28 ธันวาคม 2553

นอนไม่หลับ สะดุ้งตื่นง่าย

เรียนถามคุณหมอค่ะ เป็นคนที่นอนหลับแล้ว ถ้ามีเสียงรบกวนนิดเดียว ก็จะสะดุ้งตื่นง่ายมาก หลังจากนั้นก็จะนอนไม่ค่อยหลับ กรณีนี้เข้าข่ายนอนไม่หลับหรือเปล่าคะ มีวิธีที่จะช่วยให้สามารถนอนหลับได้ลึกขึ้น ไม่ตื่นง่ายเพราะเสียงรบกวนแค่นิดเดียวหรือเปล่า ขอบคุณค่ะ
แก้ว

....................................................

ตอบครับ

อาการที่คุณเป็น คือหลับตื้น ตื่นเร็ว หลับต่อยาก ถ้าไม่มีข้อมูลอื่นที่เจาะจงกว่านี้ ผมก็คงต้องวินิจฉัยแบบเดาสุ่มว่าเป็นโรคนอนไม่หลับปฐมภูมิ (primary insomnia)

เพื่อให้คุณเข้าใจเรื่องทั้งหมด ผมขอฉายภาพใหญ่ให้ดูก่อนนะ ว่าทางการแพทย์มองโรคในกลุ่มนี้ออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ คือโรคนอนไม่หลับ (insomnia) กับโรคความผิดปกติของการนอนหลับ (sleep disorder) อย่าเพิ่งงงนะครับ มันมีรายละเอียดดังนี้

1. โรคนอนไม่หลับ (insomnia) ซึ่งแบ่งเป็น

1.1 นอนไม่หลับชั่วคราว เพราะมีเหตุ เช่นสูญเสียของรัก ตกงาน

1.2 นอนไม่หลับเรื้อรัง (เกิน 1 เดือน) ซึ่งยังแบ่งไปได้อีกอย่างน้อยเจ็ดอย่าง คือ

1.2.1 นอนไม่หลับด้วยเหตุด้านจิตวิทยา-สรีระวิทยา (psychophysiologic insomnia) หรือบางทีก็เรียกว่านอนไม่หลับแบบปฐมภูมิ (primary insomnia) มีลักษณะคือ กังวลมากไปว่าจะนอนไม่หลับ เมื่อตั้งใจหลับจะหลับลงยาก ตื่นง่าย ตื่นแล้วหลับต่อยาก แต่ถ้าทำอะไรง่วนอยู่จะเผลอหลับได้ง่ายๆ ถ้าไปหลับที่อื่นจะหลับได้ง่ายกว่าหลับที่บ้านตัวเอง เวลานอนแล้วจะคิดสารพัดหยุดคิดไม่ได้ ร่างกายเครียดไม่ผ่อนคลาย

1.2.2 นอนไม่หลับเพราะโรคทางกาย เช่นหัวใจล้มเหลว ทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง ถุงลมโป่งพอง ไฮเปอร์ไทรอยด์ กลุ่มอาการปวดเรื้อรัง เป็นต้น

1.2.3 นอนไม่หลับเพราะโรคจิตโรคประสาท

1.2.4 นอนไม่หลับเพราะยา (เช่นยากระตุ้นเบต้ารักษาหอบหืด ยาสะเตียรอยด์ ยาต้านซึมเศร้า)

1.2.5 นอนไม่หลับเพราะติดสารเสพย์ติด เช่นแอมเฟตามีน นิโคติน แอลกอฮอล์ กาแฟอีน

1.2.6 ขาดสุขศาสตร์ของการนอนหลับ (sleep hygiene) ที่ดีเช่น

1.2.6.1 เข้านอนไม่เป็นเวลา งีบกลางวันบ่อย ตื่นนอนไม่เป็นเวลา นอนอยู่บนเตียงนานเกินไป

1.2.6.2 สิ่งแวดล้อมไม่เอื้อต่อการนอนหลับ เช่น แสงมาก เสียงดัง อุณหภูมิร้อนหรือเย็นเกินไป

1.2.6.3 ใช้สารกระตุ้นเช่นแอลกอฮอล์ นิโคติน กาแฟอีน ก่อนนอน

1.2.6.4 ทำอะไรที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน รวมทั้งออกกำลังกาย ทานอาหาร

1.2.6.5 ใช้ที่นอนทำกิจกรรมอื่นที่ทำให้ตื่น เช่นดูทีวี. อ่านหนังสือ กินของว่าง คิด วางแผนอะไรต่างๆ

1.2.7 นอนไม่หลับโดยไม่ทราบเหตุ (idiopathic insomnia)

2. โรคความผิดปกติของการนอนหลับ (Sleep disorder) ซึ่งแยกได้เป็นสี่กลุ่ม

2.1 โรคนอนกรน (Obstructive sleep apnea หรือ OSA)

2.2 กลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุข (Restless legs syndrome หรือ RLS) มีอาการคือนั่งหรือนอนตอนเย็นหรือกลางคืนเฉยๆเป็นไม่ได้ มันรู้สึกไม่สบายต้องคอยขยับหรือกระตุกขาตัวเองไว้ให้ได้

2.3 โรคเสียจังหวะการนอน (circadial rhythm disorder) ซึ่งแบ่งออกเป็น

2.3.1 เสียจังหวะการนอนชั่วคราว เช่นนั่งเครื่องบิน ทำงานล่วงเวลา ทำงานเป็นกะ มีเหตุต้องอยู่ดึก หรือป่วย

2.3.2 เสียจังหวะกการนอนเรื้อรัง (เกิน 6 เดือน) แบ่งเป็นสามแบบ

2.3.2.1 แบบหลับลงยาก หรือ delayed sleep-phase syndrome (DSPS) กว่าจะหลับลงได้ใช้เวลานาน แต่เมื่อหลับแล้วก็หลับสบายดี เช่นนักเรียนนักศึกษา

2.3.2.2 แบบนอนเร็วตื่นเร็วแล้วตาค้าง หรือ advanced sleep-phase syndrome (ASPS) คือหลับเร็วก่อนสามทุ่ม แต่ตื่นมากลางดึกแล้วตาค้างนอนต่อไม่หลับ

2.3.2.3 แบบหลับๆตื่นๆทั้งวันไม่เลือกเวลา หรือ irregular sleep-wake cycle เช่นกรณีผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม

2.4 โรคหลับกลางวัน (Narcolepsy) เป็นความผิดปกติที่เกิดจากยีนหรือพันธุกรรม มักเป็นตั้งแต่เด็ก มีอาการหลับกลางวันมากร่วมกับอาการผีอำ (ขณะหลับมีประสาทหลอน แขนขาขยับไม่ได้ เป็นอัมพาตชั่วคราว)

การแก้ปัญหานอนไม่หลับ

ขั้นที่ 1. การแก้ปัญหานอนไม่หลับควรเริ่มด้วยตัวเราเองก่อน ด้วยการมีสุขศาสตร์ของการนอนหลับที่ดี ได้แก่

1. เข้านอนเป็นเวลา ตื่นเป็นเวลา จัดชีวิตทั้งวันให้เป็นเวลา เมื่อไรทานอาหาร เมื่อไรทานยา เมื่อไรออกกำลังกาย เพื่อให้ร่างกายคุ้นเคย

2. ไม่นอนอ้อยอิ่งอยู่บนเตียงหลังเวลาตื่นนอนแล้ว

3. ตื่นเมื่อรู้สึกว่านอนพอแล้ว อย่าพยายามนอนต่อเพื่อชดเชยให้กับการอดนอนวันก่อนๆ

4. หลีกเลี่ยงการงีบตอนกลางวัน ถ้าจำเป็นให้งีบสั้นๆ อย่านอนกลางวันนานกว่า 1 ชม. และอย่านอนหลัง 15.00 น.แล้ว

5. ปรับสภาพห้องนอนให้น่านอน เอาของรกรุงรังออกไป จัดแสงให้นุ่มก่อนนอน และมดสนิทเมื่อถึงเวลานอน ไม่ให้มีเสียงดัง ระบายอากาศดี ดูแลเครื่องนอนให้แห้งสะอาดไม่อับ และรักษาอุณหภูมิให้สบาย

6. ไม่ใช้ที่นอนเป็นที่ทำงาน ไม่ทำกิจกรรมเช่นดูทีวี อ่านหนังสือ กินของว่าง เล่นไพ่ คิด วางแผน บนที่นอน

7. หยุดงานทั้งหมดก่อนเวลานอนสัก 30 นาที ทำอะไรให้ช้าลงแบบ slow down พักผ่อนอิริยาบถ ทั้งร่างกาย จิตใจ สวมชุดนอน ฟังเพลงเบาๆ หรืออ่านหนังสืออ่านเล่าเบาๆ อย่าดูทีวีโปรแกรมหนักๆหรือตื่นเต้นก่อนนอน

8. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นจิตใจ อารมณ์ หรือร่างกายก่อนนอน ไม่คุยเรื่องเครียด ไม่ออกกำลังกายหนักๆก่อนนอน

9. ไม่ทานอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน แต่ก็อย่าถึงกับเข้านอนทั้งๆที่รู้สึกหิว

10. หลีกเลี่ยงการดื่มกาแฟหลังเที่ยงวัน หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ก่อนนอน 6 ชั่วโมง ไม่สูบบุหรี่ก่อนนอน

11. หลีกเลี่ยงยานอนหลับทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาที่ซื้อทานเองโดยไม่รู้จักชื่อ

12. ออกกำลังกายทุกวัน ถ้าเลือกเวลาได้ ออกกำลังกายตอนบ่ายหรือเย็นดีที่สุด แต่ไม่ควรให้ค่ำเกิน 19.00 น.

13. อย่าบังคับตัวเองให้หลับ ถ้าหลับไม่ได้ใน 15-30 นาทีให้ลุกขึ้นมาทำอะไรที่ผ่อนคลายเช่นอ่านหนังสือในห้องที่แสงไม่จ้ามาก หรือดูทีวีที่รายการที่ผ่อนคลาย จนกว่าจะรู้สึกง่วงใหม่ อย่าเฝ้าแต่มองนาฬิกาแล้วกังวลว่าพรุ่งนี้จะแย่ขนาดไหนถ้าคืนนี้นอนไม่หลับ

ขั้นที่ 2. คือใช้วิธีพฤติกรรมบำบัด (cognitive behavior therapy) ซึ่งต้องทำเอง เพราะเมืองไทยไม่มีที่ไหนเปิดรักษาแบบนี้ หลักการก็คือผสมผสานหลายอย่างเข้าด้วยกัน ได้แก่
(1) ทำตามสุขศาสตร์ของการนอนหลับข้างต้น
(2) สอนตัวเองให้เข้าใจว่าความคิดกังวลเกี่ยวกับผลเสียของการนอนไม่หลับยิ่งจะมีผลเสียต่อการนอนไม่หลับมากขึ้น
(3) สอนร่างกายและจิตใจให้รู้จักสนองตอบแบบผ่อนคลาย จะด้วยวิธีเกร็งแล้วคลายกล้ามเนื้อต่างๆไปทีจะกลุ่มกล้ามเนื้อ หรือด้วยวิธีอื่นๆเช่นฝึกสมาธิ (meditation) ให้ใจจดจ่ออยู่กับสิ่งเดียว (เช่นลมหายใจ) แทนที่จะคิดฟุ้งสร้าน หรืออาจใช้วิธีรำมวยจีน หรือเล่นโยคะ ก็ได้
(4) ใช้มาตรการจำกัดเวลานอน โดยลดเวลานอนลงเหลือเท่าที่นอนหลับจริงๆ แล้วค่อยๆกลับเพิ่มขึ้นใหม่สัปดาห์ละ 20 นาทีเมื่อระยะเวลานอนโดยไม่หลับเหลือไม่ถึง 15% ของเวลาเข้านอนทั้งหมด

ขั้นที่ 3. ก็คือไปหาหมอ ก่อนไปต้องจดประวัติการนอนหลับย้อนหลังสัก 2 สัปดาห์พร้อมระบุกิจกรรม ยา และสารกระตุ้นที่เกี่ยวข้อง ไปด้วย เรียกว่าทำ sleep diary เพื่อให้หมอวินิจฉัยสาเหตุของโรคได้แม่นยำและให้การรักษาได้ตรงจุดที่สุด หมออาจจะทำการตรวจเพิ่มเติมบางอย่างถ้าจำเป็น เช่น กรณีสงสัยโรคนอนกรน อาจใช้ห้องตรวจการนอนหลับทั้งคืน (polysomnography) คือให้ไปนอนหลับทั้งคืนในห้องตรวจการนอนหลับ (sleep lab)

ส่วนการรักษาโดยแพทย์นั้น ก็ต้องทำใจไว้ก่อนว่าอาจจะได้ยานอนหลับเป็นสาระหลัก กรณีเป็นโรคนอนกรน หมออาจจะแนะนำให้ซื้อเครื่องช่วยหายใจ (CPAP) มาใช้ที่บ้าน กรณีเป็นโรคเสียจังหวะการนอน (circardial rhythm disorder) หมออาจแนะนำให้ใช้การรักษาด้วยแสง (light therapy) คือใช้แสงไฟที่มีความสว่างมาก (>6000 ลักซ์ เปิดนาน 30-60 นาที) เปิดสว่างทั่วห้องเพื่อให้ร่างกายรู้จักเวลากลางวันกลางคืน ถ้าเสียจังหวะการนอนแบบหลับลงยาก (DSPS) ก็เปิดตอนเช้าเพื่อกระตุ้นให้ตื่นเร็วและเข้านอนเร็วขึ้น ถ้าเสียจังหวะแบบตื่นเร็วและตาค้าง (ASPS) ก็เปิดตอนหัวค่ำก่อนนอนเพื่อป้องกันไม่ให้ง่วงนอนเร็ว นอกจากนี้อาจแนะนำให้รักษาด้วยการเลื่อนเวลานอน (chronotherapy) ควบไปด้วย นอกจากนี้การรักษาทางเลือกเช่นการฝังเข็มก็มีหลักฐานว่ารักษาการนอนหลับได้ผล

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chesson AL, Anderson WM, Littner M, et al. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep. Dec 15 1999;22(8):1128-33.
2. Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of long-term care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. Jul 2010;47(7):798-805.
3. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Nov 1 2006;29(11):1398-414.
4. Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, et al. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep. Oct 1 2005;28(10):1319-27.
5. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, et al. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med. Sep 27 2004;164(17):1888-96.
6. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. Jun 28 2006;295(24):2851-8.
7. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep. Feb 1 2007;30(2):203-12.
8. Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia. JAMA. May 20 2009;301(19):2005-15.
9. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. Jan 2006;25(1):3-14.