07 มกราคม 2553

หลักทฤษฎีการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (Transtheoretical หรือ Stage of Change Model)

การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต ไม่ว่าจะเป็นการลดน้ำหนัก การออกกำลังกาย การปรับนิสัยการรับประทานอาหาร การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพเช่น เลิกแอลกอฮอล์ เลิกบุหรี่ ล้วนเป็นเรื่องที่ยิ่งใหญ่ เป็นการยากที่จะปลุกพลังใจให้พยายามได้ต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับคนที่พยายามแล้วไม่สำเร็จหรือสำเร็จแล้วกลับล้มเหลวใหม่อีกดร.โพรแชสก้าและดร.เวลิเซอร์ ที่มหาวิทยาลัยโรดไอส์แลนด์ ได้เฝ้าสังเกตพฤติกรรมของคนเลิกบุหรี่โดยวิเคราะห์ประกอบกับทฤษฎีทางจิตบำบัดหลายทฤษฏีแล้วสรุปออกมาเป็นทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Transtheoretical หรือ Stage of Change Model) ออกมาเผยแพร่ [1] ซึ่งได้รับการยอมรับและนำไปประยุกต์ใช้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทางด้านสุขภาพอย่างกว้างขวาง ทฤษฎีนี้มีสาระสำคัญสอง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมใดจะต้องผ่านขั้นตอนตามลำดับ 6 ขั้น

หลักขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change)


แบ่งออกเป็น 6 ขั้นตอนคือ


(1) ขั้นยังไม่สนใจ (Precontemplate) มองยังไงก็ยังไม่เห็นวี่แววว่าจะเอาจริง อย่างน้อยก็ยังไม่เอาจริงใน 6 เดือนข้างหน้านี้ คนมักจะติดอยู่ที่ขั้นนี้นาน ส่วนใหญ่เป็นเพราะได้รับข้อมูลไม่ครบถ้วนถ่องแท้อีกส่วนหนึ่งเป็นเพราะเคยลองมาแล้วไม่สำเร็จเลยไม่เชื่อว่าตนเองจะทำได้ เรียกว่ามีวิกฤติความเชื่อถือตนเอง จึงใช้วิธีหันหลังให้ ไม่สนใจ ไม่ทำ


(2) ขั้นสนใจแต่รอฤกษ์ (Contemplate) สนใจที่จะทำแล้ว แต่ยังรั้งรออยู่บ้าง ประมาณว่าในหกเดือนข้างหน้านี้คงจะได้ลงมือทำแน่
(3) ขั้นตัดสินใจทำ (Preparation) ตั้งใจเอาจริงแน่นอน วางแผนเป็นตุเป็นตะแล้ว ประมาณว่าไม่เกินหนึ่งเดือนข้างหน้าที่คงได้ลงมือทำจริง


(4) ขั้นลงมือทำ (Action) คือลงมือทำไปแล้ว แต่ยังต่อเนื่องมาได้ไม่เกินหกเดือน


(5) ขั้นทำได้ยืด (Maintenance) ทำได้แล้ว ต่อเนื่องเกิน 6 เดือน แต่ยังไม่เกิน 5 ปี ยังพยายามทำอยู่ มีความเสี่ยงจะกลับไปใช้นิสัยเดิมอยู่เหมือนกัน แต่ก็พยายามที่จะไม่กลับไป


(6) ขั้นสำเร็จแน่แล้ว (Termination) เปลี่ยนพฤติกรรมได้แน่นอนแล้ว ไม่กลับไปทำแบบเก่าอีกเด็ดขาด

หลักกระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง (Process of Change)


กระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง ที่ทฤษฏีนี้แนะนำไว้มี 10 วิธี ได้แก่

1.ปลูกจิตสำนึก (conscious raising) เป็นการใช้วิธีต่างๆบอกให้รู้ผลเสียของการไม่เปลี่ยน และผลดีของการเปลี่ยนพฤติกรรม เช่นการให้การศึกษา อธิบาย ตีความหมายให้ฟัง บอกให้รู้ตรงๆ หรือรณรงค์ผ่านสื่อต่างๆ
2.ใช้การเล่นละคร (Dramatic relief) เพื่อกระตุ้นหรือผลักดันจิตใจอารมณ์ให้เกิดความอยากเปลี่ยนแปลง เช่นการให้ลองเล่นเป็นคนอื่นดู (role play) ให้สามีและภรรยาลองเล่นละครสลับบทบาทกันเพื่อสะท้อนความความรู้สึกต่อพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพของกันและกัน การใช้ตัวละครโฆษณาแสดงความรู้สึกผิดหรือเสียใจที่ไม่ได้เปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น
3.การใคร่ครวญผลต่อตนเอง (self reevaluation) เช่นจินตนาการว่าถ้าเอาแต่นอนโซฟาดูทีวี.ภาพของตนเองต่อไปจะเป็นอย่างไร ถ้าขยันขันแข็งออกกำลังกายทุกวันภาพของตนจะเป็นอย่างไร
4.การใคร่ครวญผลต่อสังคมรอบข้าง (social reevaluation) เช่นนึกต่อไปว่าถ้าตนเองดื่มแอลกอฮอล์จัดอยู่ ต่อไปลูกๆจะเป็นอย่างไร เป็นต้น
5.การปลดปล่อยตนเอง (self liberation) คือการพยายามให้มีทางเลือกในการเปลี่ยนแปลง งานวิจัยบ่งชี้ว่าถ้าคนเรามีทางเลือกสองทาง จะมีความมุ่งมั่นมากกว่ามีทางเลือกทางเดียว ถ้ามีทางเลือกสามทาง จะมีมุ่งมั่นมากกว่ามีทางเลือกสองทาง ยกตัวอย่างการให้ทางเลือกเช่น ถ้าจะเลิกบุหรี่ก็ให้เลือกได้สามทาง จะเลิกแบบหักดิบก็ได้ แบบกินนิโคตินทดแทนก็ได้ หรือเลิกแบบค่อยๆลดลงก็ได้ เป็นต้น
6.การปลดปล่อยสังคม (social liberation) คืออาศัยความรู้สึกว่าเป็นการปลดปล่อยจากการถูกกดขี่เอาเปรียบทางสังคมมาเป็นตัวสร้างความมุ่งมั่นในการเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เช่นโครงการส่งเสริมสุขภาพชนกลุ่มน้อย เป็นต้น
7.ให้เรียนรู้สิ่งตรงกันข้าม (countercondition) เช่นให้เรียนรู้การสนองตอบแบบผ่อนคลายเพื่อแก้ปัญหาเครียด ให้เรียนรู้การเป็นคนกล้าพูดกล้าแสดงออกเพื่อแก้ปัญหาการทนแรงกดดันจากเพื่อนชวนไม่ได้ เป็นต้น
8.บังคับให้ทำสิ่งที่ดีกว่าทางอ้อม (stimulus control) เช่นสร้างที่จอดรถให้ห่างที่ทำงาน เพื่อบังคับให้ต้องเดิน ติดตั้งงานศิลปกรรมไว้ข้างบันได เพื่อชักจูงให้ขึ้นลงบันได เป็นต้น
9.จงใจใช้แผนกระตุ้น (contingency management) เช่นการตกรางวัลถ้าทำสิ่งที่ดีกว่า การชื่นชมผลงาน หรือแม้กระทั่งการลงโทษถ้าไม่เลิกสิ่งที่ไม่ดี
10.กัลยาณมิตร (helping relationship) เช่นการเป็นที่ปรึกษาทางโทรศัพท์ให้ การมีบัดดี้คอยสนับสนุน
งานวิจัยพบว่าแต่ละขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง คนเราจะต้องการวิธีช่วยที่แตกต่างกัน กล่าวคือ
ในระยะที่ยังไม่สนใจที่จะเปลี่ยนแปลง วิธีที่ช่วยได้คือการปลูกจิตสำนึก ให้ข้อมูล ชักจูงให้เกิดอารมณ์อยากทำด้วยวิธีต่างๆ
ในระยะที่สนใจแต่ยังไม่ตัดสินใจ วิธีที่ช่วยได้คือการใคร่ครวญผลต่อตนเองและต่อสังคม
พอมาอยู่ในขั้นตัดสินใจทำ สิ่งที่ช่วยได้คือการปลดปล่อยทางเลือกให้ตัวเอง
พอมาอยู่ในขั้นลงมือทำ สิ่งที่ช่วยได้คือการใช้แผนกระตุ้น การบังคับให้ทำสิ่งที่ดีกว่าทางอ้อม การทำสิ่งตรงข้ามที่ดีกว่า และการมีกัลยาณมิตรและการใช้กัลยาณมิตรให้ถูกต้อง

หลักดุลการตัดสินใจ (Decisional Balance)


หลักข้อนี้มีว่าแต่ละคนจะเปลี่ยนแปลงอะไรก็ต้องตั้งต้นด้วยการชั่งน้ำหนักดีเสีย เหตุผลที่ควรเปลี่ยน เหตุผลที่ไม่ควรเปลี่ยน การหาเหตุมาสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงให้ได้มากที่สุด จะทำให้การตัดสินใจเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นได้ง่ายที่สุด

หลักความยืนหยัดและสิ่งเย้ายวน (Self efficacy & temptation)


ความยืนหยัด (self efficacy) หมายถึงความมั่นคงในทิศทางที่ตั้งใจไว้แม้ในสถานะการณ์ที่สั่นคลอน ซึ่งต้องต่อสู้กับสิ่งเย้ายวน (temptation) ซึ่งหมายถึงความแรงของสิ่งที่มาชักจูงให้ใจอ่อนหันเหกลับไปสู่วิถีเดิมๆก่อนการเปลี่ยนแปลง การจะเปลี่ยนแปลงให้สำเร็จต้องคอยเสริมสร้างความยืนหยัดให้หนักแน่นขึ้นทุกวัน และลดทอนสิ่งเย้ายวนให้เหลือน้อยที่สุด
ทุกคนที่จะปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตตนเอง ต้องหัดเอาทฤษฎีนี้ไปใช้กับตัวเอง ใช้ตัวเองนั่นแหละเป็นพี่เลี้ยงให้ตนเอง ก่อนอื่นต้องถามตัวเองก่อนว่าอยู่ ณ ขั้นไหนของการปรับเปลี่ยน ติดอยู่ที่ตรงไหน จะแก้ไขอย่างไร อย่างเช่นถ้าติดอยู่ในขั้นที่ 1 คือยังไม่อยากทำ ก็ต้องหาความบันดาลใจก่อน หาเหตุผลที่คุณควรจะทำ คุณภาพชีวิตที่จะดีขึ้น และชีวิตที่จะยืนยาวขึ้น เป็นต้น ถ้าไม่อยากจะทำเพราะลึกๆแล้วไม่เชื่อว่าตัวเองจะทำได้สำเร็จ ก็ควรไปทำอะไรกับศรัทธาหรือความเชื่อของตัวเองเสียก่อน เราต้องเชื่อก่อน ว่าเราทำได้ มิฉะนั้นก็จะผ่านขั้นหนึ่งนี้ไปไม่ได้
บางครั้งความล้มเหลวเกิดจากการใจร้อนข้ามขั้น เช่นคุณลงมือลดน้ำหนักไปแล้ว (action) แต่ไปไม่รอด เพราะคุณไม่ได้จัดทำแผน คือไม่ผ่านขั้น Preparation ซึ่งเป็นขั้นตัดใจเอาจริงและทำแผน แผนที่ดีต้องมีเป้าหมายที่เป็นรูปธรรมและสมจริง มีกรอบเวลาชัดๆ เช่นถ้าเป็นการออกกำลังกาย การวางแผนว่า “จะเดินให้มากขึ้น” อย่างนี้ถือว่าเป็นวิธีการและเป้าหมายที่ไม่ชัด ต้องให้ชัดแบบว่า “ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2552 เป็นต้นไป จะเดินให้ได้วันละ 5 กม.ทุกวัน” อย่างนี้จึงจะถือว่าเป็นแผนที่เป็นรูปธรรม ระหว่างทำ แม้มีความคืบหน้าเล็กน้อย ก็อย่าลืมให้รางวัลตัวเองเสียหน่อย ปฏิบัติต่อตนเองเหมือนต่อเด็กที่เชื่อฟังผู้ใหญ่ด้วยดี เช่นเดินได้ทุกวันครบหนึ่งสัปดาห์แล้ว อย่างนี้ก็ควรได้รางวัล ประเมินและถามตัวเองเป็นระยะว่า “สำเร็จไหม?” ถ้าไม่สำเร็จ ก็ประเมินสาเหตุว่าทำไม เป้านั้นมันสูงเกินไปหรือเปล่า หรือมีอะไรมาขัดให้คุณเสียจังหวะ ประเมินแล้วก็วางแผนแก้ แล้วทำใหม่อีกหนๆๆ ถ้าสำเร็จก็ให้เกาะติดอย่างจริงจังไปอีกนานเท่านาน จนมันกลายเป็นวิถีชีวิตใหม่ของเรา นั่นหมายความว่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตสำเร็จแล้ว

.........................................

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์



บรรณานุกรม

1.Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep-Oct;12(1):38-48.