12 กรกฎาคม 2553

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต (End Of Life Care)

     ระยะสุดท้ายของชีวิต (end of life) เกิดขึ้นเมื่อมีสามกรณีต่อไปนี้ครบถ้วน

(1) ผู้ป่วยเป็นโรคหรือสภาวะที่รุนแรงถึงอาจเสียชีวิตได้ทุกเมื่อ
(2) ไม่มีวิธีรักษาใดที่จะยืดอายุให้ยืนยาวออกไปโดยมีชีวิตที่มีคุณภาพด้วย (length of quality life) อีกต่อไปแล้ว
(3) ผู้ป่วย (หรือผู้แทนโดยชอบของผู้ป่วย) ได้รับทราบความรุนแรงของสถานการณ์แล้ว

     หลักการสากลในการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต มีดังนี้

     1. มีการแต่งตั้งตัวแทนโดยชอบ (Lasting power of attorney - LPA) ขึ้นไว้เผื่อตัดสินใจแทนผู้ป่วย โดยตัวผู้ป่วยเองเป็นผู้แต่งตั้ง ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัวไปแล้วหรือไม่อยู่ในสภาพจะตัดสินอะไรได้ ครอบครัวอันประกอบด้วยญาติทั้งหลายอาจตกลงกันแต่งตั้งตัวแทน ในกรณีที่ไม่รู้จะตั้งใครก็ยึดเอาญาติคนถัดไป (next of kin) ตามลำดับก็ได้ ได้แก่ (1) คู่สมรส (2) บุตรหรือธิดา (3) บิดาหรือมารดา (4) พี่หรือน้อง วิธีแต่งตั้งก็ไม่ได้ยุ่งยาก เพียงแต่แจ้งชื่อให้แพทย์หรือผู้แทนของแพทย์ผู้ดูแลทราบ แล้วแพทย์หรือผู้แทนลงบันทึกชื่อของผู้เป็นตัวแทนโดยชอบไว้ในเวชระเบียน ก็ใช้ได้แล้ว

     2. มีการจัดทำแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance care planning -ACP) ในระยะสุดท้ายของชีวิต แพทย์ผู้ดูผู้ป่วย พึงร่วมกับผู้ป่วยหรือผู้แทนโดยชอบ จัดทำแผนการดูแลล่วงหน้า ขึ้น โดยอาจจัดทำผ่านการประชุมเครือญาติ (family conference) หรือผ่านการหารือเฉพาะตัวผู้ป่วย/ผู้แทนโดยชอบ ทั้งนี้สุดแล้วแต่ความประสงค์ของผู้ป่วย/ผู้แทนโดยชอบ

    3. กระบวนการจัดทำแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance care planning -ACP) ประกอบด้วยขั้นตอนดังนี้

3.1. ประเมินภาพรวมของสถานการณ์ (assessment)

3.2. เปิดเผยข้อมูลให้ผู้เกี่ยวข้อง (disclosure)

3.3. ปรึกษาหารือกัน (discussion)

3.4. แก้ไขข้อขัดแย้ง (conflict resolution) ตามความจำเป็น ซึ่งรวมถึงการนัดหมายหารือซ้ำหลายครั้ง, การหาความเห็นที่สอง, การหาบุคคลอื่นมาเป็นคนกลางเพื่อยุติ, หรือการหาความเห็นด้านกฎหมาย

3.5. สรุปประเด็นที่ตกลงกันได้ (consensus) ออกมา

3.6. บันทึก (documentation) ข้อสรุปที่ตกลงกันได้แล้วเป็น ACP เก็บไว้ในเวชระเบียน

3.7. สื่อสาร (communication) สาระสำคัญของ ACP ให้ผู้ร่วมทีมรักษาผู้ป่วยทุกคน และสมาชิกครอบครัวตามรายชื่อที่ผู้ป่วย/ผู้แทนโดยชอบ อนุญาตให้รับทราบข้อมูลได้

     4. สาระสำคัญของแผนการรักษาล่วงหน้า (Advance care planning -ACP) ควรครอบคลุมประเด็นต่อไปนี้

4.1. ชื่อผู้เข้าร่วมประชุมจัดทำแผนทุกคน

4.2. เจตนารมณ์ล่วงหน้าของผู้ป่วย (advance directive) ถ้ามี

4.3. มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของโรงพยาบาลแห่งนั้น ซึ่งมักรวมถึง

4.4. การบรรเทาอาการปวดอย่างเต็มที่ ซึ่งรวมถึงการใช้ยาแก้ปวดทุกชนิดทั้ง sedation, NSAID, opioids, bisphosphonate โดยที่การใช้ยานั้นอาจเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นก็ได้

4.5. การบรรเทาอาการหอบเหนื่อยอย่างเต็มที่ ซึ่งรวมถึงการใช้ opioids และออกซิเจน โดยที่การใช้ยาอาจเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นก็ได้

4.6. การบรรเทาอาการซึมเศร้าอย่างเต็มที่ ซึ่งรวมถึงการใช้ยา Tricyclic หรือ SSRI

4.7. การรักษาพิเศษที่กำหนดไว้ล่วงหน้าว่าประสงค์ให้ทำ หรือไม่ประสงค์ให้ทำเฉพาะราย เช่น

     4.7.1 การให้ IV fluid

     4.7.2 การให้ NG tube feeding

     4.7.3การให้สารอาหารทางหลอดเลือด

     4.7.4 การให้เคมีบำบัด

     4.7.5 การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยระยะสุดท้ายของโรคไม่ติดเชื้อ

     4.7.6 การใส่ Endotracheal tube / ventilator

     4.7.7 การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไป ICU/CCU

     4.7.8 การ deactivate เครื่อง ICD

     4.7.9 คำสั่ง No CPR

อื่นๆตามความจำเป็นเฉพาะราย

     5. บทบาทของแพทย์ แพทย์พึงประเมินอาการปวด อาการหอบเหนื่อย และอาการซึมเศร้า ของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ และให้การรักษาอย่างเต็มที่ตามมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายของแต่ละโรงพยาบาล โดยไม่ "ทิ้ง" ผู้ป่วยด้วยเหตุเพียงว่าตนเองรู้สึกว่าไม่อาจช่วยเพิ่มความยืนยาวของชีวิตให้แก่ผู้ป่วยได้อีกต่อไปแล้ว
     ความเป็นจริงคือการที่แพทย์มาให้ความเอาใจใส่ดูแลนั่นแหละเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตในระยะสุดท้ายให้แก่ผู้ป่วย แพทยย์ควรถือปฏิบัติเช่นนี้แม้ในผู้ป่วยที่ระดับความรู้ตัวต่ำหรือโคม่าไม่รู้ตัวแล้ว เพราะงานวิจัยตามดูกลุ่มคนที่กลับมารู้ตัวหลังจากผ่านระยะโคม่าแล้ว พบว่าขณะหมดสติอยู่นั้น บ่อยครั้งที่สมองยังรับรู้สิ่งเร้าและจดจำเหตุการณ์ได้

     6. บทบาทของพยาบาลและทีม ทีมงานผู้รักษาพยาบาล พึงสนับสนุนผู้ดูแลผู้ป่วย (caregiver) ดังนี้

6.1. บันทึกนามของผู้ดูแลผู้ป่วยไว้ในเวชระเบียน

6.2. มอบ “คู่มือการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย” และให้ความรู้เรื่องการเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย

6.3. ประเมินความต้องการเชิงจิตวิทยา (emotional need) ของผู้ดูแลผู้ป่วยเป็นระยะๆ และให้การสนับสนุน (psychological support) ผู้ดูแลผู้ป่วยตามความจำเป็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...............................

บรรณานุกรม

1. Updated guidelines on palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life. The American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;148:141-146, 147-159.

2. Guidelines for end-of life care and decision-making. Department of Health, NSW, Australia. Avaialble on Apr 22, 2010 at http://www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2005/pdf/GL2005_057.pdf

3. End of life care. National Health Service (NSH). Available on Apr 22, 1010 at http://www.endoflifecare.nhs.uk/eolc/files/F2023-EoLC-ACP_guide_for_staff-Aug2008.pdf