19 ตุลาคม 2553

หมอตาจะให้ทำเลเซอร์ตาเพื่อป้องกันต้อหิน..เอาดี..ไม่เอาดี

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ดิฉันไปตรวจเรื่องตาแห้งมา หมอบอกว่านอกจากตาแห้งแล้วทุกอย่างปกติ แต่ว่าดิฉันมีลูกตาตื้น ซึ่งจะทำให้เป็นต้อหินเฉียบพลันได้ง่าย ควรจะทำการป้องกันด้วยการใช้เลเซอร์ ดิฉันอยากทราบว่ามีความจำเป็นต้องทำไหม และการใช้เลเซอร์กับลูกตาจะมีผลต่อตาของดิฉันในระยะยาวหรือไม่
ตุ๊กตา



ตอบครับ

ก่อนอื่นขอเริ่มต้นที่สนามหลวง คือขอทำความเข้าใจเรื่องโรคต้อหินเฉียบพลัน (acute angle closure glaucoma) ซึ่งเป็นโรคที่คุณหมอตาของคุณมุ่งจะป้องกันเสียก่อน โรคนี้มีอาการแบบปุ๊บปั๊บปวดตา ตามัว ความดันลูกตาขึ้นสูง อันเนื่องมาจากกลไกการไหลของน้ำวุ้นในลูกตาส่วนหน้าไม่โล่ง เพื่อให้เข้าใจดีขึ้นผมเอารูปแปะให้ดูด้วย กล่าวคือในภาวะปกติ (ซีกซ้ายมือของรูป) น้ำวุ้นจะผลิตที่เนื้อเยื่อซึ่งมีชื่อว่า ciliary body แล้วไหลผ่านหน้าเลนส์มาออกที่หน้ารูม่านตา แล้วไปถูกดูดซับกลับที่ฟองน้ำ (trabecular meshwork) ที่มุมชายขอบแก้วตา (cornea) แต่ในคนเป็นโรคต้อหินเฉียบพลัน มีสาเหตุเยอะแยะแป๊ะตราไก่ทำให้การไหลของน้ำวุ้นนี้สะดุด สองในสาเหตุเยอะแยะเหล่านั้นก็คือ (1) ช่องลูกตาส่วนหน้าตื้นหรือ shallow anterior chamber (2) ม่านตา (iris) บางและอ่อนยวบยาบ ทำให้ม่านตาถูกดันไปติดกับแก้วตา ปิดมุมทำให้น้ำวุ้นไหลไปรับการดูดซับกลับไม่ได้ น้ำวุ้นก็เลยคั่ง ความดันในลูกตาขึ้นสูง กลายเป็นต้อหินเฉียบพลัน ซึ่งสมัยนี้ก็ไม่ใช่โรคน่ากลัวแล้ว เพราะมีวิธีรักษาเจ๋งๆ คือเอาเลเซอร์เจาะรูขอบม่านตาให้ทะลุเป็นรูโบ๋โจ๋เสียเลย เพื่อให้น้ำวุ้นไหลผ่านรูนี้ไปรับการดูดซับที่ขอบแก้วตาได้ เรียกว่าทำ laser peripheral iridotomy หรือทำ LPI


ต่อมาหมอตาส่วนหนึ่งก็เกิดไอเดียขึ้นมาว่าเอ๊ะ การทำ LPI นี่มันก็ไม่ยาก อย่ากระนั้นเลยเราจับคนไข้ที่มีช่องลูกตาส่วนหน้าตื้นมาทำ LPI เสียให้หมด เรียกว่าเป็นการทำ prophylactic LPI คือยังไม่ทันป่วน ก็ป้องกันไว้ก่อน แต่ว่าหมอตาไม่ได้ยึดแนวนี้หมดนะครับ บางคนก็ทำแบบนี้ บางคนก็ไม่ทำ การสำรวจในสิงคโปร์พบว่าหมอตา 84.9% เชื่อและเอาด้วย การสำรวจในอังกฤษพบว่าหมอตา 74.7% เชื่อและเอาด้วย ที่เหลือไม่เชื่อและไม่เอาด้วย

อีกประเด็นหนึ่งที่ควรพูดถึงเสียหน่อยคืออุบัติการของการเกิดต้อหินเฉียบพลันนี้ไม่ได้มีโอกาสเกิดมากนะ การวิจัยที่อิสราเอลซึ่งใช้เวลาตามนับถึง12 ปีพบว่ามันมีโอกาสเกิดเพียง 4.2 ครั้งต่อประชากร 100,000 คน คือ 4.2:100,000 หรือ 0.004% ใน 12 ปี เท่านั้นเอง การทราบอุบัติการตรงนี้จะทำให้เราอนุมาณความเสึ่ยงของการเกิดโรคได้ถูกต้อง จะได้ชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการทำอะไรเพื่อป้องกันว่ามันคุ้มกันหรือไม่

เอาละทราบที่มาของเรื่องแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

ประเด็นที่ 1. การทำเลเซอร์ LPI นี้ป้องกันต้อหินเฉียบพลันได้จริงหรือเปล่า คำตอบก็คือเออ..ยังไม่มีใครรู้เหมือนกันแฮะ รู้แต่ว่าทำแล้วน้ำวุ้นมันไหลโล่งดี ความดันลูกตาที่สูงก็จะลดลง แต่ไม่รู้ว่าสำหรับคนที่ความดันลูกตายังปกติดีๆอยู่ มันจะป้องกันการเป็นโรคต้อหินเฉียบพลันได้จริงหรือเปล่า งานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดในเรื่องนี้ตีพิมพ์ในวารสาร Br J Opthalmology เมื่อเดือนมิย.ของปีนี้เอง เขาเอาคนมองโกลอายุเกิน 50 ปีซึ่งเป็นชนชาติที่ชอบเป็นโรคต้อหินแต่ยังไม่ได้เป็นมา 4,597 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้อยู่เฉยๆเหมือนเดิม อีกกลุ่มหนึ่งเอามาส่องกล้องตรวจ (gonioscopy) ว่าใครมีลูกตาช่องหน้าตื้นบ้าง ถ้าพบว่าตื้นก็จับทำเลเซอร์ LPI ซะเลย มีคนถูกทำ LPI ไป 156 คน จากนั้นก็ตามดูคนทั้งสี่พันกว่าคนนี้ไปนาน 6 ปี แล้วเอาทุกคนที่ยังมีชีวิตอยู่กลับมาตรวจตาอย่างละเอียดอีกรอบ พบว่ามีคนเป็นโรคต้อหิน 33 คน อยู่ในกลุ่มที่ทำเลเซอร์ LPI ป้องกัน 19 คน อยู่ในกลุ่มที่อยู่เฉยๆไม่ทำอะไรเลย 14 คน จึงสรุปผลวิจัยนี้ว่าการทำเลเซอร์ LPI ป้องกันการเป็นโรคต้อหินไม่ได้

ประเด็นที่ 2. การทำเลเซอร์ LPI ที่ตา มีความเสี่ยงอะไรบ้างไหม ตอบว่ามีบ้างเหมือนกัน แต่ก็ไม่มาก ภาวะแทรกซ้อนของการทำเลเซอร์ LPI เท่าที่มีรายงานไว้ได้แก่
2.1 อาจเกิดความดันลูกตาพุ่งจู๊ดขึ้นหลังทำใหม่ๆ ซึ่งจะค่อยๆลดไปเอง
2.2 อาจเกิดการอักเสบของเลนส์และเยื่อตา (uvetis)
2.3 อาจทำให้เห็นแสงจ้า (glare vision) หรือเห็นภาพซ้อน เพราะม่านตาเขามีไว้ปิดบังแสง เราไปเจาะรู แสงก็ย่อมแยงเข้าไปเป็นธรรมดา
2.4 อาจทำให้เลนส์ตาขุ่น หรือพูดง่ายๆว่าอาจทำให้เป็นต้อกระจกเร็วขึ้น ในประเด็นนี้ข้อมูลยังไม่ชัด การวิจัยของหมอสิงค์โปรบอกว่าทำให้เป็นต้อเร็วขึ้น แต่การวิจัยของหมออังกฤษที่ทำกับคนมองโกลบอกว่าไม่มีผล สรุปก็คือ ยังสรุปไม่ได้
2.5 ลำแสงเลเซอร์อาจเปะปะไปทำให้เกิดการบาดเจ็บของส่วนอื่นของตา เช่นจอประสาทตา

ประเด็นที่ 3. กรณีที่เราเป็นคนมีลูกตาช่องหน้าตื้น ควรจะทำเลเซอร์ LPI เพื่อป้องกันต้อหินไหม คำถามนี้ตัวใครตัวมันแล้วครับ กฎหมายสมัยนี้บอกว่าแพทย์มีแต่หน้าที่ให้ข้อมูล การตัดสินใจเป็นของคนไข้ ท่านต้องชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์แล้วตัดสินใจเอาเอง ผมไม่เกี่ยว แต่ผมพอจะเล่าแนวปฏิบัติ (guidelines) ของวิทยาลัยจักษุวิทยาอเมริกัน (AAO) ซึ่งออกเมื่อปี 2005 คือห้าปีก่อนที่จะทราบผลวิจัยข้างต้น แต่ยังถือเป็นแนวปฏิบัติที่ใช้กันจนถึงปัจจุบัน เขาแนะนำว่าคนที่มีลูกตาช่องหน้าตื้น แพทย์ควรเสนอให้ทำเลเซอร์ LPI เมื่อมีกรณีต่อไปนี้อย่างใดอย่างหนึ่งร่วมด้วยคือ
3.1 ความดันลูกตาที่เคยปกติเกิดสูงขึ้นมา
3.2 มีหลักฐานว่ากำลังจะเกิดการอุดกั้นมุมที่ดูดซับน้ำวุ้นตา (occludable angle)
3.3 เกิดภาวะม่านตาไปหลอมติดกับมุมดูดซับน้ำวุ้นที่อยู่ด้านหน้าของม่านตา (peripheral anterior synechiae - PAS)
3.4 มีหลักฐานว่ามุมที่ดูดซับน้ำวุ้นแคบลงๆยิ่งขึ้น
3.5 มีความจำเป็นต้องให้ยาซึ่งมีฤทธิ์ข้างเคียงให้เกิดการหดตัวของม่านตา
3.6 มีอาการบ่งบอกว่าเคยเกิดต้อหินมาก่อน
3.7 อาชีพของคนไข้มาพบหมอตายากเย็น เช่นอยู่ในป่าในเขา หรือต้องเดินทางบ่อยอยู่ไม่เป็นที่
3.8 กรณีที่ตาข้างหนึ่งเป็นต้อหินไปแล้ว หากตาอีกข้างหนึ่งตื้น ก็ควรทำ LPI ป้องกัน

ทั้งหมดนี้เป็นกรณีที่แพทย์ควรแนะนำให้คนไข้ทำนะครับ แต่เมื่อแพทย์แนะนำแล้ว บอกความเสี่ยงบอกประโยชน์แล้ว คนไข้จะทำหรือไม่ทำ ก็ย่อมเป็นดุลพินิจของคนไข้เอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. He M, Friedman DS, Ge J, Huang W, Jin C, Lee PS, Khaw PT, Foster PJ. Laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects: biometric and gonioscopic outcomes: the Liwan Eye Study. Ophthalmology. 2007 Mar;114(3):494-500. Epub 2006 Nov 21.
2. Ang MH, Baskaran M, Kumar RS, Chew PT, Oen FT, Wong HT, Jap A, Au Eong KG, Seah SK, Aung T. National survey of ophthalmologists in Singapore for the assessment and management of asymptomatic angle closure. J Glaucoma. 2008 Jan-Feb;17(1):1-4.
3. Sheth HG, Goel R, Jain S. UK national survey of prophylactic YAG iridotomy. Eye (Lond). 2005 Sep;19(9):981-4.
4. Lim LS, Husain R, Gazzard G, Seah SK, Aung T. Cataract progression after prophylactic laser peripheral iridotomy: potential implications for the prevention of glaucoma blindness. Ophthalmology. 2005 Aug;112(8):1355-9.
5. Glaucoma Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Primary angle closure. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2005. 23 p.
6. Yip JLY, Foster PJ, Uranchimeg D, Javzandulam B, Javzansuren D, Munhzaya T, Lee PS, Baassanhuu J, Gilbert CE, Khaw PT, Johnson GJ.  Randomised controlled trial of screening and prophylactic treatment to prevent primary angle closure glaucoma. Br J Ophthalmol 2010;94:1472-1477 doi:10.1136/bjo.2009.168682
7. David R, Tessler Z, Yassur Y. Epidemiology of acute angle-closure glaucoma: incidence and seasonal variations. Ophthalmologica. 1985;191(1):4-7.