลุกลน อยู่ไม่สุข
การรักษาปวดหัวแบบคลัสเตอร์ หมอมักรักษาฉุกเฉินด้วยการให้ดมออกซิเจน และฉีดยา sumatriptan เข้าชั้นใต้ผิวหนัง ถ้าทนยาไม่ได้ใช้ยาพ่นจมูก nasal sumatriptan กรณีเป็นบ่อยอาจกินยา verapamil 240-690 mg/day ไว้ป้องกัน

ปวดศีรษะกลุ่มที่มีสาเหตุ พวกนี้รักษาไปตามเหตุ แยกย่อยออกเป็นสองพวกคือ

พวกที่1. เกิดจากสาเหตุนอกสมอง เช่น

1.1 โรคต้อหิน (Glaucoma) เป็นโรคที่มีการเสื่อมสภาพในส่วนของลำ (axon) ของประสาทตา ทำให้เกิดการเสื่อมของการมองเห็น และอาจมีการเพิ่มความดันในลูกตา เป็นมากก็ตาบอดได้
1.2 สายตาผิดปกติ (Eye refractive error) เช่นตาเอียง ตาสั้น ตายาว
1.3 โพรงไซนัสอักเสบ (Sinusitis)
1.4 หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis media)
1.5 โรคภูมิคุ้มกันทำลายหลอดเลือดตนเอง (Temporal หรือ Giant cell arteritis) เป็นโรคที่เกิดจากเซลเม็ดเลือดขาวชนิด CD4+ T helper cell ของร่างกายถูกกระตุ้นให้ไปทำลายเยื่อบุหลอดเลือดชั้นใน (internal elastic lamina) ของหลอดเลือดหลายแห่ง แต่เห็นชัดและตัดชิ้นเนื้อมาตรวจได้ง่ายที่หลอดเลือดที่ขมับ (temporal artery) มีอาการปวดหัว ปวดคอร่วมกับอาการอักเสบมีไข้ บางครั้งมีอาการซึ่งเป็นอาการเอกลักษณ์ของโรคที่ไม่มีชื่อภาษาไทย เรียกว่า polymyalgia rheumatica คือปวดรอบวงไหล่ (shoulder girdle) และวงตะโพก (hip girdle) การรักษาใช้สะเตียรอยด์เป็นยาหลัก
1.6 กลุ่มอาการปวดข้อกราม (TM joint syndrome) เป็นการปวดหัวจากความผิดปกติของการทำงานของข้อกรามที่หน้าหู ซึ่งอาจเกิดจากการกัดฟันขณะนอนหลับหรือเหตุอื่นๆ
1.7 กระดูกสันหลังระดับคอเสื่อมหรืออักเสบ (Cervical spondylosis)
1.8 ความดันเลือดสูง Hypertension
1.9 โรคไขกระดูกผลิตเม็ดเลือดแดงมากเกินไป (polycythemia)
1.10 โรคติดเชื้ออักเสบเป็นไข้ ไม่ว่าจะเป็นที่อวัยวะไหนก็ปวดหัวได้ทั้งนั้น
1.11 ปวดศีรษะจากยาที่รับประทาน เพราะยาใดๆที่หมอให้รับประทานก็ล้วนมีฤทธิ์ข้างเคียง ไม่คลื่นไส้ก็ปวดท้อง ไม่ปวดท้องก็ปวดหัว เป็นต้น
1.12 พวกติดกาแฟก็ปวดหัวได้ง่ายๆ เวลาลงแดงอยากดื่มคาเฟอีนแต่ไม่ได้ดื่ม

พวกที่2. เกิดจากสาเหตุซึ่งอยู่ในสมอง เช่น

1. หลอดเลือดในสมองโป่งพองหรือผิดปกติ (Vascular malformation) บางครั้งส่วนที่โป่งพองขยายตัวออก (ใกล้จะแตก) จะทำให้มีอาการปวดศีรษะมาก และถ้าทิ้งไว้ก็จะแตกจริงๆ ซึ่งจะทำให้กลายเป็นอัมพาตหรือเสียชีวิตได้
2. อัมพาต (Stroke) ซึ่งมีสองแบบ คือแบบลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดสมอง (ischemic stroke) ซึ่งต้องรักษาด้วยการรีบฉีดยาละลายลิ่มเลือด กับแบบหลอดเลือดแตกแล้วมีเลือดคั่งในสมอง (hemorrhagic stroke) ซึ่งต้องรักษาด้วยการรีบผ่าตัดเอาเลือดที่คั่งออก
3. ลิ่มเลือดก่อตัวในหลอดเลือดดำของสมอง (Cerebral venous thrombosis) ทำให้มีอาการปวดหัว อาเจียน ชัก ซึม ซึ่งต้องรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเป็นสำคัญ
4. เนื้องอกสมอง (Brain tumor)
5. ติดเชื้อในสมอง (Cerebral infection)
6. ภาวะความดันน้ำไขสันหลังต่ำ (Spontaneous intracranial hypotension syndrome - SIHS) ซึ่งมักเกิดจากน้ำไขสันหลังรั่วออกไปทางใดทางหนึ่งเช่นหลังอุบัติเหตุหรือผ่าตัดหรือเจาะหลัง ทำให้มีอาการปวดหัวเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic headache)

คำถามที่ 2. จะรู้ได้อย่างไรว่าเมื่อไรจะปวดศีรษะแบบอันตราย แพทย์ใช้จะดูว่าเป็นกรณี “ธงแดง” หรือไม่ หมายความว่าคือกรณีต่อไปนี้ซึ่งเป็นสัญญาณอันตรายว่ามักจะเป็นการปวดศีรษะที่อาจมาจากสาเหตุที่รุนแรง คือ

1. ปวดแบบสายฟ้าฟาด (thunderclap) เร็ว แรง ทันที ถึงขีดสุดในเวลาไม่เกิน 5 นาที หรือปวดจนปลุกผู้ป่วยที่หลับอยู่ดีๆให้ตื่นขึ้น หรือปวดแบบไม่เคยเป็นมาก่อน
2. ปวดศีรษะครั้งแรกในคนไข้อายุมากเกิน 50 ปี หรือคนไข้เอดส์ หรือคนไข้มะเร็ง
3. ลักษณะการปวดปลี่ยนไป รวมถึงความถี่ และอาการร่วม
4. มีอาการและอาการแสดงของระบบประสาทร่วม รวมถึง การมองเห็นผิดปกติ หรือคอแข็ง หรืออาการไม่เฉพาะที่ (non-focal) เช่น เสียความจำ หรือมีจอตาบวม (papilledema)
5. มีข้อมูลส่อว่าเป็นโรคระดับทั่วร่างกาย (systemic disease) เช่น เป็นไข้ ความดันเลือดสูง น้ำหนักลด เป็นต้น

คำถามที่ 3. เมื่อไร จะต้องทำอะไรเวลาปวดหัว เรื่องสำคัญมีสองเรื่องเท่านั้นคือการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์(CT) หรือตรวจคลื่นแม่เหล็ก (MRI) เรื่องหนึ่ง กับการเจาะน้ำไขสันหลังมาตรวจอีกเรื่องหนึ่ง

กรณีที่มีข้อบ่งชี้ว่าต้องตรวจภาพสมองด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ (CT) หรือคลื่นแม่เหล็ก (MRI) คือ

1. ปวดแบบสายฟ้าฟาด หรือ Thunderclap headache (ตรวจด้วย unenhanced CT ถ้าเพียงต้องการยืนยันว่ามีเลือดออกในชั้น subarachnoid หรือตรวจด้วย MRI ถ้ายังวินิจฉัยแยกโรคได้ไม่ชัดว่าเป็นอะไรแน่) โดยตรวจทันที ภายใน 12 ชม.นับจากเริ่มปวด
2. มีอาการทางประสาทวิทยา โดยอธิบายสาเหตุไม่ได้ (ตรวจด้วย enhanced CT ถ้าต้องการเจาะจงดูหลอดเลือดสมอง หรือตรวจด้วย MRI ถ้ายังวินิจฉัยแยกโรคได้ไม่ชัด)

กรณีที่ต้องเจาะดูน้ำไขสันหลัง (Lumbar puncture หรือ LP) ในคนปวดศีรษะ คือกรณีที่ผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะมากแบบปัจจุบันทันด่วนและเพิ่งเกิดขึ้นเป็นครั้งแรก หากการตรวจสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) แล้วได้ผลปกติ แพทย์จะทำการเจาะดูน้ำไขสันหลัง (LP) เพื่อวินิจฉัยแยกว่ามีเลือดออกในชั้น subarachnoid หรือไม่ ทั้งนี้แพทย์จะรอให้เวลาผ่านไปจนครบ 12 ชั่วโมงนับจากเริ่มปวดศีรษะก่อน จึงจะเริ่มเจาะตรวดน้ำไขสันหลัง เพื่อให้เลือดที่ออกในสมองเปลี่ยนคุณสมบัติไปจนสามารถตรวจแยกออกจากเลือดที่ออกเพราะการบาดเจ็บขณะใช้เข็มเจาะได้

ในกรณีของคนรู้จักของคุณที่เสียชีวิตไปนั้น ผมเดาเอาว่าคงจะเป็นการปวดแบบสายฟ้าฟาด จากเลือดออกหรืออะไรสักอย่างในสมอง จึงเสียชีวิตได้รวดเร็วปานนั้น

แต่ในกรณีของคุณ ฟังตามเรื่องที่เล่าแล้วเป็นการปวดหัวแบบไมเกรนเจ้าเก่าเดิมๆ ไม่ใช่กรณีธงแดง หรือกรณีพึงระวัง ประกอบกับเมื่อหมอเขาตรวจแล้วไม่พบอาการทางประสาทวิทยา (neurological symptom) ใดๆ ก็ถือว่าไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะทำการตรวจสมองด้วยคอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็ก จึงแนะนำคุณว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ เขาก็ทำถูกแล้ว และทำไปด้วยความหวังดีไม่อยากให้คุณเสียเงินเปล่าๆ แต่ถ้าคุณกังวลว่าหมอจะวินิจฉัยผิด ก็บอกคุณหมอไปสิครับว่าคุณกังวลและกลัวตายมาก แถมไม่เสียดายเงินด้วย การตัดสินใจขอตรวจเป็นการตัดสินใจของคุณเอง หมอเขาก็ส่งตรวจให้อยู่แล้วครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
………………………………..

บรรณานุกรม
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (under NIH). Diagnosis and management of headache in adult 2008. Available on August 4, 2010 at http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg107.pdf
2. American College of Emergency Physicians - Medical Specialty Society. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. 2002 (revised 2008 Oct). NGC:006719. Available on August 4, 2010 on http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13115&search=headache.
3. Gladstone JP, Dodick DW. From hemicrania lunaris to hemicrania continua: an overview of the revised International Classification of Headache Disorders. Headache. Jul-Aug 2004;44(7):692-705.
4. Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O'Carroll CP, Adelman JU, O'Donnell FJ. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA. Apr 4 2007;297(13):1443-54.

02 สิงหาคม 2553

ปวดหลังมาก ผ่าตัด laminectomy หรือ microdiscectomy

คุณพ่ออายุ 63 ปี มีอาการปวดหลังมาก ปวดบริเวณแผ่นหลังตอนล่าง ไปรักษาที่โรงพยาบาล (สงวนนาม) คุณหมอซึ่งเป็นเฉพาะทางด้านกระดูกสอบถามว่าปวดแปล๊บไปที่ขาไหม และกลั้นอุจจาระปัสสาวะได้ดีหรือเปล่า ซึ่งคุณพ่อไม่ได้ปวดแปล๊บไปที่ขา และยังกลั้นอุจจาระปัสสาวะได้ดี หมอได้ให้ยาแก้อักเสบ Arcoxia, Pariet, Norgesic ทานยาอยู่นานสองเดือน ให้ทำกายภาพบำบัด ทั้งดึงหลัง ใช้อุลตร้าซาวด์ ใช้ไฟฟ้ากระตุ้น และใส่ซัพพอร์ตหลังไว้ตลอดเวลา ก็ยังไม่ดีขึ้น คุณหมอให้นอนพัก และห้ามออกกำลังกาย ต่อมาคุณหมอให้ตรวจ MRI แล้วพบว่ามีภาวะกระดูกหลังเสื่อมและหมอนรองกระดูกกดประสาทสันหลังแต่ยังไม่ถึงกับเป็นมาก และแนะนำว่าถ้าทนอาการปวดไม่ไหวก็ควรรับการผ่าตัดหลัง อยากถามคุณหมอว่า (1) คุณพ่อเป็นโรคระดับรุนแรงไหม (2) MRI มีความแม่นยำในการวินิจฉัยมากที่สุดใช่หรือไม่ (3) การรักษาโดยไม่ผ่าตัดต้องทำอะไรบ้างจึงจะหาย (4) โรคหมอนกดประสาทนี้ผ่าตัดจะหายไหม หายกี่เปอร์เซ็นต์ (5) ถ้าไม่ผ่าตัดจะอยู่ได้นานหรือเปล่า หรือจะเป็นอย่างไรต่อไป จะยังคงปลูกไม้กระถางทำสวนอย่างที่เคยทำได้ไหม (6) การผ่าตัดมีกี่แบบ ควรเลือกผ่าแบบไหน

กอร์ป

ตอบครับ

คุณเล่าเรื่องได้ครอบคลุมดีมากครับ ขอชม ตอบเลยดีกว่า

1. ถามว่าคุณพ่อเป็นโรคระดับรุนแรงไหม ตอบว่าจากข้อมูลที่ให้มา ถือว่าไม่รุนแรงครับ คือโรคปวดหลังแบ่งตามความรุนแรงจากอาการได้เป็นสามระดับคือ
1.1 เป็นการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น (myofascial pain) ซึ่งอาจมีการเสื่อมของกระดูกสันหลัง (spondylosis) ร่วมด้วยแต่ก็ไม่เกี่ยวอะไรกับเส้นประสาท (nerve root) และแกนประสาท (spinal cord) มักบอกตรงที่ปวดได้แม่นยำ กดลงไปก็มักถูกตรงที่ปวดได้ อันนี้ไม่รุนแรง
1.2 เป็นกรณีกระดูกหลังเสื่อมร่วมกับมีการกดทับโคนเส้นประสาท (spondylotic radiculopathy) ร่วมด้วย อาการที่เป็นคือมีอาการปวดหรือเสียวแปล๊บร้าวไปตามบริเวณที่เส้นประสาทนั้นเลี้ยงอยู่ เช่นร้าวจากหลังไปขา ทำ MRI อาจจะเห็นว่ามีหมอนกระดูกหรือกระดูกงอกกดโคนเส้นประสาทชัดเจน กรณีเช่นนี้ทางแพทย์ศัลยกรรมกระดูกมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วหน่อย แต่ถ้าเป็นแพทย์อายุรกรรมประสาทก็จะแนะนำให้ผ่าตัดช้าหน่อย แต่ยังไงก็ต้องลองรักษาแบบไม่ผ่าตัดดูอย่างน้อย 6-12 สัปดาห์
1.3 เป็นกรณีการเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับแกนประสาทสันหลัง (spondylotic myelopathy - CSM) มีอาการเสียการทำงานของแกนประสาทสันหลัง เช่นกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ ชารอบรูทวารหนัก หรือชาหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงตามพื้นที่เฉพาะบริเวณของเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง (dermatome) ถ้าทำ MRI เห็นหมอนกระดูกกดแกนประสาทสันหลังชัดเจน กรณีนี้หมอทุกคนรวมทั้งทางแพทย์อายุรกรรมประสาทจะถือเป็นเรื่องรุนแรง และมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วๆ

ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้น่าจะเป็น myofascial pain ซึ่งเป็นอย่างเบา แม้ว่าอาจจะเรื้อรัง แต่อย่างไรก็ตาม ผมยังไม่มีข้อมูลสำคัญอีกหลายอย่าง เช่นท่านน้ำหนักลดลงไปหรือเปล่า ซึ่งอาจบ่งบอกถึงมะเร็งที่แพร่กระจายมาหรือที่เกิดที่บริเวณหลัง หรือท่านปวดมากแม้กระทั่งตอนนอนหลับกลางคืนหรือเปล่า ซึ่งอาจบ่งบอกถึงโรคที่มากกว่ากล้ามเนื้อและเอ็นธรรมดา ท่านเป็นไข้ ซึ่งอาจบ่งบอกถึงการติดเชื้อบริเวณหลังและท้องส่วนล่างหรือเปล่า เป็นต้น

2. MRI มีความแม่นยำในการวินิจฉัยปวดหลังมากที่สุดใช่หรือไม่ ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะโดยสถิติจะพบ MRI ที่ผิดปกติได้เสมอแม้ในผู้สูงอายุที่ไม่มีอาการอะไรเลยก็ยังพบว่า MRI ผิดปกติได้ถึง 60% คือเห็นหมอนกระดูกกดโคนเส้นประสาทบ้าง กดแกนประสาทสันหลังบ้าง ดังนั้น ความผิดปกติที่พบใน MRI จึงมีความเป็นไปได้ว่าสิ่งที่พบใน MRI อาจจะเป็นสาเหตุ หรืออาจจะไม่ได้เป็นสาเหตุของอาการปวดหลังก็ได้ คืออาจเป็นคนละเรื่องเดียวกัน ในกรณีของคุณพ่อคุณ ไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงการกดโคนเส้นประสาท (radiculopathy) และไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงการกดแกนประสาท ( myelopathy) สำหรับผมถือว่าไม่ว่า MRI จะว่าอย่างไร ผมก็ไม่เห็นว่ามันจะเกี่ยวกันอยู่ดี นี่เป็นความเห็นทางไปรษณีย์นะครับ หมายความว่าคุณหมอที่ตรวจคุณพ่อของคุณด้วยมือเห็นคุณพ่อของคุณด้วยตาท่านอาจจะมีข้อมูลที่ผมไม่มีอยู่ขณะนี้ จึงไม่แปลกที่ความเห็นจะไม่เหมือนกัน

3. การรักษาโดยไม่ผ่าตัด ทำอะไรจะหาย ทำอะไรจะไม่หาย ผมเอางานวิจัยทางการแพทย์มาเล่าให้ฟังก็แล้วกันนะครับ

กลุ่มที่ 1. การรักษาที่ไม่ทำให้หายมีแต่จะทำให้แย่ลง (evidence of harm) ได้แก่ (1) การใช้ยาช่วยนอนหลับกลุ่ม narcotics หรือ diazepam (2) การรักษาโดยวิธีห้ามออกกำลังกายและให้นอนพักบนเตียงนานเกิน 2 วัน (3) การดมยาสลบแล้วจัดกระดูก (4) การให้ใส่ Plaster jacket หรือ lumbar support ซึ่งบังเอิญคุณพ่อของคุณได้รับการรักษาที่ทำให้แย่ลงนี่ซะหลายอย่างเหมือนกัน

กลุ่มที่ 2. การรักษาที่ทำไปก็ไม่ได้ทำให้หายเร็วขึ้น แม้ว่าจะไม่ถึงกับทำให้แย่ลง ได้แก่ (1) การกระตุ้นไฟฟ้า (transcutaneous electrical nerve stimulation หรือ TENS) (2) การดึงคอ ดึงขา (Traction) (3) การใช้อุลตร้าซาวด์ ใช้ชอร์ตเวฟ ใช้เลเซอร์

กลุ่มที่ 3. การรักษาที่สามารถบรรเทาอาการได้ ได้แก่ (1) แนะนำให้แอคทีฟ ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวให้มาก และทำงานต่อไป (2) ยาแก้ปวด Paracetamol (3) ยาแก้อักเสบ NSAID ซึ่งรวมทั้งยาอาร์คอกเซียด้วย (4) ขยับข้อ, จัดกระดูก, บีบนวด ใน 6 สัปดาห์แรก (5) การดูแลแบบองค์รวมที่ใช้หลายองค์ประกอบร่วมกัน

4. ถามว่าโรคหมอนกระดูกเลื่อนนี้ผ่าตัดจะหายไหม ตอบว่าการทบทวนงานวิจัยพบว่าการผ่าตัดจะทำให้อาการหายไป 65-95% ที่เหลือ 5-35% ไม่หาย มีงานวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษาสองแบบระหว่างผ่ากับไม่ผ่าชื่องานวิจัย SPORT ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA พบว่าการผ่ากับไม่ผ่าอัตราการหายไม่ต่างกัน แต่ทั้งนี้ข้อมูลนี้อาจมีปัจจัยกวนจากการที่ผู้ป่วยข้ามจากกลุ่มไม่ผ่าไปผ่าตัดระหว่างติดตามอยู่ตั้ง 30%

5. ถามว่าถ้าไม่ผ่าตัด จะเป็นอย่างไรต่อไป ตอบว่าเป็นได้สองแบบ แบบที่หนึ่ง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือผู้ป่วยจะมีระยะปลอดอาการค่อนข้างยาวนาน สลับกับระยะมีอาการเป็นครั้งคราวแล้วหายไปเอง (intermittent) กับ แบบที่สอง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง (โดยไม่มีใครทราบว่ากี่เปอร์เซ็นต์) คืออาการของโรคจะแย่ลงๆ จนถึงระดับเกิดภาวะทุพลภาพ

6. การผ่าตัดมีสองแบบใหญ่ๆ คือแบบคลาสสิก เรียกว่า laminectomy คือผ่าเปิดด้านหลังของกระดูกสันหลังโล่งโจ้ง ควักเอาหมอนกระดูกออกอย่างน้อยหนึ่งอัน แต่ศัลยแพทย์กระดูกมักนิยมควักออกสองสามอัน แล้วใช้สกรูกับน็อตตรึงกระดูกสันหลังให้แน่นไม่ให้ขยับเขยื้อนอีกต่อไป (stabilization) กับอีกแบบหนึ่งเรียกว่า microdiscectomy เป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้องเข้าไปเอาหมอนกระดูกออกอย่างเดียวโดยไม่ยุ่งกับส่วนอื่น วิธีหลังนี้เป็นที่นิยมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เพราะเป็นอะไรที่ทันสมัย ไฮเทค ทำน้อยเท่าที่จำเป็น ผลการรักษาทั้งสองแบบไม่แตกต่างกัน ก็ขนาดผ่ากับไม่ผ่ายังไม่แตกต่างกันแล้ว การผ่าแบบเก่ากับแบบใหม่จะไปแตกต่างกันอะไรได้มากมายจริงแมะครับ ความจริงยังมีแบบที่สามซึ่งผมไม่ได้เอามาเรียงไว้เพราะยังอยู่ในระหว่างการวิจัยเปรียบเทียบ คือการใส่ข้อสันหลังเทียม (arthroplasty) ผลวิจัยเปรียบเทียบจะออกมาประมาณต้นปีหน้า แต่สำหรับเมืองไทยหมอไทยก็เอาข้อสันหลังเทียมนี้มาผ่าใส่ให้ผู้ป่วยกันเป็นว่าเล่นแล้วตอนนี้ ผลระยะยาวจะดีกว่าการไม่ใส่ข้อเทียมหรือไม่ยังไม่มีใครทราบ

7. ถามว่าควรเลือกผ่าแบบไหน อันนี้ตัวใครตัวมันแล้วครับ แพทย์มีหน้าที่ให้ข้อมูล การตัดสินใจเป็นหน้าที่ของผู้ป่วย ถ้าเป็นผมผมจะเลือกวิธีไม่ผ่าไว้เหนียวแน่นสุดฤทธิสุดเดชจนมันหมดหนทางจริงๆจึงจะยอมผ่าตัด และถ้าผ่าตัด ผมก็จะเลือกวิธีที่ทำน้อยที่สุด มิใยที่หมอจะบอกว่าทำน้อยโอกาสจะกลับเป็นมีมากกว่านะ เพราะสำหรับผม ทำน้อยทำมากหรือไม่ทำเลย โอกาสกลับเป็นก็ไม่ต่างกันตามสถิติ

การจะเลือกวิธีไม่ผ่าให้ได้นี้ ต้องขจัดเจตคติที่งานวิจัยบอกว่าเป็นเหตุให้ไม่หายสักที ได้แก่
(1) ความเชื่อที่ว่าเมื่อมีอาการปวด แสดงว่ามีความเสียหายเกิดขึ้น
(2) ความเชื่อว่าต้องให้หายปวดสิ้นเชิงก่อนถึงจะทำอะไรได้
(3) ความเชื่อหรือคาดหมายว่ายิ่งออกแรงมากจะยิ่งปวดมาก
(4) คาดหมายว่าจะเกิดเรื่องที่แย่มากๆขึ้นกับร่างกาย
(5) คาดหมายว่าว่าอาการปวดนี้คงจะรบกวนตัวเองจนทำอะไรไม่ได้
(6) ชอบการทำกายภาพบำบัดแบบ passive คือตัวเองไม่ต้องออกแรงทำ แต่ให้ PT ทำให้
(7) ความเชื่อว่าการแพทย์แก้ปัญหาได้ทุกอย่าง (techo-fixes)

นอกจากนี้ต้องขจัดพฤติกรรมที่งานวิจัยบอกว่าทำให้หายยาก ได้แก่
(1) เลี่ยงกิจกรรมที่ก่ออาการปวด (fear avoidance behavior)
(2) ลดละกิจกรรมที่เคยทำ
(3) พฤติกรรมไม่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เดี๋ยวทำ เดี๋ยวหยุด
(4) พฤติกรรมชอบนอนเฉยๆ ขี้เกียจ
(5) พฤติกรรมชอบหยุดงานโดยอ้างการป่วย
(6) สภาพจิตที่ย่ำแย่ มู้ดไม่ดี ซึมเศร้า แยกตัว
(7) บอกเล่าว่ามีอาการปวดรุนแรงมาก ปวดสลึงว่าปวดบาท เขามีสะเกลปวดให้สิบ บอกว่าเกินสิบ
(8) ติดการรักษาแบบ passive Rx (ใช้อุปกรณ์และผู้ช่วย)
(9) มีปัญหากับการทำงาน ไม่มีความสุขกับงาน
(10) งานหนักมากใช้เวลามาก ไม่มีเวลาสังคม
(11) ได้รับการดูแบบ overprotective โดยหน่วยงาน
(12) แรงสนับสนุนจากครอบครัว (Family support) อยู่ในระดับต่ำ
(13) ชอบแสวงหายาแก้ปวดและยาอื่นมารักษาตัวเอง (13) ดื่มแอลกอฮอล์จัด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

“”””””””””””””””
บรรณานุกรม

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : the Spine Patient Oputcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006 ; 296 (20): 2451-9
2. The Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007: 147(7): 478-491