13 กรกฎาคม 2553

ความรู้เรื่องโรคไตเรื้อรัง (CKD)

ความรู้เรื่องโรคไตเรื้อรัง (CKD)


ท่านทราบไหมว่า

- การรู้ตัวว่าเป็นโรคไตแต่เนิ่น ช่วยชะลอโรคไม่ให้ก้าวหน้าไปเป็นโรคไตเรื้อรัง
- ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่เสียชีวิตด้วยโรคหัวใจหลอดเลือด
- อัตราไหลของเลือดผ่านตัวกรองไต (GFR) เป็นตัวประเมินการทำงานของไตที่ดีที่สุด
- ความดันเลือดสูงเป็นต้นเหตุให้เป็นโรคไตเรื้อรัง และโรคไตเองก็เป็นเหตุให้ความดันเลือดสูง
- การมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะต่อเนื่องแสดงว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง
- ผู้มีความเสี่ยงเป็นโรคไตเรื้อรังได้แก่ผู้เป็นเบาหวาน ความดันสูง และมีประวัติครอบครัวเป็นโรคไต

ไตช่วยรักษาสุขภาพของท่านได้อย่างไร

นอกจากช่วยขับถ่ายของเสียออกจากร่างกายแล้ว ไตยังช่วย
- ควบคุมปริมาณน้ำและสารเคมีอื่นๆในร่างกาย เช่น โซเดียม โปตัสเซียม แคลเซียม
- ขับยาและสารพิษที่เข้ามาสู่ร่างกายออกทิ้ง
- ปล่อยฮอร์โมนสู่กระแสเลือดเพื่อคุมความดันเลือด สร้างเม็ดเลือดแดง และเสริมความแข็งแรงกระดูก

โรคไตเรื้อรังเกิดจากอะไร

ในบรรดาผู้เป็นโรคไตเรื้อรังทั้งหมด สองในสามส่วนเกิดจากโรคเบาหวานกับความดันเลือดสูง ส่วนสาเหตุอื่นๆได้แก่ ไตอักเสบ (glomerulonephritis) กรรมพันธุ์ โรคเอสแอลอี (SLE) นิ่ว และการติดเชื้อซ้ำซาก

จีเอฟอาร์. (GFR) คืออะไร

จีเอฟอาร์ (GFR หรือ glomerular filtration rate) คือปริมาณเลือดที่ไหลผ่านตัวกรองของไตในหนึ่งนาที เป็นตัวบอกการทำงานของไตที่ดีที่สุด ค่านี้แพทย์คำนวณมาจากค่าครีอาตินิน (Cr หรือ creatinine) ซึ่งได้จากการเจาะเลือด โดยเอาไปคำนวณร่วมกับอายุ เพศ และเผ่าพันธุ์ ของแต่ละคน บางทีจึงเรียกว่า eGFR โดยที่ตัว e ย่อมาจาก estimated หมายถึงว่าได้มาจากการคำนวณ ค่าจีเอฟอาร์ทำให้แพทย์บอกได้ว่าโรคไตเรื้อรังของท่านอยู่ในระยะใด

ระยะ (Stage) ของโรคไตเรื้อรัง

ระยะที่ 1 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว แต่ไตยังทำงานปกติ (จีเอฟอาร์ 90 มล./นาที ขึ้นไป)
ระยะที่ 2 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว และไตเริ่มทำงานผิดปกติเล็กน้อย (จีเอฟอาร์ 60-89 มล./นาที)
ระยะที่ 3 ไตทำงานผิดปกติปานกลาง ไม่ว่าจะตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตหรือไม่ก็ตาม (จีเอฟอาร์ 30-59 มล./นาที)
ระยะที่ 4 ไตทำงานผิดปกติมาก (จีเอฟอาร์ 15-29 มล./นาที)
ระยะที่ 5. ระยะสุดท้าย (จีเอฟอาร์ต่ำกว่า 15 หรือต้องล้างไต)

การติดตามและรักษาโรคไตเรื้อรัง

การติดตามโรคไตเรื้อรังด้วยการเจาะเลือดดูค่าจีเอฟอาร์และการตรวจดูโปรตีนในปัสสาวะแล้วให้การรักษาที่เหมาะสม มีความสำคัญต่อการป้องกันไม่ให้ไตเสื่อมเร็ว เมื่อเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-2 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 12 เดือน เมื่อเป็นระยะที่ 3 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 6 เดือน เมื่อเป็นระยะที่ 4 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 เดือน (หรือทุก 6 เดือนถ้าระดับการทำงานของไตคงที่) เมื่อเป็นระยะที่ 5 ควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 เดือน
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยแนะนำว่าผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ขึ้นไปที่จีเอฟอาร์เสื่อมเร็วกว่าปีละ 7 มล/นาที ควรได้รับการตรวจประเมินและคำแนะนำจากอายุรแพทย์โรคไต

เป้าหมายตัวชี้วัดสุขภาพของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

การรักษาโรคไตเรื้อรัง มีเป้าหมายให้ดัชนีวัดต่างๆมีค่าอยู่ในเกณฑ์ดังต่อไปนี้
1. ความดันเลือดต้องไม่เกิน 130/80 mmHg
2. ไขมันเลว (LDL) ในเลือดต้องต่ำกว่า 100 มก./ดล. ถ้าไม่มีโรคหัวใจหลอดเลือดร่วม หรือต่ำกว่า 70 มก./ดล.ถ้ามีโรคหัวใจหลอดเลือดร่วมด้วย
3. ควรรักษาน้ำหนัก ให้ดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 18.5 – 23 กก./ตรม. (สามารถคำนวณหาดัชนีมวลกายได้เองจากการเอาน้ำหนักเป็นกก.ตั้ง แล้วหารด้วยส่วนสูงเป็นเมตรสองครั้ง)
4. กรณีเป็นเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (FBS) ควรอยู่ระหว่าง 90-130 หรือระดับน้ำตาลสะสม (HbA1C) น้อยกว่า 7.0% )
5. ระดับอัลบูมินในเลือด (ซึ่งบ่งบอกภาวะทุพโภชนาการ)ไม่ควรต่ำกว่า 3.5 ก./ดล.
6. ระดับฮีโมโกลบิน (ซึ่งบ่งบอกภาวะโลหิตจาง) ไม่ควรต่ำกว่า 10%

โภชนาการสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับอาหารโปรตีนในปริมาณพอดีเท่าที่ร่างกายต้องการ ไม่มากเกินไปจนก่อให้เกิดการเสื่อมของไต ไม่น้อยเกินไปจนเกิดภาวะทุพโภชนาการ กล่าวคือกรณีเป็นโรคในระยะที่ 1-3 ควรได้รับโปรตีนวันละ 0.6 – 0.8 กรัม/กก.นน.ตัวที่ควรเป็น กรณีเป็นโรคในระยะที่ 4-5 ควรได้รับโปรตีนวันละ 0.6 กรัม/กก.นน.ตัวที่ควรเป็น โดยอย่างน้อย 60% ของโปรตีนทั้งหมดควรเป็นโปรตีนคุณภาพสูงที่มีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ขาว เป็นต้น ในส่วนของแคลอรี่

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับแคลอรี่ไม่น้อยเกินไปจนเกิดการสลายโปรตีน และไม่มากเกินไปจนเหลือใช้และเก็บสะสมในรูปไขมัน กล่าวคือถ้าอายุต่ำกว่า 60 ปีควรได้แคลอรี่วันละ 35 กิโลแคลอรีต่อกก.นน.ตัวที่ควรเป็น ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปควรได้แคลอรี่วันละ 30-35 กิโลแคลอรีต่อกก.นน.ตัวที่ควรเป็น

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับการดูแลรักษาให้มีระดับโปแตสเซียมในเลือดให้ยู่ในเกณฑ์ปกติ ในกรณีที่มีระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง ควรค้นหาสาเหตุ เช่น ผลจากยา ACEI เป็นต้น และควรรับประทานอาหารที่มีโปแตสเซียมต่ำ อันได้แก่ผักต่างๆเช่น แตงกวา แตงร้าน ฟักเขียว ฟักแม้ว บวบ มะระ มะเขือยาว มะละกอดิบ ถั่วแขก หอมใหญ่ กะหล่ำปลี ผักกาดแก้ว ผักกาดหอม พริกหวาน พริกหยวก หรือผลไม้ต่างๆเช่น สับปะรด แตงโม ส้มโอ ส้มเขียวหวาน ชมพู่ พุทรา มังคุด ลองกอง องุ่นเขียว เงาะ แอปเปิ้ล

ในระยะที่มีโปตัสเซียมสูง ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโปตัสเซียมสูง อันได้แก่ผักต่างๆ เช่น เห็ด หน่อไม้ฝรั่ง บรอคโคลี ดอกกะหล่ำ แครอท แขนงกะหล่ำ ผักโขม ผักบุ้ง ผักกาดขาว ผักคะน้า ผักกวางตุ้ง ยอดฟักแม้ว ใบแค ใบคื่นช่าย ข้าวโพด มันเทศ มันฝรั่ง ฟักทอง อโวคาโด และน้ำผลไม้และผลไม้ต่างๆเช่น น้ำแครอท น้ำมะเขือเทศ กระเจี๊ยบ น้ำผัก ผักแว่น ผักหวาน สะเดา หัวปลี กล้วย กล้วยหอม กล้วยตากฝรั่ง ขนุน ทุเรียน น้อยหน่า กระท้อน ลำไย ลูกพลับ ลูกพรุน ลูกเกด มะม่วง มะเฟือง มะปราง มะขามหวาน แคนตาลูป ฮันนี่ดิว น้ำส้มคั้น น้ำมะพร้าว น้ำแครอทลไม้

ในกรณีที่มีความดันเลือดสูงหรือบวม ควรรับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำกว่า 100 มิลลิโมลต่อวัน หรือต่ำกว่า 2,300 มิลลิกรัมของโซเดียมต่อวัน หรือเทียบเท่า 5.7 กรัมของเกลือแกงต่อวัน

ในกรณีที่มีฟอสเฟตในเลือดสูงควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีฟอสเฟตสูงเช่น เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง เป็นต้น

ในกรณีที่มีภาวะขาดวิตามินดีร่วมอยู่ด้วย (ทราบจากการเจาะเลือดตรวจดูระดับวิตามินดี) ควรรับประทานวิตามินดีทดแทน เพราะการได้วิตามินดีจากแสงแดดและอาหารธรรมชาติไม่แน่นอน

ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจาง (ฮีโมโกลบินต่ำกว่า 10%) เมื่อได้วินิจฉัยแยกโลหิตจางจากสาเหตุอื่นไปหมดแล้ว แพทย์อาจจะรักษาด้วยสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง erythropoiesis stimulating agent (ESA) ซึ่งในกรณีดังกล่าว หากระดับธาตุเหล็กในร่างกายต่ำ อาจจำเป็นต้องได้รับธาตุเหล็กทดแทนจนกว่าระดับเหล็กในร่างกายจะมีพอเพียง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรระวังไม่ให้ร่างกายขาดน้ำด้วยการดื่มน้ำให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 2 ลิตรขึ้นไป ยกเว้นเมื่อเข้าระยะปลายๆของโรคซึ่งมีอาการบวม จึงจะจำกัดน้ำตามปริมาณที่แพทย์แนะนำให้เป็นรายๆไป

การหลีกเลี่ยงยาหรือสารพิษที่ทำลายไต

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกคนควรหลีกเลี่ยงการได้รับสารที่เป็นพิษต่อไตต่อไปนี้ คือ
(1) ยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่มกลุ่ม non steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) และกลุ่ม COX2 inhibitors
(2) ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม aminoglycosides ซึ่งเป็นพิษต่อไต
(3) การฉีดสารทึบรังสี (radiocontrast agents) เพื่อการวินิจฉัยโรค
(4) สมุนไพรต่างๆ เพราะสมุนไพรหลายชนิดเป็นพิษต่อไต

การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกคนควรได้รับการตรวจคัดกรองว่ามีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือมีภูมิคุ้มกันตับอักเสบบีหรือไม่ หากไม่มีเชื้อและไม่มีภูมิคุ้มกัน ควรได้รับการฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีจนมีภูมิคุ้มกัน
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ขึ้นไป ควรได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ประจำปีทุกปี
กรณีที่อายุ 65 ปีขึ้นไป ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ (invasive pneumococcal vaccine) ด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์