07 ธันวาคม 2553

ยา metformin รักษาโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCOS)

สวัสดีค่ะ คุณหมอ รบกวนช่วยแนะนำด้วยนะคะ

1. หมอว่าเป็น PCOS มีถุงน้ำในรังไข่สองข้าง ข้างละ 3 ถุงค่ะ เพิ่ง u/s เจอถุงหลังจากแท้งน้องไปเมื่ออายุครรภ์ 8 wk ค่ะ แต่ก่อนหน้านั้น ที่ไป u/s มา ไม่พบถุงน้ำค่ะ พบแต่ yolk sac ที่ไม่มีหัวใจเด็กเต้น อย่างนี้ ถุงน้ำเกิดจากการกระตุ้นให้ไข่ตกได้หรือไม่คะ หรือว่า จำเป็นว่าต้องเกิดจากกรรมพันธ์อย่างเดียว

2. การฉีดยากันแท้ง อาจทำให้แท้งไม่ครบใช่หรือไม่ หากโครโมโซมผิดปกติอย่างนี้ปล่อยให้แท้งครบดีกว่าฉีดยากันแท้งแล้วแท้งไม่ครบหรือไม่คะคุณหมอ

3. หากเป็นโรคนี้ การฉีดยากระตุ้นไข่ เพื่อให้มีไข่ที่สมบูรณ์มากขึ้น จะได้ประโยชน์มากกว่า การที่เราต้องมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากการที่เรากระตุ้นไข่มากเกินไป หรือไม่คะ

4. หากไม่อยู่ในภาวะอ้วน การกินยา metfopin จะมีโอกาสในการช่วยสลายถุงน้ำในรังไข่ หรือไม่คะ

รบกวนคุณหมอช่วยตอบให้หายข้องใจด้วยนะคะ เนื่องจากว่า ไปปรึกษาคุณหมอมาหลายที่แล้ว แต่ละท่านแนะนำไม่เหมือนกันเลยค่ะ ตอนนี้ สับสนมากเลยค่ะว่าควรจะทำตัวอย่างไรดี หากจะมีน้องครั้งต่อไปแล้วไม่อยากให้แท้ง

Khie
……………………………………………..

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามขอพูดถึง PCOS นิดหนึ่ง คำนี้ย่อมาจาก polycystic ovary syndrome แปลว่า “โรคมีถุงน้ำที่รังไข่หลายใบ” คำว่า “หลาย” ในที่นี้นิยามว่าคือตั้งแต่ 12 ถุงขึ้นไป สมัยก่อนโรคนี้หมายถึงคนไข้จำนวนหนึ่งที่มีอาการสามอย่างมาประชุมพร้อมกันโดยมิได้นัดหมาย คือประจำเดือนขาด เสียงแหบ และผ่าท้องเข้าไปดูก็เจอว่ามีถุงน้ำที่รังไข่จำนวนมาก ยุคต่อมามีผู้ตั้งสมมุติฐานว่าโรคนี้เกิดจากรังไข่เสียดุลการสร้างและเผาผลาญฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) ไปเป็นฮอร์โมนเพศหญิง (เอสโตรเจน) โดยเชื่อว่าเป็นเพราะต่อมใต้สมองส่วนหน้าผลิตฮอร์โมนก่อการตกไข่ (LH) มากเกินไปจนไปกระตุ้นให้รังไข่ผลิตแอนโดรเจนมากขึ้น แต่ไม่ได้เพิ่มฮอร์โมนกระตุ้นโพรงไข่ (FSH) เพื่อเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนให้ทันกัน ผลก็คือมีฮอร์โมนเพศชายในตัวสูงทั้งๆที่ตัวเองเป็นผู้หญิงแท้ๆ นี่เป็นความเชื่อเฉยๆนะ ของจริงเป็นอย่างไรยังไม่มีใครพิสูจน์ได้ เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1. การฉีดยากระตุ้นรังไข่ (เพื่อให้ไข่สมบูรณ์และมีลูก) เป็นต้นเหตุทำให้เกิดถุงน้ำที่รังไข่ได้หรือไม่คะ ตอบว่าได้ครับ เพราะในการฉีดยากระตุ้นไข่นั้น มีโอกาสเกิดการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป ( ovarian hyperstimulation syndrome ) ทำให้มีซีสต์เกิดที่รังไข่มาก อาจถึงขั้นบวมน้ำ ท้องมานเลยก็ยังได้

2. การฉีดยากันแท้ง อาจทำให้เกิดภาวะแท้งไม่ครบใช่หรือไม่ ตอบว่าไม่ใช่ครับ ยากันแท้งที่คุณว่าความจริงก็คือฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ซึ่งถูกนำมารักษาภาวะแท้งคุกคาม (threatened abortion) หมายความว่าภาวะที่มีเลือดออกทำท่าจะแท้งแต่ปากมดลูกยังปิดอยู่จึงยังไม่แท้ง โปรเจสเตอโรนเป็นฮอร์โมนที่มีสูงในร่างกายขณะตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ ไม่มีผลทำให้เกิดการแท้งไม่ครบ (incomplete abortion) แต่อย่างใด

อย่างไรก็ตาม งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าการรักษาภาวะแท้งคุกคามไม่ว่าจะด้วยวิธีให้ดื่มน้ำมาก ให้นอนพักเด็ดขาดบนเตียง หรือฉีดยากันแท้ง อุ๊บ..ขอโทษ ฉีดโปรเจสเตอโรน ล้วนแล้วแต่ไม่ได้ทำให้อัตราการแท้งต่ำลงไปกว่าการอยู่เฉยๆแต่อย่างใด พูดง่ายๆว่าฉีดได้ก็ฉีดกันไป แต่มันกันแท้งจริงๆไม่ได้หรอก

3. หากโครโมโซมผิดปกติ ปล่อยให้แท้งดีกว่าหรือไม่คะคุณหมอ ตอบว่าถ้ารู้ว่าโครโมโซมผิดปกติ เราก็เชียร์ให้แท้งแหงๆละครับ แต่ในการดูแลครรภ์ระยะแรกนั้น แพทย์ไม่มีทางทราบได้เลยว่ามีภาวะโครโมโซมผิดปกติรุนแรงถึงระดับไม่ควรปล่อยให้เด็กเกิดหรือไม่ จึงทำได้แค่ประคับประคองครรภ์ไป การฉีดยานั้นอย่างที่ผมเล่าแล้วว่าแพทย์หลายคนอาจจะเชื่อกันไปคนละอย่าง แต่หลักฐานวิจัยพิสูจน์ว่ายานั้นไม่มีผลอะไรหรอก ธรรมชาติต่างหากที่จะเป็นตัวกำหนดจุดสิ้นสุดของการตั้งครรภ์เอง หมายความว่าถ้าโครโมโซมผิดปกติรุนแรง ธรรมชาติจะแท้งครรภ์นั้นเอง งานนี้แพทย์ได้แต่รอดูเชิง ว่าธรรมชาติจะเอาอย่างไร แค่นั้นแหละ

4. การฉีดยากระตุ้นไข่เพื่อให้ตั้งครรภ์ง่ายขึ้น จะคุ้มกับความเสี่ยงต่อความผิดปกติที่เพิ่มขึ้นเพราะการกระตุ้นไข่มากเกินไปหรือไม่คะ อันนี้ผมแยกเป็นสองประเด็นนะ

ประเด็นที่ 1. การกระตุ้นการตกไข่ด้วยยา เพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดปกติของโครโมโซมหรือไม่ อันนี้คำตอบคือไม่เพิ่ม เพราะปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานว่ายาที่ใช้กระตุ้นไข่ตัวไหนไปมีผลต่อโครโมโซมของทารกเลยสักตัว ไม่ว่าจะเป็น clomiphen citrate, gonadotropin, parlodel, หรือ metformin ก็ตาม

ประเด็นที่ 2. กรณีที่เราตั้งครรภ์ยาก หรือแท้งง่ายเพราะทารกมีโครโมโซมผิดปกติ การอยู่เฉยๆจะดีกว่าไปพยายามกระตุ้นให้มีการตั้งครรภ์หรือไม่ เป็นคำถามที่คมคายมากนะครับ แต่ว่าอันนี้ตัวคุณในฐานะผู้ป่วยต้องตัดสินใจเลือกเอง คือเป็นการเปรียบเทียบประโยชน์และความเสี่ยงของการตั้งครรภ์แล้วเลือกเอาเองว่าจะตั้งครรภ์ดีหรือไม่ ผมตอบแทนไม่ได้ครับ

5. หากไม่อ้วน การกินยา metfopin จะมีโอกาสในการช่วยสลายถุงน้ำในรังไข่หรือไม่คะ ตอบว่าไม่ว่าจะอ้วนหรือไม่อ้วน ยา metformin ก็ช่วยรักษาโรค PCOS ได้ระดับหนึ่งครับ คำว่าช่วยได้ในที่นี่ไม่ได้หมายถึงทำให้ถุงน้ำแตกดังโพล้ะและหมดไปนะครับ แต่มีหลักฐานว่ายานี้มีฤทธิ์ลดการสร้างฮอร์โมนเพศชาย (ในตัวของผู้หญิงที่เป็น PCOS) และทำให้คนเป็น PCOS กลับมีเมนส์มาง่ายขึ้น ตั้งครรภ์ง่ายขึ้น ถ้าอ้วนอยู่ก็ลดน้ำหนักได้ง่ายขึ้น

6. ไปปรึกษาคุณหมอมาหลายที่แล้ว แต่ละท่านแนะนำไม่เหมือนกันเลยค่ะ ตอบว่า เป็นธรรมดาครับ เขาถึงว่ามากหมอก็มากความไง แต่คุณจับหลักง่ายๆของผมไปใช้ได้อย่างหนึ่งเลยคือ เรื่องใดที่หมอหลายคนว่ากันไปคนละทางสองทางแสดงว่าเรื่องนั้นวงการแพทย์ยังไม่รู้ว่าความจริงมันเป็นอย่างไร ให้คุณตัดสินใจโดยใช้ common sense ของคุณเองไปเลยไม่ต้องสนใจหมอ รับประกัน การตัดสินใจนั้นมีโอกาสเป็นการตัดสินใจที่ถูกต้องมากที่สุดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Glueck, CJ et al, Metformin to restore normal menses in oligo-amenorrheic teenage girls with polycystic ovary sundrome (PCOS), J Adolesc Health, 2001, 29(3):160-9

2. Heard, MJ et al, Pregnancies following use of metformin for ovulation induction in patients with polycystic ovary syndrome, Fertil Steril, 2002, 77(4):669-73

3. Jakubowicz, DJ et al, Effects of metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome, J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(2):524-9