26 ธันวาคม 2552

เป็นอัมพาต รีบไปโรงพยาบาลแต่หมอก็ยังว่าฉีดยาไม่ทัน

คุณหมอคะ
คุณแม่มีอาการแขนอ่อนแรงหลังทานอาหารเย็น มีอาการตอน 19.10 น. ดิฉันรีบพาไปโรงพยาบาลไปถึงรพ.เอาตอนประมาณ 21.23 น. มีการปรึกษาหมอมาดูหลายคน จนคุณหมอคนสุดท้ายมาบอกว่าคุณแม่เป็นอัมพาต แต่ว่ามาถึงช้าเกินไป ไม่สามารถฉีดยาละลายลิ่มเลือดได้ คุณแม่นอนรพ.อยู่ เกือบเดือน ตอนนี้แขนก็ยังไม่มีแรงดีนัก อยากถามคุณหมอว่าการฉีดยาละลายลิ่มเลือดรักษาอัมพาตนี้ต้องฉีดภายในเวลาเท่าใด จึงจะไม่เรียกว่าช้าเกินไป เพราะขนาดดิฉันไปรพ.เร็วมาก หมอยังบอกว่าช้า แล้วจะมีใครไปรพ.ทันหรือ

ตอบ

นี่จะถามเอาคำตอบ หรือจะตีวัวกระทบคราดไปยังโรงพยาบาลโน้นกันแน่ครับ
ผมเดาว่าคุณจะถามเอาคำตอบก็แล้วกันนะ
ก่อนอื่นผมขอเท้าความมาจะกล่าวบทไปก่อน ว่าอัมพาตนั้นมีสองแบบ
แบบที่ 1. หลอดเลือดในสมองแตกดังโพล้ะแล้วเลือดออกและคั่งในสมอง ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเลือดที่คั่งออก
แบบที่ 2. แบบหลอดเลือดในสมองตีบ แล้วมีลิ่มเลือดไปอุดตรงที่ตีบดัง “ป๊อก” (พูดเล่นนะครับ เวลาอุดจริงมันไม่ดังขนาดได้ยินดอก) วิธีรักษาก็คือถ้ามาเร็วก็ฉีดยาละลายลิ่มเลือด ถ้ามาช้าก็รอลุ้นให้ร่างกายฟื้นตัวเองอย่างเดียว

นาทีทองของการรักษาอัมพาตนั้น หมายถึงอัมพาตแบบที่สอง สมัยก่อนก็ถือกันว่า 3 ชั่วโมง โดยประมาณ สามชั่วโมงนี้หมายความว่านับจากเริ่มมีอาการที่บ้าน เดินทาง มาถึงห้องฉุกเฉิน พบแพทย์เวร แพทย์โทรศัพท์คุยกันไปคุยกันมา ส่งไปตรวจคอมพิวเตอร์สมอง ปรึกษาแพทย์อายุรกรรมประสาทมาวินิจฉัย แพทย์วินิจฉัยได้แล้วแต่ก็ต้องปรึกษาญาติถึงประโยชน์และความเสี่ยง พูดง่ายๆก็คือตกลงกันว่า “จะเอาไม่เอา?” พูดกันสามรอบ อธิบายชักแม่น้ำสามสาย บางทีญาติคนนี้เอา คนโน้นไม่เอา ต้องโทรศัพท์ไปถามอีกคนที่อเมริกา แล้วก็ยังตัดสินไม่ได้ก็มี ถ้าทั้งหมดนี้ใช้เวลาไม่เกิน 3 ชั่วโมง ก็ถือว่ายังอยู่ในนาทีทอง หากไม่มีข้อห้ามอื่นใด (เช่นความดันเลือดสูง เพิ่งผ่าตัดใหญ่มา) ก็จะได้ประโยชน์จากการฉีดยาละลายลิ่มเลือด ดังนั้นจะเห็นว่าอัมพาตเป็นเรื่องฉุกเฉินไม่ต่างจากหัวใจวาย ถ้ามาเร็ว รักษาทัน ก็กลับฟื้นได้ ความเชื่อแบบสมัยก่อนที่ว่าเป็นอัมพาตเหรอ ยังไงก็ต้องนอนหยอดน้ำข้าวต้มไปจนตาย ไม่จริงเสียแล้ว

กลับมาพูดถึงนาทีทอง แต่เดิมก็ถือกันว่า 3 ชั่วโมง แต่ไม่นานมานี้พวกหมอทางยุโรปได้ทำการวิจัย [1] เรียกว่า ECASS III โดยจับเอาผู้ป่วยอัมพาตฉุกเฉินที่มาถึงโรงพยาบาลช้าและฉีดยาไม่ทัน 3 ชั่วโมง (แต่ไม่เกิน 4 ชั่วโมงครึ่ง)จำนวน 823 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดยาละลายลิ่มเลือด (alteplase) อีกกลุ่มหนึ่งฉีดน้ำเปล่าแล้วหลอกว่าเป็นยา (งานวิจัยก็โหดงี้แหละครับ) แล้วตามไปดูผลหลังจากนั้นหนึ่งเดือนและสามเดือนว่ากลุ่มไหนจะรอดตายหรือฟื้นตัวจากอัมพาตดีกว่ากัน พบว่ากลุ่มที่ฉีดยาจริงฟื้นตัวดีกว่ากลุ่มที่ฉีดยาหลอก ไม่ว่าจะเป็นอัมพาตรุนแรงหรือไม่รุนแรง เป็นคนแก่หรือคนหนุ่ม โดยที่อัตราเลือดออกในสมองซึ่งแต่ก่อนเคยกลัวกันว่าถ้ามาถึงช้าไปฉีดยาเข้าเลือดจะออกในสมองมากนั้นก็ไม่ได้ออกมากอย่างที่กลัว คือออกพอๆกันทั้งสองกลุ่ม ผลวิจัยนี้ทำให้กลายเป็นมาตรฐานใหม่ไปเสียแล้วว่านาทีทองสำหรับการรักษาอัมพาตนั้นจะถูกขยายออกไปจากเดิม 3 ชั่วโมงเป็น 4 ชั่วโมงครึ่ง ดังนั้นคราวหน้าลองอีกทีนะครับ คราวนี้น่าจะทัน (ขอโทษ..พูดเล่น)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Bluhmki E; Chamorro A; Dvalos A; Machnig T; Sauce C; Wahlgren N; Wardlaw J; Hacke W.
Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2009; 8(12):1095-102 (ISSN: 1474-4465)