18 ธันวาคม 2553

คุณหมอช่วยแปลผล Cr ของคุณแม่ซึ่งเป็นโรคไต

ขอรบกวนคุณหมอปรึกษาเรื่องผลตรวจเลือดของคุณแม่นะครับ
ผลการตรวจเลือด 4 ครั้งได้ผล Cr. เป็นดังนี้
พ.ค.51 = 0.9
มิ.ย.52 = 1.1
เม.ย.53 = 1.26
ต.ค.53 = 1.11
จากสูตรคำนวณ GFR ที่ผมลองหาใน internet จากค่า Cr.ล่าสุด จะได้ GFR = 52 ซึ่งเท่ากับ Stage 3
ปัจจุบันคุณแม่อายุ 68 ปี ครับ
ผมขอรบกวนถามดังนี้
1. ความสัมพันธ์ของค่า Cr และ GFR กับอายุของคุณแม่ถือเป็นเรื่องปกติหรือไม่ครับ
2.จากข้อมูลนี้คุณหมอคาดว่าไตจะเสื่อมมากขึ้นในอัตราเร็วหรือช้าครับ
3. ตามปกติแล้วค่า norm ของ Cr ควรอยู่ที่เท่าไหร่กันแน่ครับ ผมเคยเห็นของ รพ.รัฐแห่งหนึ่งบอกว่า 0.6-2.0 mg% รพ.เอกชนอีกแห่งหนึ่งบอก 0.5-1.5mg/dl (ผมเดาว่า mg% = mg/dl)
4. คุณแม่เคย ultrasound และ X-ray ช่องท้อง + กินแป้ง เมื่อปีที่แล้ว เพื่อดูว่ามีนิ่วในทางเดินปัสสาวะหรือไม่ (ผลตรวจไม่พบนิ่ว) เพราะผลตรวจปัสสาวะมี Blood 4+ และมี RBC 5-10 (ซึ่งต่อมาอีก 3 เดือน ตรวจซ้ำพบว่ามี Blood 3+ และ RBC 0-5) แต่ไม่พบ Protien ครับ โดยคุณหมอวินิจฉัยว่าคุณแม่มีไตข้างขวาโตกว่าข้างซ้ายเล็กน้อย ซึ่งเป็นสาเหตุให้พบ Blood และ RBC ได้ และฟันธงว่า "ปกติ" อยากทราบความเห็นจากคุณหมอท่านอื่นบ้างว่าการที่ไตโตไม่เท่ากันทำให้เกิดผลปัสสาวะแบบนี้ และปกติหรือไม่ครับ
ขอบพระคุณอย่างสูง

......................................

ตอบครับ

1. การคำนวณ GFR ต้องมีน้ำหนักตัวด้วย คุณไม่ได้ให้มาด้วย สมมุติว่าน้ำหนักตัวคุณแม่คือ 70 กก. นั่นหมายความว่า GFR ของคุณแม่ลดจาก 66 ซีซี.ในปี 2551 เหลือ 54 ซีซี.ในปี 2553 หรือมีอัตราเสื่อมลง 6 ซีซี.ต่อปี ซึ่งถือว่าเป็นอัตราเสื่อมที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ (สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยแนะนำว่าถ้าอัตราเสื่อมของ GFR เร็วกว่าปีละ 7 ซีซี.ต่อปีถือว่าเสื่อมเร็วเกินไป ควรไปพบหมอไตเพื่อหาสาเหตุและแก้ไข)

2. ในอนาคตไตจะเสื่อมเร็วหรือช้า อันนี้ก็อยู่ที่การดูแลปฏิบัติตัวแน่นอนครับ ซึ่งมีประเด็นสำคัญอยู่ที่

2.1 ต้องระวังสุดชีวิตไม่ให้ความดันเลือดสูงเกิน 130/80 เพราะความดันสูงเมื่อไร ไตไปเมื่อนั้น

2.2 ถ้าเป็นเบาหวานต้องรักษาตัวให้น้ำตาลหลังอดอาหารต่ำกว่า 130 ไว้เสมอ

2.3 หลีกเลี่ยงสารพิษต่อไต ได้แก่ยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ยาปฏิชีวนะพวก aminoglycoside สมุนไพรต่างๆโดยเฉพาะสมุนไพรจีนบางชนิดทำให้ไตพังได้ง่ายจนพวกฝรั่งเข็ดขยาดกันไปหมดแล้ว

2.4 เวลาหมอเขาจะฉีดสารทึบรังสีเพื่อตรวจพิเศษทางเอ็กซเรย์ต่างๆต้องบอกว่าไม่เอาไว้ก่อน ยกเว้นถ้าไม่ฉีดหมอเขาจะรักษาโรคที่กำลังจะทำให้เราตายไม่ได้จึงค่อยยอมฉีด เพราะสารพวกนี้มีพิษต่อไตมาก

2.5 โภชนาการต้องไม่เค็ม ต้องได้แคลอรี่มากพอ(30-35 แคลอรี่ต่อกก.ต่อวัน) และได้โปรตีนพอดี (0.6-0.8 กรัมต่อกก.ต่อวัน) ถ้าโปรตีนมากเกินไปไตก็เสื่อมเร็ว แต่ถ้าน้อยเกินไปก็ขาดอาหาร

2.6 อย่าให้ร่างกายขาดน้ำ ดื่มน้ำวันละไม่น้อยกว่าสองลิตร อย่าฟังไม่ได้ศัพท์จับมากระเดียดว่าเป็นโรคไตแล้วต้องจำกัดน้ำจะยิ่งทำให้ไตพังเร็วขึ้น การจำกัดน้ำในโรคไตจะทำเฉพาะในระยะสุดท้ายเมื่อบวมอลึ่งฉึ่งแล้วเท่านั้น

2.7 ทานผักผลไม้ให้มาก อย่าจำกัดอาหารผักผลไม้ที่ให้โปตัสเซียมจนขาดวิตามิน เพราะการจำกัดอาหารที่มีโปตัสเซียมสูงจะทำก็ต่อเมื่อระยะสุดท้ายของโรคที่มีโปตัสเซียมในเลือดสูงเกินพอดีเท่านั้น ระยะนั้นเป็นระยะที่ต้องล้างไตแล้ว

2.8 ต้องออกกำลังกายให้หนักพอควรต่อเนื่องครั้งละครึ่งชั่วโมงทุกวัน อย่าเข้าใจผิดว่าไตไม่ดีแล้วหมอห้ามออกกำลังกาย เลยตายด้วยโรคไขมันจุกหลอดเลือดหัวใจเสียเลย อย่าลืมว่าคนเป็นโรคไตมักไม่ได้ตายด้วยโรคไต แต่ตายด้วยโรคหัวใจ

2.9 ควรไปตรวจภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบบี. ถ้ายังไม่มีภูมิก็ฉีดวัคซีนเสีย และควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละครั้งทุกปี นอกจากนี้เนื่องจากคุณแม่อายุเกิน 65 แล้วก็ควรฉีดวัคซีนป้องกันปอดบวมเสียด้วย ทั้งสามโรคที่ว่ามานี้ถ้าคนเป็นไตเรื้อรังเป็นขึ้นมาละก็..หนักนะครับ

3. ค่าปกติของ Cr ในผู้ใหญ่คือผู้ชาย 0.6-1.2 mg/dl หญิงคือ 0.5-1.1 mg/dl (mg/dl = mg%) แล็บไหนที่ตั้งค่าปกติของ Cr ไว้ถึง 2 mg/dl แล็บนั้นคงเพี้ยนไปแล้วละครับ ถ้าไม่เป็นเพราะไปเอาใบรายงานผลแล็บสมัยสามสิบปีที่แล้วซึ่งพิมพ์ไว้แยะแล้วใช้ไม่หมดมาใช้ ก็คงเป็นเพราะทีมงานแล็บนั้นคงหลับยาวไปหลายสิบปีแบบ Rip Van Winkle แล้วเพิ่งตื่นขึ้นมาทำงานต่อ (คือสมัยก่อนในอดีตอันไกลโพ้นแล็บมีค่าความคลาดเคลื่อนมาก จึงตั้งค่าปกติให้กว้างไว้ถึง 2.5 mg/dl แต่มันคนละเรื่องกับสมัยนี้ซึ่งแล็บใช้วิธีเอ็นไซมาติกมีความแม่นยำสูงมาก ถ้าคนไข้มี Cr แค่ 1.2 หมอก็เต้นแล้ว) อย่างไรก็ตามปัจจุบันนี้สมาคมโรคไตทั่วโลกรวมทั้งสมาคมโรคไตประเทศไทยได้หันมาใช้ค่า GFR หรือ eGFR ในการบอกการทำงานของไตแทนค่า Cr เพราะมีตีความหมายในเชิงป้องกันโรคได้ง่ายกว่า ดังนั้นแล็บที่ดีควรรายงานค่า eGFR มาด้วยทุกครั้ง

4. การที่ไตมีขนาดโตไม่เท่ากันสองข้างเป็นเรื่องที่ปกติได้ (normal variation) แต่เป็นคนละเรื่องกับการมีเลือดออกในปัสสาวะ ซึ่งเป็นเรื่องผิดปกติอย่างแน่นอนชัวร์ป้าด กรณีของคุณแม่คุณซึ่งมีเลือดออกในปัสสาวะแต่ไม่มีโปรตีนออกมา บอกได้ว่าการทำงานของตัวกรองยังดีอยู่ สาเหตุของเลือดออกอาจเกิดจาก
4.1 โรคถุงน้ำหลายใบที่ไตหรือ polycystic kidney
4.2 ทางเดินน้ำปัสสาวะอักเสบหรือ UTI
4.4 มีอะไรอุดกั้นทางเดินปัสสาวะเช่นนิ่ว
4.4 มะเร็งกระเพาะปัสสาวะหรือมะเร็งของไต
4.5 ภาวะเลือดออกง่ายซึ่งแตกย่อยยุบยิบยับได้เป็นร้อยๆโรค
4.6 โรคพิสดารที่ทำให้แคลเซี่ยมออกมาในปัสสาวะมาก เช่น primary hyperparathyroidism

ในบรรดาโรคทั้งหลายที่กล่าวมานี้ มะเร็งกระเพาะปัสสาวะเป็นอะไรที่ลอดหูลอดตาแพทย์ได้ง่ายที่สุดและอันตรายที่สุด จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกว่ามีหรือไม่มีให้ได้ด้วยการให้แพทย์ทางเดินปัสสาวะ (urologist) ส่องกล้องเข้าไปดูในกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy) เพื่อความชัวร์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Adrian O. Hosten. Chapter 193BUN and Creatinine. in Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Boston: Butterworths; 1990.