02 สิงหาคม 2553

ปวดหลังมาก ผ่าตัด laminectomy หรือ microdiscectomy

คุณพ่ออายุ 63 ปี มีอาการปวดหลังมาก ปวดบริเวณแผ่นหลังตอนล่าง ไปรักษาที่โรงพยาบาล (สงวนนาม) คุณหมอซึ่งเป็นเฉพาะทางด้านกระดูกสอบถามว่าปวดแปล๊บไปที่ขาไหม และกลั้นอุจจาระปัสสาวะได้ดีหรือเปล่า ซึ่งคุณพ่อไม่ได้ปวดแปล๊บไปที่ขา และยังกลั้นอุจจาระปัสสาวะได้ดี หมอได้ให้ยาแก้อักเสบ Arcoxia, Pariet, Norgesic ทานยาอยู่นานสองเดือน ให้ทำกายภาพบำบัด ทั้งดึงหลัง ใช้อุลตร้าซาวด์ ใช้ไฟฟ้ากระตุ้น และใส่ซัพพอร์ตหลังไว้ตลอดเวลา ก็ยังไม่ดีขึ้น คุณหมอให้นอนพัก และห้ามออกกำลังกาย ต่อมาคุณหมอให้ตรวจ MRI แล้วพบว่ามีภาวะกระดูกหลังเสื่อมและหมอนรองกระดูกกดประสาทสันหลังแต่ยังไม่ถึงกับเป็นมาก และแนะนำว่าถ้าทนอาการปวดไม่ไหวก็ควรรับการผ่าตัดหลัง อยากถามคุณหมอว่า (1) คุณพ่อเป็นโรคระดับรุนแรงไหม (2) MRI มีความแม่นยำในการวินิจฉัยมากที่สุดใช่หรือไม่ (3) การรักษาโดยไม่ผ่าตัดต้องทำอะไรบ้างจึงจะหาย (4) โรคหมอนกดประสาทนี้ผ่าตัดจะหายไหม หายกี่เปอร์เซ็นต์ (5) ถ้าไม่ผ่าตัดจะอยู่ได้นานหรือเปล่า หรือจะเป็นอย่างไรต่อไป จะยังคงปลูกไม้กระถางทำสวนอย่างที่เคยทำได้ไหม (6) การผ่าตัดมีกี่แบบ ควรเลือกผ่าแบบไหน

กอร์ป

ตอบครับ

คุณเล่าเรื่องได้ครอบคลุมดีมากครับ ขอชม ตอบเลยดีกว่า

1. ถามว่าคุณพ่อเป็นโรคระดับรุนแรงไหม ตอบว่าจากข้อมูลที่ให้มา ถือว่าไม่รุนแรงครับ คือโรคปวดหลังแบ่งตามความรุนแรงจากอาการได้เป็นสามระดับคือ
1.1 เป็นการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น (myofascial pain) ซึ่งอาจมีการเสื่อมของกระดูกสันหลัง (spondylosis) ร่วมด้วยแต่ก็ไม่เกี่ยวอะไรกับเส้นประสาท (nerve root) และแกนประสาท (spinal cord) มักบอกตรงที่ปวดได้แม่นยำ กดลงไปก็มักถูกตรงที่ปวดได้ อันนี้ไม่รุนแรง
1.2 เป็นกรณีกระดูกหลังเสื่อมร่วมกับมีการกดทับโคนเส้นประสาท (spondylotic radiculopathy) ร่วมด้วย อาการที่เป็นคือมีอาการปวดหรือเสียวแปล๊บร้าวไปตามบริเวณที่เส้นประสาทนั้นเลี้ยงอยู่ เช่นร้าวจากหลังไปขา ทำ MRI อาจจะเห็นว่ามีหมอนกระดูกหรือกระดูกงอกกดโคนเส้นประสาทชัดเจน กรณีเช่นนี้ทางแพทย์ศัลยกรรมกระดูกมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วหน่อย แต่ถ้าเป็นแพทย์อายุรกรรมประสาทก็จะแนะนำให้ผ่าตัดช้าหน่อย แต่ยังไงก็ต้องลองรักษาแบบไม่ผ่าตัดดูอย่างน้อย 6-12 สัปดาห์
1.3 เป็นกรณีการเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับแกนประสาทสันหลัง (spondylotic myelopathy - CSM) มีอาการเสียการทำงานของแกนประสาทสันหลัง เช่นกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ ชารอบรูทวารหนัก หรือชาหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงตามพื้นที่เฉพาะบริเวณของเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง (dermatome) ถ้าทำ MRI เห็นหมอนกระดูกกดแกนประสาทสันหลังชัดเจน กรณีนี้หมอทุกคนรวมทั้งทางแพทย์อายุรกรรมประสาทจะถือเป็นเรื่องรุนแรง และมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วๆ

ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้น่าจะเป็น myofascial pain ซึ่งเป็นอย่างเบา แม้ว่าอาจจะเรื้อรัง แต่อย่างไรก็ตาม ผมยังไม่มีข้อมูลสำคัญอีกหลายอย่าง เช่นท่านน้ำหนักลดลงไปหรือเปล่า ซึ่งอาจบ่งบอกถึงมะเร็งที่แพร่กระจายมาหรือที่เกิดที่บริเวณหลัง หรือท่านปวดมากแม้กระทั่งตอนนอนหลับกลางคืนหรือเปล่า ซึ่งอาจบ่งบอกถึงโรคที่มากกว่ากล้ามเนื้อและเอ็นธรรมดา ท่านเป็นไข้ ซึ่งอาจบ่งบอกถึงการติดเชื้อบริเวณหลังและท้องส่วนล่างหรือเปล่า เป็นต้น

2. MRI มีความแม่นยำในการวินิจฉัยปวดหลังมากที่สุดใช่หรือไม่ ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะโดยสถิติจะพบ MRI ที่ผิดปกติได้เสมอแม้ในผู้สูงอายุที่ไม่มีอาการอะไรเลยก็ยังพบว่า MRI ผิดปกติได้ถึง 60% คือเห็นหมอนกระดูกกดโคนเส้นประสาทบ้าง กดแกนประสาทสันหลังบ้าง ดังนั้น ความผิดปกติที่พบใน MRI จึงมีความเป็นไปได้ว่าสิ่งที่พบใน MRI อาจจะเป็นสาเหตุ หรืออาจจะไม่ได้เป็นสาเหตุของอาการปวดหลังก็ได้ คืออาจเป็นคนละเรื่องเดียวกัน ในกรณีของคุณพ่อคุณ ไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงการกดโคนเส้นประสาท (radiculopathy) และไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงการกดแกนประสาท ( myelopathy) สำหรับผมถือว่าไม่ว่า MRI จะว่าอย่างไร ผมก็ไม่เห็นว่ามันจะเกี่ยวกันอยู่ดี นี่เป็นความเห็นทางไปรษณีย์นะครับ หมายความว่าคุณหมอที่ตรวจคุณพ่อของคุณด้วยมือเห็นคุณพ่อของคุณด้วยตาท่านอาจจะมีข้อมูลที่ผมไม่มีอยู่ขณะนี้ จึงไม่แปลกที่ความเห็นจะไม่เหมือนกัน

3. การรักษาโดยไม่ผ่าตัด ทำอะไรจะหาย ทำอะไรจะไม่หาย ผมเอางานวิจัยทางการแพทย์มาเล่าให้ฟังก็แล้วกันนะครับ

กลุ่มที่ 1. การรักษาที่ไม่ทำให้หายมีแต่จะทำให้แย่ลง (evidence of harm) ได้แก่ (1) การใช้ยาช่วยนอนหลับกลุ่ม narcotics หรือ diazepam (2) การรักษาโดยวิธีห้ามออกกำลังกายและให้นอนพักบนเตียงนานเกิน 2 วัน (3) การดมยาสลบแล้วจัดกระดูก (4) การให้ใส่ Plaster jacket หรือ lumbar support ซึ่งบังเอิญคุณพ่อของคุณได้รับการรักษาที่ทำให้แย่ลงนี่ซะหลายอย่างเหมือนกัน

กลุ่มที่ 2. การรักษาที่ทำไปก็ไม่ได้ทำให้หายเร็วขึ้น แม้ว่าจะไม่ถึงกับทำให้แย่ลง ได้แก่ (1) การกระตุ้นไฟฟ้า (transcutaneous electrical nerve stimulation หรือ TENS) (2) การดึงคอ ดึงขา (Traction) (3) การใช้อุลตร้าซาวด์ ใช้ชอร์ตเวฟ ใช้เลเซอร์

กลุ่มที่ 3. การรักษาที่สามารถบรรเทาอาการได้ ได้แก่ (1) แนะนำให้แอคทีฟ ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวให้มาก และทำงานต่อไป (2) ยาแก้ปวด Paracetamol (3) ยาแก้อักเสบ NSAID ซึ่งรวมทั้งยาอาร์คอกเซียด้วย (4) ขยับข้อ, จัดกระดูก, บีบนวด ใน 6 สัปดาห์แรก (5) การดูแลแบบองค์รวมที่ใช้หลายองค์ประกอบร่วมกัน

4. ถามว่าโรคหมอนกระดูกเลื่อนนี้ผ่าตัดจะหายไหม ตอบว่าการทบทวนงานวิจัยพบว่าการผ่าตัดจะทำให้อาการหายไป 65-95% ที่เหลือ 5-35% ไม่หาย มีงานวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษาสองแบบระหว่างผ่ากับไม่ผ่าชื่องานวิจัย SPORT ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA พบว่าการผ่ากับไม่ผ่าอัตราการหายไม่ต่างกัน แต่ทั้งนี้ข้อมูลนี้อาจมีปัจจัยกวนจากการที่ผู้ป่วยข้ามจากกลุ่มไม่ผ่าไปผ่าตัดระหว่างติดตามอยู่ตั้ง 30%

5. ถามว่าถ้าไม่ผ่าตัด จะเป็นอย่างไรต่อไป ตอบว่าเป็นได้สองแบบ แบบที่หนึ่ง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือผู้ป่วยจะมีระยะปลอดอาการค่อนข้างยาวนาน สลับกับระยะมีอาการเป็นครั้งคราวแล้วหายไปเอง (intermittent) กับ แบบที่สอง ซึ่งเกิดกับผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง (โดยไม่มีใครทราบว่ากี่เปอร์เซ็นต์) คืออาการของโรคจะแย่ลงๆ จนถึงระดับเกิดภาวะทุพลภาพ

6. การผ่าตัดมีสองแบบใหญ่ๆ คือแบบคลาสสิก เรียกว่า laminectomy คือผ่าเปิดด้านหลังของกระดูกสันหลังโล่งโจ้ง ควักเอาหมอนกระดูกออกอย่างน้อยหนึ่งอัน แต่ศัลยแพทย์กระดูกมักนิยมควักออกสองสามอัน แล้วใช้สกรูกับน็อตตรึงกระดูกสันหลังให้แน่นไม่ให้ขยับเขยื้อนอีกต่อไป (stabilization) กับอีกแบบหนึ่งเรียกว่า microdiscectomy เป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้องเข้าไปเอาหมอนกระดูกออกอย่างเดียวโดยไม่ยุ่งกับส่วนอื่น วิธีหลังนี้เป็นที่นิยมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เพราะเป็นอะไรที่ทันสมัย ไฮเทค ทำน้อยเท่าที่จำเป็น ผลการรักษาทั้งสองแบบไม่แตกต่างกัน ก็ขนาดผ่ากับไม่ผ่ายังไม่แตกต่างกันแล้ว การผ่าแบบเก่ากับแบบใหม่จะไปแตกต่างกันอะไรได้มากมายจริงแมะครับ ความจริงยังมีแบบที่สามซึ่งผมไม่ได้เอามาเรียงไว้เพราะยังอยู่ในระหว่างการวิจัยเปรียบเทียบ คือการใส่ข้อสันหลังเทียม (arthroplasty) ผลวิจัยเปรียบเทียบจะออกมาประมาณต้นปีหน้า แต่สำหรับเมืองไทยหมอไทยก็เอาข้อสันหลังเทียมนี้มาผ่าใส่ให้ผู้ป่วยกันเป็นว่าเล่นแล้วตอนนี้ ผลระยะยาวจะดีกว่าการไม่ใส่ข้อเทียมหรือไม่ยังไม่มีใครทราบ

7. ถามว่าควรเลือกผ่าแบบไหน อันนี้ตัวใครตัวมันแล้วครับ แพทย์มีหน้าที่ให้ข้อมูล การตัดสินใจเป็นหน้าที่ของผู้ป่วย ถ้าเป็นผมผมจะเลือกวิธีไม่ผ่าไว้เหนียวแน่นสุดฤทธิสุดเดชจนมันหมดหนทางจริงๆจึงจะยอมผ่าตัด และถ้าผ่าตัด ผมก็จะเลือกวิธีที่ทำน้อยที่สุด มิใยที่หมอจะบอกว่าทำน้อยโอกาสจะกลับเป็นมีมากกว่านะ เพราะสำหรับผม ทำน้อยทำมากหรือไม่ทำเลย โอกาสกลับเป็นก็ไม่ต่างกันตามสถิติ

การจะเลือกวิธีไม่ผ่าให้ได้นี้ ต้องขจัดเจตคติที่งานวิจัยบอกว่าเป็นเหตุให้ไม่หายสักที ได้แก่
(1) ความเชื่อที่ว่าเมื่อมีอาการปวด แสดงว่ามีความเสียหายเกิดขึ้น
(2) ความเชื่อว่าต้องให้หายปวดสิ้นเชิงก่อนถึงจะทำอะไรได้
(3) ความเชื่อหรือคาดหมายว่ายิ่งออกแรงมากจะยิ่งปวดมาก
(4) คาดหมายว่าจะเกิดเรื่องที่แย่มากๆขึ้นกับร่างกาย
(5) คาดหมายว่าว่าอาการปวดนี้คงจะรบกวนตัวเองจนทำอะไรไม่ได้
(6) ชอบการทำกายภาพบำบัดแบบ passive คือตัวเองไม่ต้องออกแรงทำ แต่ให้ PT ทำให้
(7) ความเชื่อว่าการแพทย์แก้ปัญหาได้ทุกอย่าง (techo-fixes)

นอกจากนี้ต้องขจัดพฤติกรรมที่งานวิจัยบอกว่าทำให้หายยาก ได้แก่
(1) เลี่ยงกิจกรรมที่ก่ออาการปวด (fear avoidance behavior)
(2) ลดละกิจกรรมที่เคยทำ
(3) พฤติกรรมไม่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เดี๋ยวทำ เดี๋ยวหยุด
(4) พฤติกรรมชอบนอนเฉยๆ ขี้เกียจ
(5) พฤติกรรมชอบหยุดงานโดยอ้างการป่วย
(6) สภาพจิตที่ย่ำแย่ มู้ดไม่ดี ซึมเศร้า แยกตัว
(7) บอกเล่าว่ามีอาการปวดรุนแรงมาก ปวดสลึงว่าปวดบาท เขามีสะเกลปวดให้สิบ บอกว่าเกินสิบ
(8) ติดการรักษาแบบ passive Rx (ใช้อุปกรณ์และผู้ช่วย)
(9) มีปัญหากับการทำงาน ไม่มีความสุขกับงาน
(10) งานหนักมากใช้เวลามาก ไม่มีเวลาสังคม
(11) ได้รับการดูแบบ overprotective โดยหน่วยงาน
(12) แรงสนับสนุนจากครอบครัว (Family support) อยู่ในระดับต่ำ
(13) ชอบแสวงหายาแก้ปวดและยาอื่นมารักษาตัวเอง (13) ดื่มแอลกอฮอล์จัด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

“”””””””””””””””
บรรณานุกรม

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : the Spine Patient Oputcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006 ; 296 (20): 2451-9
2. The Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007: 147(7): 478-491