19 ตุลาคม 2553

ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เชื่องช้า จำอะไรไม่ได้ สงสัย secondary hypothyroid

คุณหมอครับ ผมอายุ 58 ปี เคยทำงานธนาคาร และได้ขอเกษียณก่อนกำหนดเมื่อ งันที่ 1 ตค.2553 ที่ผ่านมา เนื่องจากความจำเริ่มไม่ดี เชื่องช้า ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและเส้นเอ็น บ่อยครั้งเป็นตะคริวตอนกลางคืน นำหนักเพิ่ม ขณะนี้ 72 กก.ครับ ความสูง 162 ซม.ครับ มีอาการหัวใจขาดเลือดเป็นบางครั้ง 1-2ปีจะมีอาการสักครั้งจะเจ็บหน้าอก ร้าวไปที่รักแร้และคอ ขณะนี้กินยาแอสเพ้น m 81mg วันละ1 เม็ดและ Verapin 40 mg ครึ่งเม็ด 2 มื้อ เช้าเย็นครับ มีผลการตรวจสุขภาพประจำปี 2551 Total bilirubin 1.3 mg/dl ปี2552 Total bilirubin 2.2 mg/dl ตาไม่หลืองและท่อน้ำดีก็ปกติ ผลการตรวจ FT4 ปี2551 1.31ng/dl ปี2552 1.57 ng/dl ปี2553 1.28 ng/dl ส่วนผลการตรวจ TSH เมื่อวันที่ 4 ตค 2553 0.120 L uIU/ml (ซึ่งปกติควรเป็น 0.465-4.608) ผลการตรวจ FT3 3.53 pg/ml ผมได้อ่านบทความของคุณหมอแล้วอาการของผมคล้ายอาการ secondary Hypothyroid แต่ปริมาณ FT3 FT4ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ แพทย์ผู้วินิจฉัยบอกว่ายังไม่มีอาการ ยังไม่ต้องทำอะไร รอดูไปก่อน แต่ผมไม่ค่อยสบายตัว จึงอยากรบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอ ว่าผมควรทำอย่างไรหรือต้องไปพบคุณหมอก็ยินดีครับ ขอขอบพระคุณล่วงหน้าครับ
(สงวนนาม)

ตอบครับ

1. เอาทีละเรื่องนะ เอาเรื่องโรคหัวใจของคุณก่อนนะ สรุปก็คือว่าหมอวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด (chronic stable angina) รักษาด้วยยา aspirin และ verapamil (Verapin) ประเด็นสำคัญของโรคนี้มีสองประเด็นคือ

1.1 ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจเพื่อจัดชั้นความเสี่ยงของโรค ซึ่งอาจเป็นการตรวจด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งคือ วิ่งสายพาน (EST) หรือทำ stress Echo หรือทำ MRI เพื่อดูว่ามีความเสี่ยงที่จะตายจากหัวใจขาดเลือดในระดับใด ถ้าเสี่ยงต่ำก็รักษาเบาๆด้วยยาไป ถ้าเสี่ยงสูงก็ต้องไปตรวจสวนหัวใจ หากพบว่าหลอดเลือดตีบในตำแหน่งสำคัญก็จะได้ลงมือแก้ไขเสียก่อนที่จะเกิดเรื่อง

1.2 ผู้ป่วยต้องเข้าใจว่าสิ่งสำคัญสูงสุดในการรักษาโรคนี้ไม่ใช่การใช้ยา แต่คือการจัดการปัจจัยเสี่ยง อันได้ บุหรี่ ไขมัน ความดัน เบาหวาน ในชีวิตจริงหมายถึงการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไปโดยสิ้นเชิงในสองเรื่อง คือ (1) เปลี่ยนจากไม่ออกกำลังกายไปออกกำลังกายสม่ำเสมอทุกวัน (2) เปลี่ยนโภชนาการที่เคยกินอาหารให้พลังงานมากแต่มีผักผลไม้น้อย ไปกินอาหารที่มีผักผลไม้มากโดยมีอาหารให้พลังงานแต่น้อยและมีเกลือน้อย

2. ปัญหาปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เชื่องช้า จำอะไรไม่ได้ และอ้วน ซึ่งคุณอยากรู้ว่ามันเป็นจากอะไรกันแน่ ผมประเมินจากข้อมูลเท่าที่คุณให้มามันมีความเป็นไปได้ตามลำดับก่อนหลังดังนี้

2.1 Secondary hypothyroid

2.2 โรคข้ออักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (Autoimmune arthritis) เช่นข้ออักเสบรูมาตอยด์

2.3 โรคปวดกล้ามเนื้อและเอ็น (fibromyalgia หรือ FM)

2.4 โรคสมองเสื่อมธรรมดา (Dementia)

ผมมีความเห็นว่าการจะรู้แน่ว่าเป็นอะไร ควรทำเป็นขั้นตอนดังนี้

ขั้นที่ 1. เจาะเลือดตรวจดูภูมิคุ้มกันชนิดต่างๆและดูปฏิกริยาการอักเสบ เช่น ANA, RF, ESR, CRP เพื่อวินิจแยกโรคกลุ่มข้ออักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองออกไปก่อน

ขั้นที่ 2. ต้องแยกโรค secondary hypothyroidism ก่อน โดยการตรวจ CT หรือ MRI ของสมองเพื่อดูว่ามีเนื้องอกหรืออะไรที่ต่อมใต้สมองที่ทำให้การปล่อยฮอร์โมน TSH เสียไปหรือเปล่า โอกาสที่จะพบว่ามีเนื้องอกหรือสิ่งผิดปกติมีน้อยมาก แต่จำเป็นต้องตรวจ เพราะการจะเริ่มรักษาโรคอื่นซึ่งไม่มีสาเหตุ ต้องวินิจฉัยแยกโรคนี้ซึ่งเป็นโรคมีสาเหตุชัดเจนให้ได้ก่อน

ขั้นที่ 3. วินิจฉัยแยกโรคสมองเสื่อม โดยการตรวจประเมินการทำงานของสมอง ด้วยวิธีประเมินแบบย่อ ( Mini Mental Status Examination หรือ MMSE ) ซึ่งเป็นมาตรฐานขั้นต้นในการวินิจฉัยโรคนี้ ถ้าประเมินแล้วพบว่าไม่มีสมองเสื่อม จึงค่อยไปขั้นที่ 4.

ขั้นที่ 4. ก็คือวินิจฉัยว่าเป็นโรคปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและเอ็น (myofascial pain syndrome) และทำการรักษาไปตามขั้นตอนของโรคนี้
ขั้นตอนการวินิจฉัยเหล่านี้ คุณต้องไปหาหมอให้หมอทำให้ หาหมอที่ไหนก็ได้ที่คุณสะดวกที่สุด

3. ในระหว่างที่ยังไม่ได้ไปหาหมอนี้ สิ่งที่คุณพึงทำไปได้เลยไม่ต้องรอการวินิจฉัยใดๆคือ

3.1 การลดน้ำหนัก ตอนนี้นน.ของคุณ 72 กก. เท่ากับดัชนีมวลกาย 27.4 ซึ่งมากเกินไป ให้คุณวางเป้าหมายน้ำหนักไว้ที่ 65 กก. ซึ่งเท่ากับดัชนีมวลกาย 25 โดยใช้เวลาสัก 7 เดือน คือเอาลงประมาณเดือนละ 1 กก.

3.2 การออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ ถ้าคุณเคยวิ่งสายพานต่อหน้าหมอมาแล้วก็ให้ลุยออกกำลังกายได้เลย แต่ถ้าไม่เคยวิ่งสายพาน ควรค่อยๆฝึกออกกำลังกายไป ดูอาการของตัวเองไป เป้าหมายคือให้ออกกำลังกายได้ถึงระดับมาตรฐาน คือการออกแรงจนเหนื่อยพอควร (หอบจนร้องเพลงไม่ได้) ต่อเนื่องกันไปอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง บวกกับการเล่นกล้าม (strength training) อีกสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

3.3 การปรับโภชนาการ ลดหรือเลิกกินอาหารที่ให้แคลอรี่สูงเช่นไขมัน ข้าว แป้ง เปลี่ยนมากินผักและผลไม้แทน โดยให้กินผักและผลไม้ให้ได้อย่างน้อยรวมกันวันละไม่ต่ำกว่า 5 เสริฟวิ่ง ผักสลัดสดหนึ่งจานเท่ากับหนึ่งเสริฟวิ่ง ผลไม้ลูกเขื่องๆเช่นแอปเปิลหนึ่งลูกเท่ากับหนึ่งเสริฟวิ่ง คุณต้องกินรวมกันให้ได้วันละอย่างน้อย 5 เสริฟวิ่ง เรียกว่าคุณต้องกินผักจนเป็นวัวเลยละครับ ขณะที่งดไขมันงดข้าวงดแป้งหันมากินผักและผลไม้นี้ อาหารโปรตีนเช่นเนื้อนมไข่ คุณยังกินได้ตามปกติ

การรักษาที่ลึกซึ้งกว่านี้ ต้องให้หมอวินิจฉัยก่อนครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์