02 พฤศจิกายน 2553

การลดความอ้วน (ภาค 1. ภาพรวมของโรคอ้วน)

คุณหมอยังไม่ได้ตอบคำถามที่สัญญาว่าจะตอบให้หนูเลย เรื่องการลดความอ้วน หลังจากรักษาไฮโปไทรอยด์แล้ว ลืมหนูหรือเปล่าคะ
เมียว

ตอบครับ

ไม่ลืมครับ แต่ที่ยังไม่ตอบสักทีเพราะเรื่องการลดความอ้วนนี้มันมีประเด็นมาก และต้องคุยกันอย่างลึกซึ้ง เพราะการลดความอ้วนเป็นเรื่องยิ่งใหญ่ระดับโลกเลยทีเดียวเชียว คุยกันสามวันสามคืนไม่จบ ผมจึงตัดสินใจว่าจะทยอยเขียนตอบแยกเป็นสามตอน คือ (1) ภาพรวมของโรคอ้วน (2) โภชนบำบัด (3) การออกกำลังกาย ฉบับนี้เอาแค่ตอนแรกก่อนนะ

ตอนที่ 1. ภาพรวมของโรคอ้วน



นิยามของโรคอ้วน

ความอ้วนหมายถึงการมีไขมันส่วนเกินสะสมไว้ในร่างกายมาก ดัชนีมวลกาย หรือ BMI (ซึ่งได้จากการเอาน้ำหนักเป็นกก.ตั้ง แล้วเอาส่วนสูงเป็นเมตรไปหารสองครั้ง) เป็นตัววัดความอ้วนที่มีความสัมพันธ์ตรงกับปริมาณไขมันส่วนเกินสะสมในร่างกาย โดยนิยามโรคอ้วนว่า

ดัชนีมวลกาย 25 กก./ตรม. ขึ้นไปคือน้ำหนักเกิน (overweight หรือเกรด I)


ดัชนีมวลกาย 30 กก/ตรม. ขึ้นไปคืออ้วน (obesity) ซึ่งยังแบ่งเป็นสองเกรด คือ

เกรด II คือดัชนีมวลกาย 30-39.9

เกรด III คือดัชนีมวลกาย 40 ขึ้นไป ซึ่งในเกรด III นี้ก็ยังแบ่งต่อไปอีกเป็นสองระดับ คือ

อ้วนร้ายแรง (morbid obesity) คือดัชนี 40-49.9

อ้วนซุปเปอร์ (super obese) คือดัชนีมวลกาย 50 ขึ้นไป

ข้อพึงระวังในเรื่องนิยามคือในคนเอเชียแม้ดัชนีมวลกายไม่สูงมากแต่ก็อาจมีไขมันสะสมซ่อนอยู่ได้มาก ดังนั้นแพทย์ในเอเซียบางรายจึงนิยามความอ้วนของคนเอเซียด้วยดัชนีมวลกายที่ต่ำกว่าของสากล คือถ้า 23 ขึ้นไปถือว่าน้ำหนักเกิน และ 25 ขึ้นไปถือว่าอ้วน


ผลเสียของความอ้วน

ความอ้วนทำให้เป็นโรคกับทุกระบบ ได้แก่

1. ระบบหัวใจหลอดเลือดทำให้เป็น ความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หัวใจโต กล้ามเนื้อหัวใจพิการ ความดันหลอดเลือดในปอดสูง เป็นเส้นเลือดขอดที่ขามาก และขาบวมจากเลือดดำไหลกลับได้ช้า

2. ระบบประสาทและสมอง ทำให้เป็นอัมพาต ความดันในกะโหลกศีรษะสูง การรับความรู้สึกของปลายประสาทผิดปกติ (paresthetica)

3. ระบบทางเดินอาหารทำให้เป็นโรคของถุงน้ำดี เช่นเป็นนิ่วหรืออักเสบ ไขมันแทรกตับ ตับอักเสบจากไขมันโดยไม่เกี่ยวกัแอลกอฮอล์ (non alcoholic steatohepatitis หรือ NASH) และทำให้เป็นกรดไหลย้อน

4. ระบบการหายใจทำให้เป็นโรคนอนกรนและหยุดหายใจขณะนอนหลับ กลุ่มอาการหอบเพราะอ้วน (Pickwickian syndrome) ติดเชื้อในปอดง่าย และเป็นหอบหืดง่าย

5. ระบบกระดูกและข้อ ทำให้เกิดข้อเสื่อม ขาโก่ง (coxa vara) หัวกระดูกขาหลุดเลื่อนออกจากเบ้าตะโพก ปวดหลังเรื้อรัง

6. ระบบน้ำเหลือง คนอ้วนจะมีอาการขาบวมจากน้ำเหลืองไหลกลับได้ช้า

7. ระบบเมตาโบลิสม์ โรคอ้วนทำให้เกิดภาวะดื้ออินสุลิน และเป็นเบาหวานประเภท 2

8. ระบบสืบพันธ์ โรคอ้วนทำให้เป็นหนุ่มสาวเร็วกว่ากำหนด เป็นหมัน ไม่มีการตกไข่ ไม่มีประจำเดือน เป็นโรคมีถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS)

9. ในง่สูติศาสตร์ความอ้วนทำให้เป็นความดันเลือดสูงขณะตั้งครรภ์ ทารกมีขนาดใหญ่ และทารกติดขณะคลอด

10. ในแง่การเป็นมะเร็ง โรคอ้วนทำให้เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งถุงน้ำดี มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มากขึ้น และอาจทำให้เป็นมะเร็งปอดมากขึ้นด้วย

11. ในแง่จิตวิทยา โรคอ้วนทำให้รู้สึกมีปมด้อย และทำให้เกิดโรคซึมเศร้า

12. ในแง่ความเสี่ยงของการผ่าตัด คนอ้วนที่เข้ารับการผ่าตัดทุกชนิดมีความเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง เช่น ติดเชื้อ ปอดบวม หลอดเลือดดำอักเสบ (DVT) และลิ่มเลือดหลุดไปอุดตันปอด


อ้วนลงพุงกับอ้วนตะโพกผาย

การอ้วนแบบลงพุง (android obesity) ซึ่งเกิดจากมีไขมันสะสมที่พังผืดลำไส้และอวัยวะในท้องมากทำให้เป็นโรคได้มากกว่าอ้วนแบบตะโพกผาย (gynecoid obesity) ทางการแพทย์ถือว่ามีการอ้วนแบบลงพุงจนถึงระดับเสี่ยงเมื่อวัดเส้นรอบพุงได้มากกว่า 94 ซม.ในผู้ชายและมากกว่า 80 ซม.ในผู้หญิง และหากเส้นรอบพุงขึ้นไปถึง 102 ซม.ในผู้ชาย หรือ 88 ซม.ในผู้หญิงถือว่ามีความเสี่ยงสูงมากและถือเป็นเกณฑ์ที่ต้องรักษาแบบรุนแรง



สาเหตุของโรคอ้วน

สาเหตุของโรคอ้วนเกิดจากการสูญเสียดุลของแคลอรี่ โดยที่แคลอรี่ที่กินเข้าไปในแต่ละวัน มีปริมาณมากกว่าแคลอรี่ที่เผาผลาญทิ้งไปได้ในแต่ละวัน เมื่อเจาะลึกลงไปจะพบว่าสาเหตุของโรคอ้วนเป็นการผสมกันของเหตุต่างๆหลายอย่างได้แก่

1. มีการออกกำลังกายน้อยกว่าที่ควร

2. โภชนาการไม่ถูกส่วน อาหารที่กินมีสัดส่วนของอาหารให้พลังงานเช่นไขมัน คาร์โบไฮเดรต มากเกินไป

3. พฤติกรรมการใช้ชีวิตที่ไม่เหมาะสม เช่นชอบนอนอืดดูโทรทัศน์ ชอบจ่อมเล่นเกมส์อยู่หน้าคอมพิวเตอร์ทั้งวัน

4. พฤติกรรมการกินผิดปกติ เช่น กินแบบพายุบุแคม กินไม่รู้จักอิ่ม ชอบแสวงกิน หรือพฤติกรรมสืบเนื่องเช่นเลิกบุหรี่แล้วหันมากินมากแทน

5. ฮอร์โมน เช่นสะเตียรอยด์ ยาคุมกำเนิด

6. กินยาบางชนิดซึ่งทำให้อ้วน เช่นยากันชัก ยาเบาหวาน

7. วัฒนธรรมของสังคมหรือกลุ่มคน บางกลุ่มคนยึดเอาการกินเป็นวิถีหลักของชีวิต

8. ฐานะทางเศรษฐกิจและสังคม ในประเทศพัฒนาแล้ว คนยิ่งจน ยิ่งอ้วน

9. กรรมพันธุ์ ประมาณ 5% ของโรคอ้วนในเด็กเกิดจากพันธุกรรม พูดง่ายๆว่ามียีนอ้วน (obesity gene) ซึ่งปัจจุบันนี้ค้นพบแล้วหลายตัว ซึ่งมักเป็นยีนที่ทำให้ร่างกายผลิตฮอร์โมนฮอร์โมนบางตัวได้น้อยลง เช่น

10. ฮอร์โมน Proopiomelanocortin (POMC) และ alpha–melanocyte-stimulating hormone (alpha-MSH) ที่มีฤทธิ์กระตุ้นสมองให้ลดการกินอาหาร หรือฮอร์โมนเลปติน (leptin) ซึ่งมีหน้าที่แจ้งข่าวความอิ่มอาหารให้ไฮโปทาลามัส เป็นต้น

11. เป็นโรคซึ่งทำให้เกิดความอ้วน (secondary obesity) ได้แก่

11.1โรคไฮโปไทรอยด์

11.2โรคร่างกายผลิตสะเตียรอยด์มากเกิน (Cushing’s syndrome)

11.3โรคเนื้องอกที่ผลิตอินสุลิน (Insulinoma)

11.4โรคอ้วนจากไฮโปทาลามัสผิดปกติ (Hypothalamic obesity)

11.5โรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Polycystic ovarian syndrome)

11.6ความผิดปกติแต่กำเนิดเช่นกลุ่มอาการหน้ายาวจมูกใหญ่ ( Prader-Willi Syndrome) หรือโรคกรรมพันธ์ที่ทำให้ร่างกายดื้อต่อฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (pseudohypoparathyroid)

11.7โรคขาดฮอร์โมนเพื่อการเติบโต (Growth hormone deficiency)

11.8โรคขาดฮอร์โมนเพศ (hypogonadism)

11.9โรคซึมเศร้า ซึ่งนำไปสู่พฤติกรรมการกินที่ผิดปกติและการไม่ออกกำลังกาย



หากจะลดความอ้วน ให้ลืมเรื่องยาไปได้เลย

ประวัติศาสตร์การใช้ยาลดความอ้วนของวงการแพทย์ เป็นโศกนาฏกรรมมากกว่าเป็นความสำเร็จ ยาลดความอ้วนที่ FDA อนุญาตให้ใช้ตอนนี้เหลืออยู่ตัวเดียวคือ Olistat (Xenical) ลดความอ้วนได้ 10% ในเวลาสองปี แต่มีผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่รับไม่ได้ นั่นคือการมีอุจจาระเป็นไขมันเล็ดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจบ่อยๆ และเล็ดแทบทุกครั้งที่ผายลม ยาลดความอ้วนตัวอื่นๆถูกถอนออกจากตลาดไปหมดแล้วเนื่องจากมาพบภายหลังว่ามีพิษมากกว่าประโยชน์ รวมทั้งยาตัวเก่ง Sibutramine (Reductil) ก็คนหัวว่อกเอามาบดใส่กาแฟแล้วโฆษณาว่าเป็นกาแฟลดความอ้วน ก็เพิ่งถูกถอนจากตลาดไปตั้งแต่เดือน ตค. 53 นี่เอง เนื่องงานวิจัยพบว่าคนใช้ยานี้พบจุดจบแบบร้ายแรงทางด้านหัวใจมากขึ้นถึง 16% ขณะที่ลดน้ำหนักได้มากกว่ายาหลอกเพียง 2.5%

แต่ทุกวันนี้ในตลาดมืดยังมีการใช้ยาลดความอ้วนอย่างผิดกฎหมายกันอยู่มาก โดยเอายาที่ถูกถอนออกไปเพราะมีพิษกลับมาแอบมาใช้กับผู้ป่วย เช่นฮอร์โมนไทรอยด์ ยาแอมเฟตามีน (ยาบ้า) ยาสีรุ้งซึ่งเป็นส่วนผสมของยาขับปัสสาวะกับยากระตุ้นหัวใจ เป็นต้น การใช้ยาเหล่านี้มุ่งแต่ประโยชน์ทางการค้า อาศัยสร้างผลระยะสั้นเพื่อเอาเงินโดยไม่คำนึงถึงอันตรายที่จะเกิดแก่ผู้ป่วยซึ่งบางครั้งถึงตาย ที่เป็นข่าวเด็กสาวอยากเป็นพริตตี้ซื้อยาทางอินเตอร์เน็ทไปกินแล้วตายก็อย่างเนี้ยแหละ ผู้ขายและจ่ายยาเหล่านี้สมควรถูกประนาม บางทีผู้ขายเป็นแพทย์หรือรพ.เสียเอง โดยไม่ยอมปิดป้ายชื่อบอกว่าเป็นยาชื่ออะไร มีความเสี่ยงและประโยชน์อย่างไร ซึ่งเป็นการประกอบวิชาชีพที่ผิดมาตรฐาน ใครพบเห็นแพทย์หรือรพ.ประเภทนี้ก็ขอให้แจ้งแพทยสภาทราบด้วยจะเป็นพระคุณ

นอกจากยาแล้ว ยังมีอาหารเสริมที่โฆษณาสรรพคุณเกินจริงว่าลดความอ้วนได้ทั้งๆที่เป็นความเท็จทั้งสิ้น เช่น แอล-คาร์นิทีน กลูต้าไธโอน กาแฟลดน้ำหนัก เป็นต้น ที่แย่กว่านั้นคือบางรายเอายาต้องห้ามที่ถูกสั่งเลิกใช้ไปแล้วมาบดใส่ในกาแฟ อาศัยช่องว่างของการเป็นอาหารมาหลอกขายให้เข้าใจว่าเป็นยา เมืองไทยทุกวันนี้คนซื่อบริสุทธิ์ยังมีอยู่มาก จึงถูกคนเลวหลอกลวงเอาง่ายๆ แค่กระจายข้อมูลทางสื่อหรือทางอินเตอร์เน็ทได้คนก็คิดว่าเป็นสิ่งที่ผ่านการตรวจสอบจากองค์กรรับผิดชอบมาดีแล้ว บางทีมุกที่ใช้ก็ตื้นๆ เช่นการได้เบอร์ อย.ว่าเป็นอาหาร ก็เอาไปโฆษณาหลอกคนได้แล้วว่าเป็นยาลดความอ้วนของแท้ ได้รับการรับรองจากอย.แล้ว เป็นต้น ทั้งๆที่ในความเป็นจริง อาหารอะไร ไม่ว่าจะเป็นกะปิ ปลาร้า ตามกฎหมายก็ล้วนขอเลข อย. เพื่อขายเป็นอาหารได้ทั้งนั้น

กล่าวโดยสรุป หากคิดจะลดความอ้วนให้ได้ผล ให้ลืมเรื่องการใช้ยาไปได้เลย เพราะยาที่ได้รับอนุญาตให้ใช้บนดินมีเหลืออยู่ตัวเดียวและมีผลข้างเคียงที่คนส่วนใหญ่รับไม่ได้ ส่วนยาที่ขายกันใต้ดินก็ล้วนมีโทษมากกว่าคุณ



ภาพรวมงานวิจัยวิธีลดน้ำหนัก

งานวิจัยพบว่า

(1) การลดน้ำหนักที่ทำในลักษณะโปรแกรม ที่ประกอบด้วยผู้ป่วย (คนอ้วน) ที่มีความมุ่งมั่น (highly motivated) และทีมงานนักวิชาชีพด้านสุขภาพที่เกาะติดใส่ใจผู้ป่วยจริงจัง (highly committed) ประสบความสำเร็จมากกว่าการลดน้ำหนักด้วยตัวผู้ป่วยเองโดยไม่มีใครช่วย

(2) โปรแกรมลดน้ำหนักที่ดีส่วนใหญ่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักในอัตรา 0.9-1.5 กก./สปด. โดยลดน้ำหนักรวมได้ 9-10% และตรึงน้ำหนักไว้ได้นาน 6 เดือน – 2 ปี โดยส่วนใหญ่น้ำหนักกลับขึ้นมาอีกหลังจาก 2 ปี

(3) โปรแกรมลดน้ำหนักที่ได้ผล เป็นการผสมผสานกันระหว่าง 1. การปรับโภชนาการ 2. การออกกำลังกาย 3. พฤติกรรมบำบัดเพื่อเปลี่ยนนิสัยและสไตล์การใช้ชีวิต

(4) การติดตามกลุ่มผู้ที่ตรึงน้ำหนักที่ลดลงไปเกิน 10% ไว้ได้นานกว่า 5 ปีพบว่าการปฏิบัติตามสูตรอาหารของโปรแกรมที่ตนใช้อย่างคงเส้นคงวามีความสำคัญต่อการลดน้ำหนักมากกว่าการมุ่งเพิ่มการออกกำลังกายให้มากขึ้นๆ



ตอนที่ 2. โภชนาการเพื่อลดน้ำหนัก



เอาไว้ต่อคราวหน้านะครับ



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์