16 มิถุนายน 2553

เมื่อไปตรวจภายใน ควรตรวจหาเชื้อเอ็ชพีวีด้วยไหม

ดิฉันไปตรวจภายในแล้วแพทย์ให้ตรวจหาเชื้อเอ็ชพีวี (HPV-DNA)ด้วย แล้วได้ผลบวก กลุ้มใจมาก จะเป็นมะเร็งไหม ทำไมจึงได้ผลบวก เป็นเพราะว่าแฟนยังไม่เลิกเที่ยวใช่ไหมคะ คุณหมอช่วยตอบให้ละเอียดด้วยนะ

ตอบ

ถ้าจะเอาให้ละเอียด คุณต้องเข้าใจคำที่แพทย์ใช้อ่านผลการตรวจเซลจากการตรวจภายในจากปกติไปจนเป็นเซลมะเร็งปากมดลูกเสียก่อน ระบบแบ่งนี้เรียกว่าระบบเบเทสด้า (Bethesda System) โดยมองหาความผิดปกติของเซลแล้วแบ่งชั้นตามความรุนแรง คือ


1. ปกติ

2. มีจุดผิดปกติที่อาจเป็นมะเร็งหรือ Squamous intraepithelial lesion เรียกย่อว่า SIL ซึ่งยังแบ่งออกเป็นสามเกรด สุดแล้วแต่ว่าจะมีความแก่กล้าของการกลายเป็นมะเร็ง (Cervical Intraepithelium Neopasia หรือ CIN) มากหรือน้อย คือ

2.1 พวกเกรดต่ำ คือมีเยื่อบุผิดปกติแบบไม่เจาะจง หรือ Atypical squamous cells of undetermined significance นิยมเรียกย่อว่า ASC–US พวกนี้ถือว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งต่ำ บางทีจึงเรียกว่า Low-SIL หรือ LSIL ถ้ามองในแง่ระดับของการกลายเป็นมะเร็งก็ถือว่าะเป็นระดับ CIN1 ความผิดปกติระดับนี้มักเกิดจากการติดเชื้อเอ็ชพีวี และมักหายไปได้เอง

2.2 พวกเกรดสูงหรือ High-SIL หรือ HSIL คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น (CIN2 หรือ CIN3) ถ้ากลายมากหรือ CIN3 ก็คือเป็นมะเร็งในที่ตั้ง (Carcinoma In Situ หรือ CIS) นั่นเอง ถ้าเจอระดับเกรดสูงนี้หมอต้องลงมือรักษา อย่างน้อยก็ด้วยการส่องกล้องเข้าไปตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อออกมาตรวจ

2.3 พวกแบ่งเกรดไม่ได้ หรือ Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL เรียกย่อว่า ASC–H หมายความว่าหมอไม่แน่ใจ จะเกรดต่ำก็ไม่ใช่ จะสูงก็ไม่เชิง บางทีก็พบเป็นเซลต่อมที่ดูผิดปกติไป เรียกว่า Atypical glandular cells เรียกย่อว่า AGC พวกนี้ก็มีความหมายเหมือนกัน คือจะเกรดสูงก็ไม่สูง จะต่ำก็ไม่ต่ำ ถ้าอยู่กลุ่มนี้ หมอจะยังไม่รีบร้อนรักษา แต่จะดูเชิงด้วยการตรวจคัดกรองถี่กว่าปกติไปก่อน

อนึ่ง โปรดเข้าใจว่าถ้าคำอ่านผลการตรวจเซลของท่านเขียนทำนองว่า "มีการเปลี่ยนแปลงของเซลจากการอักเสบ" (Other non neoplastic findings: reactive cellular change associated with inflammation) อย่าเข้าใจผิดว่าเป็นความผิดปกติเกรดต่ำ (ASC-US หรือ LSIL) มันคนละเรื่องกัน เพราะการเปลี่ยนแปลงของเซลจากการอักเสบ เป็นคนละเรื่องกับการเปลี่ยนแปลงของเซลไปในเชิงจะเป็นมะเร็ง การเปลี่ยนแปลงของเซลจากการอักเสบนั้นเจอได้เสมอในคนทั่วไป แปลไทยให้เป็นไทยก็คือปกติ

เอาละครับ เมื่อได้ทราบคำอ่านผลแป๊บที่แพทย์ใช้แล้ว คราวนี้มาพิจารณาประเด็นการตรวจหาเชื้อเอ็ชพีวี.

ประเด็นที่ 1. การตรวจหาเชื้อเอ็ชพีวีแบบดุ่ยๆอย่างเดียวเพียวๆเพื่อคัดกรองโรคมะเร็งนั้น ไม่มีใครเขาทำกัน องค์การอาหารและยา (FDA) ก็ไม่อนุมัติให้ทำด้วย เพราะยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าทำแล้วจะได้อะไรขึ้นมา

ประเด็นที่ 2. การตรวจหาเชื้อเอ็ชพีวีควบไปพร้อมกับการตรวจภายในทำแป๊บ (HPV–DNA co test) นั้นมีทำกันอยู่ ส่วนจะทำดีหรือไม่ทำดี อันนี้วงการแพทย์ยังตอบคำถามนี้ได้ไม่ถนัดนักเพราะหลักฐานยังไม่ชัด อย่างไรก็ตามวิทยาลัยสูตินรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) แนะนำว่า “ควรทำ” ในหญิงที่อายุเกิน 30 ปีขึ้นไปเพราะทำให้ความไวของการค้นพบมะเร็งระยะแรกดีขึ้น โดยถ้าตรวจแล้วพบว่าเซลก็ปกติและผลเอ็ชพีวีก็เป็นลบด้วยก็ถือว่ามีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งต่ำมากเกือบ 0% เพียงแค่คอยตรวจซ้ำทุกสามปีก็พอ ไม่ต้องตรวจทุกปี แต่ถ้าตรวจแล้วพบมีเซลเยื่อบุผิดปกติแบบไม่เจาะจง (ASC-US) แถมพบเอ็ชพีวีได้ผลบวกด้วย อันนี้บ่งบอกว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดมากกว่าธรรมดา ควรต้องไปส่องกล้องตรวจปากมดลูก (colposcopy) เผื่อว่าจะเห็นอะไรผิดปกติชัดๆ จะได้ตัดตัวอย่างเนื้อมาตรวจเสียตั้งแต่เนิ่นๆ ถ้าตัดเนื้อมาตรวจแล้วไม่พบอะไร ก็ยังต้องติดตามตรวจคัดกรองถี่กว่าคนทั่วไป คือต้องตรวจภายในทำแป๊บทุก 6 เดือน ควบกับตรวจเอ็ชพีวีซ้ำทุก 1 ปี จนกว่าทุกอย่างจะปกติติดต่อกันสองครั้งขึ้นไปจึงจะกลับไปใช้แผนคัดกรองทุกสามปีเช่นคนทั่วไปได้

ในทางกลับกันสำหรับคนที่คัดกรองมะเร็งด้วยวิธีตรวจภายในทำแป๊บอย่างเดียวโดยไม่ได้ตรวจเอ็ชพีวีควบ ก็ทำได้เหมือนกัน โดยถ้าผลการทำแป๊บพบว่าเซลเป็นปกติดี ก็ไม่ต้องทำอะไร แต่ถ้าผลการทำแป๊บพบว่ามีเซลเยื่อบุผิดปกติแบบไม่เจาะจงหรือ ASC-US ควรต้องเลือกทำอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างคือ (1) ตรวจด้วยกล้องส่องปากมดลูก (colposcopy) ต่อทันที หรือ (2) ตรวจหาเชื้อเอ็ชพีวี ถ้าได้ผลบวกก็ไปตรวจด้วยกล้องส่องปากมดลูก หรือ (3) ตรวจภายในทำแป๊บซ้ำอีกสองครั้งคือใน 6 เดือนและ 12 เดือน ถ้าได้ผลเป็น ASC-US สองครั้งติดต่อกันก็ควรไปตรวจด้วยกล้องส่องปากมดลูก
ดังนั้นจะเห็นว่าถ้าผลการตรวจภายทำแป๊บพบว่าเซลปกติดีเสมอมา การจะเลือกตรวจเอ็ชพีวีควบดีหรือไม่ควบดีนั้นก็ไม่ใช่เรื่องซีเรียส จึงขึ้นอยู่กับความต้องการของเจ้าตัวเป็นสำคัญ เพราะทั้งการตรวจภายในทำแป๊บก็ดี การตรวจเอ็ชพีวีก็ดี ล้วนเป็นขั้นตอนของการตรวจคัดกรองโรคขั้นต้น ยังไม่ใช่การตรวจวินิจฉัยขั้นสุดท้าย

ประเด็นที่ 3. ผู้หญิงเมื่อตรวจพบเอ็ชพีวีได้ผลบวกแล้ว จะมีโอกาสหายไหมจากเชื้อไวรัสชนิดนี้ไหม ได้มีการศึกษาประชากรผู้ติดเชื้อ 4504 คนพบว่า 91% จะกำจัดเชื้อได้หมดได้ในสองปี อีกงานวิจัยหนึ่งศึกษาผู้ป่วยที่ตรวจเอ็ชพีวีได้ผลบวกแล้วทำการตัดเอาจุดผิดปกติที่ปากมดลูกออกไปด้วย ก็พบว่าอัตราการตรวจพบเอ็ชพีวีหลังจากการรักษาเหลือใกล้เคียงกัน คือเหลือ 20.3% เมื่อผ่านไป 6 เดือน 15.3% เมื่อผ่านไป 1 ปี และเหลือ 8.4% เมื่อผ่านไปสองปี จะเห็นได้ว่า 91% ร่างกายจะเคลียร์เชื้อเอ็ชพีวีได้หมด แต่ก็ยังมีอีกประมาณ 9% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้หมด ต้องคงอยู่ในตัวต่อไปแม้จะพ้น 2 ปีไปแล้ว หรือเรียกง่ายๆว่าเชื้อดื้อ หรือกลายเป็นพาหะ โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าในระยะยาวกว่า 2 ปีไปแล้ว ร่างกายจะกำจัดเชื้อที่ดื้อเหล่านั้นทิ้งได้หรือไม่


ประเด็นที่ 4. เมื่อติดเชื้อเอ็ชพีวี.จะมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูกมากแค่ไหน คำตอบก็คือว่าถ้าติดเชื้อเอ็ชพีวี.โดยที่ผลการตรวจภายในทำแป๊บไม่พบเยื่อบุปากมดลูกผิดปกติร่วมด้วย ไม่สามารถแปลความหมายอะไรได้ เพราะวงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูล แต่ถ้าติดเชื้อเอ็ชไอวีโดยผลการตรวจภายในทำแป๊บพบว่ามีเยื่อบุปากมดลูกผิดปกติแบบไม่เจาะจงหรือ ASC-US อยู่ด้วย มีความหมายว่าจะมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูก (CIN3) จริงประมาณ 13.4% (prositive predictive value) ถ้าพูดในเชิงการป้องกัน เปอร์เซ็นต์ขนาดนี้ถือก็ถือว่าสูงพอที่แพทย์จะแนะนำให้ไปทำการส่องตรวจปากมดลูกด้วยกล้องเพื่อตัดเอาชิ้นเนื้อมาดูตรวจพิสูจน์ดูว่ามีมะเร็งอยู่จริงหรือเปล่า
แต่ในแง่ของสุขภาพจิต ขอให้มองอีกด้านหนึ่ง คือแม้เราจะตรวจเอ็ชพีวีได้ผลบวกด้วย เยื่อบุปากมดลูกผิดปกติระดับไม่เจาะจง (ASC-US) ด้วย โอกาสเป็นมะเร็งมีเพียง 13.4% หมายความว่ามีโอกาสที่จะไม่ได้เป็นมะเร็งจริงๆ ยังมีถึง 86.6%
เพื่อเป็นข้อมูลเพิ่มเติม สมมุติว่าคนอื่นเขาตรวจพบเอ็ชพีวีได้ผลลบ แม้ว่าจะตรวจพบว่าเยื่อบุปากมดลูกผิดปกติระดับไม่เจาะจง (ASC-US) ด้วย โอกาสที่เขาจะปลอดมะเร็งจริงๆ (negative predictive value) นั้นมีสูงเกือบ 100% เลยทีเดียว


ประเด็นที่ 5. เมื่อตรวจพบเอ็ชพีวีได้ผลบวกแล้ว การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสเอ็ชพีวีจะดีไหม อันนี้หมายถึงว่าวัคซีนจะช่วยให้ร่างกายเคลียร์ไวรัสได้เร็วขึ้นไหม เพราะอย่างที่ได้กล่าวไปแล้ว ว่า 91% ของผู้ติดเชื้อร่างกายจะเคลียร์ไวรัสได้เองในสองปี เรื่องนี้ได้มีการทำวิจัยในผู้หญิงติดเชื้อเอ็ชพีวีจำนวน 2,000 คนที่คอนตาริกา แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดวัคซีน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก แล้วตามดูไปนานหนึ่งปี พบว่าการฉีดวัคซีนไม่ได้ทำให้อัตราการเคลียร์ไวรัสทิ้งทำได้เร็วขึ้นหรือมากขึ้นแต่อย่างใด ดังนั้นคำตอบในขณะนี้ก็คือวัคซีนไม่ช่วยให้เคลียร์ไวรัสได้เร็วขึ้นหรือได้มากขึ้น
อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผลการตรวจเอ็ชพีวีนี้เป็นผลรวมของเอ็ชพีวีที่มีความเสี่ยงสูงทั้งสองสายพันธ์รวมกัน (สายพันธุ์ 16 และ 18) โดยที่ไม่ได้แยกแยะว่าที่มีอยู่ในตัวเรานั้นเป็นสายพันธุ์ไหน แพทย์บางท่านจึงแนะนำให้ฉีดวัคซีนบนความเชื่อที่ว่าวัคซีนอาจจะช่วยป้องกันความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอ็ชพีวีอีกสายพันธ์หนึ่งที่เรายังไม่เคยติดมา คำแนะนำนี้มีรากฐานอยู่บนการนึกคิดเอาจากสามัญสำนึกเท่านั้น ไม่มีข้อมูลสถิติจริงสนับสนุนว่ามีความเสี่ยงนี้อยู่จริงหรือเปล่า ถ้ามี มีความเสี่ยงมากเท่าไร


ดังนั้นการตัดสินใจว่าจะฉีดวัคซีนดีหรือไม่จึงเป็นดุลพินิจของผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งการตัดสินใจก็ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ ในด้านของความเสี่ยง วัคซีนเอ็ชพีวีเป็นวัคซีนที่ปลอดภัยมากๆ ที่จะเป็นอะไรไปถึงขั้นซีเรียสนั้นไม่มี จะมีปัญหาบ้างก็คือปวดบวมแดงร้อนที่แขนตรงที่ฉีด ยิ่งถ้าเป็นคนที่ตรวจเอ็ชพีวีได้ผลบวกแล้วจะปวดบวมหนักเอาเรื่องทีเดียวเชียว จนหลายคนเมื่อเจอเข็มแรกแล้วตัดใจบอกลาเข็มที่สองและที่สามไปเลย ขณะที่ในด้านของประโยชน์นั้นที่เห็นแน่ชัดก็คือผลดีทางด้านจิตวิทยา คือทำให้ใจชื้นขึ้นว่าได้ป้องกันความเสี่ยงใดๆที่อาจจะมีจากการติดเชื้อเพิ่มโดยสายพันธ์ที่เรายังไม่ได้ติดมา ซึ่งความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสายพันธุ์ใหม่เพิ่มของแต่ละคนนี้คงไม่เท่ากัน ถ้าเป็นคนที่มีคู่นอนคนเดียวซึ่งมีความประพฤติดี ความเสี่ยงที่จะติดเชื้อใหม่อีกสายพันธุ์หนึ่งเพิ่มเข้ามาก็เรียกว่าน่าจะไม่มี แต่ถ้าเป็นคนที่เปลี่ยนคู่นอนหน้าใหม่เรื่อยไป อันนี้ความเสี่ยงที่จะติดเชื้ออีกสายพันธุ์หนึ่งเพิ่มเข้ามาตามที่เราคิดคาดการณ์เอาจากสามัญสำนึกก็น่าจะมีอยู่บ้าง


ประเด็นที่ 6. การที่ผู้หญิงตรวจพบเอ็ชพีวีได้ผลบวก บ่งบอกพฤติกรรมทางเพศของคู่นอนของตนได้หรือไม่ หมายความว่า ถ้าคู่นอนคือสามีคนเดียว เป็นไปได้ไหมที่สามีเพิ่งแอบไปเที่ยวซุกซนมา คำตอบก็คือ “บอกไม่ได้” เพราะดังได้กล่าวไปแล้วว่า แม้ 91% ของผู้ติดเชื้อเอ็ชพีวีจะเคลียร์ไวรัสออกไปได้ในสองปี แต่ก็มีอีก ประมาณ 9% ที่เคลียร์ไม่ได้ ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้ในกลุ่มนี้ (9%) ที่เชื้อเอ็ชพีวีจะได้มาตั้งแต่แรกแต่งงาน หรือนานมาแล้ว แต่ร่างกายเคลียร์ไม่ออก เชื้อจึงอยู่กับตัวเรื่อยมา


.........................................................



บรรณานุกรม

◦Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.

◦Plummer M , Schiffman M , Castle PE , Maucort-Boulch D , Wheeler CM ; ALTS Group . International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582-9. Epub 2007 Apr 16.

◦Einstein MH, Martens MG, Garcia FA, et al. Clinical validation of the Cervista(R) HPV HR and 16/18 genotyping tests for use in women with ASC-US cytology. Gynecol Oncol 2010 May 18. doi:10.1016/j.ygyno.2010.04.013

◦Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.

◦Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC, Schiller JT, Gonzalez P, Dubin P, Porras C, Jimenez SE, Lowy DR, and for the Costa Rican HPV Vaccine Trial Group. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women With Preexisting Infection: A Randomized Trial. JAMA. 2007;298(7):743-753.
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์