29 พฤษภาคม 2560

ตรวจภายในและไวรัส HPV แต่ไม่เข้าใจใบรายงานผล

เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันมีข้อสงสัยอยากรบกวนให้คุณหมอให้ความรู้เกี่ยวกับผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของตัวเองค่ะ
ผลคือพบเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูก(lsil):cin1 และพบ hpv
HPV mRNA - negative for high risk HPV
อยากถามว่า
1) hpv ที่พบ พอดูแล้วทราบมั๊ยคะว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงหรือเสียงต่ำ(ในผลเห็นคำว่าlow grade แต่ไม่แน่ใจและไม่เข้าใจในความหมายดีนัก)
2) ถ้าคิดจะฉีดวัคซีนตอนนี้ แบบ4ชนิดกับ2ชนิด จะให้ผลที่ต่างกันหรือเปล่าคะสำหรับดิฉัน เพราะอย่างน้อยก็มีในตัวแล้ว1ชนิดและอาจจะมีมากกว่านั้น
3) การมีเพศสัมพันธ์กับแฟน ทำให้ได้รับเชื้อแบบซ้ำซากหรือไม่ ทำให้ร่างกายไม่มีวันขับเชื้อออกได้หมดหรือไม่ หรือถ้าหากใช้ถุงยางอนามัยไปจนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อแล้วเลิกใช้ จะทำให้ได้รับเชื้ออีกหรือไม่คะ
ขอบคุณคุณหมอค่ะ
ขออนุญาตไม่ออกชื่อนะคะ

............................................................

ตอบครับ

     ฉบับนี้ขอเปลี่ยนบรรยากาศหยิบจดหมายแฟนๆวัยเจริญพันธ์ุมาตอบบ้างนะ

     1. ถามว่าจะฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ดีไหม เออ จะฉีดวัคซีนแล้วอายุก็ไม่บอกมา แล้วผมจะตอบได้ไหมเนี่ย แถมเรียกตัวเองว่า "ดิฉัน" เสียด้วย ตามสำบัดสำนวน อายุก็น่าจะพ้นวัยที่จะได้ประโยชน์เต็มๆจากวัคซีนไปแล้ว (9-26 ปี) แต่ถ้าไม่บอกอายุจะเดาเอาจากสำนวนก็ใช่ว่าจะเชื่อถือได้นะ เพราะอย่าลืมว่าตัวหมอสันต์นี้หกสิบกลางๆแล้ว แฟนบล็อกบางคนจึงสามารถหนูอย่างนั้นหนูอย่างนี้ได้โดยไม่ตะขิดตะขวงใจ แต่พอตัวจริงโผล่ออกมา..อย่าว่าแต่เลขสามเลขสี่เลย เลขห้าเลขหกแล้วก็มี หิ หิ แล้วยังมีครั้งหนึ่งนะ เรียกตัวเองว่าดิฉัน แต่อายุ 14 เอง ผมเลยตั้งชื่อให้ว่าเลดี้น้อย ดังนั้นสำหรับแฟนบล็อกนี้ประมาณอายุจากสำนวนไม่ได้

     2. ถามว่าวัคซีนสองสายพันธ์กับสี่สายพันธ์ต่างกันไหม ตอบว่าต่างกันสิครับ ตรงที่วัคซีนสี่สายพันธ์ครอบคลุมไวรัสสายพันธ์ที่ทำให้เกิดหงอนไก่ได้ด้วย เมื่อเราพูดถึงวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่จะมาป้องกันหงอนไก่ ขอให้เข้าใจให้ตรงกันว่าเราหมายถึงวัคซีนยี่ห้อ Gardasil ซี่งป้องกันไวรัสได้สี่สายพันธ์ คือสายพันธ์ 6 และ 11 ซึ่งทำให้เป็นหงอนไก่ และสายพันธ์ 16 และ 18 ซึ่งทำให้เป็นมะเร็งปากมดลูก สมัยนี้แล้ว ใครที่คิดจะฉีดวัคซีน HPV ผมแนะนำให้ฉีดแบบสี่สายพันธ์รูดมหาราชครับ ที่แนะนำแบบนี้หมอสันต์ไม่มีเอี่ยวกับบริษัทวัคซีนนะ ขอบอก

     3. ถามว่าผลตรวจที่ได้ซึ่งบอกว่า HPV mRNA - negative for high risk HPV แปลว่าเป็นสายพันธุ์เสี่ยงสูง (16 และ 18) หรือเป็นสายพันธ์ุเสี่ยงต่ำ ตอบว่าเขารายงานว่าผลเป็นลบสำหรับสายพันธ์เสี่ยงสูง ก็แปลว่าเป็นสายพันธ์ุเสี่ยงต่ำสิครับ เรื่องเป็นบวกเป็นลบเนี่ย อย่าว่าแต่คนไข้เลย การรายงานผลตรวจพิเศษต่างๆนี้ บางครั้งหมอด้วยกันก็งงกันเองเหมือนกัน ต้องโทรศัพท์ไปจี้จิกว่าที่เอ็งรายงานอย่างนี้หมายความว่ายังไงวะ

     4.  ถามว่าผลรายงานว่าพบเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูก (lsil):cin1 แปลว่าเป็นหรือไม่เป็นมะเร็งกันแน่ ตอบว่าแปลว่าไม่เป็นมะเร็งครับ ความจริงคุณเกิดมาเป็นลูกผู้หญิงสมควรที่จะเรียนรู้ระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์ก่อน เขาเรียกว่าระบบอ่านแบบเบเทสด้า (Bethesda) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆไปดังนี้

     ขั้นที่ 1. NILM ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติ ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

     ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV แล้วหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสองมุมมอง คือ

     มุมมองที่ 1. คือมองจากมุมความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) เรียกย่อว่า SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย

     มุมมองที่ 2. คือมองจากมุมความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งน้อย เรียกว่าเป็น CIN1 วุ่นวายดีแมะ แต่สรุปก็คือยังไม่เป็นไร

     ขั้นที่ 3. HSIL หรือ High-SIL ก็คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น ถ้าเทียบกับมุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งก็คือน่าจะเป็นมะเร็ง (CIN2) หรือไม่ก็เป็นมะเร็งชนิดอยู่ในที่ตั้ง (CIN3) ไปเรียบร้อยแล้ว คำว่าเป็นมะเร็งแบบอยู่ในที่ตั้งนี้ภาษาหมอเรียกว่า Carcinoma In Situ หรือ CIS

     กรณีของคุณเขาสรุปผลตรวจว่าเป็น LSIL หรือ CIN1 แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงที่หน้าตาไม่เหมือนเซลมะเร็ง แปลไทยเป็นไทยว่า คุณไม่ได้เป็นมะเร็ง สมัยก่อนถ้ามีข้อมูลแค่นี้หมอเขาก็จะไม่ทำอะไร แต่จะนัดตรวจภายในถี่ขึ้นเช่นทุก 6 เดือน เผื่อว่ามันจะกลับมาเป็นปกติเอง แต่หากตรวจไปครั้งหนึ่งก็แล้ว สองครั้งก็แล้ว ก็ยังเป็น LSIL อยู่ หมอเขาก็มักจะส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจให้รู้ดำรู้แดง แต่สมัยนี้มีวิธีเก็บเยื่อเมือกขณะตรวจภายในส่งไปตรวจหาไวรัส HPV ด้วย เรียกว่าทำ HPV-DNA co test แปลว่าตรวจหาไวรัสเอ็ชพีวี.พร้อมไปกับการตรวจภายในโดยคนไข้ไม่ต้องยุ่งยากอะไรมากขึ้น (แต่จ่ายเงินเพิ่มขึ้น) ก็เลยมีข้อมูลเพิ่มขึ้นมาอีกอย่างว่าติดเชื้อ HPV หรือไม่ติด ถ้าผลพบว่าติดเชื้อ HPV สายพันธ์ุความเสี่ยงสูงมาด้วย หมายฟายเอ๊ย ไม่ใช่หมายความว่ามีโอกาสเป็นมะเร็ง 13.4% ซึ่งมากอยู่ หมอเขาก็จะจับส่องกล้องเข้าไปตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก (colposcopy) ทันทีโดยไม่รั้งรอ แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าไม่ติดเชื้อ HPV สายพันธ์ุเสี่ยงสูงแบบคุณนี้ หมายฟายเอ๊ย..เอาอีกละ หมายความว่าความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งมีน้อยมาก ยังไม่ต้องรีบร้อนไปส่องกล้องให้เหนื่อยกันทั้งหมอทั้งคนไข้ รอตรวจภายในทำแป๊บซ้ำไปทุกหกเดือนก็พอ

     5. ถามว่าถ้าตรวจภายในซ้ำในหกเดือนแล้วยังได้ผลว่าเป็น LSIL ซ้้ำละ จะทำอย่างไรต่อ ตอบว่าตามคำแนะนำของสมาพันธ์แพทย์นรีเวชนานาชาติ (FIGO) ก็จะนัดมาตรวจภายในทุก 6 เดือนควบกับตรวจ HPV ทุกหนึ่งปี จนกว่าหมอและคนไข้จะเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง หรือจนกว่าทุกอย่าง (ทั้ง LSIL และ HPV) จะกลับมาเป็นปกติทั้งสองอย่าง อย่างน้อยในการตรวจติดต่อกันสองครั้งขึ้นไป จึงจะหายบ้า เอ๊ย ขอโทษ จึงจะลดระดับการตรวจคัดกรองมาเท่าผู้หญิงปกติทั่วไปได้

     6. ถามว่าติดเชื้อ HPV แล้วจะหายไหม ตอบว่าได้มีการศึกษาประชากรผู้ติดเชื้อ HPV 4,504 คนพบว่า 91% จะกำจัดเชื้อได้หมดได้ในสองปี  แต่ก็ยังมีอีกประมาณ 9% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้หมด ต้องคงอยู่ในตัวต่อไปแม้จะพ้น 2 ปีไปแล้ว หรือเรียกง่ายๆว่ากลายเป็นพาหะ โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าในระยะยาวกว่า 2 ปีไปแล้ว ร่างกายจะกำจัดเชื้อที่ดื้อเหล่านั้นทิ้งได้หรือไม่อย่างไร

     7. ถามว่าเชื้อไวรัส HPV ที่ติดมาแล้วหนึ่งสายพันธ์ุนั้นหากฉีดวัคซีนจะช่วยให้ร่างกายเคลียร์ไวรัสได้เร็วขึ้นไหม (นอกเหนือจากการจะปล่อยให้ร่างกายเคลียร์เอง 91% ในสองปี) เรื่องนี้ได้มีการทำวิจัยในผู้หญิงติดเชื้อเอ็ชพีวีจำนวน 2,000 คนที่คอสตาริกา แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดวัคซีน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก แล้วตามดูไปนานหนึ่งปี พบว่าการฉีดวัคซีนไม่ได้ทำให้อัตราการเคลียร์ไวรัสทิ้งทำได้เร็วขึ้นหรือมากขึ้นแต่อย่างใด ดังนั้นคำตอบในขณะนี้ก็คือวัคซีนไม่ช่วยให้เคลียร์ไวรัสที่ติดมาแล้วได้เร็วขึ้นหรือได้มากขึ้น แต่ก็มีประโยชน์ที่จะป้องกันไม่ให้ติดเชื้อไวรัสสายพันธ์ุที่ยังไม่ติดมา

     8. ถามว่าถ้าอายุเกิน 26 ปีจะฉีดวัคซีน HPV ได้ไหม ตอบว่าได้เพราะกฎหมายไม่ได้ห้ามคนอายุเกิน 26 ปีไม่ให้ฉีดวัคซีนนะครับ เพียงแต่ว่าอย.สหรัฐยอมให้ติดฉลากข้อบ่งชี้ของวัคซีนนี้ว่าจะได้ประโยชน์คุ้มค่าในคนอายุ 9-26 ปี เพราะงานวิจัยทำในอายุเท่านี้ ความจริงงานวิจัยที่ทำในอายุ 27-45 ปีก็มี ชื่อว่า FUTURE III ซึ่งตั้งใจจะตรวจสอบประสิทธิภาพของวัคซีน Gardasil ในหญิงอายุ 27-45 ปีว่าจะได้ผลดีเหมือนหญิงอายุ 9-26 ปีหรือไม่ โดยเอาคน 3,817 คนโดยไม่เลือกว่ามีภูมิคุ้มกันหรือไม่มี ติดเชื้อแล้วหรือไม่ติด เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดอีกกลุ่มหนึ่งไม่ฉีดวัคซีน แล้วตามดู 4 ปี พบว่ากลุ่มคนอายุ 27-45 ปีที่ฉีดวัคซีนนี้มีภูมิคุ้มกันโรคเพิ่มขึ้นแน่นอนและมีความปลอดภัยเหมือนคนอายุ 9-26 ปี ผลพลอยได้จากงานวิจัยนี้คือได้มีการวิเคราะห์เพิ่มเติมเฉพาะคนที่เคยติดเชื้อแล้วซึ่งมีถึง 33% ของผู้ฉีดวัคซีนทั้งหมด ก็พบว่าวัคซีนช่วยป้องกันการติดเชื้อซ้ำและป้องกันเชื้อเดิมกำเริบได้ด้วย บางประเทศเช่นออสเตรเลียอนุญาตให้ใช้วัคซีนในกลุ่มอายุนี้ แต่หลายๆประเทศรวมทั้งประเทศไทยยังเถียงกันไม่ตกฟากเรื่องความคุ้มค่าของวัคซีน แต่หากคุณออกเงินเองไม่มีใครว่าอะไรคุณหรอก อยากฉีดก็ฉีดเลยครับ

     9. ถามว่ามีเซ็กซ์กับแฟนจะทำให้ได้รับเชื้อแบบซ้ำซากหรือไม่ เออ..ถามแบบนี้หาเรื่องแล้วไหมเนี่ย อย่าลืมว่าคุณเป็นคนมีเชื้อนะไม่ใช่เขา (แหะ แหะ พูดเล่น) ตอบว่าการแก้ปัญหาอย่างมีประสิทธิภาพมีสี่ระดับชั้น

ชั้นที่ 1. คุณฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ก็จะป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ถึงประมาณ 75% ไม่ว่าสามีจะเอาเชื้ออะไรมาให้หลังจากนั้น

ชั้นที่ 2. คุณจับสามีฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ข้อมูลวิทยาศาสตร์มีเพียงว่าการจับผู้ชายอายุระหว่าง 9-26 ปี ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV มีผลป้องกันไม่ให้ผู้ชายเหล่านั้นเป็นหงอนไก่ และเป็นมะเร็งต่างๆในตัวผู้ชายเองที่มีเชื้อเอ็ชพีวี.เป็นสาเหตุ เช่น มะเร็งอวัยวะเพศชาย (Ca penis) มะเร็งที่รอบรูทวารหนัก (Ca rectum) มะเร็งของหลอดคอและช่องปาก แต่ยังไม่มีหลักฐานวิจัยว่าการจับผู้ชายฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV จะมีผลให้ผู้หญิงคู่นอนติดเชื้อน้อยลงหรือเป็นมะเร็งปากมดลูกน้อยลงหรือไม่

ขั้นที่ 3. คุณจับสามีคุณใส่กกน.เหล็กล้อกกุญแจเสีย

ขั้นที่ 4. ตัวคุณใส่กกน.เหล็กล็อกกุญแจเสียเอง ขั้นนี้ผลป้องกันชัวร์สูงสุด ระดับชัวร์ป๊าด..ด (แหะ แหะ ไม่ได้มองคุณในแง่ร้ายนะ ผมเพียงแต่มองตามกฏของความเป็นไปได้)

     ส่วนการใช้ถุงยางอนามัย (condom) นั้น วงการแพทย์ถือว่าป้องกันการติดเชื้อ HPV ไม่ได้ 100% เพราะไวรัส HPV ติดต่อจากผิวหนังที่สัมผัสกับผิวหนังนอกถุงยางอนามัยได้ แต่การขยันใช้ถุงยางอนามัยก็ไม่เสียหลาย เพราะมันป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้อึดตะปือ แถมยังป้องกันการตั้งครรภ์ได้อีกด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.
2. Plummer M , Schiffman M , Castle PE , Maucort-Boulch D , Wheeler CM ; ALTS Group . International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582-9. Epub 2007 Apr 16.
3. Einstein MH, Martens MG, Garcia FA, et al. Clinical validation of the Cervista(R) HPV HR and 16/18 genotyping tests for use in women with ASC-US cytology. Gynecol Oncol 2010 May 18. doi:10.1016/j.ygyno.2010.04.013
4. Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.
5. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC, Schiller JT, Gonzalez P, Dubin P, Porras C, Jimenez SE, Lowy DR, and for the Costa Rican HPV Vaccine Trial Group. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women With Preexisting Infection: A Randomized Trial. JAMA. 2007;298(7):743-753.
6. Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57
7. CDC Online. ACIP recommends all 11-12 year-old males get vaccinated against HPV. Accessed on February 17, 2012 at http://www.cdc.gov/media/releases/2011/t1025_hpv_12yroldvaccine.html

28 พฤษภาคม 2560

อะไรที่โผล่มาได้ หายไปได้ ไม่ใช่ของจริง

จดหมายฉบับที่ 1
อาจารย์สันต์คะ
ปกติหนูจะฝึกสติในชีวิตประจำวันตามที่อ่านจากหนังสือของติชนัทฮัน แต่เมื่อมาเรียน MBT กับอาจารย์ เมื่อปฏิบัติถามตัวเองว่าฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า แล้วฝึกวางความคิดเข้าไปอยู่ในความรู้ตัวที่เป็นความว่างที่มีความตื่นรู้ หนูก็รู้สึกว่าว่างและโล่งสบายดี แต่ก็เกิดปัญหาในทางปฏิบัติขึ้นมาว่ามันจะขัดๆกับวิธีปฏิบัติเดิมที่หนูทำอยู่ว่าพยายามมีสติกับทุกอริยาบถในชีวิตประจำวันหรือเปล่า การจะไปอยู่กับความรู้ตัวแบบของอาจารย์ หนูต้องทิ้งสติที่อยู่กับอริยาบถไปหรือเปล่า

จดหมายฉบับที่ 2
เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมนั่งสมาธิแล้วเห็นพระพุทธรูป เห็นสามครั้งแล้ว เห็นแล้วสบายใจเกิดปิติ ผมควรจะยึดเอาพระพุทธรูปนี้เป็นเป้าหมายหลักในการทำสมาธิดีไหม

..................................................

ตอบจดหมายฉบับที่ 1.

     คำว่าความรู้ตัวหรือ awareness นี้ของจริงมันไม่สามารถสื่อได้ด้วยภาษา เพราะมันเป็นสิ่งที่ไม่อาจรู้ได้โดยผ่านอายตนะ (อย่างภาพเสียงหรือสัมผัส) มันเป็นของที่ต้องรู้จากความรู้สึกภายใน บางคนเรียกความสามารถที่จะรู้แบบนี้ว่าปัญญาญาณ (intuition) แต่จะเรียกอะไรไม่สำคัญ สำคัญที่คุณสามารถรู้ความรู้ตัวได้โดยไม่ต้องอาศัยอายตนะปกติ นี่เป็นความสามารถที่ทุกคนมี ทีนี้พอเราใช้ภาษาอธิบายความรู้ตัวว่ามันเป็นความว่าง (empty space) มันทำให้จินตนาการไปถึงผู้มองกับผู้ถูกมอง เช่นท้องฟ้ากับก้อนเมฆ ท้องฟ้าเป็นความรู้ตัวก้อนเมฆเป็นสิ่งที่ถูกความรู้ตัวรับรู้ ทำให้คุณรู้สึกว่าความรู้ตัวเป็นอะไรที่มามองอยู่ข้างหลังของสติที่คุณใช้กำกับอริยาบถทในชีวิตประจำวันอีกต่อหนึ่ง แล้วเกิดความลังเลสงสัยขึ้นมาว่าจะต้องทิ้งอ้นหนึ่งไปเอาอีกอันหนึ่งหรือเปล่า

     ในระดับที่ลึกซึ้งยิ่งขึ้น การเรียกว่าอธิบายความรู้ตัวว่าเป็นความว่างหรือ space of awareness อาจทำให้เป็นภาษาพูดที่ไม่รัดกุม เพราะในความเป็นจริงนั้น ความรู้ตัวไม่ได้เป็นท้องฟ้าที่มองเห็นก้อนเมฆลอยผ่านไป แต่ในการรับรู้สิ่งที่ถูกรับรูุ้ (object) ใดๆไม่ว่าจะเป็นภาพ เสียง สัมผัส ความคิด หรืออารมณ์ ความรู้ตัวมันรับรู้แบบแนบเป็นเนื้อในของสิ่งที่ถูกรับรู้นั้นด้วย เพียงแต่ว่ามันไม่ได้ "แปดเปื้อน" โดยสิ่งที่ถูกรับรู้ และไม่ได้ "ทิ้งร่องรอย" ไว้บนสิ่งที่ถูกรับรู้

     เพื่อขยายความให้เข้าใจ ผมเปลี่ยนอุปมาเสียใหม่ว่าความรู้ตัวคือจอโทรทัศน์ชนิดจอแบน ส่วนสิ่งที่ถูกรับรู้คือหนังที่ฉายบนจอ ต้องมีจอจึงจะมีหนังได้ แต่หากหนังไม่ฉาย มีแต่จอเปล่าๆก็ได้ เวลาหนังฉายขึ้นมา ทั้งหนังและจอเป็นเนื้อเดียวกันแยกกันไม่ออก แต่เวลาหนังฉายเรื่อง Tower in ferno ไฟไหม้คอนโดวอดวาย แต่จอไม่ไหม้ไฟนะ เช่นเดียวกันเวลาหนังฉายเรื่อง Titanic ชู้รักเรือลม พายุพัดน้ำกระจายไปทั่ว แต่จอไม่เปียกน้ำนะ การที่จอไม่ไหม้ไฟและไม่เปียกน้ำนี้คำศัพท์ที่คุณอาจจะคุ้นเคยกว่าคือคำว่า "อุเบกขา" คือการรับรู้นั้นเป็นการรับรู้อย่างตามที่มันเป็นไม่ไปใส่สีตีไข่ใส่อารมณ์ต่อยอดด้วย และมันอาจจะง่ายกว่าสำหรับคนที่มาถึงระดับคุณแล้วหากผมจะเปลี่ยนชื่อการเรียกความรู้ตัว (awareness) มาเป็นคำว่า การรู้ (knowing)

     เมื่อคุณมีสติอยู่กับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน คุณเพิ่มสิ่งที่คุณเรียกว่าสตินั้นแหละให้เป็นการ "รู้" แล้วความรู้ตัวกับสติก็จะเป็นอันเดียวกัน เช่นเวลาคุณรินน้ำจากขวดใส่แก้ว คุณใส่ใจละเอียด "รู้" แต่ละโมเมนต์ที่น้ำไหลรินออกจากปากขวดลงไปในแก้ว ความรู้ตัวของคุณก็จะอยู่ที่นั่นด้วย เมื่อคุณกอดใครสักคน คุณปล่อยวางความคิดทั้งหมดของคุณลงไป อยู่ในความรู้ตัว ให้ความว่างของความรู้ตัวของคุณรวมเป็นหนึ่งเดียวกับของเขา ความรู้ตัวของคุณก็จะอยู่ที่การกอดนั้น หรือเมื่อคุณมองดอกไม้ให้คุณ "รู้" ดอกไม้นั้นด้วยปัญญาญาณของคุณนอกเหนือไปจากภาพที่เห็นด้วยตา ความรู้ตัวของคุณก็จะอยู่ที่นั่น ไม่ต้องไปพะวงจำแนกว่าตรงนี้สติ ตรงนั้นความรู้ตัว

ตอบจดหมายฉบับที่ 2.

     ถามว่านั่งสมาธิเห็นพระพุทธรูป จะบรรลุธรรมผ่านพระพุทธรูปนั้นได้ไหม ประมาณนั้น ผมไม่ตอบเองดีกว่า เพราะการไม่รู้เรื่องศาสนาพุทธพูดไปก็อาจมีอะไรผิดพลาด แต่ขอเล่าเรื่องของปาปาจี

     ปาปาจี เป็นครูใหญ่ทางด้านจิตวิญญาณคนหนึ่งของอินเดียซึ่งเสียชีวิตไปแล้ว เขาเป็นคนที่ชื่นชอบและบูชาพระกฤษณะมาก (องค์เดียวกับที่เป็นคนขับรถม้าให้อรชุน พระเอกเรื่องมหาภารตยุทธ์นั่นแหละ) เขาเล่าว่าเวลานั่งสมาธิเห็นพระกฤษณะมาหาเขาบ่อยจนในที่สุดก็กลายเป็นเพื่อนเล่นหัวกันได้ ปาปาจีเล่าให้ฟังผ่านการบันทึกเทปโดยชาวอังกฤษว่าเขาเคยไปเรียนอยู่กับศาสดาคนหนึ่งของอินเดียชื่อรามานา มหารชี ซึ่งมีชีวิตอยู่ประมาณช่วงอังกฤษครองอินเดีย วันหนึ่งปาปาจีไปนั่งสมาธิอยู่บนเขาสี่วัน พอกลับลงมารามานาก็ถามว่าไปไหนมา ปาปาจีตอบว่า

     "ไปนั่งสมาธิที่บนเขามา พระกฤษณะมาคุยเล่นด้วย" รามานาตอบว่า

     "อ้อ เหรอ แล้วตอนนี้กฤษณะยังอยู่หรือเปล่า" ปาปาจีตอบว่า

     "ไม่อยู่แล้ว ไปแล้ว" รามานาถามว่า

     "แล้วความรู้ตัวของเจ้ายังอยู่หรือเปล่า" ปาปาจีตอบว่า

     "อยู่สิ ความรู้ตัวของฉันยังอยู่กับฉันตลอดมา" รามานาจึงสอนว่า

     "อะไรที่โผล่มาได้ แล้วหายไปได้ นั่นไม่ใช่ของจริง อะไรที่อยู่ตลอดมาและอยู่ตลอดไป นั่นแหละคือของจริง" 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 พฤษภาคม 2560

ปัญหาการใช้ยาลดไขมันในคนหนุ่มคนสาว

(มีจดหมายเกี่ยวกับการใช้ยาลดไขมันในคนหนุ่มคนสาวค้างตอบอยู่หลายฉบับ ผมเอามารวบตอบในฉบับนี้ฉบับเดียว)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 34 ปี น้ำหนัก 60 กก. สูง 160 ซม. เป็นไขมันในเลือดสูง
chol 246
LDL 152
HDL 51
Trig 218
หมอให้ทานยา simvastatin 40 mg ควบกับยา finofibrate แล้วมีอาการปวดเมื่อยตามตัวมาก หมอเปลี่ยนยา simvastatin ให้เป็นยา  Rivolo 2 mg ดิฉันยังไม่กล้าทานเพราะกลัวกล้ามเนื้อสลายตัว อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าเป็นโรคไขมันในเลือดสูงอยู่ หมอเขารักษาด้วยยา แต่กินยาแล้วมีผลข้างเคียงอย่างนี้ ถ้าไม่ทานยาจะมีอะไรเสียหายมากไหม ตัวดิฉันอายุยังน้อยไม่กินยาไม่ได้หรือ ถ้าต้องกินแล้วจะต้องทำอย่างไรคะ

......................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าถ้าไม่กินยาลดไขมันจะเสียหายมากไหม ตอบว่าในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดอย่างคุณนี้ การให้กินยาลดไขมันไม่มีประโยชน์อะไรเลยนะครับ ไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะมายืนยันว่าคนแบบคุณที่มีไขมันสูงแค่่นี้จะได้ประโยชน์จากยาลดไขมัน ส่วนการให้กินยา finofibrate เพื่อรักษาไตรกลีเซอไรด์ที่สูงแค่ 218 นั้นไม่มีเหตุผลต้องทำ เพราะไตรกลีเซอไรด์ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงอิสระของโรคหัวใจขาดเลือด แต่เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ซึ่งหลักฐานวิจัยพบว่าความเสี่ยงจะมากอย่างมีนัยสำคัญก็ต่อเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 ไปแล้ว

     ไหนๆก็คุยกันถึงเรื่องนี้แล้ว เรามาเจาะลึกกันสักหน่อยเป็นไง ยาในกลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors หรือเรียกง่ายๆว่ายาสะแตติน (statin) นี้ใช้กันมาหลายสิบปีแล้ว มันลดไขมัน LDL ในเลือดได้ดี และใช้กันทั่วไปในการป้องกันไม่ให้คนที่เคยเป็นโรคหัวใจระดับถูกหามเข้ารพ.มาแล้ว (acute MI) ให้มีความรุนแรงของโรคน้อยลง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่าใช้ป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) และใช้ป้องกันคนที่มีความเสี่ยงต่อโรคมากแต่ยังไม่เคยถูกหามเข้ารพ.เพื่อลดโอกาสเป็นโรคขั้นรุนแรง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่าใช้ป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ทั้งหมดนี้เป็นงานวิจัยในคนวัยระดับสี่สิบขึ้นไปทั้งสิ้น

     แต่เดิมวงการแพทย์นิยามว่าคนไข้กลุ่มป้องกันทุติยภูมินั้นคือพวกที่ถูกหามเข้ารพ.มาแล้ว (acute MI) เท่านั้น แต่ต่อมาคำแนะนำใหม่ของวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) ได้ขยายคำนิยามกลุ่มป้องกันทุติยภูมิว่าหมายความรวมถึงคนเป็นโรคหัวใจ หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลาย หรือเจ็บหน้าอก หรือทำผ่าตัดหรือบอลลูนมาแล้ว หรือเป็นอัมพาต หรือเป็นอัมพฤกษ์ ด้วย

     แต่เดิมงานวิจัยคนไข้กลุ่มป้องกันปฐมภูมิคือพวกที่นับปัจจัยเสี่ยงหลักได้เกินสองอย่างขึ้นไป (เช่นเป็นความดันเลือดสูงด้วย สูบบุหรี่ด้วย) แต่คำแนะนำใหม่ได้ขยายนิยามกลุ่มนี้ว่าให้หมายความรวมถึงคนสามพวกด้วย คือ

- คนที่เป็นเบาหวาน หรือ
- คนที่ไขมัน LDL เกิน 190 หรือ
- คนที่มีคะแนนความเสี่ยงในสิบปีเกิน 7.5% [3]

     คำแนะนำนี้เป็นเรื่องที่วงการแพทย์โต้แย้งกันเผ็ดร้อนมาก โดยเฉพาะประเด็นคะแนนความเสี่ยงเกิน 7.5% นี้ว่าเป็นการมั่วเพราะวิธีคำนวณคะแนนนี้ไม่มีหลักฐานประกอบที่ชัดเจน แถมคำนวณออกมาแล้วคนไข้ฝรั่งใครต่อใครก็มีความเสี่ยงเกินกันเสียเกือบหมด งานวิจัยหลายงานพบว่าคะแนนนี้บอกความเสี่ยงมากผิดความจริงไปถึง 50% [2-4] การอ้างระดับชั้นความเสี่ยงจากงานวิจัยเก่ามาสนับสนุนคำแนะนำใหม่เป็นเรื่องไร้สาระ เพราะวิธีจัดชั้นความเสี่ยงไม่เหมือนกันจะอ้างเอาข้อมูลมาใช้ได้อย่างไร ซึ่งต่อมาตัวเลขคะแนนความเสี่ยง 7.5% คณะกรรมการป้องกันโรครัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ได้ขยายเป็น 10%

     แล้วเวลาพวกหมอเขาเล่นกันนี่เขาเล่นแรงนะคุณ ฝ่ายโจมตีเปิดโปงว่างานวิจัยที่ถูกนำมาอ้างในคำแนะนำ ACC/AHA เกือบทั้งหมดสนับสนุนทางการเงินโดยบริษัทยา การทำวิจัยฉบับที่รับเงินจากบริษัทยาซึ่งตีพิมพ์ในหอสมุดโค้กเรนก็อุ๊บอิ๊บอั๊บไม่ยอมเอาข้อมูลส่วนที่ไม่ได้ตีพิมพ์มาคำนวณด้วย [5] มีการรายงานผลข้างเคียงต่่ำกว่าความเป็นจริง เพราะงานวิจัยออกแบบให้ค้นหาเฉพาะผลดีของยา และมีการอุบข้อมูล ไม่ยอมแชร์ข้อมูลทั้งหมดให้คนอื่นรู้ [6]

     แถมด้วยการตีพิมพ์เปิดโปงหลักฐานการรับจ่ายเงินด้วยว่าในการทำงานของคณะกรรมการออกคำแนะนำการใช้ยาลดไขมันของ ACC/AHA นั้น ตัวประธานกรรมการ ตัวรองประธานกรรมการ และกรรมการอีกครึ่งหนึ่งของทั้งคณะรับเงินใต้โต๊ะแดงๆจากบริษัทขายยา [7]

     (แว๊ก..ก แคว่ก แคว่ก แคว่ก  ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

    2. ถามว่าคนอายุน้อยอย่างหนูนี้ ต้องกินยาลดไขมันด้วยหรือ ตอบว่าไม่ต้องหรอกครับเพราะผลวิจัยทั้งหมดที่เอามาอ้างเพื่อใช้ยาลดไขมันนั้นทำวิจัยในคนอายุ 40 ปีขึ้นไปทั้งนั้น โดยหลักการใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์แล้วจะเอามาอ้างใช้กับคนอายุน้อยกว่า 40 ปีไม่ได้ ถึงถ้าคิดจะเอามาอ้างใช้ หากไขมัน LDL ไม่สูงเกิน 190 ก็ยังไม่ถึงเกณฑ์ที่จะต้องใช้ยา นอกจากนี้ งานวิจัยระดับดียังพบว่าสะแตตินลดความเสี่ยงในคนที่ไม่เป็นโรคและมีความเสี่ยงน้อยอยู่แล้วอย่างคุณนี้ไม่ได้เลย แถมไม่มีข้อมูลว่าคนอายุน้อยกว่า 40 ปี จะได้ประโยชน์อะไรจากยาสะแตตินนี้ ในขณะเดียวกัน คนแก่มากๆ (แก่ระดับอายุเกิน 69 ปีขึ้นไป) ก็ไม่ได้ประโยชน์จากยาสะแตตินเลยเช่นกันถ้าไม่ได้เป็นโรคอยู่แล้ว [ุ8-11]

     3. ถามว่าแล้วนี่หนูจะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าน่าเสียใจที่คำแนะนำของ ACC/AHA ไม่ได้แนะนำอะไรที่นอกเหนือจากการใช้ยาไว้ ทั้งๆที่มีหลักฐานวิจัยเพียบว่าการปรับวิถีชีวิตด้วยการปรับอาหารและการออกกำลังกายสำคัญที่สุดในการลดไขมันในเลือด [12-23] แต่คำแนะนำของ ACC/AHA กลับไม่แนะนำให้เวลาในการปรับวิถีชีวิตก่อนใช้ยาอย่างพอเหมาะพอควรเลย

     เอาเถอะ เมื่อคำแนะนำมาตรฐานของวงการแพทย์เขาไม่แนะนำ หนูใช้คำแนะนำของหมอสันต์แทนก็แล้วกัน คือให้หนูเลิกกินยาลดไขมันทั้งหมดเสีย แล้วปรับตัวหันมากินอาหารที่มีพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำให้มากๆ หลีกเลี่ยงการผัดๆทอดๆ กินเนื้อสัตว์ให้น้อยๆ ควบกับการออกกำลังกายให้สม่ำเสมอหลายๆครั้งต่อสัปดาห์ แล้วไขมันในเลือดมันก็จะลงมาเอง

ปล. คำประกาศเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน หมอสันต์ตอบจดหมายฉบับนี้โดยไม่ได้รับทรัพย์จากใครมาบ้อมบ์บริษัทยา เพราะเพื่อนซี้ของหมอสันต์บางคนก็ทำยาขาย และโดยไม่ได้โกรธแค้นอะไรกับ ACC/AHA ด้วย เพราะตัวหมอสันต์เองก็เคยนั่งเป็นกรรมการออกคำแนะนำการช่วยชีวิตของ ACC/AHA เพื่อนซี้รุ่นน้องๆอีกตั้งหลายคนก็ยังทำงานอยู่ในนั้น เพียงแต่เขียนเพื่อเล่าความจริงทั้งหมดให้ฟังเท่านั้นแหละค่า...ท่านสารวัตร


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Stone, N.J., Robinson, J., Lichtenstein, A.H., Bairey Merz, C.N., Blum, C.B., Eckel, R.H. et al. ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2013; 129: S1–S45
2. Kaplan, R.M. Disease, diagnoses, and dollars. Copernicus Books, NY; 2009
3. Pencina, M., Navar-Boggan, A., D’Agostino, R. Sr., Williams, K., Neely, B., Sniderman, A. et al.Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. New England Journal of Medicine. 2014; 370: 1422–1431
4. Stone, N.J. and Lloyd-Jones, D.M. Lowering LDL cholesterol is good, but how and in whom?. The New England Journal of Medicine. 2015; 372: 1564–1565
5. Ahmed, H.M., Blaha, M.J., and Blumenthal, R.S. Modifiable lifestyle risks, cardiovascular disease, and all-cause mortality. International Journal of Cardiology. 2014; 172: e199–e200
6. Lazin, M.M., Jalil, R.A., Wan Muda, W.M., Wan Nik, W.S., and Zakaria, R. USM behavioural lifestyle modification program reduces lipid-based cardiovascular risk in obese adults: a pilot study.International Medical Journal. 2014; 21: 558–561
7. Taylor, F. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. (CD004816)Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; 1
8. McAlister, F.A., van Diepen, S., Padwal, R.S., Johnson, J.A., and Majumdar, S.R. How evidence-based are the recommendations in evidence-based guidelines?. PLoS Medicine. 2007; 4: e250
9. Petersen, L.K., Christensen, K., and Kragstrup, J. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and Ageing. 2010;39: 674–680
10. Donzelli, A. Statins for people at low risk of cardiovascular disease. Lancet. 2012; 380: 1814–1815
11. Buettner, C., Davis, R.B., Leveille, S.G., Mittleman, M.A., and Mukamal, K.J. Prevalence of musculoskeletal pain and statin use. Journal of General Internal Medicine. 2008; 23: 1182–1186
12. Lin, J.S., O’Connor, E., Evans, C.V., Senger, C.A., Rowland, M.G., and Groom, H.C. Behavioral counseling to promote a healthy lifestyle in persons with cardiovascular risk factors: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2014; 161: 568–578
13. Opie, L.H. and Dalby, A.J. Cardiovascular prevention: lifestyle and statins – competitors or companions?. South African Medical Journal. 2014; 104: 168–173
14. Schwingshackl, L., Dias, S., and Hoffmann, G. Impact of long-term lifestyle programs on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight/obese participants: a systematic review and network meta-analysis. Systematic Reviews. 2014; : 3130
15. Cuenca-García, M., Ortega, F.B., Ruiz, J.R., González-Gross, M., Labayen, I., Jago, R. et al. Combined influence of healthy diet and active lifestyle on cardiovascular disease risk factors in adolescents.Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2014; 24: 553–562
16. Flynn, S.E., Gurm, R., DuRussel-Weston, J., Aaronson, S., Gakenheimer, L., Smolarski, J. et al. High-density lipoprotein cholesterol levels in middle-school children: association with cardiovascular risk factors and lifestyle behaviors. Pediatric Cardiology. 2014; 35: 507–513
17. Saffi, M.L., Polanczyk, C.A., and Rabelo-Silva, E.R. Lifestyle interventions reduce cardiovascular risk in patients with coronary artery disease: a randomized clinical trial. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2014; 13: 436–443
18. Akesson, A., Larsson, S.C., Discacciati, A., and Wolk, A. Low-risk diet and lifestyle habits in the primary prevention of myocardial infarction in men: a population-based prospective cohort study.Journal of the American College of Cardiology. 2014; 64: 1299–1306
19. Del Gobbo, L.C., Kalantarian, S., Imamura, F., Lemaitre, R., Siscovick, D.S., Psaty, B.M. et al.Contribution of major lifestyle risk factors for incident heart failure in older adults: the cardiovascular health study. JACC, Heart Failure. 2015; 3: 520–528
20. Rippe, J.M. and Angelopoulos, T.J. Lifestyle strategies for cardiovascular risk reduction. Current Atherosclerosis Reports. 2014; 16: 444
21. Petersen, K.N., Johnsen, N.F., Olsen, A., Albieri, V., Olsen, L.H., Dragsted, L.O. et al. The combined impact of adherence to five lifestyle factors on all-cause, cancer and cardiovascular mortality: a prospective cohort study among Danish men and women. British Journal of Nutrition. 2015; 113: 849–858
22. Crowe, C., Gibson, I., Cunningham, K., Kerins, C., Costello, C., Windle, J. et al. Effects of an eight-week supervised, structured lifestyle modification programme on anthropometric, metabolic and cardiovascular risk factors in severely obese adults. BMC Endocrine Disorders. 2015; 15: 37
23. Dutton, G.R., Laitner, M.H., and Perri, M.G. Lifestyle interventions for cardiovascular disease risk reduction: a systematic review of the effects of diet composition, food provision, and treatment modality on weight loss. Current Atherosclerosis Reports. 2014; 16: 442

24 พฤษภาคม 2560

พิษของยาลดไขมันแบบภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายกล้ามเนืื้อตัวเอง

สวัสดีครับคุณหมอสันต์

ผม....มีเรื่องอยากรบกวนปรึกษา เล่า และระบายความทุกข์ โดยเนื้อความที่ผมจะเล่าและปรึกษานั้นเกี่ยวกับยาลดไขมัน กล้ามเนื้อสลายและโรค ED ที่ผมนั้นประสพกับตัวเอง

ช่วงปี 55 ผมตรวจสุขภาพ คอเรสเตอรอลอยู่ที่ระดับ 260
ปี 56 ไม่ได้ตรวจครับ
ปี 57 คอเรสเตอรอล 290 TRIG 90 HDL 70
ปี 58 คอเรสเตอรอล 310 TRIG 90 HDL 60

ในช่วงเวลา3-4ปีนั้นผมไม่ได้หวั่นใจอะไรมากนัก เพราะอาหารการกินผมก็ทานปกติ ไม่ได้ทานเยอะเหมือนวัยรุ่นทั่วไปเลยด้วยว้ำ น้ำหนักยู่ในเกณฑ์ (ปัจจุบันน้ำหนักประมาณ61-62 สูง 172 ) ผมไปตรวจที่ รพ. ... โดยผมขอวิ่งสายพานและตรวจคลื่นหัวใจ ผลก็พบว่าปกติ แต่คุณหมอบอกว่า ไขมันสูงมากจากผลปี58 จึงให้ยา LIVALO 2mg มาทาน โดยบอกว่าจะทำให้ช่วยยืดอายุไปได้ยาวขึ้น จากนั้น3เดือน ผมก็มาเจาะเลือด ปรากฎว่าคอเรสเตอรอลเหลือ  240 LDL 190 โดยครั้งนี้พบเปลี่ยนคุณหมอเนื่องจากผมไม่ได้อยากกินยามากนักจึงอยากลองได้คำแนะนำจากคุณหมอท่านอื่นบ้าง ท่านนี้ก็บอกว่ายายังเอาไม่ค่อยลง จึงปรับให้ทาน LIPITOR 40MG หลังจากที่ผมทานยาทั้ง LIVALO ได้1เดือน LIPITOR ได้2เดือน ผมปวดกล้ามเนื้อทั่วร่างกายประมาณ1สัปดาห์ กล้ามเนื้อแขน น่อง ขา ท้อง นิ่มลงมาก เหลวมาก รวมถึงอวัยวะเพศผมด้วยมันย้วยมากจนแทบจะเป็นเยลลี่หรือลูกโป่งน้ำ ผมรู้สึกเหมือนกล้ามเนื้อลดลงและเหลวลงอย่างเห็นได้ชัด น้องชายผมนิ่มเหลวมาก แทบจะพับหักคอได้เลย แต่ทั้งนี้ยังพอจะสามารถขึ้นลำได้ แต่ความแข็งแรงลดลง ขนาดลดลง ในเรื่องความแข็งแรงนั้นผมคาดว่าน่าจะเหลือประมาณ65% ช่วงที่ผ่านมาผมจึงต้องยาเสริมต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น coq10, น้ำมันปลา, และอื่นๆ รวมทั้งฝังเข็มที่ รพ ... ซึ่งก็ไม่ได้ด้วยอะไรผมมากนัก ผมจึงซื้ออาหารเสริมของจีนที่ชื่อว่า .. มาทานซึ่งก็ช่วยให้น้องชายแข็งแรงขึ้นเป็น70-75% แต่ทว่าหากไม่ทานก็จะกลับเป็นเหมือนเดิม นับจากวันนั้นจนถึงวันนี้ก็เวลาประมาณ1ปีกับอีก3เดือน ร่างกายผมก็ทรงๆ ไม่ได้กลับมาเหมือนเดิมเลย ที่ผมรอเวลาเพราะผมตามหาข้อมูลจาก internet มานาน บ้างก็ว่าสามารถ recovery ได้ แต่ส่วนมากที่ผมอ่านเจอผู้คนส่วนมากที่มีปัญหากับยาจะมาโพสต์เวลาเจออะไรบ้าง และก็ได้หยุดยา แล้วก็จบ ไม่ได้ลงความเห็นต่อว่าหยุดมากี่ปีแล้วดีขึ้นเลย และผมก็ได้เจอข้อมูลของรายการคุณหมอสันต์ กับ คุณหมอท่านหนึ่ง ที่ทำเป็นรายการให้นักศึกษาแพทย์มาเล่นเกี่ยวกับการวินัยฉัยโรค ซึ่งก็คือโรคกล้ามเนื้อสลาย ผมจึงตามไปหาหมอท่านนั้น หมอท่านนั้นก็แนะว่าไม่ควรทานยาแล้ว ซึ่งเป็นหมอท่านเดียวที่แนะนำ แต่ก็สายไปเสียแล้ว เพราะผมปรึกษาหลังจากที่ผมประสบกับผลลัพธ์อันเลวร้ายของยาไปแล้ว และคุณหมอก็บอกเพียงว่าเดี๋ยวก็ดีขึ้น ไม่ได้ตรวจอะไรละเอียดไปกว่านั้นเลย
ทุกวันนี้ผมไม่รู้จะพึ่งอะไร หากเป็นคนทั่วไปอาจคิดปลิดชีวิตแล้วก็เป็นได้ หากแต่ผมยังมีความเป็นพุทธมามกะ เชื่อเรื่องกฎแห่งกรรม เช่น การฆ่าตัวตายเป็นบาปหนัก และจะทำให้เกิดมาฆ่าตัวตายอีกหลายครั้งนับไม่ถ้วน แต่บางครั้งผมก็อดคิดไม่ได้ว่า ผมจะทรุดจะตายเมือไหร่ ผมจะได้วางแผนถูก การที่คิดว่าตนจะตาย สำหรับผมเป็นเรื่องธรรมดา ผมคิดว่าการอยู่แบบทรมาน สู้ตายเสียดีกว่า แต่ผมก็ไม่รู้ว่าอนาคตจะเป็นอย่างไร และถึงแม้ผมจะตาย ผมก็อยากให้ความรู้ความจริงเรื่องยาพิษนี้ได้ประกาศไปทั่ว เพื่อให้ส่วนหนึ่งนี้เป็นบุญกุศลอันยิ่้งใหญ่ก่อนที่ผมจะจากไป สุดท้ายนี้หากคุณหมอได้อ่าน ผมขอขอบพระคุณมากๆ และหากคุณหมอจะชี่้แนะหรือให้คำแนะนำในแง่ใด ทางการแพทย์ หรือ ทางธรรม ทางปรัญญา ผมขอน้อมรับ

ขอบพระคุณครับ

..........................................................


ปัญหาผลข้างเคียงหรือพิษของยาลดไขมันต่อกล้ามเนื้อ พอจะแยกได้เป็นสามแบบ

     แบบที่ 1 คือปวดกล้ามเนื้อ หยุดยาแล้วก็หายไป แบบนี้งานวิจัยที่ทำให้แคนาดาพบว่ามีประมาณ 28%

     แบบที่ 2. คือกล้ามเนื้อสลายตัว เจาะเลือดแล้วมีเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อสูงผิดปกติ ถ้ารักษาช้าก็อาจทำให้ไตวายเฉียบพลันหรือถึงตายได้ แบบนี้มีอุบัติการเกิดประมาณ 1 ใน 10,000 คนต่อการใช้ยานาน 1 ปี แต่ถ้าใช้ยาหลายปีโอกาสเกิดก็เพิ่มขึ้นตามจำนวนปีที่ใช้ เช่นถ้าใช้สักสามปีก็มีโอกาสเกิดประมาณ 1 ใน 3000 เรียกว่าโอกาสเกิดไม่มากนัก แต่เกิดทีก็คางเหลืองเหมือนกัน ข้อดีคือถ้ารักษาทันก็หาย

     แบบที่ 3. คือโรคภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายกล้ามเนืัอตัวเองซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาสะแตติน (statin associated autoimmune myopathy) มีโอกาสเกิดน้อยมาก คือประมาณ 2-3 รายใน 1 แสนราย กลไกการเกิดเป็นอย่างไรยังไม่มีใครทราบ ทราบแต่ว่ามีคนไข้ที่รายงานไว้ประมาณ 100 กว่าคน กินยาสะแตตินแล้วกล้ามเนื้อสลายตัว แต่พอหยุดยาแล้วเรื่องก็ยังไม่จบ คือหลายเดือนหลังจากนั้นยังมีภูมิคุ้มกันของตนเองไปทำลายเซลกล้ามเนื้อของตนเองทำให้การตายของกล้ามเนื้อเกิดขึ้นต่อเนื่อง มักจะเกิดกับคนไข้ที่เบิ้ลยาลดไขมันสองตัว และมักเป็นกับผู้ชาย ผู้ป่วยเหล่านี้นอกจากเจาะเลือดดูจะพบเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (CK) ขึ้นสูงผิดปกติแล้ว ยังจะตรวจเลือดพบภูมิคุ้มกันทำลายกล้ามเนื้อตนเอง (Anti-HMG-CoA reductase antibody) อีกด้วย ถ้าไม่สามารถตรวจภูมิคุ้มกันทำลายกล้ามเนื้อก็อาจใช้วิธีตัดตัวอย่างกล้ามเนื้อออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งจะพบว่ามีการอักเสบแบบเซลกล้ามเนื้อตาย (necrotizing myopathy) ผลการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าหากการรักษาเข้มข้น (คือใช้ยากดภูมิคุ้มกันควบสองตัวให้นานพอ ผู้ป่วยมีโอกาสหายถึง 91%

     กรณีของคุณนี้ มีอาการแล้ว หยุดยาแล้วนานหลายเดือนก็ยังไม่หาย มีโอกาสที่จะเป็นแบบที่ 3 ผมแนะนำว่าให้คุณกลับไปหาแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง คือไปคลินิกรูมาโตโลยี่ (rheumatology) ให้เขาทำการวินิจฉัยด้วยการเจาะเลือดดูเอ็นไซม์กล้ามเนื้อและภูมิคุ้มกันทำลายกล้ามเนื้อ หรือตัดตัวอย่างกล้ามเนื้อออกมาตรวจ หากพบว่าเป็นแบบที่สาม ก็จะได้รักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันซึ่งอาจจะต้องควบหลายตัวถ้าจำเป็น ก็จะมีโอกาสหายครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Mammen AL. Statin-Associated Autoimmune Myopathy. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):664-9. doi: 10.1056/NEJMra1515161.
2. Nazir S1, Lohani S, Tachamo N, Poudel D, Donato A. Statin-Associated Autoimmune Myopathy: A Systematic Review of 100 Cases. J Clin Rheumatol. 2017 Apr;23(3):149-154. doi: 10.1097/RHU.0000000000000497.

22 พฤษภาคม 2560

ปากกาฉีดยาแก้แพ้ฉุกเฉิน Epipen หมดอายุแต่จะยังใช้ได้ไหม

คุณหมอสันต์ครับ

     ผมซื้อปากกา EpiPen มาจากอเมริกาเพราะลูกสาวชอบแพ้อะไรแบบรุนแรงหายใจไม่ออกเข้าโรงพยาบาลแทบไม่ทัน ซือมาเป็นสิบ แต่เพิ่งใช้ไปอันเดียว ที่เหลือหมดอายุเสียแล้ว จะทิ้งก็เสียดายเพราะทั้งแพงทั้งหายาก ของที่ทำเองตามที่บางโรงพยาบาลในเมืองไทยผมก็ไม่ค่อยชัวร์เรื่องคุณภาพในแง่การบรรจุเพราะไม่ได้ผ่านกระบวนการผลิตที่มาตรฐานอะไร คือจะถามหมอสันต์ว่าปากกาฉีดแก้แพ้ฉุกเฉินหมดอายุแล้ว ยังจะใช้ฉีดได้ไหม

.........................................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามขออธิบายให้ท่านผู้อ่านทั่วไปรู้จัก Epipen ว่ามันคือเข็มฉีดยาใช้แล้วทิ้งที่บรรจุยา epinephrine (adrenalin) ในรูปแบบคล้ายๆปากกาเขียนหนังสือ ใช้ฉีดฉุกเฉินด้วยตัวเองเวลาที่เกิดการแพ้อะไรก็ตามแบบเฉียบพลัน (anaphylaxis) ซึ่งจะมีอาการหลอดลมเกร็ง หอบหืดขึ้นมาทันที ทางเดินลมหายใจบวมจนหายใจไม่ออก หรือบางครั้งก็หลอดเลือดขยายตัวมากจนเวียนหัวหน้ามืดเป็นลมหมดสติ ยา epinephrine แบบฉีดนี้ ปกติจะตีวันหมดอายุไว้ล่วงหน้าไม่เกิน 18 เดือน

     ถามว่าปากกา Epipen นี้หากหมดอายุแล้วแต่เสียดายอยู่จะยังเอามาใช้ได้ไหม หรือว่าต้องทิ้งเลย ตอบว่าใจเย็นๆอย่าเพิ่งทิ้ง ยังเก็บเอาไว้ใช้ได้

     ท่านผู้อ่านอาจจะนึกในใจว่าเอ๊ะหมอสันต์นี่ชักยังไงเสียแล้ว ไปแนะนำให้คนไข้เขาเอายาหมดอายุมาใช้กับตัวเองได้ไง แถมนี่เป็นยาฉีดเสียด้วย

     เรื่องนี้เคยมีคนทำวิจัยไว้นะครับ ผมเคยอ่านเจอใน Annals of Internal Medicine ในงานวิจัยนี้เขาเอาปากกา Epipen ที่หมดอายุแล้วมากบ้างน้อยบ้างมา 40 ด้าม มาวิเคราะห์หาตัวยา epinephrine ที่ยังออกฤทธิ์ได้อยู่ว่าจะเหลือกี่เปอร์เซ็นต์ ปรากฎว่าทุกด้ามมีตัวยาที่ยังใช้การได้เหลืออยู่มากกว่า 80% แม้ด้ามที่หมดอายุไปนานถึง 4 ปีแล้วก็ตาม

     ถามว่าหากเก็บไว้นานเกิน 4 ปีจะยังใช้ได้หรือเปล่า ตอบว่าไม่ทราบครับเพราะไม่มีใครทำวิจัยไว้เป็นหลักฐาน พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อย สมัยก่อน ก่อนที่จะมีระบบรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ไม่มีระบบตรวจสอบว่ายาทีตรงไหนหมดอายุหรือยัง ล้อเข็นฉุกเฉินเป็นจุดที่ยาเช่นยา epinephrine นี้ถูกทิ้งไว้นานที่สุด เรียกว่านานจนลืมไปเลยอย่าว่าแต่สี่ห้าปีเลย แต่ว่าสมัยนี้เรื่องอย่างนี้ไม่มีแล้ว เพราะระบบ HA บังคับให้ต้องคอยตรวจตราเอายาหมดอายุออกจากจุดเก็บยาต่างๆเป็นระยะๆ

     ถามว่านอกจากเนื้อยาจะเสื่อมไปแล้ว ยา epinephrine นี้หากเก่าเก็บจะสลายหรือเปลี่ยนไปเป็นสารอื่นที่เป็นพิษต่อร่างกายหรือไม่ ตอบว่าสารที่เป็นผลจากการสลายตัวของยานี้ไม่ว่าในร่างกายหรือนอกร่างกาย ไม่มีตัวไหนที่เป็นสารพิษครับ ทั้งนี้ไม่นับกรณีกระบอกยาแตกหรือรั่วที่อาจมีเชื้อบักเตรีปนเปื้อนเข้าไปก่อการติดเชื้อในกระแสเลือดได้นะ

     ยังมีอีกประเด็นหนึ่ง นอกจากหมดหรือไม่หมดอายุแล้ว วิธีเก็บยาก็มีผลต่อการเสื่อมของยา เช่นการทิ้งยาไว้ในรถยนต์จะทำให้ยาเสื่อมเร็วมากเพราะความร้อน การเอายาใส่ช่องแข็งก็ทำให้ยาเสื่อมเพราะความเย็น ปากกาที่ซื้อมาหลายด้ามให้เอาทะยอยออกใช้ทีละด้าม ที่เหลือเก็บไว้นอกช่องแข็งในตู้เย็นจะดีที่สุด

     สรุปว่า หากแม้นเลือกได้ ควรใช้ปากกา Epipen ที่ยังไม่หมดอายุเท่านั้นจะได้รับยาเต็มเม็ดเต็มหน่วยและปลอดภัยสูงสุด อย่าขี้เหนียวเลย แต่หากฉุกเฉินหน้ามืดมาหาปากกาที่ยังไม่หมดอายุไม่ได้ ก็ให้ใช้ปากกาเก่าหมดอายุนั่นแหละช่วยชีวิตตัวเองแก้ขัดไปก่อนได้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cantrell FL, Cantrell P, Wen A, Gerona R. Epinephrine Concentrations in EpiPens After the Expiration Date. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 9 May 2017] doi: 10.7326/L16-0612


21 พฤษภาคม 2560

ผ่าตัดหัวเข่าผ่านกล้องเพื่อรักษาข้อเสื่อม

อายุ 53 ปี ไม่เคยประสบอุบัติเหตุที่หัวเข่า แต่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อม หมอทำ MRI แล้วพบว่ามี meniscal tear ตอนนี้ทั้งฉีดสะเตียรอยด์แล้ว และฉีดจาระบีแล้ว กินกลูโคซามีนแล้ว กินยาอาร์คอกเซียแทบไม่เคยขาด อาการก็ยังมีอยู่ หมอออร์โธปิดิกที่รพ.... แนะนำให้ทำผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อล้างทำความสะอาดรักษาข้อเข่าเสื่อมและซ่อมแผ่นกระดูกอ่อนรองหน้าข้อ ซึ่งท่านบอกว่าเป็นสะเต็พที่ควรเลือกทำก่อนที่จะไปผ่าตัดใส่ข้อเข่าเทียม เพราะอายุยังน้อย อยากถามคุณหมอสันต์ว่ามีหลักฐานวิจัยใดๆว่าการผ่าตัดผ่านกล้องในกรณีนี้ดีหรือไม่ดีอย่างไร

........................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเป็นข้อเข่าเสื่อมที่มีแผ่นรองข้อเข่าฉีกขาด (meniscus tear) จะไปผ่าตัดผ่านกล้อง (arthroscopic surgery) ผลวิจัยปัจจุบันว่าจะดีไหม ถ้าจะให้ตอบตามผลวิจัยที่นับถึงปัจจุบัน ก็ต้องตอบว่า ไม่ดีครับ

     คำตอบของผมตอบตามผลวิจัยในเรื่องนี้ที่ค่อยๆมีออกมาเรื่อยๆนับตั้งแต่ปี 2014 ซึ่งมีผู้วิจัยแบบเมตาอานาไลซีสไว้ [1-3] แต่หลักฐานระดับสูงที่ตอบได้อย่างเด็ดขาดว่าการผ่าตัดผ่านกล้องได้ผลไม่ดีไปกว่าการออกกำลังกายโดยไม่ผ่าตัดคือการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งทำที่นอร์เวย์และตีพิมพ์ในวารสาร BMJ เมื่อปีกลาย [4] ในงานวิจัยนี้เขาเอาผู้ป่วยอายุ 35-59 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยจาก MRI ว่ามีการฉีกขาดของแผ่นรองข้อเข่า (medial meniscal tear) จากการเสื่อมสภาพของข้อมา 140 คน มาสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ผ่าตัดผ่านกล้อง อีกกลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกายอย่างเดียว แล้วตามดู 2 ปีด้วยทั้งคะแนนวัดผลข้อเข่า (KOOS4) ทั้งด้านการใช้งาน และด้านคุณภาพชีวิต พบว่าทั้งสองกลุ่มได้คะแนนดีพอๆกัน และพบว่ากลุ่มออกกำลังกายมีกล้ามเนื้อขาแข็งแรงมากกว่ากลุ่มที่ทำผ่าตัดผ่านกล้องเสียอีก
   
     คำแนะนำว่าไม่ควรรีบทำผ่าตัดหัวเข่าผ่านกล้องนี้ หมอผู้เชี่ยวชาญเองก็แบ่งเป็นสองพวก มีกลุ่มผู้เชี่ยวชาญโรคข้อเข่าเสื่อมบางกลุ่มได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guidelines) ในเรื่องนี้โดยตีพิมพ์ไว้ในวารสาร BMJ ฉบับเดือนพค. 2017 [5] ซึ่งมีสาระสำคัญโต้งๆว่า 

     "เราแนะนำอย่างแรงว่าอย่าใช้วิธีผ่าตัดผ่านกล้องรักษาคนไข้ข้อเข่าเสื่อมเกือบทุกคน (รวมทั้งที่มีแผ่นรองข้อเข่าฉีกขาด) เพราะการทบทวนหลักฐานถึงปัจจุบันนี้พบว่ามันไม่ได้ผล"  

     เพื่อประกอบความเข้าใจในเรื่องนี้ ผมขอแจงเพิ่มเติมนิดหนึ่ง คือคนไข้ข้อเข่าเสื่อมนี้แยกได้เป็นสองกลุ่มนะ

     กลุ่มแรก คือกลุ่มที่เป็นโรคข้อเสื่อม (osteoarthritis) เหน่งๆจ๋าๆ โดยไม่มีการเสียหายของแผ่นรองข้อเข้า (meniscus) ซึ่งในกลุ่มนี้ศัลยแพทย์กระดูกส่วนใหญ่ได้เลิกใช้การผ่าตัตผ่านกล้องล้างทำความสะอาดไปนานแล้ว เพราะมันไม่ได้ผล สถาบันเพื่อความเป็นเลิศทางสุขภาพแห่งชาติของอังกฤษ (NICE) ได้ออกคำแนะนำว่าไม่ควรทำการผ่าตัดผ่านกล้องมานานแล้วตั้งแต่ปี 2007 [6] แม้แต่วิทยาลัยศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกอเมริกัน (AAOS) ก็ยังแนะนำเมื่อเร็วๆนี้ว่าไม่ควรทำผ่าตัดผ่านกล้องในคนไข้ข้อเข่าเสื่อมที่โรคเป็นมากแล้ว

     กลุ่มที่สอง คือกลุ่มที่เป็นข้อเสื่อมแบบมีการฉีกขาดของแผ่นรองข้อเข่า (medial meniscal tear) อยู่ด้วย กลุ่มนี้วงการศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกทั่วโลกถือว่าเป็นกรณีที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัดส่องกล้องเข้าไปซ่อมแผ่นรองข้อเข่า จนกระทั่งมีการทะยอยตีพิมพ์งานวิจัยออกมาว่าทำแล้วมันไม่ได้ผลจนมีบางกลุ่มบางองค์กรออกคำแนะนำว่าไม่ควรทำดังที่ผมเล่าแล้วข้างต้น ซึ่งเป็นคำแนะนำที่ขัดแย้งกับคำแนะนำที่เชื่อถือกันมาแต่เดิม

     พูดง่ายๆว่า ณ ขณะนี้ความเห็นของหมอทั่วโลกแตกเป็นสองฝ่าย คุณในฐานะคนไข้ก็ต้องใช้ดุลพินิจเอาเองว่าจะเลือกเชื่อหมอฝ่ายไหน ระหว่างฝ่ายที่บอกว่าทำเถอะเพราะมันได้ผลดี กับฝ่ายที่บอกว่าอย่าทำเลยเพราะมันไม่ได้ผล ชีวิตการเป็นคนไข้ในยุคการแพทย์แบบอิงหลักฐานก็เป็นอย่างนี้แหละครับ เพราะที่เรียกว่าหลักฐานทางการแพทย์นั้นมันไม่ใช่สัจจธรรม มันเป็นเพียงสถิติ พอมีการตีพิมพ์สถิติใหม่ออกมาพวกหัวใหม่ก็เฮโลทิ้งวิธีนี้ไปหาวิธีโน้นแต่พวกหัวเก่าก็ยังนิ่งอยู่กับวิธีเดิมไปอีกสิบปียี่สิบปี ถ้าคนไข้ไปหาหมอพวกโน้นทีพวกนี้ทีก็จะได้คำแนะนำสองแบบ แล้วก็เป็นงงทำตัวไม่ถูก

     เนื่องจากหมอสันต์เป็นหมอประจำครอบครัว ไม่ใช่ศัลยแพทย์กระดูก จึงขอแนะนำคุณจากมุมมองการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมว่าควรแก้ปัญหาไปทีละขั้นทีละตอน โดยอย่าเพิ่งรีบทำผ่าตัดตอนนี้เลย แต่ให้ไปขยันออกกำลังกายฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบๆข้อเข่าสักหลายๆเดือนหรือหลายๆปีก่อนจนได้ชื่อว่าได้ออกกำลังกายเต็มที่แล้วก่อน ถ้ามันทุเลาลงและใช้ชีวิตปกติได้ก็จบแค่นั้น แต่ถ้ามันยังมีอาการสาหัส เดี๋ยวป๊อกๆ เดี๋ยวกึกๆ จนชีวิตเดินหน้าลำบาก ผมว่าถึงจุดนั้นไหนๆก็ไหนๆคือหมดทางไปแล้ว การลองผ่าตัดผ่านกล้องก็เป็นทางเลือกที่ควรทำนะครับ โดยที่เมื่อตัดสินใจทำแล้วก็ต้องทำใจด้วย..ว่ามันจะได้ผลหรือไม่ได้ผลก็ต้องโอลูกเดียว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
  
 1. Khan M, Evaniew N, Bedi A, Ayeni OR, Bhandari M. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ2014;186:1057-64. doi:10.1503/cmaj.140433 pmid:25157057.
2. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ2015;350:h2747. doi:10.1136/bmj.h2747 pmid:26080045.
3.  Brignardello-Peterson R, Guyatt GH, Schandelmaier S, et al. Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review. BMJ Open 2017;7:e016114. doi:doi:10.1136/bmjopen-2017-161114
4. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016;354:i3740
5. Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ 2017;257:j1982. doi:10.1136/bmj.j1982
6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Arthroscopic knee washout, with or without debridement, for the treatment of osteoarthritis (Interventional procedures guidance IPG230). 2007. www.nice.org.uk/guidance/ipg230.

19 พฤษภาคม 2560

กินยารักษามะเร็งเต้านมแล้วไตรกลีเซอไรด์สูง 500

สวัสดีค่ะคุณหมอ
ดิฉันชื่อ ... อายุ 59 ปี สูง 142 ซม.หนัก 45 กก. อยากเข้าคอร์สอบรมก็เพราะมีปัญหาสุขภาพค่ะ ดิฉันพบมะเร็งเต้านมเมื่อ .... ผ่าตัดวันที่ ... 2559 เป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 2 ชนิดฮอร์โมน โพสิทีฟ รับคีโม 8 ครั้ง เริ่ม ... จบ ... 60 แล้วเริ่มทาน Tamoxifen วันละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้าทันที เมื่อวานนี้ ไปพบแพทย์ตามนัดตรวจเลือดเป็นครั้งแรก ผลเลือดตามไฟล์แนบค่ะ ดิฉันมีไตรกลีเซอไรด์ร้อยกว่ามาตลอดไม่เคยถึง 200 เลยสักครั้ง ครั้งนี้เจอ 500 รู้สึกตกใจและอยากจะดูแลสุขภาพตามวิธีธรรมชาติมากกว่าใช้ยาค่ะ หมอจ่ายยาลดไขมันในเลือด Hidil 600  ทานวันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า-เย็นมาให้ด้วย เมื่อก่อนนี้ดิฉันเคยทานยาลดไขมัน  Bestatin 40 ml. ทานอยู่หลายปีจนรู้สึกปวดข้อกระดูกทั้งตัวเหมือนกระดูกจะหลุดจากกัน ไปถามหมอ หมอบอกเป็นผลข้างเคียงยาลดไขมัน ดิฉันจึงเลิกทานยาลดไขมันตั้งแต่นั้นมาประมาณ 7-8 ปีมาแล้วค่ะ
ที่อยากถามคุณหมอสันต์คือ
1. ยาTamoxifen  มีผลกระทบต่อตับทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้มั้ย
2. อย่างดิฉันควรเข้าอบรมคอร์สไหนดีคะ
...........................................
ตอบครับ
     1. ถามว่ายา Tamoxifen ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ เป็นที่รู้กันทั่วไปมานานแล้วว่ายาทามอกซิเฟนเพิ่มระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือดแต่ว่ามันไม่ได้เพิ่มมากมายพรวดพราด มีเพียงผู้ป่วยกลุ่มเล็กๆกลุ่มเดียว คือผู้ป่วยที่มีพันธุกรรมไขมันในเลือดสูง ที่ยาทามอกซิเฟนจะเพิ่มระดับไตรกลีเซอไรด์ได้สูงทีละหลายพันจนเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ เรื่องแบบนี้มีรายงานไว้ในวารสารการแพทย์อยู่เสมอ ที่รายงานไว้ในวารสารนิวอิงแลนด์ก็มีบ่อย เมื่อปีกลายก็มีรายงานเรื่องนี้ในวารสาร J Pharmacol Pharmacother. แม้ในการสอบนักเรียนแพทย์ก็ยังต้องท่องว่าเหตุที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้แก่ (1) มีน้ำตาลมากหรือเป็นเบาหวาน (2) มีไขมันมากหรืออ้วน (3) มีพันธุกรรมผิดปกติที่ทำให้เคลียร์น้ำเหลือง (ไคโลไมครอน) จากเลือดหลังกินของมันๆไม่ได้ (4) เป็นโรคตับ (5) เป็นโรคไต (6) เป็นโรคไฮโปไทรอยด์ (7) สูบบุหรี่ (8) ดื่มแอลกอฮอล์มาก (9) เกิดจากยา เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดัน ยากั้นเบต้า ยาคุมกำเนิด ยารักษาโรคจิตประสาท ยาทามอกซิเฟน  
     2. ถามว่าเมื่อรู้ว่ากินยาทามอกซิเฟนแล้วไตรกลีเซอไรด์สูง จะต้องทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าก็ต้องเฝ้าระวังด้วยการติดตามเจาะเลือดดูระดับไขมันทุกครั้งที่ไปติดตามการใช้ยานี้กับแพทย์ เพราะเคยมีรายงานว่าคนกินทามอกซิเฟนแล้วไตรกลีเซอไรด์ขึ้นไปพรวดๆๆ จนในที่สุดสูงสามพันกว่าแล้วเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
     3. ถามว่ากินยาทามอกซิเฟนแล้ววัดไตรกลีเซอไรด์ได้ 500 ควรจะกินยาลดไตรกลีเซอไรด์ไหม ตอบว่าเรื่องนี้มีประเด็นพิจารณาจากสองแง่
     แง่ที่ 1. กินยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันการเป็นโรคหัวใจ วงการแพทย์ยังไม่พบหลักฐานว่าไตรกลีเซอไรด์เป็นสาเหตุของโรคหัวใจนะ คือรู้ว่ามันพบร่วมกันแต่ไม่รู้ว่ามันเป็นสาเหตุหรือไม่ การรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเพื่อป้องกันโรคหัวใจทุกวันนี้ทำไปทั้งๆที่ยังไม่รู้ว่าจะมีประโยชน์หรือเปล่า ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ยาลดระดับไตรกลีเซอไรด์ลดความเสี่ยงโรคหัวใจได้ ไม่มีข้อมูลพอจะชี้บ่งได้จะจะว่าคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงคนไหนกินยารักษาแล้วจะได้ประโยชน์คุ้มค่า ทราบแต่ว่าการใช้ยามุ่งลดไตรกลีเซอไรด์โดยตรง (เช่นยา fenofibrate) ไม่ลดการตายจากโรคห้วใจในคนเป็นไตรกลีเซอไรด์สูง การใช้ยาสะแตติน ก็จะมีประโยชน์เฉพาะกรณีผู้ป่วยมีไขมันเลว LDL สูงควบคู่กันไปด้วยเท่านั้น พูดง่ายๆว่ารักษาไขมันเลว (LDL) โดยไม่คำนึงถึงไตรกลีเซอไรด์เลยก็พอแล้ว ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยผลการใช้สะแตตินในคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงแต่ไขมันเลวไม่สูงตีพิมพ์ให้เห็นเลยซักงานเดียว ดังนั้นผมแนะนำว่าในแง่จะป้องกันหัวใจ ไม่ต้องกินยาลดไตรกลีเซอไรด์ ไม่ว่าไตรกลีเซอไรด์จะสูงเท่าใด
     แง่ที่ 2. กินยาไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันการเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน มีหลักฐานบ่งไปในทางว่าตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเกิดจากไตรกลีเซอไรด์สูงระดับรุนแรง เมื่อเอาคนเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมาเจาะเลือดดูจะพบว่ามีไตรกลีเซอไรด์สูงเฉลี่ย 4,587 มก/ดล ซึ่งมักพบในคนสามกลุ่มคือ (1) เป็นเบาหวานรุนแรง (2) ดื่มแอลกอฮอล์จัด (3) กินยาหรืออาหารที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง 
     หลักฐานปัจจุบันพบว่าหากให้คนที่ไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1,000 มก/ดล ขึ้นไปกินยา จะมีผลลดอุบัติการณ์เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ เพียงแต่ว่าประโยชน์ที่ได้นั้นออกจะน้อยนิดเพราะอุบัติการณ์ของโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันแม้ ณ ระดับไตรกลีเซอไรด์ 1,000 ขึ้นไปนั้นก็ยังมีอุบติการณ์ที่ต่ำมากอยู่ดี แต่หากคิดจะกินยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงก็ควรจะกินถ้าสูงเกิน 1000 ขึ้นไป และกินเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันนะ ไม่ใช่เพื่อป้องกันโรคหัวใจ 
     แต่ที่โครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ได้ออกคำแนะนำว่าควรเริ่มใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 500 มก./ดล. นั้นผม (หมอสันต์) ไม่เห็นด้วยเลยเพราะไม่มีหลักฐานรองรับมากพอ ผมมีความเห็นว่าถ้าหากไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 ค่อยกินยา  ส่วนคุณจะเห็นด้วยกับ NCEP ว่ากินที่ 500 มก.หรือจะเห็นด้วยกับหมอสันต์ว่ากินที่ 1000 มก.ก็สุดแล้วแต่คุณ 
      4. ถามว่าจะมาเข้าแค้มป์อะไรดี ตอบว่าคุณเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีเรื่องราวเฉพาะตัว กินยาอันตรายหลายตัว มีประเด็นปลีกย่อยแยะและต้องติดตามกันนานกว่าจะดูแลตัวเองได้ โดยเฉพาะการใช้ยา การลดและเลิกยา การลดความเครียด การอาศัยพลังสนับสนุนจากกลุ่ม ผมแนะนำว่าคุณควรมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งแค้มป์ถัดไปคือ RDBY5 จะเริ่มเข้าแค้มป์ครั้งแรก 16-18 มิย. 60 ( http://visitdrsant.blogspot.com/2017/04/rdby-camp.html  
     5. อันนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้อีกข้อ ว่าการจะลดไตรกลีเซอไรด์ลงโดยไม่ใช่ยาทำอย่างไร ตอบว่าคุณกินอาหารที่ (1) เป็นอาหารไขมันต่ำ เพราะวัตถุดิบสำหรับสร้างไตรกลีเซอไรด์คือกรดไขมันอิสระจากอาหาร ไม่ว่าจะเป็นไขมันอิ่มตัวไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเชิงซ้อนก็ล้วนเป็นแหล่งซัพพลายกรดไขมันอิสระทั้งนั้น ต้องลดลงให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารเลย เพราะนั่นมันไขมันสกัดมาแบบเน้นๆที่เยอะเกินไป กินแต่ไขมันในอาหารธรรมชาติ เช่น แฟลกซีด ถั่ว นัท ก็พอ (2) ต้องเป็นอาหารที่มีน้ำตาลต่ำ ตัวน้ำตาลซึ่งเป็นอาหารสกัดมาแบบเน้นๆต้องเลิกเลย พวกแป้งขัดขาวก็เป็นตัวให้น้ำตาลแบบรวดเร็วทันใจ ควรเปลี่ยนธัญพืชจากชนิดที่ขัดขาวไปเป็นธัญพืชไม่ขัดสี เช่นเปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง เพราะทั้งให้น้ำตาลในระดับช้ากว่าและต่ำกว่า แถมยังมีกากเส้นใยที่ช่วยดูดซับไขมันไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดได้เร็วอีกด้วย (3) ต้องเป็นอาหารที่กินได้แยะๆแต่ไม่อ้วน พูดง่ายๆว่ามีแคลอรี่ต่ำ เช่นผักผลไม้ทั้งหลาย อาหารในกลุ่มผักนี้กินจนท้องแตกแต่แคลอรี่ก็ยังไม่เกิน (4) หากเป็นอาหารอุดมไขมันโอเมก้า 3 เช่นแฟลกซีด น้ำมันปลา มีหลักฐานว่าลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดลงได้ด้วย
     นอกจากนี้คุณต้องออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการเผาผลาญแคลอรี่ จะได้ลดปริมาณน้ำตาลและไขมันในร่างกายลง เน้นการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ยิ่งมากยิ่งดี อย่างน้อยต้องไปให้ถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆ จนร้องเพลงไม่ได้ นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง หรือสัปดาห์ละ 150 นาที แต่งานวิจัยบอกว่าถ้ามีปัญญาทำได้ถึงวันละ 90 นาทีทุกวันละก็เจ๋งสุด การออกกำลังกายนี้มีผลต่อไตรกลีเซอไรด์ตรงๆ งานวิจัยพบว่าผลของการเปลี่ยนชีวิตดีชัดเจนในผู้ชาย คือถ้าลดน้ำหนักได้ 4.0 – 7.8 กก.ในหนึ่งปีโดยไม่ออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 8% แต่ถ้าออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 33% 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Kanel KT, Wolmark N, Thompson PE. Delayed Severe Hypertriglyceridemia from Tamoxifen. N Engl J Med 1997; 337:281-282July 24, 1997DOI: 10.1056/NEJM199707243370417
2. Glueck CJ, Lang J, Hamer T, Tracy T. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis when estrogen replacement therapy is given to hypertriglyceridemic women. J Lab Clin Med 1994;123:59-64
3. Brun LD, Gagne C, Rousseau C, Moorjani S, Lupien PJ. Severe lipemia induced by tamoxifen. Cancer 1986;57:2123-2126
4. Noguchi M, Taniya T, Tajiri K, et al. Fatal hyperlipaemia in a case of metastatic breast cancer treated by tamoxifen. Br J Surg 1987;74:586-587
5. Thangaraju M, Kumar K, Gandhirajan R, Sachdanandam P. Effect of tamoxifen on plasma lipids and lipoproteins in postmenopausal women with breast cancer. Cancer 1994;73:659-663
6. Love RR, Newcomb PA, Wiebe DA, et al. Effects of tamoxifen therapy on lipid and lipoprotein levels in postmenopausal patients with node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1990;82:1327-1332
7. Hemant Kumar Singh, Mahendranath S. Prasad, Arun K. Kandasamy, and Kadambari Dharanipragada J. Tamoxifen-induced hypertriglyceridemia causing acute pancreatitis  Pharmacol Pharmacother. 2016 Jan-Mar; 7(1): 38–40. doi:  10.4103/0976-500X.179365
8..Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med 2009; 169:578.
9..Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7.
10..McBride PE. Triglycerides and risk for coronary heart disease. JAMA 2007; 298:336.
11.. Chait A, Brunzell JD. Chylomicronemia syndrome. Adv Intern Med 1992; 37:249.
12.. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325:461.
13..Harris WS, Connor WE, Illingworth DR, et al. Effects of fish oil on VLDL triglyceride kinetics in humans. J Lipid Res 1990; 31:1549.
14.. Durrington PN, Bhatnagar D, Mackness MI, et al. An omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate administered for one year decreased triglycerides in simvastatin treated patients with coronary heart disease and persisting hypertriglyceridaemia. Heart 2001; 85:544.
15..National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.