22 ธันวาคม 2552

กินยาแอสไพรินป้องกันอัมพาต หมอให้เปลี่ยนเป็นพลาวิกซ์ จะดีไหม

ผมเป็นอัมพฤกษ์ ปากเบี้ยวไปพักใหญ่แล้วก็หาย หมอที่รักษาผมคนที่หนึ่งให้ทานยาแอสไพรินป้องกันการเป็นอัมพาต ต่อมาหมออีกท่านหนึ่งบอกว่าไม่ดี จึงสั่งเปลี่ยนเป็นยาพลาวิกซ์ อยากถามความเห็นคุณหมอสันต์ว่ายาทั้งสองตัวนี้ตัวไหนดีกว่ากันครับ..”
คนขี้สงสัย


ตอบ

ก่อนอื่นผมขอเรียกยาพลาวิกซ์ว่ายาคลอพิโดเกรล (clopidogrel) นะครับ เพราะเป็นมารยาทว่าหมอไม่ควรเรียกชื่อการค้าของยา
เรื่องแอสไพรินกับคลอพิโดเกรล อะไรดีกว่าอะไรนี้ เคยมีงานวิจัยขนาดใหญ่ระดับนานาชาติเปรียบเทียบนานสิบกว่าปีมาแล้ว เป็นงานวิจัยคลาสสิกก็ว่าได้ ชื่อว่างานวิจัย CAPRIE [1] โดยสุ่มเอาเอาคนไข้โรคหลอดเลือดที่มีอาการชัดเจนแล้ว ทั้งที่มีอาการหัวใจขาดเลือดบ้าง อาการเป็นอัมพาตบ้าง และอาการหลอดเลือดปลายขาตีบบ้าง จำนวนทั้งหมดรวม 19,185 คน แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาแอสไพริน 325 มก. วันละเม็ด อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) ขนาด 75 มก.วันละเม็ด แล้วตามดูเฉลี่ยนาน 1.9 ปี โดยถือเอาอุบัติการโรคหลอดเลือดระดับรุนแรงทุกชนิด (composite outcome) เป็นตัวชี้วัด ไม่ว่าจะเป็นอัมพาตเฉียบพลัน หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หรือการเสียชีวิตใดๆด้วยเรื่องหลอดเลือด เมื่อสิ้นสุดการทดลองพบว่ากลุ่มที่กินยาแอสไพรินเกิดอุบัติการหลอดเลือดแบบรุนแรงเกิดขึ้น 5.83% ขณะที่กลุ่มที่กินยาคลอพิโดเกรล (พลาวิกซ์) เกิดอุบัติการหลอดเลือดแบบรุนแรงขึ้น 5.32%


จึงสรุปได้ว่ายาคลอพิโดเกรลทำให้เกิดอุบัติการหลอดเลือดระดับรุนแรงน้อยกว่ายาแอสไพรินเล็กน้อย แม้จะน้อยกว่ากันฉิวเฉียดมาก (0.51%) แต่ก็เป็นความแตกต่างที่ในเชิงสถิติถือว่ามีนัยสำคัญ
ย้ำก่อนว่านี่เป็นข้อสรุปที่มองผลลัพท์รวมหรือ composite outcome นะครับ หมายความว่ามองไปหมดทั้งผลต่อหลอดเลือดที่สมอง หัวใจ ปลายขา ถ้าเจาะเอาเฉพาะผลเรื่องใดเรื่องหนึ่งเช่นเจาะดูเฉพาะผลต่อการเกิดอัมพาตอย่างเดียว ผลก็จะไปอีกแบบแต่ผมไม่พูดถึง เพราะในการรักษาผู้ป่วยจริงๆเรามองคนไข้ทั้งคน ไม่ใช่มองเฉพาะโรคใดโรคหนึ่ง

อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่แพทย์ใช้ประกอบการตัดสินใจเลือกใช้ยายังมีอีกสองประเด็นคือ

ประเด็นที่หนึ่ง ราคายา ซึ่งแน่นอนว่ายาคลอพิโดเกรลแพงกว่ามาก ถ้าผู้ป่วยต้องควักกระเป๋าซื้อยาเอง แพทย์ก็มีแนวโน้มจะเลือกใช้แอสไพรินมากกว่า


ประเด็นที่สอง ความเสี่ยงจากฤทธิ์ข้างเคียงของยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องเลือดออกในทางเดินอาหารซึ่งถือเป็นฤทธิ์ข้างเคียงที่สำคัญ ซึ่งในประเด็นนี้มีงานวิจัย [2] ที่เอาผู้ป่วยที่เคยเลือดออกในกระเพาะอาหารมา 320 คนแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาคลอพิโดเกรล 75 มก.อย่างเดียว อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาแอสไพริน 80 มก.ควบกับยาลดการหลั่งกรด (esomeprazole) แล้วติดตามดูหนึ่งปี ผลการวิจัยพบว่ากลุ่มที่กินยาคลอพิโดเกรลเกิดตกเลือดในกระเพาะอาหาร 13 ราย ส่วนกลุ่มที่กินแอสไพรินควบยาลดการหลั่งกรดมีตกเลือดในกระเพาะอาหาร 1 รายเท่านั้น จึงสรุปได้ว่าสำหรับคนที่เคยตกเลือดในกระเพาะอาหารมาก่อน หากให้แอสไพรินควบกับยาลดการหลั่งกรด จะปลอดภัยกว่าให้ยาคลอพิโดเกรล (หากมีบางท่านสงสัยว่าทำไมกลุ่มที่ให้คลอพิโดเกรลไม่ให้ยาลดการหลั่งกรดด้วย ขอชี้แจงว่าเหตุผลก็เพราะเป็นที่ทราบกันดีว่ายาลดการหลั่งกรดจะไปลดฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดซึ่งเป็นฤทธิ์พึงประสงค์ของยาคลอพิโดเกรล [3] เขาจึงไม่ให้ยาสองตัวนี้ควบกัน

ทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลที่แพทย์เอามาชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยงของแต่ละทางเลือก แล้วตัดสินใจเลือก มันเป็นเรื่องของดุลพินิจ ซึ่งไม่มีผิดไม่มีถูก ยิ่งหากแต่ละทางเลือกมีดีเสียใกล้เคียงกันฉิวเฉียดอย่างกรณีนี้ ดุลพินิจของแพทย์แต่ละคนก็ยิ่งแตกต่างกันได้ง่าย ดังนั้นยิ่งมากหมอก็ยิ่งมากความ แต่อย่างไรก็ตาม การรู้ข้อมูลเหล่านี้อาจช่วยให้คุณเข้าไปร่วมในการตัดสินใจกับแพทย์ได้ดีขึ้นครับ


เอกสารอ้างอิง

1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). The Lancet 1996:348 ;1329 – 1339.

2. Francis KL, Jessica YL, Lawrence CT, et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Eng J Med 2005; 352:238-44.

3. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat J. Influence of Omeprazole on the Antiplatelet Action of Clopidogrel Associated With Aspirin, The Randomized, Double-Blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) Study. J Am Coll Cardiol, 2008; 51:256-260.

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์