04 สิงหาคม 2553

ปวดหัวมาก เห็นคนรู้จักปวดหัวแล้วถึงตาย

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันอ่านบล็อกของคุณหมอแล้ว รู้สึกว่าการเขียนมาหาคุณหมอคงได้ความมากกว่าไปโรงพยาบาล คือก่อนหน้านี้คนรู้จักของดิฉันเป็นผู้หญิงเหมือนกัน เขาปวดหัวมาก ไปโรงพยาบาลหมอบอกเป็นเพราะเครียด ให้ยากลับมากิน คืนนั้นเสียชีวิตเลย ดิฉันมีอาการปวดหัวเหมือนกัน ปวดมาก คลื่นไส้ อาเจียน เป็นแบบนี้บ่อยปีละหลายครั้ง ถึงขั้นต้องเข้าโรงพยาบาลเกือบทุกครั้ง ครั้งนี้ขอให้หมอตรวจคอมพิวเตอร์สมองแต่หมอไม่ยอมตรวจ อ้างว่าไม่จำเป็น ขอทราบรายละเอียดก็ไม่อธิบาย ดิฉันก็เกรงใจคนที่รอข้างหลัง ทั้งๆที่เป็นโรงพยาบาลเอกชน อยากถามคุณหมอสันต์ว่าปวดหัวนี้ แบบไหนมันจะถึงตาย แบบไหนมันไม่เป็นไร แล้วดิฉันจะทราบได้อย่างไร แบบที่เป็นอันตรายต้องทำอย่างไรบ้าง จริงๆแล้วอยากให้คุณหมอเล่าให้หมดว่าปวดหัวมันมีกี่แบบ แต่ละแบบรักษายังไงยิ่งดีคะ ดิฉันไม่อยากเป็นเหมือนคนรู้จักที่ตายไปเพราะเชื่อหมอว่าไม่เป็นไร ดิฉันอายุ 36 ปี น้ำหนัก 48 กก. สูง 159 กก. ไม่มีโรคประจำตัว มีแต่เรื่องปวดหัวเรื้อรังนี่แหละคะ
ภาวนา

ตอบครับ

คำถามที่ 1. ถามว่าปวดหัวมีกี่แบบ แต่ละแบบรักษาอย่างไร โอ้โฮ.. จะเอาประมาณนั้นเลยเหรอ ผมสรุปวิชาปวดหัวให้เลยละกัน ดังนี้

โรคปวดศีรษะ แบ่งกลุ่มใหญ่ๆได้เป็นสองกลุ่มคือ (1) ปวดศีรษะแบบที่หาสาเหตุไม่เจอ (primary headache) (2) ปวดศีรษะแบบมีสาเหตุ (secondary headache)

ปวดศีรษะ กลุ่มที่หาสาเหตุไม่เจอ ยังแยกย่อยไปได้เป็นสามชนิด คือ

1. ปวดหัวแบบกล้ามเนื้อตึง (tension headache) มักปวดระดับน้อยถึงปานกลาง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการของระบบประสาท ไม่เกี่ยวกับการออกแรงหรือเคลื่อนไหว มักสัมพันธ์กับความเครียด อดนอน หิว ใช้ตามาก หรือเมื่อตำแหน่งศีรษะอยู่ผิดที่ การรักษาคือนอนให้พอ ลดการใช้สายตาลง ออกกำลังกายให้หายเครียด ถ้าปวดเมื่อยแถวคอหรือหลังหูก็บีบๆนวด ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาก็ใช้แค่พาราเซ็ตตามอลครั้งละ 500-1000 มก. หรือแอสไพรินครั้งละ 300-600 มก. ก็พอ ในกรณีที่ปวดศีรษะแบบนี้เรื้อรัง การใช้ยาต้านภาวะซึมเศร้าอาจป้องกันการกลับเป็นถี่ๆได้

2. ปวดศีรษะแบบไมเกรน (Migraine) เป็นการปวดแบบตึ๊บๆ (vascular headache) ปวดครั้งหนึ่งกินเวลา 4-72 ชม. ถ้ามีอาการนำ (aura) ที่เกิดจากการเสียการทำงานของระบบประสาทเป็นการชั่วคราวเช่นเห็นแสงสีวูบวาบ เรียกว่า classic migraine ถ้าไม่มีอาการนำเรียกว่า common migraine มักคลื่นไส้อาเจียน มักเป็นข้างเดียว มักเป็นกรรมพันธุ์ มักมีอาการแพ้แสง นอนไม่หลับ และซึมเศร้า ร่วมด้วย
การรักษาไมเกรน แพทย์ทำเป็นขั้นตอนดังนี้
- ถ้าปวดน้อย ใช้พาราเซ็ตตามอล 1 กรัม
- ถ้าปวดมากใช้ Aspirin 900 มก. หรือ Ibuprofen 400 มก.
- ถ้าไม่ได้ผลใช้ยากลุ่มทริปแตนเช่น Almotriptan 12.5 mg
- ถ้าปวดนานอาจใช้วิธีควบเช่น Sumatriptan 50-100 mg ควบ Naproxen 500 mg
- อาจให้ยาแก้อาเจียนควบเช่น แอสไพรินควบ metoclopramide
- ถ้าเป็นเรื้อรังอาจใช้วิธีกินยาป้องกันด้วย Propanolol 80-240 mg/day ดูก่อน ถ้าไม่ได้ผลจึงสะเต็พไปใช้ยากันชักเช่น Sodium valproate 800-1500 mg/day หรือ gabapentene 1200-2400 mg/day ทั้งนี้แนะนำให้ควบกับยาต้านซึมเศร้า เช่น amitriptylene 25-150 mg/day หรือ venlafaxine 75-150 mg/day นอกจากนี้การจัดการความเครียด (stress management) เช่นการคลายกล้ามเนื้อ โยคะ มวยจีน และการฝังเข็ม ก็ถือว่าเป็นการรักษาร่วมที่ช่วยบรรเทาอาการได้

3. ปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ (Cluster headache) เป็นการปวดรุนแรงเฉพาะบริเวณที่เลี้ยงโดยประสาทสมองคู่ที่ห้า (trigeminal nerve) มักเป็นที่หลังลูกตาหรือที่เบ้าตา ร่วมกับมีอาการจากการทำงานของเส้นประสาทอัตโนมัติเช่นน้ำมูกน้ำตาไหล หรือเหงื่อหน้าออก หรือตาแดง หรือหนังตาบวม หรือหนังตาตก โดยที่เป็นอยู่ซีกเดียว มักเป็นมากจนลุกลี้ลุกลน อยู่ไม่สุข
การรักษาปวดหัวแบบคลัสเตอร์ หมอมักรักษาฉุกเฉินด้วยการให้ดมออกซิเจน และฉีดยา sumatriptan เข้าชั้นใต้ผิวหนัง ถ้าทนยาไม่ได้ใช้ยาพ่นจมูก nasal sumatriptan กรณีเป็นบ่อยอาจกินยา verapamil 240-690 mg/day ไว้ป้องกัน

ปวดศีรษะกลุ่มที่มีสาเหตุ พวกนี้รักษาไปตามเหตุ แยกย่อยออกเป็นสองพวกคือ

พวกที่1. เกิดจากสาเหตุนอกสมอง เช่น

1.1 โรคต้อหิน (Glaucoma) เป็นโรคที่มีการเสื่อมสภาพในส่วนของลำ (axon) ของประสาทตา ทำให้เกิดการเสื่อมของการมองเห็น และอาจมีการเพิ่มความดันในลูกตา เป็นมากก็ตาบอดได้
1.2 สายตาผิดปกติ (Eye refractive error) เช่นตาเอียง ตาสั้น ตายาว
1.3 โพรงไซนัสอักเสบ (Sinusitis)
1.4 หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis media)
1.5 โรคภูมิคุ้มกันทำลายหลอดเลือดตนเอง (Temporal หรือ Giant cell arteritis) เป็นโรคที่เกิดจากเซลเม็ดเลือดขาวชนิด CD4+ T helper cell ของร่างกายถูกกระตุ้นให้ไปทำลายเยื่อบุหลอดเลือดชั้นใน (internal elastic lamina) ของหลอดเลือดหลายแห่ง แต่เห็นชัดและตัดชิ้นเนื้อมาตรวจได้ง่ายที่หลอดเลือดที่ขมับ (temporal artery) มีอาการปวดหัว ปวดคอร่วมกับอาการอักเสบมีไข้ บางครั้งมีอาการซึ่งเป็นอาการเอกลักษณ์ของโรคที่ไม่มีชื่อภาษาไทย เรียกว่า polymyalgia rheumatica คือปวดรอบวงไหล่ (shoulder girdle) และวงตะโพก (hip girdle) การรักษาใช้สะเตียรอยด์เป็นยาหลัก
1.6 กลุ่มอาการปวดข้อกราม (TM joint syndrome) เป็นการปวดหัวจากความผิดปกติของการทำงานของข้อกรามที่หน้าหู ซึ่งอาจเกิดจากการกัดฟันขณะนอนหลับหรือเหตุอื่นๆ
1.7 กระดูกสันหลังระดับคอเสื่อมหรืออักเสบ (Cervical spondylosis)
1.8 ความดันเลือดสูง Hypertension
1.9 โรคไขกระดูกผลิตเม็ดเลือดแดงมากเกินไป (polycythemia)
1.10 โรคติดเชื้ออักเสบเป็นไข้ ไม่ว่าจะเป็นที่อวัยวะไหนก็ปวดหัวได้ทั้งนั้น
1.11 ปวดศีรษะจากยาที่รับประทาน เพราะยาใดๆที่หมอให้รับประทานก็ล้วนมีฤทธิ์ข้างเคียง ไม่คลื่นไส้ก็ปวดท้อง ไม่ปวดท้องก็ปวดหัว เป็นต้น
1.12 พวกติดกาแฟก็ปวดหัวได้ง่ายๆ เวลาลงแดงอยากดื่มคาเฟอีนแต่ไม่ได้ดื่ม

พวกที่2. เกิดจากสาเหตุซึ่งอยู่ในสมอง เช่น

1. หลอดเลือดในสมองโป่งพองหรือผิดปกติ (Vascular malformation) บางครั้งส่วนที่โป่งพองขยายตัวออก (ใกล้จะแตก) จะทำให้มีอาการปวดศีรษะมาก และถ้าทิ้งไว้ก็จะแตกจริงๆ ซึ่งจะทำให้กลายเป็นอัมพาตหรือเสียชีวิตได้
2. อัมพาต (Stroke) ซึ่งมีสองแบบ คือแบบลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดสมอง (ischemic stroke) ซึ่งต้องรักษาด้วยการรีบฉีดยาละลายลิ่มเลือด กับแบบหลอดเลือดแตกแล้วมีเลือดคั่งในสมอง (hemorrhagic stroke) ซึ่งต้องรักษาด้วยการรีบผ่าตัดเอาเลือดที่คั่งออก
3. ลิ่มเลือดก่อตัวในหลอดเลือดดำของสมอง (Cerebral venous thrombosis) ทำให้มีอาการปวดหัว อาเจียน ชัก ซึม ซึ่งต้องรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเป็นสำคัญ
4. เนื้องอกสมอง (Brain tumor)
5. ติดเชื้อในสมอง (Cerebral infection)
6. ภาวะความดันน้ำไขสันหลังต่ำ (Spontaneous intracranial hypotension syndrome - SIHS) ซึ่งมักเกิดจากน้ำไขสันหลังรั่วออกไปทางใดทางหนึ่งเช่นหลังอุบัติเหตุหรือผ่าตัดหรือเจาะหลัง ทำให้มีอาการปวดหัวเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic headache)

คำถามที่ 2. จะรู้ได้อย่างไรว่าเมื่อไรจะปวดศีรษะแบบอันตราย แพทย์ใช้จะดูว่าเป็นกรณี “ธงแดง” หรือไม่ หมายความว่าคือกรณีต่อไปนี้ซึ่งเป็นสัญญาณอันตรายว่ามักจะเป็นการปวดศีรษะที่อาจมาจากสาเหตุที่รุนแรง คือ

1. ปวดแบบสายฟ้าฟาด (thunderclap) เร็ว แรง ทันที ถึงขีดสุดในเวลาไม่เกิน 5 นาที หรือปวดจนปลุกผู้ป่วยที่หลับอยู่ดีๆให้ตื่นขึ้น หรือปวดแบบไม่เคยเป็นมาก่อน
2. ปวดศีรษะครั้งแรกในคนไข้อายุมากเกิน 50 ปี หรือคนไข้เอดส์ หรือคนไข้มะเร็ง
3. ลักษณะการปวดปลี่ยนไป รวมถึงความถี่ และอาการร่วม
4. มีอาการและอาการแสดงของระบบประสาทร่วม รวมถึง การมองเห็นผิดปกติ หรือคอแข็ง หรืออาการไม่เฉพาะที่ (non-focal) เช่น เสียความจำ หรือมีจอตาบวม (papilledema)
5. มีข้อมูลส่อว่าเป็นโรคระดับทั่วร่างกาย (systemic disease) เช่น เป็นไข้ ความดันเลือดสูง น้ำหนักลด เป็นต้น

คำถามที่ 3. เมื่อไร จะต้องทำอะไรเวลาปวดหัว เรื่องสำคัญมีสองเรื่องเท่านั้นคือการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์(CT) หรือตรวจคลื่นแม่เหล็ก (MRI) เรื่องหนึ่ง กับการเจาะน้ำไขสันหลังมาตรวจอีกเรื่องหนึ่ง

กรณีที่มีข้อบ่งชี้ว่าต้องตรวจภาพสมองด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ (CT) หรือคลื่นแม่เหล็ก (MRI) คือ

1. ปวดแบบสายฟ้าฟาด หรือ Thunderclap headache (ตรวจด้วย unenhanced CT ถ้าเพียงต้องการยืนยันว่ามีเลือดออกในชั้น subarachnoid หรือตรวจด้วย MRI ถ้ายังวินิจฉัยแยกโรคได้ไม่ชัดว่าเป็นอะไรแน่) โดยตรวจทันที ภายใน 12 ชม.นับจากเริ่มปวด
2. มีอาการทางประสาทวิทยา โดยอธิบายสาเหตุไม่ได้ (ตรวจด้วย enhanced CT ถ้าต้องการเจาะจงดูหลอดเลือดสมอง หรือตรวจด้วย MRI ถ้ายังวินิจฉัยแยกโรคได้ไม่ชัด)

กรณีที่ต้องเจาะดูน้ำไขสันหลัง (Lumbar puncture หรือ LP) ในคนปวดศีรษะ คือกรณีที่ผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะมากแบบปัจจุบันทันด่วนและเพิ่งเกิดขึ้นเป็นครั้งแรก หากการตรวจสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) แล้วได้ผลปกติ แพทย์จะทำการเจาะดูน้ำไขสันหลัง (LP) เพื่อวินิจฉัยแยกว่ามีเลือดออกในชั้น subarachnoid หรือไม่ ทั้งนี้แพทย์จะรอให้เวลาผ่านไปจนครบ 12 ชั่วโมงนับจากเริ่มปวดศีรษะก่อน จึงจะเริ่มเจาะตรวดน้ำไขสันหลัง เพื่อให้เลือดที่ออกในสมองเปลี่ยนคุณสมบัติไปจนสามารถตรวจแยกออกจากเลือดที่ออกเพราะการบาดเจ็บขณะใช้เข็มเจาะได้

ในกรณีของคนรู้จักของคุณที่เสียชีวิตไปนั้น ผมเดาเอาว่าคงจะเป็นการปวดแบบสายฟ้าฟาด จากเลือดออกหรืออะไรสักอย่างในสมอง จึงเสียชีวิตได้รวดเร็วปานนั้น

แต่ในกรณีของคุณ ฟังตามเรื่องที่เล่าแล้วเป็นการปวดหัวแบบไมเกรนเจ้าเก่าเดิมๆ ไม่ใช่กรณีธงแดง หรือกรณีพึงระวัง ประกอบกับเมื่อหมอเขาตรวจแล้วไม่พบอาการทางประสาทวิทยา (neurological symptom) ใดๆ ก็ถือว่าไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะทำการตรวจสมองด้วยคอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็ก จึงแนะนำคุณว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ เขาก็ทำถูกแล้ว และทำไปด้วยความหวังดีไม่อยากให้คุณเสียเงินเปล่าๆ แต่ถ้าคุณกังวลว่าหมอจะวินิจฉัยผิด ก็บอกคุณหมอไปสิครับว่าคุณกังวลและกลัวตายมาก แถมไม่เสียดายเงินด้วย การตัดสินใจขอตรวจเป็นการตัดสินใจของคุณเอง หมอเขาก็ส่งตรวจให้อยู่แล้วครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
………………………………..

บรรณานุกรม
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (under NIH). Diagnosis and management of headache in adult 2008. Available on August 4, 2010 at http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg107.pdf
2. American College of Emergency Physicians - Medical Specialty Society. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. 2002 (revised 2008 Oct). NGC:006719. Available on August 4, 2010 on http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13115&search=headache.
3. Gladstone JP, Dodick DW. From hemicrania lunaris to hemicrania continua: an overview of the revised International Classification of Headache Disorders. Headache. Jul-Aug 2004;44(7):692-705.
4. Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O'Carroll CP, Adelman JU, O'Donnell FJ. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA. Apr 4 2007;297(13):1443-54.