12 กรกฎาคม 2553

วิตามินดี. (vitamin D)

แหล่งของวิตามินดี


วิตามินดีเป็นวิตามินที่ละลายในไขมันที่มีอยู่ในอาหารปกติน้อยมาก คำว่าวิตามินดี หมายถึงสารสองตัว คือ


วิตามินดี 2 (ergocalciferol) ซึ่งร่างกายได้มาน้อยมาก โดยได้มาจากอาหารพืชจำพวกยีสต์


วิตามินดี 3 (cholecalciferol) ซึ่งร่างกายได้มามาก โดยได้จากสองทางคือ


ทางที่ 1. ได้จากผิวหนังสร้างขึ้นเองเมื่อได้รับแสงแดดโดยที่มีรังสีอุลตราไวโอเล็ตชนิดบี (UVB) ไปเปลี่ยนสารโคเลสเตอรอลใต้ผิวหนังตัวหนึ่งชื่อ 7-dehydrocholesterol ไปเป็นวิตามินดี 3 (cholecalciferol) ปัจจัยที่ทำให้ได้รังสี UVB น้อยลงคือเมฆ (ลดไปถึง 50%) ร่มเงาใต้ชายคา (ลด 60%) หมอกควัน ฤดูกาล การอยู่บนตำแหน่งของผิวโลก(ยิ่งอยู่ค่อนไปทางขั้วโลกยิ่งได้รังสีน้อย) ปริมาณเมลานินบนผิวหนัง (ยิ่งสีผิวเข้มยิ่งได้รังสีน้อย) และการใช้ครีมกันแสงแดด รังสี UVB นี้ไม่ทะลุผ่านกระจกใส การนั่งรับแสงผ่านหน้าต่างกระจกหรือหน้าต่างรถยนต์จึงไม่ได้วิตามินดี ในอีกด้านหนึ่งการโดนแสงแดดมากเกินไปก็มีผลเสียคือทำให้เป็นมะเร็งผิวหนังเพิ่มขึ้นและทำให้ผิวหนังแห้งและเหี่ยวย่นหรือแก่เร็วขึ้น ทำให้ปัจจุบันนี้ไม่มีมาตรฐานว่าควรตากแดดนานเท่าใดจึงจะพอดีได้ประโยชน์จากการได้รับวิตามินดีโดยไม่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งอย่างมีนัยสำคัญ (มีตัวอย่างคำแนะนำหนึ่งที่พิมพ์เป็นเรื่องเล่าไว้ในเอกสารแนะนำของสถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (US-NIH) บอกว่าถ้าตากแดดช่วง 10.00 – 15.00 น. นาน 5-30 นาที สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยให้แดดถูกหน้า แขน ขา หรือแผ่นหลัง ขณะที่ไม่ได้ทาครีมกันแดด จะได้วิตามินดีมากพอตามที่ร่างกายต้องการ)


ทางที่ 2. ได้จากอาหารจำพวกสัตว์ มีอาหารไม่กี่ชนิดที่มีวิตามินดี โดยหากเรียงลำดับแหล่งอาหารตามจำนวนวิตามินดีที่ได้เป็น % ของวิตามินดีที่ควรได้ทั้งวัน (Daily Value – DV ) ก็จะได้ตารางแหล่งอาหารวิตามินดีดังนี้ [1]


น้ำมันตับปลาค็อด 1 ช้อนโต๊ะ) ได้ 340% DV
ปลาซาลมอน 1 ชิ้น (3 ออนซ์) ได้ 199% DV
เห็ดตากแดด 3 ออนซ์ ได้ 100% DV
ปลาทูฝรั่ง (mackerel) 3 ออนซ์ ได้ 97% DV
ปลาทูน่ากระป๋อง 3 ออนซ์ ได้ 39% DV
นมวัวเสริมวิตามินดี 1 แก้ว ได้ 30% DV
ปลาซาร์ดีนกระป๋อง 2 ตัว ได้ 12% DV
ตับ หรือเนื้อวัว 1 ชิ้น 3 ออนซ์ ได้ 12% DV
ไข่ 1 ฟอง (วิตามินดี.อยู่ในไข่แดง) ได้ 6% DV


(DV = Daily Value, หมายถึงปริมาณวิตามินดีที่ควรได้ในหนึ่งวัน ซึ่งในผู้ใหญ่คือ 400 IU)

การเปลี่ยนวิตามินดีไปเป็นสารออกฤทธิ์


ทั้งวิตามินดี 2 และวิตามินดี 3 ต่างก็ถูกร่างกายเปลี่ยนไปอีกสองขั้นตอน คือ

ขั้นตอนที่ 1 เปลี่ยนไปเป็น ไฮดร๊อกซีวิตามินดี. หรือ 25(OH)D ที่ตับเป็นอวัยวะหลัก โดยอาศัยเอ็นไซม์ชื่อ ซิป 27 เอ 1 (CYP27A1) ตัวไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลา 15 วัน ทำให้ใช้เป็นตัวเจาะเลือดบอกระดับของวิตามินดีของร่างกายได้ดีที่สุด

ขั้นตอนที่ 2 คือเปลี่ยนไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ไปเป็นไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือบางทีก็เรียกว่า 25(OH)2D หรือแคลซิทริโอล (calcitriol) ที่ไตเป็นอวัยวะหลัก โดยใช้เอ็นไซม์ชื่อซิป 27 บี 1 (CYP27B1) ตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้เป็นสารออกฤทธิ์ตัวจริง เมื่อผลิตออกกมาแล้วครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลาเพียง 15 ชั่วโมง อีกทั้งระดับของไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีจะไม่ตกต่ำลงไปง่ายๆแม้ร่างกายเริ่มขาดวิตามินดีแล้วก็ตาม เพราะระดับของมันจะถูกชดเชยอย่างรวดเร็วโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์ จึงไม่เหมาะที่จะใช้บอกระดับของวิตามินดีในร่างกาย
ความเชื่อที่ว่าวิตามินดี 2 มีประสิทธิภาพในการเปลี่ยนเป็นไฮดร๊อกซีวิตามินดีต่ำกว่าวิตามินดี 3 นั้นเป็นความเข้าใจผิด งานวิจัยเปรียบเทียบพิสูจน์ได้แล้วว่าทั้งวิตามินดี 2 และดี 3 เมื่อให้ในขนาดเท่ากัน จะเปลี่ยนไปเป็นไฮดร๊อกซี่วิตามินดีได้เท่ากัน [2]

ปริมาณวิตามินดีที่ร่างกายต้องการ


สถาบันการแพทย์อเมริกันได้ออกเกณฑ์อ้างอิงเพื่อการรับประทานอาหาร (Dietary Reference Intake – DRI) ซึ่งในเกณฑ์อ้างอิงนี้ยังแยกย่อยออกไปตามกรณีคือ ถ้ามีหลักฐานพอเพียงก็จะบอกเป็นจำนวนที่แนะนำต่อวัน (Recommended Daily Allowance - RDA) แต่ถ้าหลักฐานยังไม่พอก็จะบอกเป็นจำนวนที่น่าจะพอต่อวัน (Adequate Intake - AI) และเพื่อป้องกันการรับประทานมากเกินไปก็ได้บอกเกณฑ์สูงสุดที่ไม่น่าจะก่อปัญหา (Tolerable Upper Intake Level - UL) ไว้ด้วย ดังนั้นในฉลากอาหารจึงจะพบเห็นคำย่อ DRI, RDA, AI, UL อยู่บ่อยๆ

สำหรับวิตามินดี การเจาะเลือดดูระดับของไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 25(OH)D เป็นวิธีบอกที่ดีที่สุดว่าร่างกายได้วิตามินดีมากพอหรือยัง หน่วยนับของมันมีสองหน่วย คือ ng/mL และ nmol/L โดยที่ 1 ng/mL = 2.5 nmol/L) คนเป็นโรคกระดูกอ่อนจะวัดได้ต่ำกว่า 10-11 ng/mL ต้องวัดได้มากกว่า 15 ng/mL จึงจะถือว่าพอเพียง [3] ตามมาตรฐานของสถาบันการแพทย์ อเมริกัน (IOM) อย่างไรก็ตาม การทบทวนงานวิจัยในหลายปีต่อมาพบว่าการจะให้ปลอดโรคขาดวิตามินดีในด้านต่างๆไม่เฉพาะโรคกระดูกอ่อนนั้น ต้องให้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีสูงเกิน 30 mg/mL ขึ้นไป [4] ซึ่งสูงกว่าที่สถาบันการแพทย์แนะนำไว้ถึงหนึ่งเท่าตัว
ในประเด็นปริมาณวิตามินดีที่รับประทานมากเข้าไป มากเท่าใดจึงจะพอในแต่ละวันนั้น สถาบันการแพทย์อเมริกันได้แนะนำ (RDA) ว่าถ้าอายุไม่เกิน 50 ปีควรได้วันละ 200 IU ถ้าอายุ 51-70 ปีควรได้วันละ 400 IU ถ้าอายุ 71 ปีขึ้นไปควรได้วันละ 600 IU และแนะนำระดับสูงสุดที่ปลอดภัย (UL) ว่าเด็กไม่ควรได้เกิน 1,000 IU ผู้ใหญ่ไม่ควรได้เกิน 2,000 IU แต่งานวิจัยในระยะต่อมาได้มีผู้แสดงหลักฐานโต้แย้ง [5] ว่าการจะให้วิตามินดีแก่คนที่ขาดวิตามินดีเรื้อรังอยู่เดิมนั้น อย่าว่าแต่ขนาดแนะนำตาม RDA จะต่ำไปเลย แม้จะให้เท่าขนาดสูงสุดที่ปลอดภัย (2,000 IU ต่อวัน) ก็ยังไม่พอที่จะเพิ่มระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีในเลือดให้ถึงระดับพึงประสงค์ได้เลย ดังนั้นเรื่องปริมาณวิตามินดีที่ควรได้รับต่อวันนี้ยังคงเป็นเรื่องที่ไม่มีข้อสรุป ณ ขณะนี้ ต้องรอจนกว่าสถาบันการแพทย์อเมริกันจะปรับคำแนะนำใหม่ ซึ่งคาดว่าน่าจะเป็นกลางปี 2010 นี้

การสำรวจภาวะโภชนาการแห่งชาติ (NHANES) ระหว่างปี 2000-2004 พบว่าอเมริกัน 1-9% มีระดับไฮดร๊อกซีวิตามินดีต่ำกว่า 11.5 ng/mL ซึ่งเป็นระดับของโรคกระดูกอ่อน และถ้าถือเอาระดับ 30 ng/mL เป็นระดับมาตรฐาน พบว่าคนอเมริกันถึง 50-78% มีระดับวิตามินดีต่ำกว่ามาตรฐาน [6] และงานวิจัยพบว่ากลุ่มอายุเกิน 50 ปีเป็นกลุ่มคนที่ขาดวิตามินดีมาก เพราะผิวหนังและไตมีประสิทธิภาพลดลงในการสร้างวิตามินดี [7] นอกจากคนสูงอายุแล้ว คนกลุ่มอื่นที่มีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินดีคือเด็กทารกที่ดื่มนมแม่อย่างเดียว, ผู้ที่มีผิวสีเข้ม ผู้ที่อ้วน และผู้ที่ดูดซึมอาหารไขมันได้ไม่ดี

ประโยชน์ของวิตามินดี

1. ป้องกันโรคกระดูกอ่อน

2. ป้องกันโรคกระดูกพรุน กระดูกหัก กล้ามเนื้ออ่อนแรง (myopathy) การลื่นล้ม การทบทวนงานวิจัย [8] พบว่าการกินวิตามินดี 3 วันละ 700-800 IU ควบกับแคลเซียมเสริมวันละ 500 – 1200 มก. ลดความเสี่ยงของกระดูกพรุน กระดูกหัก การลื่นล้มในคนอายุ 62-85 ปีได้

3. วิตามินดีป้องกันมะเร็ง เบาหวาน ความดันเลือดสูง ภาวะความจำเสื่อม ได้หรือไม่ ยังสรุปไม่ได้ชัดเจนตอนนี้ แม้จะมีหลักฐานเชิงระบาดวิทยาว่าผู้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีสูงจะเป็นโรคเหล่านี้น้อยกว่าผู้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีต่ำ แต่ยังขาดหลักฐานระดับการสุ่มตัวอย่างศึกษาเปรียบเทียบมายืนยัน



พิษของวิตามินดี


วิตามินดีหากได้รับมากเกินไปก็เกิดเป็นพิษขึ้นได้ แต่การได้แสงแดดมากไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดีเพราะความร้อนที่ผิวหนังช่วยสลายวิตามินดีในร่างกายไม่ให้มีมากเกินไป การได้วิตามินดีจากอาหารธรรมชาติก็ไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดียกเว้นเฉพาะกรณีที่รับประทานน้ำมันตับปลาค็อดเป็นจำนวนมาก พิษของวิตามินดีส่วนใหญ่เกิดจากการรับประทานวิตามินดีเสริมโดยตรงมากเกินไป อาการเป็นพิษได้แก่คลื่นไส้ อาเจียน น้ำหนักลด ท้องผูก เปลี้ย ถ้าเป็นมากอาจทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้นจนสมองสับสนและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ในงานวิจัยนวัตกรรมสุขภาพหญิง (Women’s Health Initiatives) พบว่าหญิงหมดประจำเดือนที่รับประทานแคลเซียมวันละ 1,000 มก.ควบกับวิตามินดีวันละ 400 IU นาน 7 ปี เกิดนิ่วในไตมากกว่าหญิงที่รับประทานยาหลอก 17% ผลเสียมักเกิดหากรับประทานวิตามินขนาดสูงต่อเนื่องนานๆ แต่การรับประทานขนาดสูงเป็นช่วงสั้นๆเช่น 50,000 IU ใน 8 สัปดาห์ไม่ทำให้เกิดพิษ กลับจะเป็นข้อดีเสียอีกที่ทำให้ร่างกายเก็บส่วนที่เหลือไว้ใช้ช่วงขาดวิตามินได้ [10]

Update ข้อมูล 17 พย. 54

สถาบันแพทย์แห่งชาติอเมริกัน (NIH) ได้ปรับปรุงคำแนะนำเรื่องระดับปกติของวิตามินดีในเลือด ดังนี้




nmol/L**ng/mL*Health status
<30 td=""><12 td="">ขาดวิตามินดี. เป็นโรคกระดูกอ่อน กระดูกพรุน
30–5012–20วิตามินดีไม่พอเพียงสำหรับการมีสุขภาพกระดูกและสุขภาพทั่วไป
≥50≥20วิตามินดีพอเพียงสำหรับการมีสุขภาพกระดูกและสุขภาพทั่วไป
>125>50วิตามินดึ.มากเกินไป อาจเป็นพิษได้ 


Update ข้อมูล 24 เมย. 56
คณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ได้ทบทวนหลักฐานวิจัยทั้งใหม่และเก่าเรื่องผลของวิตามินดีและแคลเซียมต่อการเกิดกระดูกหัก แล้วได้ข้อสรุปใหม่และออกคำแนะนำใหม่ว่า 

"..การกินวิตามินดีวันละ 400 IU ร่วมกับแคลเซียมวันละ 1000 มก. ไม่มีผลป้องกันกระดูกหักในหญิงหมดประจำเดือนที่อยู่อาศัยเองอย่างอิสระ (หมายถึงไม่ได้พักอาศัยในเนอร์ซิ่งโฮม) จึงแนะนำว่าไม่ควรกินแคลเซียมและวิตามินดีเสริมเพื่อป้องกันกระดูกหัก เพราะไม่มีประโยชน์ .."


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 22, 2009.

2. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.

3. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.

4. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.

5. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, Dawson-Hughes B, Garland CF, Heaney RP, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007;85:649-50. [PubMed abstract]

6. Yetley EA. Assessing the vitamin D status of the US population. Am J Clin Nutr 2008;88:558S-64S.

7. Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.

8. Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.

9. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83.

10. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
11. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
12. U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures, Topic Page. Accessed on Apr 1, 2013 at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvitd.htm