28 กรกฎาคม 2553

แพทย์จะพูดกับผู้ป่วยอย่างไรให้ได้ข้อมูลครบถ้วน

อาจารย์สันต์คะ
หนูเป็นลูกศิษย์ของอาจารย์ซึ่งอาจารย์คงจำไม่ได้แล้ว กำลังมีปัญหาว่าให้ข้อมูลผู้ป่วยไม่ครบแล้วเป็นคดี อยากฟังคำแนะนำของอาจารย์เรื่องการให้ข้อมูลทางเลือกแก่ผู้ป่วย
(สงวนนาม)

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. แพทย์จำเป็นต้องให้ข้อมูลทางเลือกให้ผู้ป่วยให้ครบ อันนั้นเป็นของแน่ ดังที่กำหนดไว้ในพรบ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ว่า
“..มาตราที่ 8. ในการบริการสาธารณสุข บุคลากรด้านสาธารณสุขต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้รับบริการจะใช้ประกอบการตัดสินใจรับหรือไม่รับบริการใด..”

ประเด็นที่ 2. พวกเราที่เป็นแพทย์ได้ทำอย่างนั้นจริงหรือเปล่า ในชีวิตจริงคือเปล่า ดังงานวิจัยที่ว่าโดยเฉลี่ยแล้วจากเวลาทั้งหมดในการตรวจรักษาผู้ป่วยนอก 20 นาที แพทย์ใช้เวลาส่วนนี้น้อยกว่า 1 นาทีในการพูดคุยหารือกับผู้ป่วยถึงแผนการรักษา การขอความเห็นผู้ป่วยโดยให้ข้อมูลประกอบเกิดขึ้นเพียง 9% ของการออกตรวจผู้ป่วยนอกทั้งหมด และมีไม่ถึง 50% ที่แพทย์ถามผู้ป่วยว่า “มีคำถามอะไรจะถามหมออีกไหม?” แล้วถามว่าคนไข้คุยกับเราแล้วรู้เรื่องไหม คำตอบคือไม่รู้เรื่อง เพราะงานวิจัยสรุปว่าแม้ว่าก่อนไปหาแพทย์ผู้ป่วยอยากจะได้ข้อมูลจากหมอมากมาย แต่หลังจากพบกับแพทย์แล้วผู้ป่วยจดจำข้อมูลที่แพทย์ถ่ายทอดให้ได้ไม่ถึงแค่เศษเสี้ยว

ประเด็นที่ 3. ทักษะที่จำเป็นในการให้ข้อมูลให้ครบถ้วนมีอะไรบ้าง ได้มีงานวิจัยแบบโฟคัสกรุ๊พชิ้นหนึ่งทำโดยฟอร์ดและคณะ เอาแพทย์หลากหลายสาขามานั่งหารือกับผู้ป่วยว่าทักษะในการแจ้งหลักฐานและหารือการเลือกวิธีรักษาควรจะเป็นอย่างไร สรุปว่าทักษะที่จำเป็นมีดังนี้

1. บอกข้อมูลซับซ้อนได้โดยไม่ใช้ศัพท์เทคนิคได้
2. ตกแต่งข้อมูลจำนวนมากให้เหลือพอดีกับความต้องการและความชอบของผู้ป่วยได้
3. เขียนไดอาแกรมหรือภาพเพื่อช่วยให้เข้าใจง่าย
4. คำนึงถึงค่านิยมของผู้ป่วยเมื่อชั่งน้ำหนักทางเลือก
5. อธิบายโอกาสเป็นไปได้และความเสี่ยงของแต่ละทางเลือก
6. มีทักษะที่จะหนุนช่วยให้ผู้ป่วยเข้ามามีส่วนร่วม
7. ประเมินหลักฐานทางอินเตอร์เน็ทที่ผู้ป่วยเอามาให้อย่างจริงจัง
8. สร้างบรรยากาศที่ผู้ป่วยรู้สึกสะดวกใจที่จะถามคำถาม
9. ให้เวลาผู้ป่วยดูดซับข้อมูล
10. ถ้ามีหลายทางเลือกที่ต่างมีน้ำหนักเสมอกัน ก็ต้องย้ำให้ผู้ป่วยทราบ
11. แอบทดสอบเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยเข้าใจ

ประเด็นที่ 5. ตัวอย่างของจริง ได้มีคนทำวิจัยและสรุปขั้นตอนวิธีพูดไว้เป็นต้วอย่างที่พอลอกไปใช้ได้เลย ดังนี้

ขั้นที่ 1. ตรวจสอบประสบการณ์และความคาดหวังของผู้ป่วยก่อน
“มาพบหมอเที่ยวนี้คุณตั้งใจคาดหวังอะไรเป็นพิเศษไหมครับ”
“ผมแค่อยากให้แน่ใจว่าผมได้พูดถึงประเด็นสำคัญให้คุณฟังครบถ้วนแล้ว”
“คุณอยากจะให้สามีเข้ามานั่งร่วมคุยด้วยไหมครับ”
“คุณรู้จักใครที่เป็นโรค(เดียวกันคุณ)นี้บ้างไหม เขาเล่าอะไรให้ฟังบ้างละครับ”
“คุณเคยได้ยินมาว่ายังไงบ้าง คุณคาดหวังอะไรบ้าง”
“คุณบอกว่าคุณภาพชีวิตสำคัญกว่าการมีอายุยืน แต่ว่าในกรณีนี้ คุณยังคิดว่าแนวคิดนั้นยังจะใช้ได้อยู่หรือเปล่าครับ”

ขั้นที่ 2. สร้างความเป็นหุ้นส่วนระหว่างกันและกัน
“คุณอาจจะหนักใจหน่อยนะครับ มันเป็นการตัดสินใจที่ยากเหมือนกัน ผมเข้าใจความกังวลของคุณแล้ว ทีนี้ผมอยากจะเล่าให้คุณเข้าใจข้อมูลจากมุมมองของแพทย์บ้าง หลังจากนั้นเราค่อยมาตัดสินใจเรื่องนี้ด้วยกัน”

ขั้นที่ 3. ให้ข้อมูลหลักฐาน รวมทั้งประเด็นความไม่แน่นอนต่างๆ
“มีผลวิจัยเรื่องนี้มากมายก็จริงนะครับ แต่คำตอบเรื่องนี้จริงๆก็ยังไม่ชัด ผมขออธิบายก่อนนะว่ามันไม่ชัดยังไง”
“จริงอยู่โดยทั่วไปถ้ามีการติดเชื้อที่หูเรามักจะให้ยาฆ่าเชื้อรักษา แต่ผลวิจัยสรุปได้ว่าในรายที่ปวดหูมาไม่ถึงสองวันการให้ยาฆ่าเชื้อเป็นเรื่องไม่จำเป็น และอาจจะได้รับผลเสียจากยาเสียเปล่าๆ เพราะหกในสิบของการติดเชื้อในหูหายเองใน 24 ชั่วโมง”
“แม้ว่าข้อมูลหลักฐานที่มีจะยังดูขัดๆกันอยู่ แต่ผมคิดว่าเราพอจะตัดสินใจให้สมเหตุสมผลที่สุดได้”

ขั้นที่ 4. เสนอคำแนะนำ
“เราอาจจะลองใช้ยาแก้ซึมเศร้ากลุ่มไตรไซคลิกบรรเทาปวดดูก่อนก็ได้ แม้ว่าหลักฐานจะยังไม่ชัดเจนว่ามันเวิร์คดีแค่ไหน”
“ผมคิดว่าตอนนี้ยังไม่ควรใช้ยาฆ่าเชื้อโรค แต่ถ้ามันไม่ดีขึ้น คุณโทรศัพท์หาผมได้ทันที ถึงตอนนั้นเราค่อยมาพิจารณากันใหม่”
“ผมจะแนะนำให้ใช้ยารักษากระดูกพรุน แต่ว่ามันอาจจะทำให้เรื่องกรดไหลย้อนของคุณแย่ลงถ้าการปฏิบัติตัวหลังกินยาไม่ถูกต้อง ผมคิดว่า [...] น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด”

ขั้นที่ 5. ตรวจสอบความเข้าใจและสรุปเป็นข้อตกลง
“วิธีที่ผมเสนอแนะนี่คุณฟังดูแล้วคิดว่าเข้าท่าไหม”
“บอกผมหน่อยสิ คุณเข้าใจว่าอย่างไรบ้าง ที่ผมเล่าเรื่องโรค [...] ไปทั้งหมด”
“คุณมีความเห็นอะไรเพิ่มเติม หรือว่าแตกต่างออกไปไหมครับ”
“มีอะไรที่อยากจะถามหมออีกไหมครับ”
“ตกลงว่าเราจะใช้แต่ยาบรรเทาปวดก่อนโดยไม่ใช้ยาฆ่าเชื้อ หลัง 24 ชั่วโมงไปแล้วถ้าอาการมันยังไม่ดีขึ้นคุณโทรหาผมเพื่อคุยกันเรื่องเริ่มใช้ยาฆ่าเชื้อนะครับ”

ผมให้ตัวอย่างบทสนทนาอีกตัวอย่างหนึ่งนะครับ

แพทย์ “ดูเหมือนว่าหนึ่งปีที่ทานยามาคุณก็ไปได้ดีนี่ แต่คุณไม่แน่ใจว่าจะทานยาต่อดีไหม ยังงั้นใช่ไหมครับ”
ผู้ป่วย “ค่ะ”
แพทย์ “เป็นเรื่องตัดสินใจยากเหมือนกันนะครับ คำตอบที่ชัดๆก็ไม่มีให้เสียด้วย คนส่วนใหญ่หยุดยาแล้วก็โอเค.ไม่เป็นไร แต่งานวิจัยพบว่าคนจำนวนหนึ่งซึ่งไม่น้อยเหมือนกันมีอาการกลับเป็นใหม่อีก โดยที่ถ้าไม่หยุดยาโอกาสที่จะกลับมีอาการใน 5 ปีข้างหน้านั้นจะน้อยกว่าหยุดยา”
ผู้ป่วย “เออ.. แล้วจะให้ทำยังไงดีละคะ”
แพทย์ “บอกยากเหมือนกัน เพราะต่างคนก็ต่างเลือกวิธีของตัวเอง ผมเพียงอยากให้คุณเข้าใจเรื่องให้ถ่องแท้ก่อน”
ผู้ป่วย “ดิฉันเข้าใจค่ะ แต่ว่าที่ว่าจะกลับเป็นนั้นมันแน่นอนแค่ไหนละ ยานะไม่กระไรหรอก แต่ดิฉันก็ไม่อยากทานยาไปตลอดชีวิต แล้วอีกอย่าง มันดูจะมีผลต่อเรื่องเซ็กซ์ของดิฉันเหมือนกัน”
แพทย์ “คุณอยากจะฟังเป็นตัวเลขสถิติไหมละครับ”
ผู้ป่วย “ค่ะ ก็ลองดู”
แพทย์ “คือทุก 10 คนที่หยุดยา มีอยู่ 4 คนที่จะกลับมีอาการภายในหนึ่งปี อีก 6 คนยังสบายดี แต่ถึงแม้ว่าถ้าทั้ง10 คนนี้ทานยาต่อไปโดยไม่หยุดเลย ก็ยังจะมีอยู่ 2 คนที่จะกลับมีอาการในหนึ่งปี คุณตามผมทันไหมครับ”
ผู้ป่วย “แล้วจะเลือกทางไหนดีละนี่ ดิฉันเองก็ไม่อยากกลับไปรู้สึกแย่ๆแบบนั้นอีกเสียด้วย”
แพทย์ “ เออ. คุณปิดประตูขังตัวเองทั้งสองบานซะแล้วสิ ตอนแรกคุณบอกว่าไม่อยากทานยาต่อ ตอนนี้บอกว่าไม่อยากกลับไปมีอาการแบบนั้นอีก เอาละ เรามาหาทางตัดสินใจร่วมกันดู”
ผู้ป่วย “ฉันนึกออกละ คำถามหนึ่งล้านเหรียญที่ต้องตอบให้ได้ก่อนก็คือ ฉันจะไปตกอยู่ในกลุ่มที่เลิกยาแล้วยังดีๆอยู่ หรือกลุ่มที่เลิกยาแล้วกลับเป็นใหม่ มันพอจะมีอะไรบอกได้ไหมละ”
แพทย์ “เป็นคำถามที่คมนะครับ แต่ปัญหาก็คือคำตอบนั้นไม่มี เรารู้เพียงแต่ว่าภาวะซึมเศร้านี้เป็นกันหลายคนในครอบครัวของคุณ ดังนั้นความเสี่ยงที่จะกลับมามีอาการหลังหยุดยาสำหรับคุณอาจจะมากกว่าค่าเฉลี่ยที่รายงานไว้ในงานวิจัย หมอส่วนใหญ่ ทั้งตัวผมเองด้วย ก็อยากแนะนำให้คุณทานยาต่อ ตราบใดที่คุณยังพอทนฤทธิ์ข้างเคียงของมันได้ หรือถ้าทนไม่ได้จริงๆ ก็ยังพอมียาตัวอื่นที่ควรลองสลับใช้ดู ทานต่อไปอีกสักหกเดือนแล้วค่อยมาคุยกันอีกทีว่ามันเมคเซ้นส์ที่จะทานต่อไปอีกหรือเปล่า ดีไหมครับ”
ผู้ป่วย “เข้าใจค่ะ ดิฉันอาจจะลองดู แต่ว่าขอเวลาคิดสักหลายๆวันก่อนนะ”
แพทย์ “ยังมีอะไรที่เราคุยกันแล้วมันยังไม่เคลียร์อีกไหมครับ”
ผู้ป่วย “ก็ไม่เชิงค่ะ ดิฉันแค่ต้องการเวลาคิดแค่นั้นเอง”
แพทย์ “เจอกันอีกครั้งเดือนหน้าดีไหม ในระหว่างนี้ก็ทานยาต่อไปก่อน”
ผู้ป่วย “โอเค. ฟังดูมีเหตุผลดีค่ะ”

สรุปว่าแพทย์พึงช่วยผู้ป่วยให้นำข้อมูลหลักฐานการวิจัยไปคลุกเคล้ากับค่านิยมของตนเองแล้วตัดสินใจเลือกวิธีรักษาได้อย่างถูกต้อง เครื่องปรุงสำคัญในสูตรสำเร็จของการใช้ข้อมูลหลักฐานคือ (1) ความเข้าใจสไตล์ที่ผู้ป่วยชื่นชอบ (2) ความยืดหยุ่นในการเสนอข้อมูลให้เข้าได้กับความจำเป็นของผู้ป่วย (3) รูปแบบของการตรวจรักษาที่มีลักษณะเป็นแบบ “ถ้อยทีถ้อยสนทนา” ที่ไม่ใช่การเล็กเชอร์ (4) การสร้างความเป็นหุ้นส่วนซึ่งกันและกันที่มีผลกระตุ้นให้ผู้ป่วยเข้ามามีบทบาทแอคทีฟมากขึ้นในการตัดสินใจ อย่างไรก็ตาม ถึงแม้จะมีหลักฐานแน่ชัดว่าวิธี “เอาความสัมพันธ์เป็นใหญ่” ที่มีการแชร์ความเข้าใจและเปิดให้ร่วมตัดสินใจจะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น แต่ทักษะและวิธีการปลีกย่อยรวมทั้งตัวอย่างคำพูดต่างๆที่แนะนำไว้ในบทความนี้ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าเวอร์คหรือไม่เวอร์ค คุณลองเอาไปทำดูก็แล้วกันครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Epstein RM, Alper BS, Quill TE. The patient-physician relationship. JAMA. 2004;291(19):2359-2366.)