22 ธันวาคม 2552

กินผักผลไม้เป็นวัว แต่โคเลสเตอรอลกลับสูง

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันเป็นคนมีสุขภาพดี ออกกำลังกายในฟิตเนสวันละสองสามชั่วโมงทุกวัน และทานอาหารที่ประกอบด้วยผักและผลไม้มากๆๆๆ ตรวจสุขภาพทุกปีก็ไม่มีอะไร แต่มาปีนี้ไปตรวจแล้วหมอโทรศัพท์ตามมาว่าให้ไปรับยาลดไขมันเพราะโคเลสเตอรอลสูงสามร้อยกว่า ดิฉันได้คัดลอกผลการตรวจมาให้ด้วยคือ

Cholesterol 301.6
LDL 131.2
HDL 153.7
Triglyceride 128.4

ขอให้คุณหมอช่วยวิเคราะห์ผลให้ฟังด้วยค่ะ ดิฉันหงุดหงิดมาก ไม่เข้าใจว่าทั้งออกกำลังกายเต็มที่และทานอาหารที่ระวังร้อยเปอร์เซ็นต์แล้วยังมีโคเลสเตอรอลสูงได้อย่างไร และดิฉันควรจะทานยาลดไขมันไหม เพราะไม่ชอบทานยา ดิฉันอายุ 41 ปี รูปร่างผอม (นน. 45 กก. สูง 160 ซม.)

Guest

ตอบ

ประเด็นที่ 1. โคเลสเตอรอล 301 ต้องกินยาหรือเปล่า ขอตอบว่าสมัยก่อนเรายึดค่าโคเลสเตอรอลซึ่งหมายถึงโคเลสเตอรอลรวมเป็นหลัก ถ้าสูงก็ต้องกินยา แต่สมัยนี้เราไม่เอานิยายกับค่าโคเลสเตอรอลรวมแล้ว เรามองเจาะไปถึงองค์ประกอบย่อยทีละตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งโคเลสเตอรอลชนิดดี. (HDL) ว่าต่ำเกินไปหรือเปล่า (ถ้าสูงเกิน 40 ก็ถือว่าโอเค) โคเลสเตอรอลชนิดเลว(LDL) ว่าสูงเกินไปหรือเปล่า (ถ้าสูงเกิน 100 ถือว่าเกินพอดี) และไตรกลีเซอรไรด์ว่าสูงเกินไปหรือเปล่า (ถ้าสูงเกิน 150 ถือว่าสูงเกินพอดี)

ในกรณีของคุณนี้ HDL = 153.7 ซึ่งถือว่าสูงมาก หมายความว่ายิ่งสูงยิ่งดี ถ้ามีการประกวด HDL นานาชาติ ผมจะส่งคุณเข้าประกวด คงจะได้รับรางวัลแน่ ค่าไตรกลีเซอไรด์ของคุณ 128.4 ซึ่งยังต่ำกว่า 150 จึงยังถือว่ายังพอดีอยู่ มีก็แต่ค่า LDL ซึ่งได้ 131.5 ซึ่งถือว่าสูงเกินพอดี ก็ต้องมาวินิจฉัยว่าคุณจะต้องกินยาลดไขมันเพื่อลด LDL หรือไม่ โดยสรุปในประเด็นนี้ โคเลสเตอรอล 301 ไม่มีความหมายอะไร เพราะมันสูงจากไขมันชนิดดี.ไม่ต้องไปกระต๊ากหรือตื่นเต้น แต่ LDLสูง 131.5 มีความหมาย ดังจะกล่าวต่อไป

ประเด็นที่ 2. คุณจะต้องกินยาลดไขมันเพื่อลด LDL หรือเปล่า ปัจจุบันนี้แพทย์ทั่วโลกใช้เกณฑ์ของโครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ในการตัดสินใจว่าเมื่อไรจะใช้ยาลดไขมัน โดยมีหลักการว่าคนที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดหรือเบาหวานมาก ก็จะใช้ยาเร็ว การบอกว่าใครมีความเสี่ยงมากมีสองขั้นตอนดังนี้

ขั้นตอนที่หนึ่ง เป็นโรคแล้วหรือยัง ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ถือว่าเป็นโรคแล้ว คือ
1. มีอาการทางคลินิกว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดแล้ว
2. เป็นโรคหลอดเลือดแคโรติดตีบ (ทีคอ) ที่มีอาการอัมพฤกษ์
3. เป็นโรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบที่ขา peripheral arterial disease
4. เป็นโรคหลอดเลือดใหญ่เอออร์ต้าที่ท้องโป่งพอง abdominal aortic aneurysm
5. เป็นโรคเบาหวาน (ถือว่าเทียบเท่ากับเป็นโรคหัวใจขาดเลือด)

ในกรณีของคุณไม่มีทั้งห้าข้อนี้ก็ถือว่ายังไม่เป็นโรค ก็ไปขั้นตอนที่สอง

ขั้นตอนที่สอง นับคะแนนความเสี่ยง ซึ่งมีหลักดังนี้
• สูบบุหรี่ ได้ +1 คะแนน
• ความดันเลือดสูง (>140/90 หรือกินยาความดัน) ได้ +1 คะแนน
• HDL ต่ำ (<40 mg/dL) ได้ +1 คะแนน แต่ถ้า HDL สูง (>60 mg/dl) ได้ -1 คะแนน
• ญาติสายตรงตายจากหัวใจขาดเลือดเมื่ออายุน้อย (ชาย<55 ปี หญิง <65 ปี)ได้ +1 คะแนน
• ตัวเองมีอายุมาก (ชาย>45 ปี หญิง >55 ปี) ได้ +1 คะแนน
ในกรณีของคุณผมเดาว่าคุณพ่อคุณแม่ไม่ได้ตายด้วยโรคหัวใจขาดเลือดตั้งแต่อายุน้อย คุณจึงได้คะแนนความเสี่ยง 0 ความจริงได้ -1 ด้วยซ้ำไปเพราะคุณมีไขมันดี HDL สูงจึงได้คะแนนลบไปหนึ่ง แต่เนื่องจาก 0 ถือว่าต่ำสุดแล้ว หมายความว่าคุณมีความเสี่ยงน้อยมากๆๆ สำหรับคนอื่นๆทีมีคะแนนความเสี่ยง +2 คะแนนขึ้นไป จะต้องไปทำขั้นตอนที่ 3

ขั้นตอนที่ 3 คนที่ได้คะแนนความเสี่ยง +2 ขึ้นไป ต้องไปดูคะแนนความเสี่ยงฟรามิงแฮม ซึ่งเป็นวิธีประเมินความเสียงโรคหัวใจหลอดเลือดมาตรฐานอีกวิธีหนึ่งซึ่งผมขอไม่พูดในที่นี้เพราะของคุณไม่ต้องใช้ ดังนั้นจึงไปขั้นตอนที่สี่ ได้เลย

ขั้นตอนที่ 4. เอาคะแนนมาเทียบดูว่าจะรักษา LDL สูงด้วยวิธีใด ซึ่งมีหลักดังนี้

กลุ่มที่ 1. คนเป็นหรือเทียบเท่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด (CHD) หรือคะแนนความเสี่ยงสิบปีของฟรามิงแฮม >20 ; LDL เป้าหมาย = <100 mg/dl เริ่มปรับวิถีชีวิตเมื่อ LDL =>100 mg/dl เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL =>130 mg/dl

กลุ่มที่ 2. มีคะแนนปัจจัยเสี่ยงหลัก +2 ขึ้นไป และคะแนนความเสี่ยงสิบปีของฟรามิงแฮม 10-20% ; LDL เป้าหมาย = <130 mg/dl เริ่มปรับวิถีชีวิตเมื่อ LDL =>130 mg/dl เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL =>130 mg/dl

กลุ่มที่ 3. มีคะแนนปัจจัยเสี่ยงหลัก +2 ขึ้นไป และคะแนนความเสี่ยงสิบปีของฟรามิงแฮม <10 % ; LDL เป้าหมาย = <130 mg/dl เริ่มปรับวิถีชีวิตเมื่อ LDL =>130 mg/dl เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL =>160 mg/dl

กลุ่มที่ 4. มีคะแนนปัจจัยเสี่ยงหลัก 0 หรือ +1 ; LDL เป้าหมาย = <160 mg/dl เริ่มปรับวิถีชีวิตเมื่อ LDL =>160 mg/dl เริ่มใช้ยาเมื่อ LDL =>190 mg/dl (อาจใช้เกณฑ์ optional เริ่มให้ยาที่ LDL =>160 mg/dl ก็ได้)

จะเห็นว่าของคุณนั้นอยู่ในพวกบรรทัดสุดท้าย คือพวกมีคะแนนปัจจัยเสี่ยงหลัก 0 หรือ +1 วิธีจัดการคนอย่างคุณก็คือ LDL ไม่ควรสูงกว่า 160 ถ้าเกินนั้นต้องเริ่มปรับวิถีชีวิต (หมายความว่าปรับอาหาร และการใช้ชีวิตเช่นการออกกำลังกาย การคลายเครียด) ส่วนจุดที่จะใช้ยานั้นคือ LDL มากกว่า 190 (จะเห็นว่าเขามีเกณฑ์ optional ให้ด้วยว่าจะเริ่มใช้ยาที่ LDL =160 กำได้ คำว่า optional นี้เป็นเกณฑ์สำหรับหมอที่นิสัยห้าว ชอบบังคับให้คนไข้กินยายันเต จะได้อ้างเกณฑ์ optional นี้ให้ยาคนไข้เร็วๆได้โดยไม่ต้องทะเลาะกับใคร)

กล่าวโดยสรุป ไม่ว่าหมอห้าวหรือไม่ห้าว คุณมี LDL 131.5 ยังเป็นระดับที่พอดีสำหรับตัวคุณ ยังไม่ต้องปรับวิถีชีวิตหรือกินยาลดไขมันหรอกครับ

ประเด็นที่ 3. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมขออนุญาต ส.ใส่รองเท้า ตอบแถมให้เอง คือคุณมีน้ำหนัก 45 กก. สูง 160 ซม. คำนวณดัชนีมวลกายหรือ BMI (เอาส่วนสูงเป็นเมตรยกกำลังสองคือ 1.6 x 1.6 = 2.56 แล้วเอาน้ำหนักเป็นกก.ตั้งเอาค่าที่ได้นี้ไปหาร = 45/2.56 = 17.5 หมายความว่าดัชนีมวลกายของคุณวัดได้ 17.5 ซึ่งต่ำกว่าพิสัยปกติตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกที่ควรจะอยู่ที่ 18.5 – 24.99 [2] หรือถ้าจะใช้เกณฑ์เอเซีย [3] ซึ่งกำหนดค่าปกติที่ 18.5 – 22.99 คุณก็ยังผอมเกินไปอยู่ดี ไม่ทราบว่าคุณมีอาชีพเป็นนางแบบหรือนักบัลเลต์ที่บูชาความผอมหรืออย่างไร แต่ผู้หญิงวัยคุณที่ผอมเกินไป สิ่งที่รออยู่ก็คือภาวะกระดูกพรุน..ผรุ่น..พรุ่น พอแก่ตัวกระดูกก็จะหักดังโป๊ะ ซึ่งไม่ดี ผมแนะนำให้คุณเพิ่มน้ำหนักขึ้นมาเป็นอย่างน้อย 48 กก. โดยกินอาหารพวกโปรตีนอันได้แก่เนื้อ นม ไข่ ให้มากขึ้น ถ้าไม่ชอบสัตว์ก็กินนมถั่วเหลืองก็ได้

สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม
1. Scott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz; H. Bryan Brewer, Jr; Luther T. Clark; Donald B. Hunninghake*; Richard C. Pasternak; Sidney C. Smith, Jr; Neil J. Stone, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines (NCEP Report). Circulation. 2004;110:227-239.
2. WHO Global Database on Body Mass Index. Accessed on May 11, 2009 at http://apps.who.int/bmi/index.jsp?intro ... tro_3.html
3. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163.