24 มกราคม 2553

จะทำอย่างไรกับแม่ที่ไม่ยอมไปตรวจเรื่องถ่ายเป็นเลือด

สงสารแม่ผมจังครับ

by เด็กที่จะเปลี่ยนแปลงตนเอง » Mon Jan 18, 2010 7:49 pm

สวัดดีครับคุณหมอ

ผมอยากทรายว่าอาการแบบนี้แม่ผมจะมีโอกาสเป็นมะเร็งไหมครับ

1.เวลาเครียดมากมากไม่ว่าจากการทํางานหรือในครอบครัวม่านจะมีอุจจาระเป็นเลือด
2.ท่านเป็นริดสีดวง
3.ท่านไม่ค่อยกินข้าวช้าวกับเย็น เช้าทานจะดืมกาแฟกับขนมปัง เย็นบางทีท่านไม่ทานอะไรเลย


ผมพยายามบอกแล้วบอกอีกท่านก็ไม่ยอมไปตรวจท่านบอกกับผมว่า ถ้าตวรจแล้วเจอขึ้น มาแม่ก็ไม่มีกําลังใจทํางานต่อ
แล้วถ้าแม่เกิดเป็นไรขึ้นมาแล้วใครจะส่งผมเรียนหนังสือล่ะผมถามท่านท่านก็บอกว่าไม่ต้องกังวลหรอกลูกแม่น่ะทําประกันชีวิตไว้ถ้าแม่จากโรคมะเร็งตายลูกก็จะได้เงินไว้เรียนต่อ
ทั้งที่ผมอยากจะพูดว่าเงินน่ะผมไม่ต้องการหรอกผมต้องการให้ผม่อยู่กับผมนานนานแต่ผมไม่กล้าพูด
ขอบคุณนะครับที่รับฟังปัญหาของผม

เด็กที่จะเปลี่ยนแปลงตนเอง
--------------------------------------------------------------------------------

ตอบคำถามก่อนนะ ถามว่าอาการถ่ายอุจจาระมีเลือดปน เป็นมะเร็งได้ไหม ขอตอบว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ครับ เพราะการมีเลือดออกมาในอุจจาระ เป็นอาการนำอย่างหนึ่งของมะเร็งลำไส้ใหญ่ ส่วนสาเหตุอื่นของการมีเลือดออกมาในอุจจาระที่พบบ่อยก็คือริดสีดวงทวารที่คุณแม่เป็นอยู่นั่นแหละ รองลงมาก็คือเลือดออกในกระเพาะอาหาร ซึ่งมีความสัมพันธ์กับความเครียดและยาที่กัดกระเพาะ ในกรณีของคุณแม่คุณ สาเหตุทั้งสามอย่างนี้ คือมะเร็งลำไส้ใหญ่ ริดสีดวงทวาร และเลือดออกในกระเพาะอาหาร ล้วนเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งสิ้น


ประเด็นไม่ชอบทานข้าวตอนเช้าหรือตอนเย็น ไม่ใช่ปัญหาสุขภาพครับ พระท่านฉันวันละมื้อท่านยังอยู่ของท่านได้สบาย มันสำคัญที่แต่ละมื้อรับประทานอะไรมากกว่าที่เป็นปัญหาสุขภาพ


ส่วนประเด็นที่คุณแม่ไม่ยอมไปตรวจ เพราะกลัวเจอโรค อันนี้ผมเห็นใจครับ ไม่ใช่แต่คุณแม่ของคุณที่เป็นอย่างนี้ หมอบางคนที่ผมรู้จักก็เป็นอย่างนี้เหมือนกัน ดังนั้นอย่าไปว่าคุณแม่ท่านเลย การจะพูดให้คุณแม่เปลียนใจ ผมแนะนำให้ทำเป็นขั้นตอนดังนี้ครับ


ขั้นที่หนึ่ง คุณต้องตีสนิทกับคุณแม่ของคุณ คุยกันถึงทัศนคติต่อสิ่งต่างๆในชีวิต คุยกันถึงความเปลี่ยนแปลงต่างๆในชีวิตว่าเป็นสิ่งซึ่งต้องเกิดขึ้น ปลุกใจไม่ให้กลัวความเปลี่ยนแปลงในชีวิต คุยกันถึงสิ่งที่น่ากลัวที่สุด คือความตาย คุยกันเหมือนกับว่าความตายเป็นสิ่งที่คงจะอยู่ไม่ไกล คุยกันให้ในใจยอมรับว่าคนเราอย่างไรก็ต้องตาย กลัวไปก็ไร้ประโยชน์ เอาให้ได้อย่างนี้ก่อน นี่ขั้นตอนที่หนึ่ง เพราะคนเราถ้ากลัวทุกอย่างขี้ขึ้นสมองแล้วก็จะไม่กล้าทำอะไร ต้องเอาชนะความกลัวก่อน และเมื่อยอมรับความตายได้ ลดความกลัวตายได้ ความกลัวอย่างอื่นก็เป็นเรื่องจิ๊บจ๊อย จึงจะเกิดความกล้าคิดกล้าทำอะไร


ขั้นตอนที่สองก็มาคุยกันถึงแผนชีวิตที่เหลืออยู่ ว่าคนเราย่อมต้องการชีวิตที่ยืนยาวและมีคุณภาพ การจะได้ทั้งสองอย่างนี้เราก็ต้องวางแผนเลือกว่าจะใช้ชีวิตในวันพรุ่งนี้อย่างไร ยกตัวอย่างถ้าเราจะเดินไปตลาด ถ้ามันมีสองเส้นทาง เส้นหนึ่งผ่านโรงพักซึ่งสงบเรียบร้อยดี อีกเส้นหนึ่งผ่านซอยรกรุงรังซึ่งพวกจิ๊กโก๋ยกพวกปะทะกันยิงกันโป้งป้างเป็นประจำ การเลือกเดินเส้นทางหลังย่อมมีโอกาสโดนลูกปืนจรจัดทำให้มีโอกาสตายเร็วกว่า เราจึงเลือกไปเดินเส้นผ่านโรงพักแทน นี่เป็นการตัดสินใจเชิงบริหารความเสี่ยง การตัดสินใจไปตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็เหมือนกัน มันเป็นการเลือกเส้นทางที่เสี่ยงตายน้อยกว่าและจะได้ตายดีกว่า คือตรวจเพื่อให้พบติ่งเนื้อหรือโพลิปที่เป็นที่เกิดมะเร็งเสียตั้งแต่แรก แล้วตัดออกเสียก่อนที่มันจะเป็นมะเร็ง หรือเป็นแล้วยังไม่ทันลุกลาม ผลได้ก็คือไม่เป็นมะเร็ง หรือเป็นแต่รักษาหาย ขณะที่การไม่ตรวจก็คือไม่รู้ว่าเป็นหรือเปล่า รอไปรู้เอาตอนเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นตกเลือดปางตาย หรือถ่ายอุจจาระไม่ออก หรือลำไส้อุดตันจนอาเจียนกินอะไรไม่ได้ การเลือกเส้นทางนั้นนอกจากเป็นเส้นทางที่นอกจากจะมีอายุสั้นกว่าแล้ว ชีวิตบั้นปลายยังมีคุณภาพชีวิตที่เลวกว่าด้วย เพราะภาวะแทรกซ้อนของมะเร็งระยะท้ายๆทุกชนิดที่ไม่ได้รับการรักษาเสียแต่แรก ล้วนแล้วแต่ทุกข์ทรมานทั้งสิ้น


ถ้าคุยกันเพื่อขจัดความกลัวแล้ว คุยกันถึงการแผนชีวิตในวันหน้าเพื่อให้มีชีวิตที่ยืนยาวและมีคุณภาพแล้ว ก็ยังชักชวนไม่สำเร็จ แสดงว่าคุณแม่ของคุณมาถึงจุดที่ "ปลง" เสียแล้ว หมายความว่าสำหรับท่าน การมีชีวิตอยู่มันไร้ความหมาย อยู่ไปก็ไลฟ์บอย อยู่ไม่อยู่ก็ไม่ต่างกัน ดังนั้นอยู่ไปวันๆอย่างนี้นะดีแล้ว อย่าขวนขวายอะไรเลย รอเพียงแค่การมาของอาหารเย็น หรือความตาย สุดแล้วแต่ว่าอย่างไหนจะมาถึงก่อนกัน ถ้าคุณแม่ของคุณออกแนวนี้ คุณต้องถอยมาใช้อีกก๊อกหนึ่ง คือคุณต้องทำ.. ทำนะ ไม่ใช่พูด ทำให้ท่านเห็น ว่าคุณแม่มีความสำคัญต่อคุณ เป็นร่มโพธิ์ร่มไทรทางใจของคุณ ด้วยการกลับมาบ้านก็เข้าไปทักทายแสดงออกถึงความสุขที่ได้เห็นหน้าแม่ ทำให้ได้ก่อน แล้วค่อยพูด ว่าคุณอยากให้แม่อยู่กับคุณนานๆ เป็นที่พึงทางใจของคุณไปนานๆ เป็นการสร้างความนับถือตนเอง (self esteem) ให้แก่คุณแม่ของคุณ ถ้าท่านมีความรู้สึกอย่างนี้เกิดขึ้นแล้ว ขั้นต่อไปการชวนไปตรวจรักษาก็จะง่ายขึ้น


ถ้ายังงอแงอีก ลองค้นดูซิ อาจจะมีอุปสรรคอีกอย่างหนึ่งซ่อนอยู่ คือเรื่องค่าใช้จ่าย เพราะคนสูงอายุย่อมเสียดายเงิน และไม่อยากเป็นภาระทางการเงินลูกหลาน คุณต้องเคลียร์ปมนี้ก่อน เรื่องค่ารักษาสมัยนี้บัตรทองสามสิบบาทช่วยปลดภาระไปได้ แต่เรื่องรายได้ที่จะขาดหายไปจากการหยุดงานไปตรวจอีกละ คุณต้องหาทางชดเชยหรือกลบเกลื่อนอย่าให้คุณแม่รู้สึกว่ามันเป็นความสูญเสียทางการเงินที่ยิ่งใหญ่ถ้าจะต้องไปโรงพยาบาล


ถ้าทำทุกอย่างดังนี้แล้วท่านก็ไม่ยอมไปตรวจอีก คุณก็ต้องยอมรับการตัดสินใจของท่าน ว่านี่เป็นอนาคตที่ท่านเลือก เลิกเซ้าซี้กับท่านและหันมาใช้วันเวลาที่ยังเหลืออยู่ด้วยกันให้มีคุณค่ามากที่สุดเท่าที่คุณจะทำได้ คุณก็ได้ชื่อว่าเป็นลูกกตัญญูผู้น่ารักแล้วละครับ

15 มกราคม 2553

การออกกำลังกายแบบเข้มข้น ป้องกันและรักษาสมองเสื่อมได้

แต่เดิม มีหลักฐานจากการวิจัยในหนูทดลองว่าการออกกำลังกาย เป็นตัวกระตุ้นทำให้เกิดการสร้างเซลประสาทเพิ่มเติมในฮิปโปแคมปัส (hippocampal neurogenesis) ของหนูทดลองได้ [1, 2] และมีหลักฐานจากการศึกษาเนื้อเยื่อสมองของคนในห้องทดลองที่ยืนยันว่าเนื้อเยื่อสมองฮิปโปแคมปัสของคนสามารถสร้างเซลประสาทใหม่ขึ้นมาได้ [3]

ต่อมาวารสาร JAMA Archive of Neurology ได้สรุปงานวิจัยสองราย [4] ว่าการออกกำลังกายมีผลต่อการป้องกันและรักษาภาวะสมองเสื่อมในคน รายแรกเป็นงานวิจัยของมหาลัยวอชิงตัน ซึ่งเอาคนสูงอายุ เฉลี่ย 70 ปี มา 33 คน มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างเข้มข้นให้หัวใจเต้นเร็ว ไม่ว่าจะเป็นด้วยวิธีเดินเร็ว วิ่ง เต้นแอโรบิก เล่นกล้าม หรือว่ายน้ำ วันละ 45-60 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 4 วัน อีกกลุ่มหนึ่งออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นเบาๆไม่ให้หัวใจต้องทำงานมาก ทำอย่างนี้อยู่นาน 6 เดือน พบว่ากลุ่มออกกำลังกายเข้มข้นมีความจำดีขึ้นมากกว่ากลุ่มออกกำลังกายยืดหยุ่นเบาๆ ในพวกที่ออกกำลังกายเข้มข้นด้วยกัน ผู้หญิงจะมีความจำดีขึ้นมากกว่าผู้ชาย

อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่เมโยคลินิก โดยเอาคนสูงอายุที่สมองยังไม่เสื่อมชัดเจนมา 1,324 คน แล้ววิเคราะห์ความเสื่อมของสมอง พบว่าเป็นโรคสมองเสื่อมระยะต้น 198 คน และสมองยังปกติ 1126 คน จากนั้นจึงไปวิเคราะห์แบบแผนการออกกำลังกายของคนเหล่านั้นในช่วงสองปีที่ผ่านมา พบว่าคนที่ออกกำลังกายระดับ “พอสมควร” ขึ้นไป ไม่ว่าจะด้วยวิธี เดินเร็ว เต้นแอโรบิก โยคะ เล่นกล้าม ว่ายน้ำ มีความเสี่ยงที่จะเกิดสมองเสื่อมขั้นต้นน้อยกว่าคนที่ออกกำลังกายเบา หรือไม่ออกกำลังกายเลยถึง 39% พอๆกันทั้งหญิงและชาย .

โดยสรุป หลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันสนับสนุนว่าเซลสมองของคนเราบางส่วนสร้างใหม่ได้ และการออกกำลังกายช่วยให้ความจำที่เสื่อมไปแล้วดีขึ้น ส่วนกลไกที่การออกกำลังกายไปทำต่อสมองนั้นทำอย่างไรยังไม่มีหลักฐานชัดเจน แต่อาจจะทำโดยวิธีกระตุ้นให้เกิดการสร้างเซลสมองขึ้นมาใหม่เช่นเดียวกันที่พิสูจน์ได้ชัดเจนแล้วในสัตว์ทดลอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. van Praag, Shubert, Zhao, & Gage (2005). Exercise Enhances Learning and Hippocampal Neurogenesis in Aged Mice. J of Neuroscience 2005; 25(38):8680-8685.

2. Klaus F, Hauser T, Slomianka L, Lipp H-P, Amrein I. A reward increases running-wheel performance without changing cell proliferation, neuronal differentiation or cell death in the dentate gyrus of C57BL/6 mice. Behavioural Brain Research 2009;204 : 175-181.

3. Peter S, Eriksson PS, Perfilieva E, Björk-Eriksson T, Alborn AM, Nordborg C, Peterson DA, Gage FH. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Medicine1998 ; 4: 1313 – 1317.

4. Exercise Associated With Preventing, Improving Mild Cognitive Impairment. Arch Neurol. 2010;67[1]:71-79, 80-86.

11 มกราคม 2553

เคยไปตรวจสุขภาพมาแล้ว แต่ไม่ได้ตรวจตามต้องการ

คือว่ามีอาการแปลกๆหลายอย่างครับ มีผื่นขึ้นเป็นเม็ดแดงๆเหมือนยุงกัด ผมร่วง โทรมลง เหนื่อยหอบเป็นบางครั้ง เคยไปตรวจสุขภาพมาแล้ว แต่ไม่ได้ตรวจตามต้องการ คือบอกว่าผื่นขึ้นเค้าก็ให้ไปแผนกผิวหนัง แต่ต้องการตรวจหลายอย่าง ให้ครอบคลุมทุกอย่าง ไม่รู้จะทำอย่างไรดี เพราะกังวลกับอาการว่าตกลงแล้วเป็นอะไรกันแน่ เอาแบบให้แน่นอนไปเลย รบกวนช่วยแนะนำว่าจะทำอย่างไรดีครับ ของคุณครับ... กิจ

ตอบ

สิ่งที่คุณต้องการ คือการประเมินสุขภาพแบบผสมผสาน (comprehensive) และเป็นแบบองค์รวม (holistic) ที่มีการเอาปัจจัยทั้งทางด้านโรคทางกายทุกระบบอวัยวะ ความกังวลทางใจ และสภาพแวดล้อมรอบตัวคุณ มาร่วมพิจารณา หมายความว่าแพทย์ต้องทำเป็นขั้นตอนดังนี้

(1) ซักประวัติอย่างละเอียด

(2) ตรวจร่างกายอย่างละเอียด

(3) เอาข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกายมาวางแผนการตรวจเพิ่มเติมทางห้องแล็บและการตรวจพิเศษเช่นเอ็กซเรย์หรืออื่นๆร่วมกัน คุยกันถึงความจำเป็น ความเสี่ยง ทางเลือก ค่าใช้จ่าย (หมอกับคนไข้ร่วมกันวางแผน)

(4) ทำการตรวจแล็บและการตรวจพิเศษไปตามแผน

(5) เอาผลการตรวจทั้งหมดมาประมวลเป็นสรุปปัญหา (problems list) ซึ่งบ่อยครั้งมักจะมีหลายปัญหา แพทย์จะเขียนปัญหาเรียงลำดับจากปัญหาสำคัญสูงสุดลงมาจนครบหมดทุกปัญหา

(6) วางแผนแก้แต่ละปัญหา ซึ่งแต่ละปัญหาก็จะเป็นการแชร์ข้อมูลและวางแผนร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย

ทั้งหกขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนปกติในการตรวจรักษาคนไข้ของแพทย์ทุกคน แพทย์บางคนทำแบบฉบับย่อ บางคนทำแบบฉบับเต็ม บางคนทำแล้วบอกผู้ป่วยด้วย บางคนไม่พูดไม่จาทำอย่างเดียว โดยที่คนไข้ก็ไม่รู้ว่าแพทย์กำลังคิดอะไร กำลังทำอะไร ขึ้นอยู่กับสไตล์ของแพทย์แต่ละคน นอกจากนี้ยังขึ้นกับพื้นฐานการฝึกอบรมของแพทย์แต่ละคนด้วย ถ้าไปเข้ามือแพทย์ specialist เฉพาะทาง ก็มักจะมุ่งเจาะลึกไปแต่เรื่องที่เขาถนัดและลืมเรื่องอื่นไป ถ้าไปเข้ามือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวก็มักจะมองปัญหาของคุณในมุมกว้างกว่า และเก็บปัญหาได้ครบถ้วนกว่า แต่บางทีมีเรื่องเชิงลึกที่เขาควรปรึกษา specialist เขาก็ดันไม่ปรึกษาก็มี สรุปว่าไม่ว่าจะเจอใครก็ล้วนได้อย่างเสียอย่าง ผมแนะนำว่าควรเจอแพทย์เชิงกว้างก่อน แล้วค่อยให้เขาปรึกษาแพทย์เชิงลึกเฉพาะเรื่องที่จำเป็น

ในกรณีของคุณ คงจะไม่เป็นการหาลูกค้าแบบซึ่งๆหน้าที่น่าเกลียดเกินไป (ซึ่งว่าที่จริงก็น่าเกลียดจริงๆ แต่ไม่เป็นไร ผมเชื่อความรู้สึกจากส่วนลึกของผมมากกว่าหลักจริยธรรมตามตัวหนังสือ) คือผมจะแนะนำว่าให้คุณไปตรวจสุขภาพแบบเจาะลึกที่ศูนย์ตรวจสุขภาพ รพ.พญาไท 2 (ชั้น 5 อาคาร 2) บอกพยาบาลว่าต้องการตรวจสุขภาพแบบเจาะลึก ต้องการหารือกับแพทย์ก่อนจะตัดสินใจว่าจะตรวจอะไร ถ้าคุณไม่มั่นใจว่าคนอื่นเขาจะเข้าใจคุณ ให้คุณบอกว่าจะขอพบผม อย่างน้อยก็จะได้พบกันทางโทรศัพท์แน่นอน ถ้าผมว่างผมจะมาดูให้ ถ้าผมไม่ว่างผมก็จะขอให้หมอคนอื่นดูโดยจะอธิบายให้แบ้คกราวด์ให้คุณหมอท่านอื่นฟังว่าคุณต้องการอะไร และจะเช็คกับคุณตอนจบว่าคุณได้คำตอบที่คุณพอใจแล้วหรือยัง

09 มกราคม 2553

ผลตรวจเลือดประจำปีพบ CA 125 สูง 50.1 U/ml

ถาม
ผลตรวจเลือดประจำปีพบ CA 125 สูง 50.1 U/ml ดิฉันอายุ 45 ปี มีบุตร 1 คน อายุ 8 ปี ประจำเดือนมาปกติทุกเดือน (รอบ 28-32 วัน) ขอคำแนะนำด้วยค่ะ


ตอบ

ประการแรก อย่าวิตกกังวลเกินเหตุ CA125 ถูกนำมาใช้เป็นสารชี้บ่งมะเร็งรังไข่ก็จริงอยู่ แต่คนที่ตรวจได้ค่าผิดปกติอย่างคุณ โอกาสจะเป็นมะเร็งรังไข่มีไม่ถึง 1% เดี๋ยวถ้ามีเวลาผมจะอธิบายให้ละเอียดตอนท้าย

ประการที่สอง เมื่อตรวจไปแล้ว ได้ผลเป็นบวกแล้ว แม้จะรู้ว่าโอกาสเป็นมะเร็งมีไม่ถึง 1% แต่ก็กลุ้มใจ จะทำอย่างไรต่อดี ผมเข้าใจว่าคุณได้รับการตรวจภายในประจำปีไปแล้วเช่นกัน และเดาเอาว่าหมอบอกว่าไม่มีอะไรผิดปกติ หมายความว่าหมอคลำดูแถวรังไข่แล้วไม่มีเนื้องอกอะไร แต่ใจคุณมันก็ยังกังวลอยู่ จากจุดนี้คุณมีทางเลือกอยู่สองทางครับ

ทางเลือกที่หนึ่ง คือ ทำการตรวจดูภาพของรังไข่เพิ่มเติม ถูกสตางค์ที่สุดก็คือการทำอุลตร้าซาวด์ช่องท้องส่วนล่าง หรือถ้าจะให้แพงกว่านั้นและภาพก็ชัดกว่าก็คือทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) ช่องท้องช่วงล่าง หากทำอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างนี้แล้วไม่พบว่ามีก้อนอะไรที่รังไข่ ก็จบ ไม่ต้องทำอะไรต่อ แล้วกลับบ้านนอนหลับได้ แต่ถ้าพบก้อนก้อนผิดปกติที่รังไข่ก็คงต้องเดินหน้าทำผ่าตัดเอาก้อนผิดปกติออก

ทางเลือกที่สองคืออยู่เฉยๆ ไม่ต้องทำอะไรเลย ถือเสียว่าโอกาสมีเพียง 1% นั้นน้อยมากเสียจนไม่คุ้มที่จะไปทำอะไรเพียงแต่ในการตรวจสุขภาพปีต่อไปอาจให้ความสนใจการตรวจหาก้อนผิดปกติที่รังไข่เพิ่มขึ้น คือนอกจากจะตรวจดูค่า CA125 ซ้ำแล้วอาจต้องทำการตรวจภายในและตรวจอุลตร้าซาวด์ช่องท้องส่วนล่างร่วมด้วย

ชอบแบบไหนก็เลือกตามใจชอบได้เลยครับ

ทีนี้ ไหนๆก็พูดเรื่องนี้แล้วและยังพอมีเวลาคุยกัน ผมขอเล่าประเด็นสถิติหน่อยนะ เรื่องจริงมันเป็นอย่างนี้ครับ ค่าปกติของ CA125 คือต่ำกว่า 35 IU/ลิตร สถาบันสุขภาพอเมริกัน (NIH) ได้สรุปจากงานวิจัยหลายรายงานว่าการตรวจหามะเร็งรังไข่ด้วย CA125 มีความไว (sensitivity) ประมาณ 80% และมีความจำเพาะเจาะจง (specificity) ประมาณ 80% เช่นกัน แต่ว่ามะเร็งชนิดนี้มีอุบัติการต่ำอย่างมากเพียง 50 คนในแสน ทำให้โอกาสที่คนตรวจได้ผลบวกจะเป็นโรคจริง (positive predictive value) มีต่ำกว่า 1% คือต่ำประมาณ 0.2% เท่านั้นเอง เจอสถิติแล้วงง.ง...ง ใช่ไหมครับ ไม่เป็นไร ใจเย็นๆ โปรดสดับต่ออย่างอดทน

CA125 มีความไวของการทดสอบ (sensitivity) เท่ากับ 80 % หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งรังไข่มา 100 คน มาแกล้งลองตรวจหาสาร CA125 ดู จะพบว่าคนที่ผลการตรวจ CA125 ได้ผลบวกมีอยู่ 80 คน ส่วนอีก 20 คนนั้นตรวจได้ผลลบ ทั้งๆที่ทุกคนต่างก็เป็นมะเร็งเหมือนกันหมด ซึ่งก็ถือว่าการตรวจชนิดนี้เป็นการตรวจที่มีความไวค่อนข้างต่ำ คือเป็นมะเร็งแล้วแต่ตรวจไม่พบตั้ง 20%

CA125 มีความจำเพาะของการทดสอบ (specificity) เท่ากับ 80% หมายความว่าถ้าเอาคนที่รู้แน่ชัดแล้วว่าไม่ได้เป็นมะเร็งรังไข่เลยมา 100 คน มาแกล้งตรวจหาสาร CA125 ดู คนที่ตรวจได้ผลลบจะมี 80 คน ที่เหลืออีก 20 คนตรวจได้ผลบวก ทั้งๆที่ไม่มีใครเป็นมะเร็งเลยสักคน ซึ่งถือว่าการตรวจชนิดนี้มีความจำเพาะเจาะจงต่ำด้วย เพราะแม้จะไม่ได้เป็นมะเร็ง แต่ก็ตรวจได้ผลบวกตั้ง 20%

โอกาสที่คนตรวจ CA125 ได้ผลบวกจะเป็นมะเร็งรังไข่จริง (positive predictive value) มีต่ำกว่า 1% หมายความว่าถ้าเอาคนที่ตรวจ CA125 ได้ผลบวกมา 100 คน จะมีคนที่เป็นมะเร็งรังไข่จริงๆไม่ถึงหนึ่งคน ที่เหลืออีก 99 คนไม่ได้เป็นมะเร็ง ตรงนี้จึงเป็นปัญหากับการใช้ CA125 ในการคัดกรองมะเร็งรังไข่อย่างมาก เพราะถึงแม้จะตรวจได้ผลบวก แต่ก็แทบไม่มีความหมายอะไรเลย

ปัจจุบันนี้วงการแพทย์จึงใช้CA125ไปในการติดตามดูพัฒนาการของมะเร็งรังไข่ที่วินิจฉัยได้เรียบร้อยแล้วว่ามันสนองตอบต่อการรักษาดีแค่ไหน มากกว่าที่จะใช้ CA125 มาตรวจคัดกรองว่าใครจะเป็นหรือไม่เป็นมะเร็งรังไข่
แต่อย่าถามผมนะ ว่าอ้าว ก็มันใช้คัดกรองไม่ได้เรื่องแล้วหมอตรวจทำไม แหะ..แหะ เพราะ คำตอบนั้นอยู่ในสายลม (แหม ก็ที่ไหนๆทั่วโลกเขาก็ชอบตรวจกันผมก็ตรวจให้เหมือนชาวบ้านเขาเท่านั้นแหละครับ)

07 มกราคม 2553

หลักทฤษฎีการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (Transtheoretical หรือ Stage of Change Model)

การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต ไม่ว่าจะเป็นการลดน้ำหนัก การออกกำลังกาย การปรับนิสัยการรับประทานอาหาร การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพเช่น เลิกแอลกอฮอล์ เลิกบุหรี่ ล้วนเป็นเรื่องที่ยิ่งใหญ่ เป็นการยากที่จะปลุกพลังใจให้พยายามได้ต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับคนที่พยายามแล้วไม่สำเร็จหรือสำเร็จแล้วกลับล้มเหลวใหม่อีกดร.โพรแชสก้าและดร.เวลิเซอร์ ที่มหาวิทยาลัยโรดไอส์แลนด์ ได้เฝ้าสังเกตพฤติกรรมของคนเลิกบุหรี่โดยวิเคราะห์ประกอบกับทฤษฎีทางจิตบำบัดหลายทฤษฏีแล้วสรุปออกมาเป็นทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Transtheoretical หรือ Stage of Change Model) ออกมาเผยแพร่ [1] ซึ่งได้รับการยอมรับและนำไปประยุกต์ใช้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทางด้านสุขภาพอย่างกว้างขวาง ทฤษฎีนี้มีสาระสำคัญสอง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมใดจะต้องผ่านขั้นตอนตามลำดับ 6 ขั้น

หลักขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change)


แบ่งออกเป็น 6 ขั้นตอนคือ


(1) ขั้นยังไม่สนใจ (Precontemplate) มองยังไงก็ยังไม่เห็นวี่แววว่าจะเอาจริง อย่างน้อยก็ยังไม่เอาจริงใน 6 เดือนข้างหน้านี้ คนมักจะติดอยู่ที่ขั้นนี้นาน ส่วนใหญ่เป็นเพราะได้รับข้อมูลไม่ครบถ้วนถ่องแท้อีกส่วนหนึ่งเป็นเพราะเคยลองมาแล้วไม่สำเร็จเลยไม่เชื่อว่าตนเองจะทำได้ เรียกว่ามีวิกฤติความเชื่อถือตนเอง จึงใช้วิธีหันหลังให้ ไม่สนใจ ไม่ทำ


(2) ขั้นสนใจแต่รอฤกษ์ (Contemplate) สนใจที่จะทำแล้ว แต่ยังรั้งรออยู่บ้าง ประมาณว่าในหกเดือนข้างหน้านี้คงจะได้ลงมือทำแน่
(3) ขั้นตัดสินใจทำ (Preparation) ตั้งใจเอาจริงแน่นอน วางแผนเป็นตุเป็นตะแล้ว ประมาณว่าไม่เกินหนึ่งเดือนข้างหน้าที่คงได้ลงมือทำจริง


(4) ขั้นลงมือทำ (Action) คือลงมือทำไปแล้ว แต่ยังต่อเนื่องมาได้ไม่เกินหกเดือน


(5) ขั้นทำได้ยืด (Maintenance) ทำได้แล้ว ต่อเนื่องเกิน 6 เดือน แต่ยังไม่เกิน 5 ปี ยังพยายามทำอยู่ มีความเสี่ยงจะกลับไปใช้นิสัยเดิมอยู่เหมือนกัน แต่ก็พยายามที่จะไม่กลับไป


(6) ขั้นสำเร็จแน่แล้ว (Termination) เปลี่ยนพฤติกรรมได้แน่นอนแล้ว ไม่กลับไปทำแบบเก่าอีกเด็ดขาด

หลักกระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง (Process of Change)


กระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง ที่ทฤษฏีนี้แนะนำไว้มี 10 วิธี ได้แก่

1.ปลูกจิตสำนึก (conscious raising) เป็นการใช้วิธีต่างๆบอกให้รู้ผลเสียของการไม่เปลี่ยน และผลดีของการเปลี่ยนพฤติกรรม เช่นการให้การศึกษา อธิบาย ตีความหมายให้ฟัง บอกให้รู้ตรงๆ หรือรณรงค์ผ่านสื่อต่างๆ
2.ใช้การเล่นละคร (Dramatic relief) เพื่อกระตุ้นหรือผลักดันจิตใจอารมณ์ให้เกิดความอยากเปลี่ยนแปลง เช่นการให้ลองเล่นเป็นคนอื่นดู (role play) ให้สามีและภรรยาลองเล่นละครสลับบทบาทกันเพื่อสะท้อนความความรู้สึกต่อพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพของกันและกัน การใช้ตัวละครโฆษณาแสดงความรู้สึกผิดหรือเสียใจที่ไม่ได้เปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น
3.การใคร่ครวญผลต่อตนเอง (self reevaluation) เช่นจินตนาการว่าถ้าเอาแต่นอนโซฟาดูทีวี.ภาพของตนเองต่อไปจะเป็นอย่างไร ถ้าขยันขันแข็งออกกำลังกายทุกวันภาพของตนจะเป็นอย่างไร
4.การใคร่ครวญผลต่อสังคมรอบข้าง (social reevaluation) เช่นนึกต่อไปว่าถ้าตนเองดื่มแอลกอฮอล์จัดอยู่ ต่อไปลูกๆจะเป็นอย่างไร เป็นต้น
5.การปลดปล่อยตนเอง (self liberation) คือการพยายามให้มีทางเลือกในการเปลี่ยนแปลง งานวิจัยบ่งชี้ว่าถ้าคนเรามีทางเลือกสองทาง จะมีความมุ่งมั่นมากกว่ามีทางเลือกทางเดียว ถ้ามีทางเลือกสามทาง จะมีมุ่งมั่นมากกว่ามีทางเลือกสองทาง ยกตัวอย่างการให้ทางเลือกเช่น ถ้าจะเลิกบุหรี่ก็ให้เลือกได้สามทาง จะเลิกแบบหักดิบก็ได้ แบบกินนิโคตินทดแทนก็ได้ หรือเลิกแบบค่อยๆลดลงก็ได้ เป็นต้น
6.การปลดปล่อยสังคม (social liberation) คืออาศัยความรู้สึกว่าเป็นการปลดปล่อยจากการถูกกดขี่เอาเปรียบทางสังคมมาเป็นตัวสร้างความมุ่งมั่นในการเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เช่นโครงการส่งเสริมสุขภาพชนกลุ่มน้อย เป็นต้น
7.ให้เรียนรู้สิ่งตรงกันข้าม (countercondition) เช่นให้เรียนรู้การสนองตอบแบบผ่อนคลายเพื่อแก้ปัญหาเครียด ให้เรียนรู้การเป็นคนกล้าพูดกล้าแสดงออกเพื่อแก้ปัญหาการทนแรงกดดันจากเพื่อนชวนไม่ได้ เป็นต้น
8.บังคับให้ทำสิ่งที่ดีกว่าทางอ้อม (stimulus control) เช่นสร้างที่จอดรถให้ห่างที่ทำงาน เพื่อบังคับให้ต้องเดิน ติดตั้งงานศิลปกรรมไว้ข้างบันได เพื่อชักจูงให้ขึ้นลงบันได เป็นต้น
9.จงใจใช้แผนกระตุ้น (contingency management) เช่นการตกรางวัลถ้าทำสิ่งที่ดีกว่า การชื่นชมผลงาน หรือแม้กระทั่งการลงโทษถ้าไม่เลิกสิ่งที่ไม่ดี
10.กัลยาณมิตร (helping relationship) เช่นการเป็นที่ปรึกษาทางโทรศัพท์ให้ การมีบัดดี้คอยสนับสนุน
งานวิจัยพบว่าแต่ละขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง คนเราจะต้องการวิธีช่วยที่แตกต่างกัน กล่าวคือ
ในระยะที่ยังไม่สนใจที่จะเปลี่ยนแปลง วิธีที่ช่วยได้คือการปลูกจิตสำนึก ให้ข้อมูล ชักจูงให้เกิดอารมณ์อยากทำด้วยวิธีต่างๆ
ในระยะที่สนใจแต่ยังไม่ตัดสินใจ วิธีที่ช่วยได้คือการใคร่ครวญผลต่อตนเองและต่อสังคม
พอมาอยู่ในขั้นตัดสินใจทำ สิ่งที่ช่วยได้คือการปลดปล่อยทางเลือกให้ตัวเอง
พอมาอยู่ในขั้นลงมือทำ สิ่งที่ช่วยได้คือการใช้แผนกระตุ้น การบังคับให้ทำสิ่งที่ดีกว่าทางอ้อม การทำสิ่งตรงข้ามที่ดีกว่า และการมีกัลยาณมิตรและการใช้กัลยาณมิตรให้ถูกต้อง

หลักดุลการตัดสินใจ (Decisional Balance)


หลักข้อนี้มีว่าแต่ละคนจะเปลี่ยนแปลงอะไรก็ต้องตั้งต้นด้วยการชั่งน้ำหนักดีเสีย เหตุผลที่ควรเปลี่ยน เหตุผลที่ไม่ควรเปลี่ยน การหาเหตุมาสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงให้ได้มากที่สุด จะทำให้การตัดสินใจเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นได้ง่ายที่สุด

หลักความยืนหยัดและสิ่งเย้ายวน (Self efficacy & temptation)


ความยืนหยัด (self efficacy) หมายถึงความมั่นคงในทิศทางที่ตั้งใจไว้แม้ในสถานะการณ์ที่สั่นคลอน ซึ่งต้องต่อสู้กับสิ่งเย้ายวน (temptation) ซึ่งหมายถึงความแรงของสิ่งที่มาชักจูงให้ใจอ่อนหันเหกลับไปสู่วิถีเดิมๆก่อนการเปลี่ยนแปลง การจะเปลี่ยนแปลงให้สำเร็จต้องคอยเสริมสร้างความยืนหยัดให้หนักแน่นขึ้นทุกวัน และลดทอนสิ่งเย้ายวนให้เหลือน้อยที่สุด
ทุกคนที่จะปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตตนเอง ต้องหัดเอาทฤษฎีนี้ไปใช้กับตัวเอง ใช้ตัวเองนั่นแหละเป็นพี่เลี้ยงให้ตนเอง ก่อนอื่นต้องถามตัวเองก่อนว่าอยู่ ณ ขั้นไหนของการปรับเปลี่ยน ติดอยู่ที่ตรงไหน จะแก้ไขอย่างไร อย่างเช่นถ้าติดอยู่ในขั้นที่ 1 คือยังไม่อยากทำ ก็ต้องหาความบันดาลใจก่อน หาเหตุผลที่คุณควรจะทำ คุณภาพชีวิตที่จะดีขึ้น และชีวิตที่จะยืนยาวขึ้น เป็นต้น ถ้าไม่อยากจะทำเพราะลึกๆแล้วไม่เชื่อว่าตัวเองจะทำได้สำเร็จ ก็ควรไปทำอะไรกับศรัทธาหรือความเชื่อของตัวเองเสียก่อน เราต้องเชื่อก่อน ว่าเราทำได้ มิฉะนั้นก็จะผ่านขั้นหนึ่งนี้ไปไม่ได้
บางครั้งความล้มเหลวเกิดจากการใจร้อนข้ามขั้น เช่นคุณลงมือลดน้ำหนักไปแล้ว (action) แต่ไปไม่รอด เพราะคุณไม่ได้จัดทำแผน คือไม่ผ่านขั้น Preparation ซึ่งเป็นขั้นตัดใจเอาจริงและทำแผน แผนที่ดีต้องมีเป้าหมายที่เป็นรูปธรรมและสมจริง มีกรอบเวลาชัดๆ เช่นถ้าเป็นการออกกำลังกาย การวางแผนว่า “จะเดินให้มากขึ้น” อย่างนี้ถือว่าเป็นวิธีการและเป้าหมายที่ไม่ชัด ต้องให้ชัดแบบว่า “ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2552 เป็นต้นไป จะเดินให้ได้วันละ 5 กม.ทุกวัน” อย่างนี้จึงจะถือว่าเป็นแผนที่เป็นรูปธรรม ระหว่างทำ แม้มีความคืบหน้าเล็กน้อย ก็อย่าลืมให้รางวัลตัวเองเสียหน่อย ปฏิบัติต่อตนเองเหมือนต่อเด็กที่เชื่อฟังผู้ใหญ่ด้วยดี เช่นเดินได้ทุกวันครบหนึ่งสัปดาห์แล้ว อย่างนี้ก็ควรได้รางวัล ประเมินและถามตัวเองเป็นระยะว่า “สำเร็จไหม?” ถ้าไม่สำเร็จ ก็ประเมินสาเหตุว่าทำไม เป้านั้นมันสูงเกินไปหรือเปล่า หรือมีอะไรมาขัดให้คุณเสียจังหวะ ประเมินแล้วก็วางแผนแก้ แล้วทำใหม่อีกหนๆๆ ถ้าสำเร็จก็ให้เกาะติดอย่างจริงจังไปอีกนานเท่านาน จนมันกลายเป็นวิถีชีวิตใหม่ของเรา นั่นหมายความว่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตสำเร็จแล้ว

.........................................

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์



บรรณานุกรม

1.Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep-Oct;12(1):38-48.