15 ธันวาคม 2553

แผลเป็น (keloid)



คุณหมอค่ะ หนูเคยป่วยเป็นวัณโรคต่อมน้ำเหลือง แล้วมีก้อนโตนูนที่แขน จึงต้องผ่าตัดแขนด้านใน เมื่อห้าปีก่อน แต่ทุกวันนี้รอยแผลไม่หายค่ะ ลองไปหาคลินิกแถวบ้าน เค้าบอกว่าเป็นรอยน้ำเหลืองขึ้นมาตามรูปค่ะ แต่หนูอยากจะผ่าตัดให้แขนหายเปนรอยแผลแล้วก็ให้หายเว้า มันทำให้ดูเสียบุคลิกภาพค่ะ อยากสอบถามว่าแผลแบบนี้รักษาได้มั้ยค่ะ ค่าใช้จ่ายประมาณเท่าไหร่ค่ะ

………………………………………………

ตอบครับ

ตามภาพที่ให้มา สิ่งที่คุณเป็นอยู่นั้นเรียกว่า คีลอยด์ (Keloid) ซึ่งก็คือภาวะที่มีเนื้อเยื่อพังผืดเกิดนูนขึ้นมาบนแผลของผิวหนังที่หายสนิทแล้ว เนื้อพังผืดนี้นอกจากจะนูนขึ้นแล้วยังเติบโตลามออกไปพ้นขอบแผลดั้งเดิมของผิวหนังอีกด้วยเหมือนขาปูออกไปจากตัวปู กลไกการเกิดคีลอยด์คือการสร้างและการสลายพังผืด (collagen fiber) ขณะแผลหายไม่ได้ดุลพอดีกัน เมื่อสร้างพังผืดขึ้นมาสมานแผลมากแต่กลไกการลบทำลายพังผืดส่วนเกินไม่มากพอ จึงเกิดเป็นคีลอยด์ ส่วนที่ผิวหนังมันเว้าลงไปนั้น เกิดจากพังผืดของแผลดึงรั้ง (contracture) จึงเป็นเรื่องเดียวกับคีลอยด์นั่นแหละ การรักษาไม่มีวิธีไหนได้ผล จึงมีวิธีรักษาหลายวิธีดังนี้

1. การผ่าตัดออก แม้จะผ่าตัดออกโดยใช้เทคนิคที่ดี ไม่ให้มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อมาก ไม่ให้มีความตึงของผิวหนังสองข้างเมื่อเย็บปิดใหม่ ก็ยังมีอัตราการกลับเป็นคีลอยด์ใหม่ถึง 40-100% ร้อยเปอร์เซ็นต์นะ หมายความว่าแย่ทุกคนนะ การผ่าตัดจึงไม่ใช่วิธีรักษาที่ดี หมอผ่าตัดจึงจะเลือกใช้ในบางกรณีเท่านั้น สถิติบอกว่าถ้าผ่าตัดร่วมกับฉีดสะเตียรอยด์ อัตราการกลับเป็นจะลดลงเหลือต่ำกว่า 50% ซึ่งก็ยังเป็นเปอร์เซ็นต์ที่สูงอยู่ดี คือผ่าสองคน ไม่ได้ผลเสียหนึ่งคน ในกรณีของคุณไม่เหมาะที่จะใช้วิธีผ่าตัด เพราะคีลอยด์กระจายอยู่เป็นบริเวณกว้าง การตัดออกหมดต้องเอาผิวหนังมาปะซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดคีลอยด์แบบมหึมาที่แย่ยิ่งกว่าเดิม

2. การฉีดสะเตียรอยด์เข้าไปในเนื้อคีลอยด์ โดยใช้ triamcinolone acetonide (TAC) 10-40 mg/mL โดยใช้เข็มเบอร์เล็กขนาดเบอร์ 25 – 27 ฉีดทุก 4 – 6 สัปดาห์ ได้ผล 50-100% จัดว่าเป็นวิธีรักษาที่ได้ผลดีที่สุดตอนนี้ แต่ก็มีอัตราการกลับเป็นใหม่หลังรักษาประมาณ 9 – 50% แต่การฉีดสะเตียรอยด์บ่อยๆก็มีข้อเสียที่ทำให้ผิวหนังเหี่ยวย่น ผิวเปลี่ยนสี และมีเส้นเลือดฝอยขึ้น (telangiectasia )

3. วิธีอัดหรือรัดคีลอยด์ (compression dressing) ทั้งนี้เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าผิวหนังหากถูกอัดหรือรัดนานๆจะบางลง วิธีอัดหรือรัดทำได้หลายอย่าง รวมทั้งการรัดด้วยผ้ายืด ในงานวิจัยหนึ่งซึ่งใช้กระดุมอัดสองข้างของคีลอยด์ที่ติ่งหู พบว่าป้องกันการกลับเกิดคีลอยด์ไปได้นาน 8 เดือนถึง 4 ปี อีกวิธีหนึ่งคือวิธีพอก (occlusive dressing) โดยใช้แผ่นซิลิโคนพอกคีลอยด์ไว้ ได้ผลบ้างไม่ได้ผลบ้าง งานวิจัยพบว่าถ้าพอกแผลด้วยซิลิโคน 24 ชั่วโมงต่อวันนาน 1 ปี คีลอยด์จะดีขึ้นมาก 37.5% แต่ก็ยังมีอีก 27.5% ที่จะไม่ดีขึ้นเลย ปัจจุบันนี้มี Cordran tape ซึ่งเป็นแผ่นพลาสเตอร์แบนเหนียวใสอาบสะเตียรอยด์ เมื่อใช้แผ่นนี้พอกไประยะหนึ่งจะทำให้คีลอยด์นุ่มและแบนขึ้น อย่างไรก็ตาม ทั้งวิธีอัด รัด หรือพอกนี้ไม่เป็นที่นิยมเพราะยุ่งยากในการทำ เมื่อหยุดทำก็มีปัญหาการกลับเป็นใหม่

4. วิธีฉีดสารใหม่ๆ ที่ยังไม่ใช่วิธีรักษามาตรฐาน เป็นการทดลองฉีดสารต่างๆเข้าไปในเนื้อคีลอยด์ เช่น อินเตอร์เฟียรอน ยารักษามะเร็งหลายตัว โบท็อกซ์ สารสกัดหัวหอม วิตามินอี ฯลฯ วิธีรักษาเหล่านี้ ยังไม่มีผลวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบขนาดใหญ่พอมาเป็นหลักประกันว่าเป็นวิธีรักษาที่ได้ผลดีกว่าการฉีดสะเตียรอยด์อย่างเดียว จึงยังไม่ใช่วิธีมาตรฐานในปัจจุบัน

5. การรักษาด้วยการฉายรังสี เป็นวิธีรักษาที่ยังเป็นที่โต้แย้งกันอยู่ว่าได้ผลดีจริงหรือไม่ จึงยังไม่ใช่วิธีมาตรฐานเช่นกัน

6. การใช้ความเย็น (cryotherapy) โดยใช้ไนโตรเจนเหลวจี้ ทำให้คีลอยด์เย็นจนเนื้อเยื่อถูกทำลาย ได้ผล 51-74% เมื่อประเมินใน 30 เดือน แต่มีภาวะแทรกซ้อนคือสีผิวจะ "ตกสี" กลายเป็นสีขาว

7. การใช้เลเซอร์แบบต่างๆ ปัญหาก็คล้ายๆการผ่าตัดคืออัตราการกลับเป็นใหม่สูง ถ้าใช้คาร์บอนไดออกไซด์เลเซอร์ทำลายคีลอยด์ จะมีอัตราการกลับเป็นใหม่อีก 39-92% แต่หากใช้ร่วมกับการฉีดสะเตียรอยด์ จะมีอัตราการกลับเป็นใหม่ 25-75% เลเซอร์ชนิดอื่นก็ให้ผลต่างกันไม่มากนัก เมื่อดูที่อัตราการกลับเป็นใหม่ของคีลอยด์แล้ว การใช้เลเซอร์ก็เหมือนกับการผ่าตัด คือยังไม่ใช่วิธีที่ดี
วิธีรักษาทั้งเจ็ดกลุ่มข้างบนนี้ บางหมอก็ผสมกัน คือเอาวิธีนั้นมาผสมวิธีนี้ สูตรใครสูตรมัน มาถึง ณ ขณะนี้ยังไม่มีรายงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่มีขนาดใหญ่พอให้เชื่อได้ว่ามีวิธีรักษาแบบไหนที่ดีกว่าการฉีดสะเตียรอยด์เข้าไปในเนื้อคีลอยด์อย่างเดียว
กล่าวโดยสรุป ผมแนะนำว่าให้คุณรักษาโดยการฉีดสะเตียรอยด์น่าจะดีที่สุด ทั้งนี้ให้ทำใจเผื่อไว้ด้วยนะ ว่าเสียเงินแล้ว เสียเวลามาฉีดซ้ำๆซากๆแล้ว ยังมีโอกาสกลับเป็นเหมือนเดิมได้สูงถึง 50% ถ้าฟังข้อมูลนี้แล้วยังโอเค.ที่จะรักษา แนะนำให้มาที่ศูนย์ความงาม รพ.พญาไท 2 โดยต้องนัดหมอล่วงหน้าด้วย ว่าจะมาฉีดคีลอยด์ เพราะมีหมอบางคนเท่านั้นที่ถนัดที่จะทำการรักษาแบบนี้ จึงต้องนัดล่วงหน้า ค่ารักษาตกครั้งละประมาณ 1200 บาท กี่ครั้งไม่ทราบได้ ส่วนใหญ่ก็จะฉีดกันจนเบื่อแล้วเลิกไปเอง

สำหรับผู้อ่านท่านอื่นๆ จะเห็นนะครับว่าแผลเป็นนี้เป็นเรื่องรักษายาก ดังนั้น ดีที่สุดคือป้องกันไม่ให้เป็น เช่น เวลามีสิว หรือเป็นสุกใส อย่าแกะ เวลาจะฉีดยาหรือวัคซีน ต้องฉีดในที่ๆจะถูกปกปิดด้วยเสื้อผ้ามิดชิด เวลาจะผ่าตัด ต้องเลือกวิธีที่มีแผลเล็ก อย่าเอาวิธีแผลใหญ่เบอะราวกับจะเข้าไปเก็บลูกมะพร้าว แผลผ่าตัดไม่ควรมีทิศทางตัดผ่านร่องตามธรรมชาติของผิวหนัง (skin crease) ไม่ตัดผ่านข้อพับ ซึ่งสมัยนี้คนไข้ตกลงเรื่องทิศทางของแผลผ่าตัดกับหมอก่อนได้ และหลีกเลี่ยงไม่ให้มีแผลผ่าตัดที่กลางหน้าอกและที่แขนซึ่งเกิดคีลอยด์ง่าย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lee JH, Kim SE, Lee AY. Effects of interferon-alpha2b on keloid treatment with triamcinolone acetonide intralesional injection. Int J Dermatol. Feb 2008;47(2):183-6.