16 มิถุนายน 2553

การป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังถูกสัตว์กัด เป็นเรื่องฉุกเฉิน

การป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเป็นเรื่องฉุกเฉิน ยิ่งลงมือทำได้เร็วเท่าใดยิ่งดี

อย่ารอสังเกตอาการสัตว์ วิธีขังสัตว์ไว้สังเกตอาการไปนานสิบวัน ถ้าสัตว์สบายดีก็ไม่ต้องทำอะไรนั้น เป็นวิธีที่องค์การอนามัยโลกไม่แนะนำให้ทำแล้ว (เว้นเสียแต่จะมีข้อต่อไปนี้ครบทุกข้อ คือ
(1) สัตว์นั้นมีอายุเกินหนึ่งปีแล้ว
(2) สัตว์ได้รับวัคซีนจากแหล่งที่เชื่อถือได้มาแล้วไม่น้อยกว่า 2 โด้ส
(3) สัตว์ได้รับวัคซีนโด๊สแรกตอนที่อายุมากกว่าสามเดือนไปแล้ว (เพราะถ้าได้ตอนอายุน้อยกว่านั้นจะสร้างภูมิคุ้มกันได้ไม่ดี)
(4) สัตว์ได้รับวัคซีนโด๊สถัดมาห่างจากโด๊สแรก 6-12 เดือน (เพราะถ้าได้ชิดกันเกินไปจะสร้างภูมิคุ้มกันได้ไม่ดี) ต้องมีเกณฑ์เหล่านี้ครบเท่านั้น จึงจะใช้วิธีสังเกตอาการสัตว์ไปนาน 10 วันได้)

อย่ารอฟังผลการตรวจเชื้อจากหัวสัตว์ที่ตัดส่งไปห้องแล็บ เพราะจะทำให้การรักษาช้าเกินไป (เว้นเสียแต่ว่าสัตว์นั้นมีโอกาสจะเป็นโรคพิษสุนัขบ้าต่ำมาก และการรอผลแล็บนั้นใช้เวลาไม่เกิน 48 ชั่วโมง)

แพทย์เองต้องปฏิบัติต่อผู้ถูกสัตว์กัดแบบภาวะฉุกเฉินเสมอ ไม่ว่าจะมาพบแพทย์ช้าแค่ไหน แม้จะช้าไปเป็นเดือน แต่เมื่อถึงมือแพทย์แล้ว แพทย์จะเดินหน้ารักษาแบบฉุกเฉินทันที ตามขั้นตอนดังนี้


ขั้นตอนที่ 1. การรักษาแผล


1.ล้างแผลด้วยน้ำเกลือจำนวนมาก ถ้าไม่มีน้ำเกลือใช้น้ำก๊อก ถ้ามีสบู่ใช้สบู่ฟอกแผลด้วย

2.อย่าเย็บแผล ถ้าจำเป็นต้องเย็บให้เลื่อนการเย็บออกไปก่อน ถ้าเลื่อนไม่ได้ ต้องได้ฉีดอิมมูโนโกลบูลินเข้ารอบๆแผลก่อน จึงจะทำการเย็บแผลได้

3.ให้ยาฆ่าเชื้อบัคเตรี (ยาปฏิชีวนะ) ตามความจำเป็น

4.ฉีดกระตุ้นวัคซีนบาดทะยักถ้าไม่ได้ฉีดกระตุ้นเลยในสิบปีที่ผ่านมา


ขั้นตอนที่ 2. การแบ่งประเภท (category) ของการสัมผัส เพื่อเลือกวิธีรักษา


เนื่องจากการป้องกันเป็นโรคพิษสุนัขบ้าแบบเต็มที่ต้องทำสองอย่างควบกันไปคือ

(1) ฉีดวัคซีนเพื่อเสริมสร้างภูมิคุ้นกันโรคพิษสุนัขบ้า กับ

(2) ฉีดอิมมูโนโกลบูลิน (immunoglobulin) เพื่อทำลายเชื้อพิษสุนัขบ้า
การจะตัดสินใจว่าคนไหนควรได้รับการรักษาแบบเต็มที่หรือไม่ขึ้นอยู่กับการจัดแบ่งประเภทของการสัมผัสตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก ดังนี้

ประเภทที่ 1. คือสัมผัส หรือเลี้ยงสัตว์ที่สงสัยว่าจะเป็นโรค โดยตัวผู้สัมผัสไม่มีบาดแผล ในประเภทนี้ถือว่ายังไม่ได้รับเชื้อ จึงไม่มีความจำเป็นต้องฉีดวัคซีนและไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบูลินแต่อย่างใด

ประเภทที่ 2. คือถูกสัตว์ข่วนเป็นรอยโดยไม่มีเลือดซิบๆให้เห็น หรือสัตว์เลียบนผิวหนังที่ถลอก หรือสัตว์งับลงไปบนผิวหนังที่ไม่มีเสื้อผ้าคลุม แต่ไม่มีบาดแผลถึงเลือดออก ประเภทนี้ควรได้รับการฉีดวัคซีน แต่ไม่จำเป็นต้องฉีดอิมมูโนโกลบูลิน

ประเภทที่ 3. สัตว์กัด หรือข่วน ผ่านชั้นหนังกำพร้า (transdermal) มีเลือดออกให้เห็น หรือเลียบนแผล หรือบริเวณที่ไม่มีผิวหนังคลุม หรือเลียถูกเยื่อเมือก (เยื่อเมือกหมายถึงบริเวณเช่นช่องปาก ลิ้น) หรือเป็นกรณีสัมผัสกับค้างคาวซึ่งจัดเป็นสัตว์ที่มีความเสี่ยงสูง ในประเภทนี้ควรได้รับการฉีดทั้งวัคซีน ร่วมกับการฉีดอิมมูโนโกลบูลินด้วย


ขั้นตอนที่ 3 การฉีดวัคซีน


การฉีดวัคซีนหลังสัตว์กัด ต้องใช้วัคซีนชนิดทำจากเซล (purified product prepared on cell culture เช่นยี่ห้อ Virorab ) เท่านั้น อย่าใช้วัคซีนแบบเก่าที่ทำจากเนื้อเยื่อสมอง การฉีดให้ฉีดเข้ากล้ามที่แขน (หรือที่หน้าขากรณีเด็กเล็ก) โดยเลือกทำตารางการฉีดได้สองแบบ

แบบที่ 1. คือแบบห้าวันซึ่งเป็นแบบคลาสสิก (วันที่ 0-3-7-14-28)

แบบที่ 2. คือแบบสามวันซึ่งเรียกว่าสูตร 211 หมายความว่าสองเข็มเข้าแขนซ้ายขวาในวันแรก แล้วอีกหนึ่งเข็มวันที่ 7 อีกหนึ่งเข็มวันที่ 21

กรณีที่เคยฉีดวัคซีนครบมาแล้วตั้งแต่ก่อนถูกสุนัขกัด ให้ฉีดวัคซีนเพียงสองเข็มในวันที่ 0-3 โดยไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบูลิน เว้นเสียแต่จะมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง


ขั้นตอนที่ 4. การฉีดอิมมูโนโกลบูลิน


ฉีดให้เร็วที่สุด ในวันที่สัตว์กัดยิ่งดี คือฉีดพร้อมกับวัคซีนเข็มแรก หากมีเหตุให้ต้องฉีดช้าก็ไม่ควรช้าเกิน 7 วัน เลือกใช้อิมมูโนโกลบูลินที่ทำจากน้ำเหลืองคน (human rabie immunoglobulin หรือ HRIG) โดยฉีดจำนวนตามน้ำหนักตัว คือ 20 IU/กก. ฉีดเข้าไปที่เนื้อเยื่อรอบแผลให้ได้มากที่สุด เหลือเท่าไรเอาไปฉีดเข้ากล้ามที่ต้นแขนหรือหน้าขาจนหมด


การป้องกันเสียตั้งแต่ยังไม่ถูกสัตว์กัด (Preexposure prevention)


องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าเสียตั้งแต่ก่อนสัตว์กัดสำหรับผู้มีความเสี่ยงต่อโรคนี้ รวมทั้งเด็กในบ้านที่มีสัตว์เลี้ยง และนักท่องเที่ยวที่เดินทางเข้ามาในถิ่นระบาดเช่นประเทศไทย วิธีป้องกันคือฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าสามเข็ม ในวันที่ 0-7-28

หลังจากฉีดวัคซีนครบแล้ว หากเป็นผู้มีอาชีพทำงานกับเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้าโดยตรงควรเจาะดูภูมิคุ้มกันทุก 6 เดือน หากเป็นผู้ถ้ามีอาชีพที่ต้องเจอสัตว์เป็นโรคบ่อยเช่นเช่นสัตวแพทย์ เจ้าหน้าที่สัตว์ป่า ควรเจาะดูภูมิคุ้มกันทุก 1 ปี เมื่อใดก็ตามที่เจาะเลือดดูภูมิคุ้มกันแล้วพบว่าตกต่ำกว่า 0.5 IU/ml ควรฉีดวัคซีนกระตุ้นอีกหนึ่งเข็ม

สำหรับคนทั่วไปที่มีความเสี่ยงต่อเนื่องต่ำกว่าคนสองกลุ่มที่กล่าวไปแล้วข้างต้น การจะเจาะเลือดดูภูมิคุ้มกันหลังฉีดวัคซีนหรือไม่ ขึ้นกับดุลพินิจของแต่ละคน ไม่มีคำแนะนำที่กำหนดไว้เป็นมาตรฐาน



.................................................


บรรณานุกรม


◦WHO Post Exposure Prevention of Rabies. Available on June 6, 2010 at http://www.who.int/rabies/PEP_prophylaxis_guidelines_June09.pdf

◦Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, Hanlon CA, Lumlertdacha B, Guerra M, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. May 23 2008;57:1-28.

◦CDC. Update on Emerging Infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies--Minnesota, 2007. Ann Emerg Med. Nov 2008;52(5):537-9