22 ธันวาคม 2552

ควรรับประทานวิตามินเสริมมากกว่าคำแนะนำ RDI เพื่อเป็นแอนตี้ออกซิแด้นท์ (antioxidant) หรือไม่

ประเด็นที่ 1. เรื่อง RDA เรื่องนี้ผมขออนุญาตพูดถึงประวัติศาสตร์หน่อยนะครับ เพราะว่าผมแก่แล้ว ขอเล่นประวัติศาสตร์บ้างนะ เรื่องมันเกิดเมื่อสมัยสงครามโลกครั้งที่สอง เมื่อพันธมิตรต้องมีการปันส่วนอาหาร จึงจำเป็นต้องมีเกณฑ์ว่าอาหารอะไรแค่ไหนถึงจะพอให้พลเรือนและทหารกินแล้วมีแรงรบได้ คณะผู้เชี่ยวชาญจึงเสนอรายการพลังงานและสารอาหารแปดชนิดที่ร่างกายควรได้ในแต่ละวัน เรียกว่า RDA หรือ recommended daily allowances ซึ่งกรรมการอาหารและโภชนาการอเมริกันได้รับรองเมื่อปี 1941 ซึ่งก็หกสิบกว่าปีมาแล้ว เมื่อเอา RDA ออกมาใช้ก็มีผลดีทำให้โรคขาดสารอาหารยอดนิยมของโลกสมัยนั้นเช่นลักปิดลักเปิด (ขาดวิตามินซี) กระดูกอ่อน (ขาดวิตามินดี) โรคเพลลากร้าหรือโรคหนังกร้าน (ขาดไนอาซีน) หายไปจากโลกนี้เกลี้ยง RDA ถูกปรับปรุงทุก 5 ปี โดยมีนิยามว่าเพื่อให้ได้สารอาหารที่เพียงพอต่อการ “ธำรงการเติบโตและพัฒนาการของร่างกายให้เป็นปกติ” จนมาในปี 1997 RDA ก็ถูกเปลี่ยนชื่อไปเป็น DRI ย่อจาก Dietary reference intake ใช้กันทั่วไปทั้งในสหรัฐฯ คานาดา และทั่วโลกรวมทั้งไทยก็ลอกแบบมาใช้ด้วย บ้างก็กลับชื่อเป็น RDI ซึ่งย่อจาก Reference daily intake หรือ Recommended daily intake ซึ่งล้วนเป็นเรื่องเดียวกัน

โปรดสังเกตว่าโดยนิยามนั้น DRI ตั้งบนคอนเซพท์ให้ร่างกายได้รับอาหารเพียงพอต่อการเติบโตและพัฒนาการตามปกติ ไม่ได้มีอะไรเกี่ยวข้องกับคอนเซ็พท์กินสารต้านอนุมูลอิสระเพื่อชลอมะเร็งและโรคเสื่อมต่างๆ ที่ฮิตกันในช่วงยี่สิบปีที่ผ่านมาแต่อย่างใด คอนเซ็พท์กินเพื่อต้านอนุมูลอิสระนี้มันมาทีหลัง ไม่ได้เป็นญาติกับ DRI และเป็นคอนเซ็พท์ที่มานอกสายแพทย์ พูดง่ายๆว่าแพทย์ไม่ค่อยเอา ดังนั้นถ้าท่านอยากจะกินวิตามินเพื่อต้านอนุมูลอิสระ ป้องกันมะเร็งและสาระพัดโรค ก็อย่าไปยุ่งอะไรกับ DRI เขา และถ้าหมอจะบังคับให้กินตาม DRI ก็บอกหมอไปเลยนะว่าไม่ใช่ค่ะหมอ อิฉันไม่ได้กินแบบให้เติบโตพัฒนาได้ปกติ แต่อิฉันกินแบบชีวจิต เอ๊ย.. ไม่ใช่ กินแบบต้านอนุมูลอิสระเพื่อชลอโรคเสื่อมและโรคมะเร็ง เอาให้มันจะจะไปเลย

ประเด็นที่ 2. เรื่องกินอาหารครบหมู่แล้วจะไม่ขาดวิตามินจริงหรือเปล่า (คำว่าขาดวิตามินนี้หมายความว่าขาดตามคอนเซ็พท์ของ DRI นะ ไม่ใช่คอนเซ็พท์ต้านอนุมูลอิสระชนะทุกโรค) การจะบอกว่ากินอาหารครบหมู่แล้วไม่ต้องกินวิตามินเสริมถูกหรือผิด อันนี้ต้องเจาะดูข้อมูลความจริงเกี่ยวกับวิตามินเป็นรายตัว ซึ่งผมขอเจาะตัวสำคัญมาให้ดู ดังนี้

1. วิตามินดี. มีหลักฐานงานวิจัยคลินิกยืนยันว่าทุกวันนี้มีคนขาดวิตามินดี.อยู่เป็นจำนวนมาก เป็นปัญหาของคนทั้งโลก พบได้ทั้งผู้ใหญ่วัยต้น [1] ในผู้หญิงวัยรุ่น [2] หญิงหมดประจำเดือน [3] คนผิวดำหรือผิวขาว [4] และคนที่อยู่ทุกส่วนของโลก [5] สาเหตุก็เพราะปกติเราได้วิตามินดี.จากแสงแดด ในยุคที่คนหลบแดด มีการใช้ครีมกันแดด และผิวที่คล้ำไปตามธรรมชาติเมื่ออายุมากขึ้น ล้วนทำให้รังสีอุลตร้าไวโอเล็ททะลุผิวหนังลงไปช่วยสร้างวิตามินดีไม่ได้ อาหารที่ผู้คนรับประทานก็ไม่ค่อยมีวิตามินดี.อยู่แล้ว จะมีบ้างก็ในปลาที่มีน้ำมันมากเช่นปลาซาลมอนเป็นต้น เพราะฉะนั้นข้อมูลปัจจุบันนี้บอกว่าอาหารที่กินกันอยู่ทุกวันนี้มีวิตามินดี.ไม่พอ


2. การวิจัยโดยวิธีเจาะเลือดประชากรสหรัฐฯและอังกฤษที่อายุเกิน 60 ปีแบบปูพรม [6] เพื่อดูระดับวิตามินบี. 12 ในเลือดโดยถือเอาระดับ < 148 pmol/L เป็นเกณฑ์ปกติ พบว่า 6% มีระดับวิตามินบี.12 ต่ำ และเกือบ 20% มีระดับเกือบจะต่ำ (148-221 pmol/L) ยิ่งอายุมากก็ยิ่งมีโอกาสต่ำมาก ข้อมูลนี้เป็นหลักฐานว่าอาหารที่คนสูงอายุกินอยู่มีวิตามินบี. 12 ไม่พอ จะเป็นเพราะการบริโภคเนื้อสัตว์น้อยลงหรืออย่างไรก็ไม่ทราบ จะบอกว่าแค่นี้พอไม่ต้องกินวิตามินเสริม คงไม่ได้

3. ภาวะขาดธาตุเหล็กและกรดโฟลิกในหญิงมีครรภ์จนก่อให้เกิดโรคโลหิตจากและความผิดปกติของทารกเป็นปัญหาที่วงการแพทย์ทราบมานานแล้ว การทบทวนงานวิจัย 49 รายการ [7] ซึ่งครอบคลุมหญิงมีครรภ์ 23,200 รายพบว่าการให้เหล็กและกรดโฟลิกเสริมขณะตั้งครรภ์แบบปูพรมป้องกันปัญหาได้และมีความปลอดภัยดี ข้อมูลนี้ก็เป็นตัวบอกว่าอาหารที่หญิงตั้งครรภ์กินอยู่ทุกวันนี้มีธาตุเหล็กและกรดโฟลิกไม่พอความต้องการของหญิงมีครรภ์ จะไม่กินเสริมคงไม่ได้

ดังนั้น ถ้าจะรับประทานวิตามินเสริม แค่ทานไวตามินและเกลือแร่รวมวันละ 1 เม็ดก็พอแล้ว ทั้งนี้ต้องเหล่ฉลากดูหน่อยนะว่าได้วิตามินดี.ถึงวันละ 800 IU และได้วิตามินบี.12 ไม่น้อยกว่าวันละ 2.4 mcg ซึ่งเป็นระดับ RDA ในกรณีที่ดื่มนมหรือนมถั่วเหลืองน้อยกว่าวันละสองแก้ว แนะนำให้ทานแคลเซียมเสริมอีกวันละสัก 500 - 800 มก. ด้วยครับ คำแนะนำนี้มีพื้นฐานบนวิชาแพทย์แผนปัจจุบันธรรมดาๆ ไม่เกี่ยวกับคอนเซ็พท์กินวิตามินเพื่อต้านอนุมูลอิสระนะซึ่งยังไม่ใช่หลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันนะครับ

ประเด็นที่ 3. แพทย์กับคนไข้ ให้น้ำหนักของ “หลักฐาน” ทางวิทยาศาสตร์ไม่เหมือนกัน จึงพูดกันไม่รู้เรื่อง คือสำหรับแพทย์ ไม่ใช่ว่าขึ้นชื่อว่าเป็นงานวิจัยมันจะใช้ได้ไปเสียหมด สมาคมโรคหัวใจอเมริกันแบ่งระดับชั้นความเชื่อถือได้ของงานวิจัยออกเป็นถึง 8 ชั้น [8] แต่เพื่อให้เข้าใจง่ายผมของแบ่งเป็นสักสามชั้นก็พอ

หลักฐานชั้นต่ำ หมายความว่ายังเชื่อถือไม่ได้ก็คือหลักฐานที่ได้จากการทดลองในห้องแล็บ และการทดลองในสัตว์

หลักฐานชั้นกลาง หมายถึงหลักฐานการใช้วิธีรักษานั้นในคนบางคน (case series) หรือบางกลุ่ม (cohort หรือ epidemiologic study) แล้วบันทึกผลออกมาเป็นรายงาน

หลักฐานขั้นสูง ก็คืองานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบสองกลุ่มว่าวิธีรักษาแบบนั้นดีกว่าวิธีอื่นหรือวิธีอยู่เฉยๆจริงหรือไม่



ดังนั้นเมื่อจะเอาหลักฐานมายันกันทั้งทีก็ต้องรู้ก่อนว่าเป็นหลักฐานชั้นไหน จะได้พูดภาษาเดียวกัน

ประเด็นที่ 4. จริงหรือไม่ที่ว่าอนุมูลอิสระเป็นของไม่ดีเป็นต้นเหตุให้เกิดโรคเสื่อมต่างๆและโรคมะเร็ง และว่าการกินวิตามินและเกลือแร่ที่เป็นสารต้านอนุมูลอิสระจะช่วยลดโรคเสื่อมเช่นโรคหัวใจและโรคมะเร็งได้ ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไร ผมขอสรุปดังนี้นะครับ

มีหลักฐานในห้องทดลองด้วยวิธีเลี้ยงเซลล์ในจาน ที่สรุปได้แน่ชัดว่าโมเลกุลประจุบวกหรืออนุมูลอิสระทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ ทำให้เซลล์เสียการทำงาน ทำให้ดีเอ็นเอ.ของเซลล์เสียหาย ซึ่งอาจทำให้เซลล์เปลี่ยนเป็นเซลล์มะเร็งได้ แต่ว่าเป็นหลักฐานระดับต่ำเพราะเป็นหลักฐานในห้องทดลองเท่านั้น หลักฐานเหล่านี้นำมาสู่สมมุติฐานที่ว่าการที่อนุมูลอิสระไปดึงอีเล็กตรอนจากชีวโมเลกุลในร่างกายทำให้โมเลกุลเหล่านั้นเสียหาย แล้วก็ไปดึงอีเล็กตรอนจากโมเลกุลอื่นๆต่อกันไปเป็นทอด ทำให้การทำงานของเซลเสียหาย เป็นจุดกำเนิดของโรคเสื่อมสภาพต่างๆและโรคมะเร็ง อย่าลืมว่านี่เป็นเพียงสมมุติฐานเท่านั้นนะครับ ยังไม่ใช่ข้อมูลความจริง

มีหลักฐานในห้องทดลองด้วยวิธีเลี้ยงเซลล์ในจาน ที่สรุปได้แน่ชัดว่าสารต้านอนุมูลอิสระหรือแอนตี้ออกซิแดนท์ เช่นวิตามินซี วิตามินอี. วิตามินเอ. เบต้าแคโรทีน สามารถป้องกันและชลอความเสียหายต่อเซลล์ที่เกิดจากอนุมูลอิสระได้ ซึ่งถือว่าเป็นหลักฐานระดับต่ำเช่นกัน

มีหลักฐานในสัตว์ทดลองว่าการได้รับสารต้านอนุมูลอิสระชลอโรคเรื้อรังของสัตว์ลง และทำให้สัตว์มีอายุยืนขึ้น ซึ่งถือเป็นหลักฐานระดับต่ำเช่นกัน

มีหลักฐานการศึกษาในคนบางคนว่าสามารถพบและวัดได้ว่าอนุมูลอิสระเพิ่มจำนวนขึ้นในบริเวณที่เซลล์เกิดความเสียหาย [12] ซึ่งถือเป็นหลักฐานระดับกลาง

มีหลักฐานการใช้สารต้านอนุมูลอิสระในรูปของวิตามินและเกลือแร่เสริม ลดความรุนแรงของการป่วยด้วยโรคที่เกี่ยวกับการเสื่อมสภาพได้ในคนบางคน จัดว่าเป็นหลักฐานระดับกลางเช่นกัน

มีหลักฐานที่รวบรวมได้จากคนบางกลุ่ม (cohort study) พบว่าผู้ที่กินสารต้านอนุมูลอิสระเช่นวิตามินอี.เป็นประจำ มีความเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดน้อยลง ซึ่งหลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานระดับกลาง

การวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบในคนจำนวนมากและติดตามดูนาน ซึ่งถือเป็นหลักฐานระดับสูงหลายรายการ กลับพบว่าการกินสารต้านอนุมูลอิสระไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของโรคจากการเสื่อมสภาพหรือโรคมะเร็งแต่อย่างใด บางงานวิจัยกลับบ่งชี้ว่าการกินสารต้านอนุมูลอิสระนั่นเสียอีกที่เป็นตัวเพิ่มความเสี่ยงของโรคเสื่อมสภาพหรือโรคมะเร็ง งานวิจัยที่เป็นหลักฐานระดับสูงเหล่านี้ได้แก่



7.1 งานวิจัยฟินแลนด์ [9] เอาคนมากว่า 29,133 คน แบ่งเป็นสี่กลุ่ม กลุ่มหนึ่ง ไม่ทำอะไรเลย กลุ่มสองกินวิตามินอี. กลุ่มสามกินเบต้าแคโรทีน กลุ่มสี่กินทั้งวิตามินอี.และเบต้าแคโรทีน แล้วตามดูการเป็นมะเร็งปอดนาน 5-8 ปี พบว่ากลุ่มที่กินวิตามินอี.และหรือเบต้าแคโรทีนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดและมะเร็งเท่ากับกลุ่มที่ไม่กิน แถมกลุ่มที่กินเบต้าแคโรทีนยังเป็นมะเร็งปอดมากกว่ากลุ่มอื่นเสียอีก


7.2 งานวิจัย CARET [10] เอาคนสูบบุหรี่และคนทำงานเหมืองแอสเบสตอสมา 18,314 คน แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งอยู่เฉยๆ อีกกลุ่มหนึ่งกินเบต้าแคโรทีนควบวิตามินเอ. แล้วตามดูสี่ปีพบว่ากลุ่มที่กินเบต้าแคโรทีนควบวิตามินเอ.ไม่ได้เป็นมะเร็งน้อยลง แถมยังกลับเป็นมะเร็งปอดมากกว่าเสียอีก


7.3 งานวิจัยป้องกันมะเร็งของจีน [11] เอาคนมา 29,584 คน ให้กินวิตามินเอ.ควบสังกะสีบ้าง วิตามินบี.2 ควบไนอาซีนบ้าง กินวิตามินซีควบโมลิบดินัมบ้าง กินเบต้าแคโรทีนควบวิตามินอี.และเซเลเนียมบ้าง เทียบกับกลุ่มกินยาหลอก แล้วตามดู 5 ปี พบว่ากลุ่มที่กินเบต้าแคโรทีนควบวิตามินอี.และเซเลเนียมบ้าง ตายด้วยมะเร็งน้อยกว่ากลุ่มกินยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ นับว่าเป็นหลักฐานระดับสูงชิ้นแรกที่สรุปได้ว่ากินสารแอนตี้ออกซิแดนท์แล้วดี


7.4 งานวิจัยสุขภาพแพทย์รอบหนึ่ง ( Physicians’ Health Study I) เอาแพทย์มา 22,371 คน วิจัยรอบ [12] แรกแบ่งกลุ่มกินแอสไพรินกับเบต้าแคโรทีนเทียบกับยาหลอก พบว่าแอสไพรินลดการเป็นโรคหัวใจได้ แต่เบต้าแคโรทีนไม่ได้ช่วยลดทั้งโรคหัวใจและมะเร็ง


7.5 งานวิจัยสุขภาพแพทย์รอบสอง [13] เอาแพทย์มา 14,642 คน ให้กินวิตามินแล้วตามดู 8 ปี พบว่าการกินวิตามินเสริมได้แก่วิตามินอี วิตามินซี วิตามินรวม ไม่ได้ ป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดหรือมะเร็งแต่อย่างใด

โดยสรุป หลักฐานสนับสนุนสมมุติฐานว่าสารต้านอนุมูลอิสระใช้ชลอโรคเสื่อมและโรคมะเร็งได้นั้น เป็นหลักฐานระดับต่ำและระดับกลาง แต่หลักฐานระดับสูงยังไม่พอที่จะสนับสนุนสมมุติฐานดังกล่าวครับ ผมเองเป็นแพทย์ที่ทำมาหากินโดยใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ จึงจำเป็นต้องฟันธงว่าผมยังไม่แนะนำให้กินวิตามินและเกลือแร่ในขนาดสูงกว่า RDA มากๆเพื่อไปต้านอนุมูลอิสระ หากคุณชอบไอเดียต้านอนุมูลอิสระจริงๆผมแนะนำให้กินเอาจากอาหารแทน ดังนี้ครับ

ในภาพรวม สารต้านอนุมูลอิสระมีมากในผลไม้ ผัก เมล็ดเปลือกแข็ง (นัท) ธัญญพืช เนื้อ ไก่ ปลา

เบต้าแคโรทีนมีมากในอาหารสีส้ม รวมทั้งมะเขือเทศ แครอท แคนตาลูบ ฟักทอง มะม่วง ผักใบเขียวบางชนิดเช่นคะน้า

ลูเทอีน (Lutein) ซึ่งเชื่อกันว่าดีกับสายตา มีมากในผักใบเขียวต่างๆ

ไลโคพีน (Lycopene) มีมากในมะเขือเทศ แตงโม ฝรั่ง มะละกอ ส้ม

เซเลเนียม (Selenium) เป็นธาตุ ไม่ใช่สารต้านอนุมูลอิสระโดยตรง แต่มันเป็นส่วนของเอ็นไซม์ที่ใช้ในปฏิกริยาต้านอนุมูลอิสระ พบมากในข้าว ข้าวสาลี ขึ้นอยู่กับปริมาณของเซเลเนียมในดินที่ใช้ปลูกด้วย ปริมาณเซเลเนียมในเนื้อสัตว์ก็ขึ้นอยู่กับดินที่ใช้ปลูกหญ้าเลี้ยงสัตว์ .

วิตามินเอ. มาในสามรูปแบบ วิตามินเอ.1 (retinol) วิตามินเอ.2 (3,4-didehydroretinol) วิตามินเอ.3 ( 3-hydroxy-retinol) มีมากในตับ มันฝรั่งหวาน แครอท นม ไข่

วิตามินซี.มีมากในผลไม้และผัก และมีในธัญพืช เนื้อ ไก่ ปลา

วิตามินอี. หรือ alpha-tocopherol พบในถั่วอัลมอนด์ น้ำมันเช่นดอกทานตะวัน น้ำมันข้าวโพด น้ำมันถั่วเหลือง และยังพบในมะม่วง และบร๊อคโคลี่ และอาหารอื่นๆ







สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Tangpricha V, Pearce EN, Chen TC, Holick MF. Vitamin D insufficiency among free-living healthy young adults. Am J Med 2002;112:659–62.

2. Sullivan SS, Rosen CJ, Halteman WA, Chen TC, Holick MF. Adolescent girls in Maine at risk for vitamin D insufficiency. J Am Diet Assoc 2005;105:971–4.

3. Lips P, Duong T, Oleksik A, et al. A global study of vitamin D status and parathyroid function in postmenopausal women with osteoporosis: baseline data from the multiple outcomes of raloxifene evaluation clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1212–21.

4. Nesby-O'Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, Gillespie C, Hollis BW, Looker AC. Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and white women of reproductive age: third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. Am J Clin Nutr 2002;76:187–92.

5. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences.Am J Clin Nutr. 2008 Apr;87(4):1080S-6S.

6. Allen LH. How common is vitamin B-12 deficiency? Am J Clin Nutr. 2009 ;89(2):693S-6S.

7. Peña-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004736.

8. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-136.

9. Stampher MJ, Henneckens CH, Manson JE, Colditz GA, Rosner B, Willett WC. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1993;328:1444-1449.

10. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A, Keogh JP, Meyskens FL Jr, Valanis B, Williams JH Jr, Barnhart S, Cherniack MG, Brodkin CA, Hammar S. Risk factors for lung cancer and for intervention effects in CARET, the Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial. J Natl Cancer Inst. 1996;88(21):1550-9.

11. Blot WJ, Li JY, Taylor PR, et al. Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst 1993;85:1483–91.

12. Hennekens CH, Buring JE, Manson JE, Stampfer M, Rosner B, Cook NR, et al. Lack of effect of long-term supplementation with beta carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996;334:1145–9.

13. Physicians’ Health Study II. Accessed at http://phs.bwh.harvard.edu/, on December 13, 2009.