23 มกราคม 2560

"ขาดเลือด-ตายกะทันหัน-รอด-ล้มเหลว" สูตรของคนรุ่นกินดี-อยู่ดี-ขี้เกียจ

เรียน คุณหมอสันต์
ดีใจมากที่หาช่องทางติดต่อคุณหมอได้ เพราะอ่านในบล๊อกก็หาทางโพสต์ไม่ได้ พยายามไล่หาเรื่องที่คล้ายๆ กัน ก็ยังไม่เจอซะทีเดียว เจอเรื่อง โรคหัวใจระดับที่หมดหนทางไปต่อ (http://visitdrsant.blogspot.com/2016/02/blog-post.html) แต่ก็คิดเข้าข้างตัวเองว่า กรณีสามีเราไม่น่าจะขนาดนั้นนะ พอดีได้อีเมลล์จากเพจใน fb ค่ะ คือเรื่องด้านล่างนี้รบกวนขอคำแนะนำว่าที่ผ่านมามาถูกทางหรือยัง

เริ่มเรื่องเลยนะคะ สามีของดิฉัน (อายุ 50 ปี) เล่นแบตนัดเปิดสนาม (เมื่อสิงหาคมปี 59) หลังจากที่หยุดเล่นไปนานจนเกิดอาการเจ็บหน้าอก ที่เราทั้งคู่ก็ไม่รู้ว่ามันคืออาการของหัวใจขาดเลือด มีอาการตั้งแต่ทุ่มกว่าๆ นอนหลับๆ ตื่นๆ ไปหาหมออีกทีตอนเก้าโมงกว่าๆ และหมอก็ส่งไป รพ. ศิริราช เพราะตรวจพบว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลังจากถึงมือหมอ หมอให้เซนต์ยินยอมในการฉีดสี (น่าจะรักษาเสร็จเที่ยงวันพอดีค่ะ) หลังการรักษาหมอให้ไปดูคลิป วินาทีนั้น ดิฉันไม่รู้จะขอบคุณอะไร เข้าใจเลยว่าความเป็นกะความตายมันกั้นด้วยเส้นด้าย เพราะเส้นเลือดที่ขั้วหัวใจตัน 100% เป็นเส้นเลือดเข้าหัวใจห้องซ้าย หลังจากใส่ขดลวดเคลือบยา เลือดก็ไหลผ่านสะดวก พยาบาลได้มาบอกทีหลังว่า เป็นระหว่างที่ดูดก้อนเลือด (plaque) ออกมา สามีหมดสติตั้งปั๊มหัวใจด้วยค่ะ อาจเรียกว่าเฉียดตายก็น่าจะได้

ผลจากการทำ echo หลังการใส่ขดลวด พบว่าหัวใจในส่วนที่ไม่ได้รับเลือดมีประมาณ 40% หมอให้กินยาแอสไพริน กะยาอีกตัวชื่อ apolets ต่อเนื่อง 1 ปี มียา miracid 1 เม็ดก่อนอาหารเช้า และยาลดไขมันก่อนนอนอีก 1 เม็ดค่ะ เคยได้รับยาอะนาลาพิล กับอีกตัวเพื่อขยายหลอดเลือด แต่สามีกินแล้วความดันต่ำ หมอเลยให้ลดยาลงวันเว้นวัน แต่กินไปได้สามเดือนอาการไอก็ตามมา หมอเลยให้หยุดหมดค่ะ

ส่วนเรื่องอาหารก็ปรับให้กินผักเยอะมากขึ้น กินผลไม้ ลดขนม ของทอด (แทบเรียกว่าไม่ได้กินเลย) ตั้งแต่ต้นปีที่ผ่านมาขอร้องให้แกออกกำลังให้ได้ทุกวัน 20-30 นาทีโดยการวิ่งบ้าง เดินบ้าง ก่อนนอนก็ชวนเจริญสติ (เน้นการเคลื่อนไหว ตามแนวหลวงพ่อเทียน)

ภูมิหลังของสามีดิฉัน คอเลสเตอรอลอยู่ในช่วง 250 ไตรกลีเซอไรด์สูงราว 200 จำได้ว่าบางปีขึ้นไปเกือบ 300 แต่ลดลงบ้างหากออกกำลังแต่ไม่เคยต่ำกว่าร้อย HDL น้อย LDL เกินจากค่ามาตรฐาน (จำเลขไม่ได้แน่นอนค่ะ) มีการตรวจสุขภาพทุกปี ตัวเลขเยอะๆ เท่านั้นเป็นมาเป็นสิบปีแล้วค่ะ แต่สามีบอกว่าหมอไม่ว่าไร  ไม่เคยกินยา ปกติเป็นคนที่ดูแข็งแรง เป็นนักกีฬา หลังๆ เล่นแบตน้อยลง เพราะดิฉันชวนมาปั่นจักรยาน เพราะคิดว่าแบตไม่เหมาะกะสูงวัยค่ะ

พอดีเพิ่งไปทำ echo ที่ รพ เอกชน (เกี่ยวเนื่องกับการทำประกันชีวิต) เลยได้ผลมา หมอที่ตรวจอธิบายว่า หัวใจบีบได้ 48% (เราก็ดันจำค่าหลังจากใส่ขดลวดไม่ได้ว่าตอนนั้นเท่าไหร่) และผนังหัวใจด้านล่างซ้ายหนา หมอบอกว่ามันเกิด q wave ค่ะ อ้อ อีกสองเดือนก็ถึงเวลาไปตามนัดหมอที่ศิริราชเพื่อติดตามผล มีอีกนิดค่ะ ผลเลือดของ คอเลสเตอรอล =104 ไตรกลีเซอไรด์ = 83 HDL-c = 46 (ไม่แน่ใจว่าผลจากยาหรืออาหาร)

จากข้างต้นทั้งหมด ดิฉันเลยจะขอเรียนปรึกษาเรื่องของโภชนาการและการปฏิบัติตัวนี่มาถูกทางแล้วใช่ไหมคะ คือเน้นผัก จริงๆ อยากให้งดเนื้อสัตว์ แต่สามียังขอบ้างนิดหน่อย ก็ยังมีหมูอบ ไก่อบ อยู่บ้าง ผลไม้ที่กากใยเยอะ กาแฟดำ หรือกาแฟใส่นมไขมันต่ำ ออกกำลังกายทุกวันหรืออย่างน้อย 5 วัน และลดเครียดให้น้อยลง อาชีพที่ทำคืออาจารย์สอนในมหาวิทยาลัยค่ะ ทั้งวิจัยและสอนหนังสือ

แต่ค่าความดันเลือดจะอยู่ในช่วง 60-100 บางที่ ตัวบนก็ 95 หน่ะค่ะ แบบนี้มันเกี่ยวเนื่องจากการทำงานของหัวใจที่เปลี่ยนไปใช่ไหมคะ แล้วเราควรดูแลตัวเองอย่างไรบ้าง เท่าที่ผ่านมาไม่มีอาการวูบนะคะ เพราะพยายามบอกว่าอย่าเปลี่ยนท่าอะไรที่เร็วมากๆ เกินไป (ก่อนหน้าเข้า รพ ความดันปกติค่ะ)

ขอบพระคุณคุณหมอมากๆ ค่ะ

ปล. กำลังเคลียร์งานเพื่อจะสมัครเข้าโครงการ RD4 ค่ะ

....................................................

ตอบครับ

     ฟังตามเรื่องที่เล่า ผมวินิจฉัยทางไปรษณีย์ว่าอาจารย์ผู้สามีของคุณเป็นโรคต่างๆตามลำดับดังนี้

1. เป็นโรคหัวใจขาดเลือด (IHD)แต่ไม่มีอาการให้เห็น
2. แล้วเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI)
3. แต่วินิจฉัยตัวเองไม่ได้จึงปล่อยทิ้งไว้ข้ามคือ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นบริเวณกว้าง จนเกิดหัวใจหยุดเต้นกะทันหัน แต่ก็รอดตาย (abortive cardiac arrest) มาได้เพราะฝีมือหมอที่โรงพยาบาล
4. แล้วเหลือภาวะปริ่มๆว่าจะเป็นห้วใจล้มเหลว (CHF) ไว้ให้เป็นที่ระลึก

     ทั้งหมดตามลำดับไหล่ข้างต้นนี้เป็นสูตรสำเร็จหรือพิมพ์นิยมสำหรับคนไทยยุคใหม่ รุ่นทันสมัย ใหม่เสมอ กล่าวคือ กินดี อยู่ดี ขี้เกียจ มีปัจจัยเสี่ยง เป็นโรคหัวใจขาดเลือดโดยไม่มีอาการจึงไม่รู้เนื้อรู้ตัว อาการแรกที่ปรากฏให้เห็นคือ "การตายกะทันหัน" บ้างได้ตายจริงแล้วไปเกิดใหม่..จบข่าว แต่บ้างตายแบบตายแท้ง คือปั๊มหัวใจแล้วกลับรอดขึ้นมาได้ ถ้าอยู่ใกล้หรือไปโรงพยาบาลได้เร็วก็กลับไปปร๋อได้ใหม่ ถ้าอยู่ไกลหรือไปรพ.ช้าก็มีภาวะหัวใจล้มเหลวเหลือไว้ให้เตือนความจำ

     แหะ แหะ เพ้อเจ้อไปงั้นแหละ มาดูข้อมูลที่คุณส่งมาให้ดีกว่า

     สำหรับผล echo หลังสุดนั้นสรุปว่าหัวใจดีพอควร EF 48% แปลว่าหัวใจบีบตัวเอาเลือดออกไปได้ 48% ซึ่งถือว่าดีพอสมควรแล้ว ส่วนการมี q wave นั้นไม่มีความหมายอะไร เพราะครั้งที่แล้วเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน มันก็ทิ้ง q wave ไว้เป็นธรรมดา

     การที่ความดันเลือดวัดได้ต่ำส่วนหนึ่งเป็นผลจากแรงบีบของหัวใจลดลง ไม่ต้องทำอะไร เฉยไว้ ขยันออกกำลังกายไป เดี๋ยวมันจะค่อยๆดีเอง

     ผลไขมันในเลือดที่ให้มาก็ดีมากแล้ว แสดงว่าโภชนาการโอเค.

     เมื่อดูโภชนาการในรายละเอียดสิ่งที่ควรปรับปรุงคือหมู (red meat) หมายความว่ามันเป็นเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมซึ่งมีโมเลกุลฮีมที่ให้สีแดง โมเลกุลนี้เป็นตัวก่อโรค ถ้ามีนิสัยเป็นสัตว์กินเนื้อมาแต่ปางก่อนแก้อย่างไรก็ไม่หายก็ควรหลบลงมาหาไก่หรือปลาดีกว่า และควรกินเนื้อสัตว์แค่พอให้หายคิดถึงเท่านั้น ไม่ใช่กินมากจนสะใจ

     ส่วนกาแฟใส่นมพร่อมมันเนยก็ควรเปลี่ยนเป็นใส่นมไร้ไขมัน (0% fat) หรือเปลี่ยนเป็นกาแฟดำไม่ใส่นมเลยซึ่งอร่อยกว่าเสียอีก

     ถามว่าการดูแลตัวเองจากนี้มีประเด็นสำคัญอะไรบ้าง ตอบว่าประเด็นสำคัญคือ

     1.  ควรกิน CoQ10 เป็นอาหารเสริมทุกวัน เพราะมีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย การกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วยจึงเป็นสิ่งที่ควรทำ

     2. การออกกำลังกายเป็นทางไปทางเดียวของโรคหัวใจล้มเหลว งานวิจัยพบว่าคนหัวใจล้มเหลวหากไม่ออกกำลังกายจะตายมากกว่าคนที่ขยันออกกำลังกาย ที่อาจารย์ผู้สามีทำอยู่แล้วนั้นฟังดูก็มากโขอยู่หากเป็นคนธรรมดาไม่เจ็บไม่ไข้ แต่สำหรับคนหัวใจล้มเหลวต้องเพิ่มเวลาออกกำลังกายมากขึ้นไปอีก คืออย่างน้อยวันละ 1-2 ชม. ออกแบบไปเรื่อยๆ ออกบ้าง พักบ้าง งีบบ้าง สลับกันไป แต่ต้องจัดเวลาให้มากพอ ให้ถือว่าเป็นการจัดเวลาให้กับชีวิตตัวเอง

     การออกกำลังกายสำหรับผู้หัวใจล้มเหลวต้องทำทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

     3. ในแง่การจัดการความเครียด การตั้งใจฝึกสติสายหลวงพ่อโน้นหลวงพ่อนี้ที่ตั้งใจทำอยู่นั้นก็ดีแล้ว แต่ให้เปลี่ยนมุมมองหรือคอนเซ็พท์ในการใช้ชีวิตเสียใหม่ด้วย เลิกใช้ชีวิตแบบวิ่งหาโน่นวิ่งหานี่ ให้หยุดอยู่กับที่แล้วปล่อยให้สิ่งต่างๆวิ่งเข้ามาหาแทนแล้วค่อยรับมือไปทีละช็อตๆ ที่นี่ เดี๋ยวนี้ เท่านั้น อย่าไปฝันถึงการจะได้ขี่ช้างขี่ม้าในอนาคต ชีวิตเอาแค่ที่นี่ เดี๋ยวนี้ ได้แค่ไหนเอาแค่นั้น แล้วก็อย่าปรี๊ดแตก เพราะความเครียดเฉียบพลันจะเพิ่มโอกาสตายขึ้นไปอีก 8.5 เท่า

     4. ให้ลดน้ำหนักตัวลง คุณไม่บอกว่าอาจารย์ผู้สามีน้ำหนักเท่าไหร่ ต้องต่อว่าไว้เป็นหลักฐานตรงนี้หน่อย เห็นไหม แฟนบล็อกของหมอสันต์เวลาให้ข้อมูลเนี่ย ไม่เคยครบ แม้จะเป็นระดับอาจารย์มหาลัยก็ตาม ข้อมูลน้ำหนักและส่วนสูงเป็นของมูลพื้นฐานที่สำคัญ เมื่อไม่ทราบก็เอาเป็นว่าผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23

     5. ให้ชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1.3 กิโลกรัมในหนึ่งวัน (สำหรับคนไข้ตัวใหญ่แบบฝรั่ง) แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

     6. ควบคุมเกลือ ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

     7.  ควบคุมน้ำด้วย ดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมากและเสียเหงื่อมากเท่านั้น แต่ถ้าน้ำหนักเพิ่มมากในวันนั้นต้องระวัง

     8. ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) และฉีดยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

     9. เน้นที่การดูแลตนเอง หลีกเลี่ยงการไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าแพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยอยู่ตามบ้าน ควรยื้อไว้ไม่พาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลบ่อย จะพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อมีอาการที่ส่อว่าหัวใจกำลังชดเชยต่อไปไม่ไหว (de-compensated) แล้ว เช่น ความดันเลือดตกวูบจากเดิม ตัวชี้วัดการทำงานของไตทำงานแย่ลงผิดสังเกต สภาวะสติที่เคยดีๆกลับเลอะเลือนผิดสังเกต หรือมีอาการหอบทั้ง ๆที่นั่งพักเฉย ๆ หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะช้าเกินไปหรือเร็วเกินไป หรือมีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันซ้ำขึ้นมาอีก เช่นเจ็บหน้าอก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al, and the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14. 53(15):e1-e90
2. Hunt SA, for the Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20. 46(6):e1-82.
3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct. 29(19):2388-442.
4. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.[Medline].
5. Peacock WF, Fonarow GC, Ander DS, Maisel A, Hollander JE, Januzzi JL Jr, et al. Society of Chest Pain Centers Recommendations for the evaluation and management of the observation stay acute heart failure patient: a report from the Society of Chest Pain Centers Acute Heart Failure Committee. Crit Pathw Cardiol. 2008 Jun. 7(2):83-6.
6. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
7. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
8. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
9. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
10. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
11. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
12. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
13. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
14. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
15. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.
By DrSant at 09:09  

22 มกราคม 2560

urobilinogen หมอสันต์กลายเป็นครูสอนเด็กทำการบ้านไปซะแร้ว..ว

สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์ คือหนูกำลังทำรีพอร์ตเปเปอร์อยู่น่ะค่ะและไปพบกับบทความของคุณหมอเข้า ( บทความสอนวิธีแปลผลการตรวจปัสสาวะ (UA)  http://visitdrsant.blogspot.com/2012/03/ua.html
เลยอยากขอรบกวนสอบถามเพิ่มในส่วนของ Urobilinogen และ Bilirubin น่ะค่ะ

บิลลิรูบิน จากที่อ่านของทางคุณหมอและศึกษาเพิ่ม หนูสรุปได้ว่า

ู-บิลลิรูบิน คือน้ำดี ร่างกายมีการกำจัดบิลลิรูบินทางตับ จึงจะไม่พบบิลลิรูบินในปัสสาวะ
ค่าที่ออกมาของคนปกติจึงเป็น Negative - ไม่ทราบว่าถูกต้องไหมหรือคะ

-ส่วนของ ยูโรบิลิโนเจน หนูไม่พบถึงการแปลค่าอันนี้ของทางคุณหมอ และทางคุณหมอบอกว่า
ผลเป็น negative  แต่ตอนทำแล็ปผลออกมาคือnormal 0.2 และหามาก็พบว่าค่านี้normal
ที่ 0.3-1.0 เลยไม่ทราบว่าอันไหนคือถูกต้องน่ะค่ะ และไปศึกษาเพิ่มถึงข้อมูลของตัวนี้
มีทั้งที่บอกว่า ยูโรบิลิโนเจนมีสีชมพูอ่อน (ในตัวเทสของหนูก็ขึ้นสีนี้) โดยจะตรวจพบหลัง
การที่มีการออกกำลังกาย และปวดเกร็งของกล้ามเนื้อ (อันนี้้จำเป็นต้องปวดเกร็งไหมคะ)
แต่บางที่บอกว่าเจ้าตัวนี้ไม่มีสี และคือตัวที่ทำให้ปัสสาวะเป็นสีเหลืองจากไม่มีสี
เมื่อสัมผัสกับออกซิเจน แต่บางทีก็ว่าตัวนี้คือน้ำดี (ซึ่งมันดันไปเป็นบิลลิรูบินแล้วตอนนี้)
รบกวนคุณหมอถามถึงเจ้าตัวยูโรบิลิโนเจนนี้ได้ไหมคะ ว่าแท้จริงแล้วเขาคืออะไร
อะไรคือสิ่งที่ถูกต้องกันแน่หรือคะ หนูพยายามหาข้อมูลเขาแล้วแต่ได้ความไม่ตรงกัน นี่มันน่า
สบสนมากๆเลยค่ะ อีกทั้งเว็บไซต์ที่อ่านนั้นยังก็อปบทความของคุณหมอไปวางเหมือนๆกันไปหมด
และที่เหลือหนูไม่รู้ว่าควรที่จะเชื่อใครดีเลยขออนุญาตถามมายังคุณหมอ

รบกวนคุณหมอด้วยนะคะ ขอบพระคุณล่วงหน้าเป็นอย่างสูงค่ะ

.............................................................

ตอบครับ

     ขอโทษที่วันนี้หยิบจดหมายไร้สาระขึ้นมาตอบ เพราะเพิ่งเสร็จจากสอนในแค้มป์ มันยังหนักยังมึนตึ๊บอยู่ จดหมายไร้สาระจึงเป็นวิธีผ่อนคลายที่ดีที่สุด

     เด็กนักเรียนหรือนักศึกษาที่เขียนจดหมายมาหาหมอสันต์บอกว่าช่วยหาคำตอบโน่นนี่นั่นให้หน่อยเนี่ยมีแยะมากเลย ที่มีมุขน่ารักๆนั้นส่วนใหญ่จะเป็นผู้หญิง เช่น บ้างก็คาดคั้นว่า

     "หนูจะต้องส่งครูพรุ่งนี้เช้าขอคำตอบด่วนคืนนี้เลยนะคะ"

    บ้างก็ชี้แจงเหตุผลที่ฟังแล้วน่ารีบตอบอย่างยิ่งว่า

     "หนูส่งรีพอร์ทแรกไปแล้วอาจารย์ตีกลับว่าเอกสารอ้างอิงเชื่อถือไม่ได้ หนูจึงต้องรบกวนคุณหมอสันต์เพื่อจะได้อ้างคุณหมอสันต์ให้อาจารย์เชื่อถือ"
   
    หิ..หิ ลุงสันต์ต้องขอโทษด้วยนะที่จดหมายของเด็กๆเหล่านี้ได้ใช้ประโยชน์เพียงแค่ใช้อ่านหัวจดหมายความเพื่อบันเทิง เกือบทั้งหมดจะถูกทิ้งไปทันที่ที่อ่านหัวเรื่องจบ ไม่ใช่ว่าลุงไม่รักเด็กนะ แต่เพราะเวลามีจำกัด อีกทั้งบล็อกนี้ก็เป็นบล็อกสำหรับผู้สูงวัยไว้รู้วิธีดูแลสุขภาพตัวเอง ส่วนการที่เด็กจะทำการบ้านหรือสอบเลื่อนชั้นหรือเอาปริญญานั้น ไม่มีอะไรเกี่ยวกับผู้ ส.ว.นะหนู

     มาตอบคำถามหนูน้อยคนนีี้กันดีกว่า

     1. ถามว่า บิลลิรูบิน (bilirubin) คือน้ำดี ร่างกายมีการกำจัดบิลลิรูบินทางตับ จึงจะไม่พบบิลลิรูบินในปัสสาวะ ค่าที่ออกมาของคนปกติจึงเป็น Negative (-ve) ถูกต้องไหม ตอบว่า..ถูกต้องแล้วคร้าบ

     2. ถามว่าในส่วนของยูโรบิลิโนเจน (urobilinogen) ทำไมหมอสันต์ไม่แปลค่าอันนี้ให้ฟัง ตอบว่า แหะ..แหะ แล้วผมจะจำรายละเอียดได้ไหมเนี่ยว่าทำไม เพราะผมตอบคำถามไปแล้วพันกว่าคำถาม เอาเป็นว่าคง "เป็นลืม" มังครับ

     3. ถามว่าบล็อกคุณหมอบอกว่ายูโรบิลิโนเจนผลเป็น negative  แต่ตอนหนูทำแล็ปผลออกมาคือ normal 0.2 และหนูค้นคว้ามาก็พบว่าค่านี้ normal อยู่ที่ 0.3-1.0 เลยไม่ทราบว่าอันไหนคือถูกต้องน่ะค่ะ ตอบว่า นี่เป็นประเด็นที่รายงานของห้องแล็บอาจจะทำให้ผู้อ่านผลทั่วไปงง อย่าว่าแต่เด็กเลย กล่าวคือสำหรับค่าที่เป็นที่รู้กันอยู่่แล้วว่ายิ่งต่ำยิ่งดี เช่นยูโรบิลิโนเจนนีี้ค่าปกติคือไม่เกิน 1.0 mg/dL (0-1.0 mg/dL) แต่ห้องแล็บบางแห่งสร้างค่าปกติขึ้นมาจากค่าที่ตรวจได้ในคนส่วนใหญ่ (normogram) ซึ่งมักมียูโรบิลิโนเจนอยู่ระหว่าง 0.3-1.0 mg/dL ดังนั้นไม่ว่าจะใช้ค่าไม่เกิน 1.0 หรือ 0.3-1.0 ก็ใช้ได้เหมือนกัน

     ถามว่าแล้วถ้าตรวจได้ 0.2 ละจะแปลความว่าอย่างไร ก็แปลความว่าปกติครับ เพราะการแปลความค่าแล็บนั้นเราแปลจากการอนุมานสภาวะทางสรีรวิทยาของร่างกายคนไข้ ซึ่งปกติิยิ่งมียูโรบิลิโนเจนน้อยยิ่งดี ยกเว้นเฉพาะบางกรณีเท่านั้นซึ่งถ้าไม่ลืมผมจะพูดถึงกรณีเช่นนั้นในตอนท้ายของการคุยกันครั้งนี้

     4. ถามว่ายูโรบิลิโนเจน เขาคือใคร โอ้..เอางั้นเลยเหรอ เอ้า เอาก็เอา ผมไม่รู้ว่าหนูเรียนหนังสือชั้นไหน อธิบายไปแล้วจะเก็ทได้หรือเปล่า เอาเป็นว่าตั้งต้นที่สนามหลวงเลยนะ คือต้้งต้นที่โมเลกุลฮีม (heme) ซึ่ง 85% มาจากเม็ดเลือดแดง 15% มาจากเซลตับและอื่นๆ ฮีมทั้งหลายเมื่อเซลต้นสังกัดตายลง ตัวฮีมเองก็ถูกย่อยสลาย (metabolized) กลายเป็นบิลิรูบิน (bilirubin) ซึ่งตัวนี้มันไม่ชอบไปกับน้ำ จึงไม่ออกไปทางปัสสาวะ แต่จะถูกขนมาที่ตับเพื่อเชื่อม (conjugate) กับกรดกลูโคโลนิกแล้วถูกขับออกไปทางท่อน้ำดี ไปออกในลำไส้ แล้วถูกจับแยกจากกรดกลูโคโลนิกกลายเป็นยูโรบิลิโนเจน (urobilinogen) ซึ่งมีสีใสปิ๊ง ก่อนที่จะถูกบักเตรีทำให้กลายเป็นยูโรบิลิน (urobilin) ซึ่งมีสีเหลืองอ๋อย ก่อนที่จะถูกเปลี่ยนไปเป็นสะเตอร์โคบิลิน (sterocbilin) ซึ่งเป็นสีเหลืองปนน้ำตาลอยู่ในอุจจาระ ในเส้นทางนี้ยูโรบิลิโนเจนส่วนหนึ่งได้หลบรอดพ้นจากการถูกเปลี่ยนเป็นยูโรบิลินแล้วถูดดูดซึมจากลำไส้กลับเข้าสู่กระแสเลือดอีกครั้ง เนื่องจากตัวยยูโรบิลิโนเจนนี้ชอบไปกับน้ำ มันจึงถูกส่งไปถูกขับทิ้งที่ไต ที่นั่นมันจะถูกเปลี่ยนเป็นยูโรบิลินอีก ทำให้ปัสสาวะมีสีเหลืองอ๋อย

     การแปลความหมายค่ายูโรบิลิโนเจนก็คือถ้ามันสูงผิดปกติ แสดงว่ามีน้ำดีถูกขับออกไปในอุจจาระมาก ทำให้เกิิดยูโรบิลิโนเจนขึ้นในลำไส้มาก แล้วก็ถูกดูดซึมกลับเข้ามาในกระแสเลือดมาก จึงออกไปทางปัสสาวะมาก สรุปว่าเป็นดีซ่านชนิดที่ท่อน้ำดีไม่อุดตัน เช่นดีซ่านจากเม็ดเลือดแตกเป็นต้น ทำไมถึงรู้ละว่าท่อน้ำดีไม่อุดตัน อ้าว ก็ถ้าท่อน้ำดีอุดตันน้ำดีก็ออกไปในลำไส้ไม่ได้ แล้วยูโรบิลิโนเจนมันจะมาจากไหนละ ถูกแมะ

     แล้วถ้ามันต่ำผิดปกติละ ตอบว่าการแปลความหมายต้องแยกเป็นสองกรณี

     ในกรณีที่ไม่มีดีซ่าน ก็ถือว่าเป็นเรื่องปกติ เพราะในการทำงานของระบบร่างกายปกตินั้นไม่มียูโรบิลิโนเจนออกมาในปัสสาวะเลยนั่นและเจ๋ง ปกติ ดี โลด

    แต่ถ้าร่างกายอยู่ในภาวะดีซ่าน หมายถึงว่าตัวเหลืองตาเหลืองอ๋อย เจาะเลือดมีดีซ่านจริงๆ แต่ปัสสาวะไม่มียูโรบิลิโนเจนออกมาเลย แสดงว่าเป็นดีซ่านที่เกิดจากท่อน้ำดีอุดตันเข้าแล้ว เพราะเมื่อท่อน้ำดีอุดตัน น้ำดีก็ไหลไปลงลำไส้ไม่ได้ จึงท้นเข้ามาในกระแสเลือด เมื่อไม่มีน้ำดีไหลไปลงลำไส้ ก็ไม่เกิดยูโรบิลิโนเจนในลำไส้ ก็ไม่มีการดูดซึมยูโรบิลิโนเจนกลับเข้ามาในเลือด ก็ไม่มียูโรบิลิโนเจนในปัสสาวะ แม้จะมีดีซ่าน ทำให้หมอวินิจฉัยชนิดของดีซ่านได้จากการดูผลตรวจน้ำปัสสาวะได้

    5. ถามว่ามีคนบอกว่ายูโรบิลิโนเจนมันเป็นสีชมพูอ่อนใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ มันใส ไม่มีสี แต่เวลาเอาแล็บสติ๊กที่ใช้ตรวจปัสสาวะจุ่มลงไป ยูโรบิลิโนเจนจะเปลี่ยนสีแล็บสติกไปเป็นสีแทนแล้วไปชมพู แล้วไปเป็นม่วง ขึ้นอยู่กับความเข้มข้นมากหรือน้อย อันนั้้นเป็นสีที่เกิดจากน้ำดีทำปฏิกริยากับ diazotized 2,4 dicholroaniline ในแล็บสติ๊ก แล้วกลายเป็นสารชื่อ azobilirubin ซึ่งมีสีเฉดแทน-ชมพู-ม่วง
   
     6. ถามว่าเขาว่ากันว่ายูโรบิลิโนเจนจะตรวจพบในปัสสาวะหลังการออกกำลังกายและปวดเกร็งกล้ามเนื้อจริงไหม ตอบว่าจริงถ้ามีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อขนาดใหญ่ เพราะเซลกล้ามเนื้อมีโลเลกุลฮีมอยู่ด้วย แต่ว่าปกติไม่มีใครวินิจฉัยการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อเอาจากค่ายูโรบิลิโนเจนในปัสสาวะดอก เขาใช้ยูโรบิลิโนเจนวินิจฉัยโรคของตับ ท่อน้ำดี หรือโรคของเม็ดเลือดเพราะอย่าลืมว่า 85% ของฮีมมาจากเม็ดเลือดนะ เมื่อใดก็ตามที่สงสัยว่าจะเกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ เราไม่ไปดูค่ายูโรบิลิโนเจนดอก เราวินิจการบาดเจ็บหรือสลายตัวของเซลกล้ามเนื้อจากค่าอื่นๆเช่นเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (CPK) ครีอาตินิน (Cr) หรือโปตัสเซียม (K) ในเลือด ซึ่งเป็นวิธีที่มีความไวกว่าและตรงประเด็นกว่าแยะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 มกราคม 2560

คุยกับหมอฟันเรื่อง body-mind-spirit

สวัสดีค่ะอาจารย์
หนูรับราชการเป็นทันตแพทย์ค่ะ ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง ตอนเอนทรานซ์หนูเลือกคณะทันตแพทยศาสตร์ทั้งหมดสี่อันดับ ด้วยความคิดที่ว่าเป็นหมอฟันน่าจะได้ทำประโยชน์ให้ผู้ป่วย ช่วยเหลือคนตกทุกข์ได้ยาก โดยไม่ต้องเหนื่อย ไม่ต้องอยู่เวร ไม่ต้องรับผิดชอบชีวิตคนไข้มากดังเช่นแพทย์ หนูสอบติดได้ดังที่ต้องการ ตอนเรียนก็เรียนผ่านไปด้วยดี สุขเศร้าเคล้าน้ำตาตามประสาชีวิตนักศึกษาทันตแพทย์ จบมาได้เกียรตินิยม รับราชการที่โรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดไกลบ้าน ในภาคอีสาน ช่วงชีวิตตอนนั้นรู้สึกภาคภูมิใจ มีแรงบันดาลใจในการทำงาน งานที่ทำมีหลากหลาย ทั้งงานคลินิก งานชุมชน ในฐานะทันตแพทย์น้อย มีแต่คนคอยสอนคอยให้คำแนะนำ  ตอนนั้นรู้สึกพยายามเรียนรู้ทุกอย่างรวมทั้งงานด้านบริหารที่ไม่เคยสัมผัส มีแรงบันดาลใจใฝ่ศึกษา จากนั้นย้ายมาทำงานในโรงพยาบาลชุมชนกึ่งเมือง และโรงพยาบาลทั่วไป จนเรียนต่อเฉพาะทาง เรียนจบกลับมาทำงาน  ปัจจุบันอายุการทำงานครบสิบปีเต็มค่ะ งานคลินิกที่ทำมีความหลากหลายน้อยลง แต่มีความยากและความเสี่ยงมากขึ้น เริ่มมีความระแวดระวังในการทำงานจนบางครั้งเกิดความกลัวและกังวล กลัวติดเชื้อโรคจากการทำงาน ประกอบกับมีปัญหาปวดสะบักด้านขวาเรื้อรัง มีความกังวลต่อการฟ้องร้อง กังวลต่อสถานภาพและความสัมพันธ์ของคนไข้และหมอที่เปลี่ยนไปในยุคปัจจุบัน. ประกอบกับการได้รับข้อมูลข่าวสารจากสื่อต่างๆเรื่องปัญหาการฟ้องร้อง  การร้องเรียนบุคลากรทางการแพทย์  ร่วมกับมีเพื่อนรุ่นเดียวกันโดนฟ้องร้องให้เห็น เมื่อได้ยินข่าวพวกนี้รู้สึกเศร้าสลดหดหู่เสียใจและเห็นใจเพื่อนร่วมวิชาชีพ นอกจากนั้นหนูยังป่วยเป็นโรคเรื้อรัง  ซึ่งจริงๆเป็นมาตั้งแต่ตอนเรียน. ธรรมชาติของโรคหนูจะรุนแรงขึ้นเมื่อเกิดความกังวล ทุกวันหนูจะกังวลเกี่ยวกับเคสที่ทำไปวันนี้ เคสที่จะทำพรุ่งนี้จนหลับไป มิได้มีหยุดหย่อน

ขอคำแนะนำจากอาจารย์ให้หนูมีกำลังใจปฏิบัติงานในวิชาชีพที่หนูรักต่อไปด้วยค่ะ
(ขอความกรุณาอาจารย์ช่วยเซนเซอร์ชื่อหนูด้วยค่ะ ขอบพระคุณค่ะ)

..........................................................

ตอบครับ

     ไล่จากปัญหาง่ายไปปัญหายากนะ

     ปัญหาที่ 1. ทำงานทันตแพทย์แล้วปวดสะบักขวาเรื้อรัง ส่วนใหญ่เป็นปัญหาท่าร่างในงานอาชีพ (ergonomics) สมัยก่อนที่ความรู้เรื่องท่าร่างในงานอาชีพยังไม่ดีเท่าปัจจุบัน ทันตแพทย์จะต้องวางฟอร์มค่อมๆเหมือนมี "หนอก" กันเกือบทุกคน สไตล์แบบนั้นพวกหมอเรียกว่า "หนอกหมอฟัน (Dentist's hump) แต่สมัยนี้ไม่มีแล้ว เพราะหมอฟันรุ่นใหม่เรียนรู้เรื่องท่าร่างในการทำงานและออกกำลังกายเล่นกล้ามรักษาท่าร่างกันเป็นส่วนใหญ่ คุณต้องเริ่มออกกำลังกายเล่นกล้ามรักษาท่าร่างอาการปวดสะบักจึงจะหายไป ผมเคยเขียนเรื่องการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหรือการเล่นกล้ามไปหลายครั้งแล้ว คุณหาอ่านเอาจากบล็อกเก่าๆได้

     ปัญหาที่ 2. เมื่อเนื้องานเปลี่ยนไปและซ้ำซาก ความท้าทายลดลง ความจำเจมากขึ้น แล้วเกิดความบ.สระเอีย ไม้เอก เบี่ย..ย นี่เป็นประเด็นการไม่รู้วิธีสนองตอบต่องานอาชีพในทิศทางที่จะทำให้ชีวิตตัวเองมีความเบิกบานบันเทิงอยู่ทุกวัน ทุกคนจะต้องเจอปัญหานี้ แบบว่าถ้าเผลอเป็นเสร็จ หมายความว่าถ้าเผลอทำงานแบบรูตีน (routine) ก็เป็นอันติดหล่มเบื่อทันที คำว่าทำงานแบบรูตีนพูดภาษาบ้านๆก็คือ..ขอโทษ เอาตีนทำ คือทำให้มันพ้นๆไปโดยไม่ต้องใส่ใจดูความละเอียดลึกซึ้งอะไรมาก เพราะดูก็ไม่เห็นอะไรลึกซึ้งอีกแล้ว เพราะคิดว่าตัวเองเห็นมันมาหมดแล้ว

     พูดมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยที่ผมยังเป็นนักเรียนแพทย์ (ประมาณพ.ศ. 2519) มีอาจารย์อาวุโสท่านหนึ่งมาสอนวิชายูโร (ทางเดินปัสสาวะ) เวลาสอนท่านเปิดสมุดข่อยของท่านซึ่งเก่าแบบเก๋ากึ๊กหน้ากระดาษเหลืองกรอบ เวลาพลิกท่านต้องพลิกด้วยความระมัดระวังไม่ให้กระดาษหลุดลุ่ย เวลาสอนท่านก็จะว่าทุกอย่างเหมือนสวดมนต์ไปตามสมุดนี้ คะเนอายุสมุดข่อยของท่านไม่น่าจะต่ำกว่าสามสิบปี พวกเราที่เป็นนักเรียนแพทย์แอบเรียกกันว่า "สมุดเหลือง" วันหนึ่งเพื่อนผมคนหนึ่งซึ่งเป็นจอมทะเล้นกระซิบบอกเพื่อนๆว่า

     "เดียวข้าจะขโมยสมุดเหลืองของอาจารย์แล้วหลบหนีไปนะ ให้พวกเอ็งจดจำงิ้วที่อาจารย์เล่นไว้เล่าให้ข้าฟังโดยละเอียดด้วย"

      เขาไม่ได้ขโมยจริงหรอก แต่ความหมายของเขาคือถ้าสมุดเหลืองอันเป็นเครื่องมือหากินเล่มนี้หายไป อาจารย์ต้องโมโหออกงิ้วบทโจโฉแน่เลยเพราะแกทำมาหากินต่อไม่ได้ อย่างไรก็ตาม การได้เห็นสมุดเหลืองกระตุ้นต่อมอยากรู้อยากเห็นของผมมาก จนวันหนึ่งผมอดไม่ได้จึงรวบรวมความกล้าถามอาจารย์อีกท่านหนึ่งซึ่งผมสังเกตว่าโน้ตประกอบการสอนของท่านเพิ่งทำขึ้นมาใหม่ๆ ผมถามท่านว่า

     "อาจารย์สอนวิชานี้มาตั้งนานแล้ว แต่ทำไมโน้ตของอาจารย์ยังดูใหม่อยู่เลย" ก็ได้รับคำตอบจากอาจารย์ชัดว่า

     กูเผาแม่..ง ทิ้งทุกปี"

     คราวนี้คุณหมอถึงบางอ้อหรือยังละครับ ว่าการทำงานแบบไหนทำให้เกิดความเบื่อ แบบไหนทำให้เกิดความท้าทายสนุกสนานอยู่ตลอดโดยไม่รู้เบื่อหน่าย

    ปัญหาที่ 3. มีความคิดลบ กังวลสาระพัด กลัวติดเชื้อโรคจากการทำงาน กังวลต่อการฟ้องร้อง เมื่อได้ข่าวเพื่อนรุ่นเดียวกันโดนฟ้องร้องให้เห็นก็รู้สึกเศร้าสลดหดหู่เสียใจ ทุกคืนก่อนนอนอย่างเบสิกก็จะกังวลเกี่ยวกับเคสที่ทำไปวันนี้ว่าจะออกหัวหนอ หรือออกก้อยหนอ แถมคิดกังวลเกี่ยวกับเคสที่จะทำพรุ่งนี้เป็นหนังตัวอย่างสำหรับความกังวลในวันใหม่

     อามิตตาภะ..พุทธะ

     ภาวะที่คุณหมอเป็นอยู่นี้พูดภาษาบ้านๆก็คือเป็นบ้า อุ๊บ..ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่..เป็นคิดมาก ผมไม่สงสัยหรอกว่าทำไมคุณหมอจึงป่วยเป็นโรคเรื้อรังรักษาไม่รู้จักหาย

     เนื่องจากคุณหมอเป็นหมอฟันซึ่งพื้นฐานความรู้ก็ใกล้ๆกับหมอแพทย์ ให้ผมพูดกับคุณหมออย่างนี้นะ วิชาแพทย์ทำให้เราเผลอคิดว่าโรคทุกโรคมีสะเป๊คของมันอยู่ บางโรคเป็นแล้วรักษาหาย บางโรคเป็นแล้วรักษาอย่างไรก็ไม่หาย ทุกอย่างต้องเป็นไปตามนั้น นั่นเป็นขอบเขตของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ในความเป็นจริงวิชาแพทย์แผนปัจจุบันหรือวิทยาศาสตร์นี้เป็นเพียงระบบความเชื่อระบบหนึ่งเท่านั้น ซึ่งก็ไม่ได้แตกต่างจากระบบความเชื่ออื่นใดทั้งหลายที่ต่างครอบคลุมอธิบายปรากฏการณ์ที่ปรากฎจริงๆได้ระดับหนึ่ง แต่ไม่ได้ทั้งหมด บางประเด็นระบบความเชื่ออื่นอธิบายได้ดีกว่า ยกตัวอย่างเช่นระบบความเชื่อการรักษาเชิง "องค์รวม" (holistic) เชื่อว่าโรคทุกโรคมีโอกาสหายได้ตราบใดเท่าที่จิตสำนึกรับรู้ซึ่งเป็นตัวเชื่อมโยงความสมานฉันท์ระหว่างกาย (body) ความคิด (mind) และตัวจิตสำนึกรับรู้ (spirit หรือ cosciousness)เอง ยังดำรงอยู่ คือเมื่อใดที่ body - mind - spirit ซิงค์กันได้ เมื่อนั้นโรคก็หายได้ ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไรก็ตาม เพราะร่างกายของเรานี้ถูกออกแบบมาให้รักษาตัวเองได้ทุกกรณี ขอเพียงแต่ส่วนตื้นกับส่วนลึกซิงค์กันเป็นปี่เป็นขลุ่ยเท่านั้นแหละ ทุกอย่างก็จะฉลุย

     ไหนๆก็พูดถึง body-mind-spirit แล้วขอลงลึกหน่อยเถอะ เพราะแพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติในเชิง holistic เองส่วนใหญ่ก็ยังเข้าใจคอนเซ็พท์นี้ไม่เหมือนกัน เอากันจากระดับเบสิกที่สนามหลวงเลยนะ

1. body ก็คือร่างกาย อันนี้ง่าย พูดแค่นี้เข้าใจ

2. mind ก็คือความคิด (thought) หมายความรวมถึงทุกอย่างที่ก่อตัวขึ้นในใจ (mental formation) ไม่ว่าจะเป็นความคิด ความจำ การรับรู้ภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัส (perception) อารมณ์ (emotion) และความรู้สึก (feeling) ทั้งหมดนี้ผมขอเรียกรวมๆว่าความคิด ซึ่งเป็นบ่อเกิดของคอนเซ็พท์สมมุติเรื่อง "ตัวกู" และ "ของกู"

3. spirit อันนี้ต้องทำความเข้าใจกันหน่อย ว่าในที่นี้มันไม่ได้หมายถึงน้ำใจนักกีฬา ไม่ได้หมายถึงผี แต่หมายถึงจิตสำนึกรับรู้ (consciousness) ซึ่งบางทีในภาษาฝรั่งก็เรียกว่าความรู้ตัว (awareness) ในภาษาบาลีเรียกว่า "วิญญาณ" ซึ่งเมื่อแปลกลับมาเป็นภาษาอังกฤษก็จะไปตรงกับคำว่า soul เออ..งงมั้ยละ ทั้งหมดนี้ผมเรียกรวมๆว่า "ความรู้ตัว" ซึ่งเป็น "ฉัน" ตัวจริง

     "ฉัน" ตัวจริง หรือ "ความรู้ตัว" นี้ มันไม่มีชื่อ ไม่มีที่อยู่ ไม่มีสถานะที่บ่งบอกได้ด้วยภาษา แต่ผมขออธิบายด้วยภาษานี่แหละนะ แม้ว่าจะไม่ตรงความหมายจริงนัก ความรู้ตัวนี้มันเป็นความว่างเวิ้งว้าง (emptiness) อยู่ที่นู้น..น มิติที่ห้า ชื่อมิติที่ห้านี่ผมก็ตั้งให้เองนะ เอาเป็นว่ามันไม่ได้อยู่ในร่างกาย และไม่ได้อยู่ในความคิดก็แล้วกัน

     ในมิติที่ห้านี้มันต่างจากในความคิดตรงที่มันเป็นมิติที่ไม่มีเวลาอดีตอนาคต มีแต่ "นิรันดร" หรือ "เดี๋ยวนี้" งงไหมเนี่ยว่านิรันดรมันควรจะเป็นเลยอสงไขยเวลาออกไปอีกไม่ใช่หรือแต่ ไหงหมอสันต์บอกว่านิรันดรกลายมาเป็นเดี๋ยวนี้ได้ คืองี้ จะอธิบายนะ คือหมายความว่าเมื่อมีแต่ที่นี่เดี๋ยวนี้ก็คือเค้าอยู่ที่นี่เดี๋ยวนี้ของเค้าตลอดมาและจะอยู่ตลอดไป ไม่มีจุดเริ่มต้น ไม่มีจุดสิ้นสุด ก็จึงเป็นนิรันดรไง โอไหม เอาเหอะ ไม่เข้าใจก็ไม่เป็นไร ผ่านตรงนี้ไปก่อน

     กลับมาพูดถึง "ฉัน" ตัวจริง หรือ "ความรู้ตัว" ที่ว่าเป็นความว่าง มันไม่ใช่ความว่างแบบบ๋อแบ๋ไม่มีอะไรเลยนะ มันเป็นความว่างแบบมีความตื่น (awake) สามารถรับรู้ (aware) สิ่งที่เกิดขึ้นเดี๋ยวนี้ได้อย่างแหลมคมและว่องไว ไม่สับปะหงกด้วย

     แล้วในแง่ที่เป็นความว่างนี้ มันไม่ได้ว่างแบบโล่งโจ้ง มันก็มีเนื้อของมันอยู่เหมือนกัน เหมือนความว่างในห้องนี้มีอากาศเป็นเนื้อ ความว่างในความรู้ตัวมันก็มีเนื้อแต่เนื้อมันทำขึ้นจากอะไรผมก็ไม่รู้ รู้แต่ว่ามันบาง เบา นุ่มนวล เบิกบาน แล้วถ้าใจเย็นๆอยู่กับมันๆก็จะนิ่ง...ง นิ่งลงๆ ๆ

    สรุปเป็นนิยามสั้นๆได้ว่าฉันตัวจริงคือ ความ (1) ว่าง (2) ตื่น (3) รู้ (4) เบิกบาน (5) เดี๋ยวนี้

     การหันกลับเข้าสู่ตัวเอง เข้าไปถึง "ความรู้ตัว" เป็นการออกจากความคิดซึ่งเป็น "ตัวกู" กลับไปสู่บ้านเก่าซึ่งเป็น "ฉัน" ตัวจริง เปรียบเสมือนการออกจากวังน้ำวนเล็กๆกลางมหาสมุทร จมลงไปสู่ตัวมหาสมุทรอันกว้างใหญ่ไพศาล ผมหมายความว่าวังน้ำวนเปรียบได้กับความคิดคับแคบแบบ "ตัวกู" ส่วนมหาสมุทรเปรียบได้กับความรู้ตัว (awareness) หรือ "ฉัน" ตัวจริง โดยที่ทั้งหมดนี้มันก็เป็นน้ำเดียวกันนั่นแหละ เมื่อออกมาสู่มหาสมุทรอันกว้างใหญ่และลึกสุดประมาณได้แล้ว นอกจากจะได้สัมผัสความเบิกบานซึ่งเป็นธรรมชาติของความรู้ตัวที่จะมีความสงบสุขจากภายในแล้ว มันยังมีพลังมหาศาลที่อะไรๆดีๆก็เกิดขึ้นได้ รวมทั้งการหายจากโรคเรื้อรังด้วย เพราะความรู้ตัวนี้มันมีปัญญาญาณ (intuition) และพลังงานเพียบ ต่างจากความคิดอันเสมือนเป็นวังน้ำวนนั้นมันมีธรรมชาติแยกตัวให้เห็นเป็นตัวตนหลอกซึ่งคับแคบและปิดกั้น

     หากจมอยู่แต่ใน "ความคิด" โดยไม่เคยได้ออกมาอยู่ในมหาสมุทรแห่ง "ความรู้ตัว" ก็จะมีความขัดแย้งระหว่าง mind กับ spirit เกิดขึ้นแบบยืดเยื้อ นั่นแหละปฐมเหตุของการเจ็บป่วยเรื้อรัง

ฝอยมาตั้งนาน  จนผมงงตัวเองซะแล้ว ทำไมเราถึงมานั่งคุยกันถึงตรงนี้ได้นะ อ้อ นึกออกละ กำลังตอบหมอฟันขี้กังวลถึงอนาคตและป่วยเป็นโรคเรื้อรัง

     ถึงเวลาไปทำงานแล้ว สรุปเลยดีกว่า ในเรื่องความกังวล ให้คุณหมอขยันฝึกสติหรือฝึกออกจาก "ความคิด" ไปอยู่กับ "ความรู้ตัว" ให้ทำด้วยตัวเองทุกที่ทุกเวลา ถ้าลองทำแล้วไม่สำเร็จ หรือทำไม่เป็น ให้หาเวลามาเข้าแค้มป์ฝึกสติรักษาโรค (MBT) ที่ผมสอนอยู่ ชั้นถัดไปที่ยังว่างรับได้คือ MBT5 วันที่ 8 เมย. 60 (http://visitdrsant.blogspot.com/2016/11/mbt3-3.html)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
     

20 มกราคม 2560

อายุ 60 ปีอยากไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออก

เรียนคุณหมอสันต์

อายุ 60 ปีค่ะ ต้องการไปฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออก อยากถามคุณหมอสันต์ว่าวัคซีนนี้ควรฉีดไหม ป้องกันโรคไข้เลือดออกได้จริงไหม และเบิกราชการได้หรือเปล่า

.........................................

ตอบครับ

     อยู่ดีๆก็มีจดหมายถามเรื่องวัคซีนไข้เลือดออกเข้ามาหลายฉบับโดยไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ยจนผมเป็นงงเต๊ก เพราะนี่มันนอกฤดูกาลไข้เลือดออกแท้ๆ ความจริงผมเคยอ่านแว่บๆเรื่องผลวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกนี้เมื่อสองปีก่อนในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ เห็นมีชื่อแพทย์ไทยร่วมวิจัยอยู่เท่าที่ผมเห็นชื่อก็อย่างน้อยสองท่าน คือนพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ และนพ.เกรียงศักดิ์ ลิมป์กิตติคุณ ทำวิจัยกันที่ สถาบันเด็กแห่งชาติฯ หรือเรียกแบบบ้านๆว่า "รพ.เด็ก" กับที่ คณะเวชศาสตร์เขตร้อน ม.มหิดล ผมขออนุญาตเชิดชูเกียรติให้แพทย์ไทยและสถาบันทั้งสองด้วยที่ได้ร่วมตีพิมพ์งานวิจัยที่ดีมากชิ้นหนึ่งครั้งนี้ อย่างไรก็ตามผมอ่านผลวิจัยนานมาแล้วแต่ก็ไม่เขียนถึงเลย ด้วยเหตุผลว่ามันไม่ใช่กิจของสงฆ์ เอ๊ย..มันไม่ใช่กิจของผม กล่าวคือผมนี้เป็นหมอผู้ใหญ่ แต่โรคไข้เลือดออกเป็นเรื่องของหมอเด็ก แต่คราวนี้ที่น่าฉงนก็ตรงที่คนที่ถามมาก็ล้วนแล้วเป็นผู้สูงวัยลูกค้าเจ้าประจำของผมทั้งสิ้น จึงต้องตอบ

     ก่อนที่จะตอบว่าคุณน้องวัย 60 ปีจะไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออกดีไหม ขอพูดถึงผลวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกก่อนนะ

     งานวิจัยนี้ได้ใช้วัคซีน CYD-TDV ชื่อการค้าว่า Dengvaxia® ผลิตโดยบริษัท Sanofi Pasteur ฉีดให้กับเด็กอายุ 2-16 ปี  จำนวน 35,146 คน สุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งฉีดวัคซีนจริง อีกพวกหนึ่งฉีดวัคซีนหลอก ฉีดสามเข็มห่างกันหกเดือน ใช้เวลาฉีดรวมหนึ่งปี มีระยะเวลาประเมินความปลอดภัยของวัคซีนสามปี และมีระยะเวลาประเมินประสิทธิผลของวัคซีนสองปีหนึ่งเดือน

     ผลวิจัยพบว่าประสิทธิผล (efficacy) ของวัคซีนมีความแตกต่างกันระหว่างเด็กอายุต่ำกว่า 9 ปี และอายุ 9-16 ปี กล่าวคือ

     เด็กอายุต่ำกว่า 9 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 44.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 56.1% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 44.5%

     ขณะที่เด็กอายุ 9-16 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 65.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 80.8% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 93.2%

     หลังจากงานวิจัยออกมาก็มีการตามส่งข้อมูลเพิ่มเติมและเจรจาต้าอวยกันในที่สุดวัคซีนนี้ก็ได้รับอนุมัติให้ใช้ฉีดในคนที่มีถิ่นที่อยู่ในดงที่มีการระบาดของไข้เลือดออกและมีอายุระหว่าง 9-45 ปี

     ท่านผู้อ่านอาจจะงงว่า เฮ้ย..ได้ไง ก็ทำวิจัยในเด็กอายุ 2-16 ปี แล้วไหงมาสรุปว่าวัคซีนใช้ได้กับคนอายุ 9-45 ปีละ ทำไมไม่สรุปว่าใช้ได้ในคนอายุ 9-16 ปี

     แหม..เหอะน่า อย่าเรื่องมากเลย วงการแพทย์เขาก็งี้แหละ มันก็ต้องมีเกี้ยเซี้ยกันบ้างเป็นธรรมดา หลักการเกี้ยเซี้ยเนี่ยภาษาแพทย์เขาเรียกว่า extrapolation แปลเป็นภาษาบ้านๆว่า..กะๆเอา (หิ หิ)

     เอาละ จบเรื่องงานวิจัยแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าอายุ 60 ปี จะไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออกดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ เพราะ

     ประการที่หนึ่ง วัคซีนนี้อยูุ่ในระหว่างเฝ้าระวังความปลอดภัย ภาษาอย.เรียกว่ายังติดตราสามเหลี่ยมอยู่ และอย.อนุมัติให้ใช้ได้เฉพาะในคนอายุ 9-45 ปีเท่านั้น แต่คุณน้องอายุ 60 ปีแล้วนะ หมอที่ไหนเขาจะกล้าฉีดให้ละครับ ผิดพลาดคุณเป็นอะไรไปหมอเขาก็ถูกคุณฟ้องหูตูบ

     ประการที่สอง ติ๊งต่างว่ามีหมอยอมฉีดให้คุณ แต่ผมถามว่าคุณจะฉีดไปทำพรื้อละครับ เพราะข้อมูลจากงานวิจัยนี้บอกว่าคนที่อยู่ในถิ่นที่มีการระบาดของโรค ยิ่งอายุมากขึ้น ภูมิต้านทานโรคก็ยิ่งมากและประโยชน์ที่ได้จากวัคซีนจะยิ่งน้อยจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงที่เกิดจากการฉีดวัคซีน

     2. ถามว่าวัคซีนไข้เลือดออกนี้ได้ผลป้องกันโรคไข้เลือดออกจริงไหม ตอบว่าก็ได้ผลตามที่ผมสรุปให้ฟังข้างต้นนั่นแหละครับ คือประโยชน์คุ้มความเสี่ยงในเด็กอายุ 9-16 ปี นอกกลุ่มอายุนี้ผลจะเป็นอย่างไรไม่รู้ รวมทั้งกลุ่มอายุ 17-45 ปีที่วัคซีนนี้ได้รับอนุมัติให้ใช้ ก็ยังไม่รู้เลยว่าผลจะดีคุ้มหรือไม่คุ้ม แต่ก็ได้รับอนุมัติให้ใช้แล้ว

     อนึ่ง คำสรุปประโยชน์ของวัคซีนที่ผมสรุปให้ข้างต้นนี้เป็นผลจากการรวบข้อมูล (pool data) โดยที่ข้อมูลดิบงานวิจัยของวัคซีนนี้มันซับซ้อนกว่าที่ผมสรุปให้ฟังตรงนี้มาก เพราะมันวิจัยในหลายประเทศ แบ่งเป็นหลายกลุ่ม ผลของบางกลุ่มไปคนละทิศกับภาพรวมใหญ่ อีกทั้งกลไกการสร้างภูมิคุ้มกันและการป่วยของโรคไข้เลือดออกก็ซับซ้อนไม่เหมือนโรคติดเชื้ออื่นๆ กล่าวคือการติดเชื้อครั้งแรกมักไม่มีอาการและไม่รุนแรง แต่พอครั้งที่สองก็จะรุนแรง ข้อมูลเรื่องจังหวะหรืออายุที่จะให้วัคซีนจึงสำคัญและเรายังไม่ทราบชัด เพราะถ้าฉีดไม่ถูกจังหวะ ตัววัคซีนนั่นแหละจะเป็นตัวทำให้ป่วยจนต้องเข้านอนโรงพยาบาลเสียเอง อย่างเช่นข้อมูลในงานวิจัยนี้ก็ชัดว่าวัคซีนนี้ถ้าฉีดให้เด็กอายุ 2-5 ขวบจะทำให้เด็กป่วยเป็นไข้เลือดออกต้องเข้านอนรพ.มากกว่าเด็กที่ได้วัคซีนหลอก ในความเห็นของผมวัคซีนนี้ยังอยู่ในระหว่างการรอดูเชิงว่าผลของมันในสนามจริงๆจะออกหัวหรือออกก้อย แต่ว่ามันได้รับอนุมัติมาเพราะโลกกำลังต้องการวัคซีนไข้เลือดออก การรีบเอาออกมาใช้ย่อมจะเป็นผลดีตรงที่จะได้ข้อมูลเพิ่มเติมที่นำไปสู่การปรับปรุงวัคซีนให้ดีขึ้นในอนาคต

     3. ถามว่าวัคซีนนี้เบิกราชการได้ไหม ตอบว่าตอนนี้เบิกไม่ได้หรอกครับ และคงจะเบิกไม่ได้ไปอีกหลายปี จนกว่าจะมีข้อมูลเรื่องประโยชน์และความเสี่ยงของวัคซีนมากกว่านี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Egger JR, Paul G. Coleman. Age and Clinical Dengue Illness. Emerg Infect Dis. 2007 June; 13(6): 924–927.
2. Capeding M.R. et.al, Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial ; Volume 384, Issue 9951, 11–17 October 2014, Pages 1358–1365.
3. Villar L, Dayan GH, Arredondo-Garcia JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015.
4.  Hadinegoro, Sri Rezeki S., et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease Integrated Analysis of Efficacy and Interim Long-Term Safety Data for a Dengue Vaccine in Endemic Regions. July 27, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1506223.

18 มกราคม 2560

การรักษาเบาหวานด้วยตัวเอง และมายาคติเรื่องเบาหวาน

เมื่อวันก่อนผมตอบจดหมายผู้ป่วยโดยได้ติดค้างยังไม่ได้ตอบคำถามที่ว่าเป็นเบาหวานจะดูแลตัวเองอย่างไร ขอถือโอกาสเอามาตอบเสียเลยในวันนี้

มองในแง่นิยามของโรค

โรคเบาหวาน หมายความว่ามีน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) สูงตั้งแต่ 126 มก./ดล.ขึ้นไป หรือน้ำตาลสะสม (HbA1c) สูงตั้งแต่ 6.5% ขึ้นไป โรคนี้มีสองชนิด คือ

เบาหวานชนิดที่ 1 (type I diabetes) เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลินได้ ทำให้ไม่มีอินซูลินที่จะพาน้ำตาลเข้าไปใช้ประโยชน์ในเซลล์ เปรียบเหมือนประตูบ้านล็อคกุญแจไว้ แต่ดันทำกุญแจหาย ไม่มีกุญแจไขเข้า โดยอินซูลินเปรียบเหมือนกุญแจไขเอาน้ำตาลเข้าเซลล์ เมื่อเข้าไม่ได้น้ำตาลจึงค้างเติ่งอยู่ในกระแสเลือด เกิดขึ้นจากการที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันแบบผิดปกติขึ้นมาทำลายเนื้อตับอ่อนของตัวเอง มักพบในเด็กและวัยรุ่น

เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) เกิดจากการที่ร่างกายได้รับอาหารไขมันมากเกินไป ไขมันส่วนเกินจะถูกนำเข้าไปเก็บในเซลล์โดยอินซูลินซึ่งอินซูลินนี้ในภาวะปกตินอกจากจะมีหน้าที่นำน้ำตาลเข้าเซลล์แล้วยังมีหน้าที่นำไขม้นเข้าไปเก็บในเซลล์ด้วย เมื่อนำไขมันเข้าไปเก็บมาก เซลล์ก็บวมเป่งและบางแล้วแตกดังปุ๊.. เซลล์ที่แตกสลายจะไปกระตุ้นให้เกิดโมเลกุลข่าวสารส่งซิกให้เพื่อนเซลอื่นๆที่ยังไม่ตายว่า

     "เฮ้ย.. อย่าไปเชื่อฟังคำสั่งของเจ้าอินซูลินนะโว้ยเอ็ง ไม่งั้นก็จะได้ตายอย่างข้านี่ไง" 

เมื่อเพื่อนเซลอื่นๆได้รับข่าวสารนี้ก็พากันแข็งข้อต่ออินซูลิน สั่งให้เอาไขมันหรือน้ำตาลเข้าไปในเซลก็ไม่ยอมทำตาม เปรียบเสมือนจะเปิดประตูเข้าห้อง ทั้ง ๆ มีกุญแจคืออินซูลินอยู่ในมือ แต่คนในห้องดันลงกลอนไว้ก็เปิดประตูเข้าไม่ได้อยู่ดี

มองในแง่ปัจจัยเสี่ยง

สถิติทางการแพทย์พบว่าปัจจัยเสี่ยงของการเป็นเบาหวาน ได้แก่ มีพันธุกรรม, อ้วน, เอาแต่นั่งจุมปุ๊กไม่ออกกำลังกาย, แก่ (หมายความว่าอายุมาก), เป็นโรคพี่โรคน้องหรือโรคพันธมิตรกัน อันได้แก่โรคความดัน ไขมัน หัวใจ และกินยาที่ทำให้เป็นเบาหวาน เช่นยาสเตียรอยด์ ยาลดไขมันสะแตติน เป็นต้น

มองในแง่อาการวิทยา

     คนเป็นเบาหวานสมัยนี้ไม่ได้มาหาหมอด้วยอาการของโรคเบาหวาน แต่มาเพราะเจาะเลือดแล้วรู้ว่าน้ำตาลสูง ดังนั้นไม่ต้องไปสนใจอาการของเบาหวานเพราะกว่าจะรอให้ถึงตอนนั้นมันไปไกลเกินแล้ว ให้ตรวจเลือดดูน้ำตาลปีละครั้งเอาทันสมัยกว่า

 อาการที่พบบ่อยสมัยนี้คือนกเขาไม่ขัน (หย่อนสมรรถภาพทางเพศ) ชาหรือเหน็บปลายมือปลายเท้า (ปลายประสาทอักเสบ) ถัดจากสองอาการนี้ไปก็โน่นเลยแบบที่นักเรียนแพทย์ท่องจำกันว่า.. ตา ไต หัวใจ ตีน หมายความว่ามีอาการจากโรคที่อวัยวะปลายทาง ได้แก่ตามัวตามืดตาบอด ไตวาย หัวใจขาดเลือด เท้าขาดเลือดหรือเป็นแผลไม่หาย

มองในแง่การรักษาเบาหวานด้วยตัวเอง

     ผมขอไม่พูดถึงการรักษาเบาหวานตามสูตรคือการควบคุมน้ำตาลด้วยยาซึ่งคนทั่วไปรู้กันอยู่แล้ว แต่ผมจะขอพูดถึงเรื่องที่คนเข้าใจผิดบ่อย หรือมายาคติ (myth) เกี่ยวกับการดูแลตัวเองของผู้ป่วยเบาหวาน ดังนี้

     มายาคติ 1. คาร์โบไฮเดรททำให้เป็นเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ อาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ต่างหากที่ทำให้เป็นเบาหวาน

     นี่หมอสันต์ไม่ได้พูดเองนะ แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันบอกว่าอย่างนั้น งานวิจัยแบบสุ่มตัวแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่ทำโดยหมอเบาหวานตัวจริงๆแท้ๆ แบ่งกลุ่มให้ผู้ป่วยกินอาหารสองชนิด กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกันซึ่งมีทั้งเนื้อนมไข่ปลาตามสูตร อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบพืชเป็นหลักเลิกยาเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มกินอาหารปกติสองเท่าตัว ลดน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าสองเท่าตัว ลดน้ำหนักได้มากกว่าสองเท่าตัว จากงานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าอาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมันผัดทอด ไม่มีเนื้อสัตว์แม้กระทั่งไข่ นม และปลาเลย นอกจากนั้นสิ่งที่น่าสังเกตจากงานวิจัยนี้คือคนไข้เบาหวานกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักนั้น สามารถเลิกยาทั้งยากินยาฉีดได้เกือบครึ่่งหนึ่งของกลุ่ม ทั้งนี้ในเวลาเพียงหกเดือน ดังนั้นใครอยากจะเลิกยาเบาหวานเร็วๆก็ลองทำตามเขาดูสิครับ

      งานวิจัยข้างต้นสอดคล้องกับงานวิจัยขนาดใหญ่ที่กลุ่มประเทศทางภาคพื้นยุโรปได้ร่วมกันทำงานเพื่อติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยเอพิก (EPIC study) ซึ่งตอนนี้ได้ตามดูมาแล้วสิบกว่าปี พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม) [2, 3]

     สำหรับคนที่คิดจะกินพืชผักผลไม้มากขึ้นแต่กลัวว่าคุณภาพชีวิตจะแย่ลงนั้นก็เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยการใช้อาหารมังสวิรัติรักษาผู้ป่วยเบาหวานพบว่านอกจากจะไม่ทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงแล้ว อาหารมังสวิรัติยังทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น อารมณ์ดีขึ้น และพฤติกรรมการกินดีขึ้น[4]

     สำหรับเจ้านายที่เป็นเจ้าของโรงงานหรือบริษัท การคาดการณ์ว่าการช่วยพนักงานที่เป็นเบาหวานเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักทำได้ยากนั้นก็เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเอาพนักงานในสิบบริษัทที่มีน้ำหนักเกินและเป็นเบาหวานมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารปกติ อีกกลุ่มหนึ่งกินแต่พืชที่ไม่ใช้น้ำมันปรุง โดยทุกบริษัทมีร้านอาหารมังสวิรัติบริการภายใน ทำการวิจัยนาน 18 สัปดาห์ พบว่าพนักงานสามารถรับอาหารมังสวิรัติได้ดี กลุ่มกินมังสวิรัติลดน้ำหนักได้มากกว่า (4.3 กก เทียบกับ 0.08 กก) ลดไขมันเลว LDL ได้ดีกว่า (13.0มก./ดล. เทียบกับ 1.7 มก./ดล.) น้ำตาลสะสมลดลงมากกว่า (0.7% เทียบกับ 0.1%)เมื่อเทียบกับอีกกลุ่ม [5]

     มายาคติ 2. กินผลไม้มาก ทำให้เป็นเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ กินผลไม้สดมากๆสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง

     งานวิจัยเรื่องนี้ทุกงานให้ผลสรุปตรงกันว่าการกินผลไม้มากแม้จะเป็นผลไม้ที่หวาน ไม่ได้ทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้น ต่างจากการกินน้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่มมากหรือการกินธัญพืชที่ขัดสีมาก ซึ่งทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้น

    งานวิจัยติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคนของฮาร์วาร์ด [6] ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง แต่การดื่มน้ำผลไม้คั้นทิ้งกากกลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น

     เช่นเดียวกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study [2,3] ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ไม่ว่าจะเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็ตามก็ล้วนสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น

     มายาคติ 3. กินผลไม้สดที่หวานจะทำให้คนเป็นเบาหวานแย่ลง

     ความเป็นจริงคือ การกินผลไม้สดทั้งลูกแม้จะหวาน ก็ไม่ทำให้คนเป็นเบาหวานแย่ลง

     งานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่ง [7] ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือด และภาวะดื้อต่ออินซุลินก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลไม่ต่างกัน

      แม้แต่ผลไม้ที่มีรสหวานที่สุด คืออินทผาลัมหรือลูกเดท (date) งานวิจัย [8] ให้คนกินอินทผาลัมทั้งพันธ์เมดจูลและพันธ์ฮาลาวีวันละ 100 กรัม (สองกำมือ) ทุกวัน กินอยู่นาน 4 สัปดาห์แล้วเจาะเลือดก่อนและหลังการวิจัย พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย แถมไตรกลีเซอไรด์ลดลงเสียอีก 8-15% ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของดัชนีมวลกายและไขมันในเลือดทั้ง LDL และ HDL ผลด้านดีอีกอย่างหนึ่งก็คือมีสารต้านอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้น และการเกิดออกซิเดชั่นในร่างกายลดลง 33%  

     มายาคติ 4. อาหารไขมัน ไม่เกี่ยวกับโรคเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ  อาหารไขมันนั่นแหละ ที่ทำให้เป็นเบาหวานผ่านกลไกเกิดการดื้อต่ออินซูลิน 

     งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [9] พบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก งานวิจัยนี้ทำโดยทำการวัดระดับความเข้มข้นของไกลโคเจนและกลูโคสที่อยู่ในเซลกล้ามเนื้อไว้ก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซล ซึ่งพบว่าอินสุลินทำให้มีการนำกลูโค้สเข้าเซลมากขึ้น มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจนมากขึ้น อันเป็นกลไกการทำงานของร่างกายตามปกติ ต่อมาในขั้นทดลองก็ทำการฉีดไขมันจากอาหารตรงเข้าไปไว้ในเซลกล้ามเนื้อก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซลอีกครั้ง ซึ่งครั้งหลังนี้พบว่าอินสุลินไม่สามารถนำกลูโค้สเข้าไปในเซล และไม่มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจน ซึ่งเป็นสภาวะการณ์ที่เซลกล้ามเนื้อดื้อต่ออินสุลิน อันสืบเนื่องมาจากการมีไขมันไปสะสมในเซลกล้ามเนื้อมาก

      หลักฐานที่ว่าไขมัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินอันเป็นต้นเหตุของเบาหวานชนิดที่ 2 นี้ได้มีการวิจัยกันบ่อยครั้ง  อีกงานวิจัยหนึ่ง[10] ทำที่มหาวิทยาลัยลอนดอนได้เลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้วมา 21 คน แล้วเลือกผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้ายๆกันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้วมา 21 คน ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากันทุกวันต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น กินอยู่นาน 7 วันแล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินสุลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินสุลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์มาก ซึ่งผลนี้ชี้บ่งไปทางว่าอาหารพืชหรือคาร์โบไฮเดรตไม่ได้กระตุ้นการเพิ่มอินสุลิน แต่อาหารเนื้อสัตว์หรือไขมันต่างหากที่กระตุ้นการปล่อยอินสุลินและทำให้เป็นเบาหวาน

     ดังนั้นผู้เป็นเบาหวานจึงควรจำกัดอาหารไขมันให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินไขมันที่ได้จากการสกัดเช่นน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารต่างๆ กินแต่ไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วหรือนัททั้งเมล็ด เป็นต้น

     มายาคติ 5. กินข้าวและแป้งมากทำให้เป็นเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ  เฉพาะข้าวขาวและแป้งแบบขัดสีเท่านั้นที่ทำให้โรคเบาหวานแย่ลง ส่วนข้าวกล้องและธัญพืชไม่ขัดสี และคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนเช่นมันเทศกลับทำให้โรคเบาหวานดีขึ้น

     การวิเคราะห์ผลวิจัยติดตามสุขภาพแพทย์และพยาบาลของฮาร์วาร์ด [11] พบว่าการบริโภคข้าวขาวมาก(สัปดาห์ละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองมากขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว ขณะที่การบริโภคข้าวกล้องมาก (สัปดาห์ละ 2 เสริฟวิ่งขึ้นไป) กลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองน้อยลงกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว

     การทบทวนงานวิจัยที่ทำในยุโรป [12] เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินธัญพืชชนิดขัดสีและไม่ขัดสีกับการเป็นเบาหวานประเภท 2 ก็พบว่าการกินธัญพืชไม่ขัดสีมีผลลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะที่การกินธัญพืชขัดสีกลับมีผลเพิ่มความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่2 มากขึ้น

     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินสุลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้ต้องใช้อินสุลินน้อยลงขณะที่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง [12, 13]

     มายาคติ 6. เมื่อกินอาหารที่แคลอรี่เท่ากัน จะมีผลต่อโรคเบาหวานเท่ากัน การรักษาเบาหวานจึงคุมแคลอรี่ก็พอโดยไม่ต้องคำนึงถึงชนิดอาหารที่กิน

     ความเป็นจริงคือ  อาหารแม้จะมีแคลอรี่เท่ากันแต่ผลต่อโรคเบาหวานไม่เท่ากัน อาหารที่มีกากและไวตามินเกลือแร่มากกว่า (พืช) จะทำให้โรคเบาหวานดีขึ้นมากกว่าอาหารกากน้อยวิตามินเกลือแร่น้อย (สัตว์) แม้จะแคลอรี่เท่ากัน

     งานวิจัยแบบติดตามกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า พบว่าการกินอาหารกากใยสูงสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยลง[14]
     งานวิจัยอาหารผู้ป่วยเบาหวานที่เน้นเลือกอาหารที่มีสารที่ให้คุณค่าทางโภชนาการต่อหน่วยแคลอรีสูง (high nutrient density - HND) สามารถลดน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และทำให้ตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดดีกว่าการไม่เลือกอาหารแบบ HND[15]
     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินซูลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากใยมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้มีความจำเป็นต้องฉีดอินซูลินน้อยลงและทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง[16]

     มายาคติ 7. คนเป็นเบาหวานควรกินยาเพื่อลดน้ำตาลให้ลงมาต่ำๆ

     ความเป็นจริงคือ  การพยายามลดน้ำตาลในเลือดของคนเป็นเบาหวานให้ต่ำ (ลดน้ำตาลสะสมลงต่ำกว่า 7.0%) ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานกลับแย่ลง

   งานวิจัย ACCORD trial [17] ได้เอาผู้ป่วยเบาหวานมา 10,251 คน สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ยารักษาระดับน้ำตาลสะสมไว้ที่ 7.0 -7.9% อีกกลุ่มหนึ่งให้ยาแบบเข้มข้นโดยมุ่งให้น้ำตาลสะสมลงไปต่ำกว่าระดับ 6.0% ทำการทดลองอยู่ 1 ปี กลุ่มที่ยอมให้น้ำตาลสูงมีค่าน้ำตาลสะสมเฉลี่ย 7.5% ขณะที่กลุ่มที่จงใจใช้ยากดน้ำตาลให้ลงต่ำมีค่าเฉลี่ยน้ำตาลสะสม 6.4% ผลวิจัยพบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาแบบเข้มข้นเพื่อเอาน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำใกล้ 6.0% กลับตายและพบจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจและอัมพาตมากกว่ากลุ่มที่รักษาแบบยอมคงระดับน้ำตาลสะสมไว้ในระดับ 7.0- 7.9%

     อย่างไรก็ตาม งานวิจัย ACCORD นี้ทำในคนไข้ส่วนใหญ่ที่โรคเป็นมากแล้ว อายุมากแล้ว คือระดับ 60 ปี มีโรคร่วมหลายโรค อีกทั้งใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดรุ่นเก่าซึ่งเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำง่าย การจะใช้ข้อมูลจากงานวิจัยนี้แพทย์จึงใช้วิธีชั่งน้ำหนักได้เสียแล้วตัดสินใจเป็นรายๆไปโดยไม่มีตัวเลขยึดถือตายตัว กล่าวคือในคนที่อายุน้อยมีโรคร่วมน้อย อันตรายจากการเอาน้ำตาลในเลือดลงต่ำก็จะไม่มากเท่าคนอายุมากและมีหลายโรค ก็เอาน้ำตาลลงต่ำ ส่วนคนอายุมากมีโรคมาก ก็ยอมให้น้ำตาลสูงหน่อย

     มายาคติ 8. คนเป็นเบาหวานไม่ควรดื่มน้ำชาหรือกาแฟ 

     ความเป็นจริงคือ  การดื่มชา (ไม่ใส่น้ำตาล) และกาแฟ (ดำ) มากๆมีความสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง

     งานวิจัยแบบเมตาอะนาไลซิสโดยนำงานวิจัยจริง 12 รายการมาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างการดื่มชากับการเป็นเบาหวาน พบว่าการดื่มชาวันละ 3 แก้วขึ้นไป สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของเบาหวานชนิดที่ 2 ลง[18]

     อีกงานวิจัยหนึ่งได้ทำการวิเคราะห์แบบเมตาอานาไลซีสงานวิจัยตามดูกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า จำนวน 13 งานวิจัย ซึ่งมีคนเป็นเบาหวานเกิดขึ้นระหว่างการวิจัย 9,473 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างโอกาสเป็นเบาหวานกับการดื่มกาแฟดำ พบว่าคนยิ่งดื่มกาแฟดำมาก ยิ่งสัมพันธ์กับการมีโอกาสเป็นเบาหวานน้อยลง [19]

     มายาคติ 9. คนเป็นเบาหวานไม่ควรออกกำลังกาย 

     ความเป็นจริงคือ  ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ออกกำลังกาย จะอายุสั้นกว่าผู้ป่วยที่ออกกำลังกาย

     การออกกำลังกายมีความจำเป็นมากสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ทั้งการออกกำลังกายแบบแอโรบิก การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการออกกำลังกายเสริมการทรงตัวเพื่อชดเชยให้กับระบบประสาทที่จะเสื่อมไปตามการดำเนินโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนจึงควรจัดสรรเวลาวันละอย่างน้อย 1 ชั่วโมงไว้เพื่อการออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะ และควรวางแผนกิจกรรมในแต่ละวันของตัวเองให้มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวตลอดเวลา

     ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้ออกกำลังกายจะมีอายุสั้น งานวิจัยผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานและอ้วนที่ประเทศออสเตรเลีย (AusDiab) ทำการศึกษาในผู้ใหญ่ 8,800 คนติดตามอยู่นาน 6.6 ปี พบว่าทุกชั่วโมงที่ผู้ป่วยเบาหวานใช้นั่งดูทีวีหรือนั่งทำกิจกรรมอื่น ๆ ที่นิ่ง ๆ มีความสัมพันธ์กับการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น[20]

     มายาคติ 10. อาการปลายประสาทอักเสบในโรคเบาหวาน ไม่มีทางดีขึ้นได้ 

     ความเป็นจริงคือ  อาการปลายประสาทอักเสบในเบาหวาน ดีขึ้นได้ด้วยการกินอาหารพืชเป็นหลัก

     งานวิจัยเอาผู้ป่วยเบาหวานที่มีปลายประสาทอักเสบรุนแรงมาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำควบคู่กับการได้รับวิตามินบี 12  อีกกลุ่มหนึ่งซึ่งเป็นกลุ่มควบคุมให้กินวิตามินบี 12 อย่างเดียวโดยไม่บังคับให้กินอาหารพืชเป็นหลัก ทำการทดลองอยู่นาน 20 สัปดาห์ แล้วตรวจประเมินอาการด้วยแบบประเมินปลายประสาทอักเสบมีชิแกน (MNSI scale) และแบบประเมินอาการปวดของ McGill และแบบประเมินคุณภาพชีวิตของ Norfolk พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำมีอาการปลายประสาทอักเสบลดน้อยลงกว่ากลุ่มควบคุม และมีน้ำหนักตัวลดลงมากกว่า 6.4 กก. ซึ่งบ่งชี้ว่าการรักษาอาการปลายประสาทอักเสบด้วยอาหารพืชเป็นหลักแบบอาหารธรรมชาติ ได้ผลดีกว่าการพยายามให้กินวิตามินบี 12 โดยที่ยังได้อาหารเนื้อสัตว์อยู่ตามปกติ[21]

    ตอบให้คุณครบถ้วนแล้วนะ หมดหนี้ต่อกันแล้ว

     โปรดสังเกตว่าในการตอบคำถามคุณครั้งนี้ ผมจงใจวงเล็บงานวิจัยอ้างอิงไว้ในเนื้อหาแทบจะบรรทัดต่อบรรทัดและให้เอกสารอ้างอิงท้ายบทความอย่างละเอียดผิดวิสัยที่ผมตอบคำถามเรื่องอื่นๆ แทบทุกงานวิจัยที่ผมอ้างเป็นงานวิจัยระด้บสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (RCT) เพราะเรื่องมายาคติเกี่ยวกับโรคเบาหวานนี้ มีอยู่มากแม้ในหมู่แพทย์ รวมทั้งแพทย์ที่รักษาเบาหวานด้วย ทำให้คนไข้เป็นงงว่าแพทย์พูดไม่เหมือนกันจะเชื่อแพทย์ท่านไหนดี ผมจะดีใจมากหากจะมีเพื่อนแพทย์ท่านใดก็ตามที่มีโอกาสได้พบหรือรับรู้หลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับโรคเบาหวานซึ่งขัดแย้งกับข้อสรุปเรื่อง "มายาคติ" ทั้งสิบประการข้างต้นนี้ จะกรุณาส่งผลวิจัยเหล่านั้นมาให้ผมช่วยเผยแพร่ทางบล็อกนี้ ก็จะเป็นการช่วยให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับความรู้ที่รอบด้านไปกลั่นกรองใช้ในการดูแลตนเองอย่างถูกต้องต่อไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care,
2. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
3. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
4. Kahleova H, Hrachovinova T, Hill M, Pelikanova T. Vegetarian diet in type 2 diabetes--improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med. 2013;30(1):127-9. doi: 10.1111/dme.12032. PubMed PMID: 23050853.
5. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. A multicenter randomized controlled trial of a plant-based nutrition program to reduce body weight and cardiovascular risk in the corporate setting: the GEICO study. Eur J Clin Nutr. 2013;67(7):718-24. doi: 10.1038/ejcn.2013.92. PubMed PMID: 23695207; PubMed Central PMCID: PMCPMC3701293.
6. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.
7. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
8 Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009.57(17): p. 8010-7.
2006. 29(8): p. 1777-83.
9. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
10. Goff, L.M., et al., Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr, 2005. 59(2): p. 291-8.
11. Sun, Q., et al., White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Arch Intern Med, 2010. 170(11): p. 961-9.
12. Aune, D., et al., Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol, 2013. 28(11): p. 845-58.
13. Anderson, J.W. and K. Ward, High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr, 1979. 32(11): p. 2312-21.
14. Yao B, Fang H, Xu W, Yan Y, Xu H, Liu Y, et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2014;29(2):79-88. doi: 10.1007/s10654-013-9876-x. PubMed PMID: 24389767.
15.        Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL, Ying G. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open Journal of Preventive Medicine. 2012;02(03):364-71. doi: 10.4236/ojpm.2012.23053.
16.        Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979;32(11):2312-21. PubMed PMID: 495550.
17. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743. PubMed PMID: 18539917; PubMed Central PMCID: PMCPMC4551392.
18. Yang WS, Wang WY, Fan WY, Deng Q, Wang X. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Br J Nutr. 2014;111(8):1329-39. doi: 10.1017/S0007114513003887. PubMed PMID: 24331002.
19. Muley A1, Muley P, Shah M. Coffee to reduce risk of type 2 diabetes?: a systematic review. Curr Diabetes Rev. 2012 May;8(3):162-8.
20. Dunstan DW, Barr EL, Healy GN, Salmon J, Shaw JE, Balkau B, et al. Television viewing time and mortality: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab). Circulation. 2010;121(3):384-91. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.894824. PubMed PMID: 20065160.
21. Bunner AE, Wells CL, Gonzales J, Agarwal U, Bayat E, Barnard ND. A dietary intervention for chronic diabetic neuropathy pain: a randomized controlled pilot study. Nutr Diabetes. 2015;5:e158. doi: 10.1038/nutd.2015.8. PubMed PMID: 26011582; PubMed Central PMCID: PMCPMC4450462.

.................................



16 มกราคม 2560

หมอห้ามกินผักเพราะเป็นโรค APS และกินยาวาร์ฟารินอยู่

คุณหมอสันต์ที่่เคารพ
หนูน้ำหนักตัว 98 กก. เป็นเบาหวานกินยาเบาหวานสองตัว และมีโรคประจำตัวอีกโรคหนึ่งคือ APS ตอนแท้งบุตร ซึ่งหมอบอกว่าให้กินยากันเลือดแข็ง Warfarin ตลอดชีวิต และหมอห้ามกินผัก เพราะจะทำให้วิตามินเค.สูง และทำให้ค่าเลือดต่ำอันจะทำให้ APS กำเริบ หนูอยากลดน้ำหนัก อยากหายจากเบาหวาน แต่ต้องกินยากันเลือดแข็งด้วย จะต้องทำอย่างไร หนูต้องกินยานี้ตลอดชีวิตเลยหรือ และหนูต้องอดกินผักตลอดชีวิตเลยหรือ แล้วไม่ให้หนูกินอาหารมีวิตามินเค. หนูจะขาดวิตามินเค.ไหม หนูจะเจาะเลือดดูระดับวิตามินเค.ได้ไหมว่าปกติหรือเปล่า แล้วอีกหมอหนึ่งว่าหนูเป็นกระดูกพรุน หมอเขาจะใช้วิตามินเค.รักษากระดูกพรุน มันจำเป็นหรือเปล่าคะ

.................................................

ตอบครับ

อามิตตาภะ...พุทธะ

เกิดมาก็เพิ่งได้ยินว่ามีโรคที่หมอห้ามกินผักด้วย หุ..หุ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ขอพูดถึงโรค APS ซึ่งย่อมาจาก antiphospholipid syndrome พอเป็นสังเขปให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้ทราบแบ๊คกราวด์เสียหน่อยนะ โรคนี้ผมขอแปลเป็นไทยว่า "กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายฟอสโฟลิปิดของตัวเอง" ซึ่งมีนิยามทางการแพทย์ว่าคือภาวะที่มีอาการที่เกิดจากการก่อตัวของลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือด (เช่นอัมพาต หัวใจวาย ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด หลอดเลือดดำอักเสบแบบมีลิ่มเลือดที่ขา เป็นต้น ) หรือมีความผิดปกติของการตั้งครรภ์ในลักษณะแท้งบุตร อย่างใดอย่างหนึ่ง โดยที่อาการหนึ่งในสองอย่างนี้ต้องพบร่วมกับการมีภูมิคุ้มกันทำลายฟอสโฟไลปิด (antiphospolipid หรือ  aPL) สูงผิดปกติ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากอะไรไม่มีใครรู้ กลไกที่แอนตี้ฟอสโฟไลปิดไปทำให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้นได้อย่างไรวงการแพทย์ก็ยังไม่รู้ เมื่อแพทย์ยังไม่รู้ คุณก็อย่าไปรู้มันเลย..จบและ แหะ..แหะ

เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. ถามว่าเป็นโรค APS ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิตเลยหรือ ตอบว่าไม่จำเป็นเสมอไป การวางแผนรักษาโรคนี้แตกต่างกันไปในคนไข้แต่ละคนขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการและประวัติการเกิดการก่อตัวลิ่มเลือดว่าเคยเกิดขึ้นไหม เกิดขึ้นซ้ำซากหรือเปล่า ดังนี้

1.1. ถ้าเจาะเลือดพบแอนตี้ฟอสโฟไลปิดสูุงผิดปกติโดยไม่มีอาการ ไม่ต้องให้ยารักษาใดๆทั้งสิ้น เพราะ 10% ของคนปกติก็มีแอนตี้ฟอสโฟลิปิดสูงได้

1.2. ในทุกกรณี ต้องป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดโดยขจัดปัจจัยเสี่ยงเช่น การกินยาคุมกำเนิด การสูบบุหรี่ การรักษาความดันสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน เสียก่อน

1.3. ในกรณีเกิดจากการตั้งครรภ์เช่นกรณีของคุณนี้ หากไม่เคยมีลิ่มเลือดเกิดขึ้น คำแนะนำของวิทยาลัยสูตินรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) บอกว่าควรให้ยากันเลือดแข็งไปหลังคลอด 6 สัปดาห์แล้วก็หยุดยาได้

1,4. เมื่อมีหลักฐานว่าเกิดลิ่มเลือดขึ้นแล้วให้เห็นจะๆเหน่งๆ จึงจะให้ยากันเลือดแข็ง โดยปรับขนาดยาเพื่อให้ INR อยู่ระหว่าง 2.0-3.0 ในกรณีทั่วไป หรือ 3.0-4.0 ในกรณีที่ลิ่มเลือดเกิดขึ้นซ้ำซาก (recurrent) เมื่อให้ยากันเลือดแข็งแล้ว ก็นิยมให้กันตลอดชีวิต ส่วนที่ถามว่าจำเป็นต้องให้ตลอดชีวิตหรือไม่ ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันว่าจำเป็นไหม ผมบอกได้แต่ว่าแพทย์ทั่วโลกเขา "นิยม" ให้กินตลอดชีวิต

2. ถามว่ากินยาวาร์ฟารินแล้วห้ามกินผักใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ

เรื่องนี้เป็นความเข้าใจผิด ซึ่งเริ่มต้นด้วยตัวแพทย์เองเข้าใจผิดว่าการกินอาหารที่มีวิตามินเค.จะทำให้ยาวาร์ฟารินหมดฤทธิ์หาประโยชน์ไม่ได้ จึงแนะนำไม่ให้คนไข้กินอาหารที่มีวิตามินเค.เช่นผักใบเขียวและผลไม้ทั้งหลาย การจะให้ท่านผู้อ่านเข้าใจเรื่องนี้ ผมจำเป็นจะต้องร่ายยาวนิดหน่อย ขอให้ทนอ่านให้จบนะ

ก่อนอื่นตัองรู้จักวิตามินเค.ก่อน วิตามินเค.มีในสองรูปแบบคือฟิลโลควิโนน phylloquinone (K1) ซึ่งมีมากในผักใบเขียวอันเป็นแหล่งหลักของวิตามินเค.จากอาหาร และเมนาควิโนน menaquinones (K2) ซึ่งผลิตขึ้นโดยบักเตรีแล้วคนได้มาจากการกินอาหารเนื้อสัตว์โดยเฉพาะอาหารที่ปรุงแบบหมักไว้และได้อีกส่วนหนึ่งจากผลงานของบักเตรีในลำไส้ใหญ่ วิตามินเค.ทั้งสองรูปแบบทำงานเป็นตัวช่วยให้สารช่วยการแข็งตัวของเลือดชื่อโปรทรอมบินสามารถออกฤทธิ์ได้

การวัดฤทธิ์นี้ของวิตามินเค.ใช้วิธีวัดเวลาที่โปรทรอมบินใช้ในการแข็งตัวของเลือด (prothrombin time - PT) ซึ่งค่า PT นี้แล็บทั่วโลกจะแปลงเป็นค่ามาตรฐานนานาชาติเรียกว่าค่า INR โดยที่หากค่า INR เท่ากับ 1 ก็มีความหมายว่าการโปรทรอมบินใช้เวลานาน 1 เท่าของปกติจึงจะทำให้เลือดแข็งตัวได้ ก็คือปกตินั่นเอง หาก INR เกิน 1 ก็แสดงว่าการแข็งตัวของเลือดเกิดขึ้นช้ากว่าปกติ ถ้าค่า INR เกิน 4 ก็มีความหมายว่าใช้เวลานานกว่าปกติเกิน 4 เท่าเลือดจึงจะแข็งตัวได้

กลไกปกติของร่างกายนั้น การแข็งตัวของเลือดกับการละลายลิ่มเลือดจะเกิดขึ้นในกระแสเลือดพร้อมกันตลอดเวลาโดยได้ดุลกัน คือพอดีให้เลือดไม่เป็นลิ่มแต่ก็ไม่ถึงขนาดโดนอะไรกระแทกนิดหน่อยเลือดก็ไหลรั่วออกมาตามหลอดเลือดฝอย คือแข็งตัวเร็วพอดีๆ ละลายลิ่มเลือดได้มากพอดีๆ

ในคนที่มีเหตุให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้น เช่นคนเป็น APS แบบคุณนี้ หรือคนที่หัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) หรือคนใส่ลิ้นหัวใจเทียม เราให้ยากันเลือดแข็ง (วาร์ฟาริน) เข้าไปบล็อกฤทธิ์ของวิตามินเค. โดยตั้งใจบล็อคบางส่วนแต่พองาม ไม่ใช่บล็อคจนเลือดแข็งตัวไม่ได้เลย หากทำเช่นนั้นเลือดก็จะไหลออกมาทางปากทางจมูก เมื่อเราใช้ยากันเลือดแข็ง เราคาดหมายว่าการแข็งตัวของเลือดยังเกิดขึ้นได้ แต่เกิดช้าลง ช้าลงแค่ไหน ก็ช้าลงประมาณ 2-4 เท่าของปกติ หรือให้ค่า INR อยู่ระหว่าง 2-4 เราจะรักษาค่า INR ไม่ให้เกิน 4 อยู่ได้ก็ต่อเมื่อกลไกการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติยังคงดำเนินการได้อยู่นะ วิตามินเค.ซึ่งเป็นตัวช่วยการแข็งตัวของเลือดก็มีอยู่ในคลังมากพอเพียงไม่มีขาด ไม่ใช่วิตามินเค.ในคลังแห้งเหือดไม่มีเลยนะ หากใช้ยากันเลือดแข็งแล้วจำกัดไม่ให้กินอาหารที่มีวิตามินเค.จนวิตามินเค.สะสมในตับแห้งเหือด นั่นอันตรายแล้วพะยะคะ มีความเสี่ยงที่เมื่อวิตามินเค.หมดเกลี้ยงคลังในขณะที่มียากันเลือดแข็งอยู่ ค่า INR  จะขึ้นสูงพรวดพราดระดับเกิน 15 เท่าขึ้นไป แล้วจะเกิดเลือดออกรุนแรงเฉียบพลันในสมองหรือในทางเดินอาหาร หรือไหลออกมาทางปากทางจมูก ถ้าฉีดวิตามินเค.เข้าไปแก้ไม่ทันก็ถึงตายได้ ที่เล่าให้ฟังอย่างนี้เพราะผมเคยเจอมาแล้ว เนื่องจากสมัยก่อนผมเป็นหมอผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมให้คนไข้เป็นประจำ จึงใช้ยาวาร์ฟารินมาก และได้เห็นแง่มุมต่างๆเกี่ยวกับยานี้ทุกแง่ทุกมุม

ดังนั้นเมื่อเราในฐานะผู้ป่วยกินยาวาร์ฟาริน ควรกินอาหารที่มีวิตามินเค.อันได้แก่ผักใบเขียวและผลไม้ไปตามปกติ แต่ควรกินอาหารในกลุ่มนี้ให้สมำเสมอ ไม่กินแบบบางช่วงกินน้อยหรือไม่กินเลย บางช่วงก็กินมาก แบบนี้สิไม่ดี เพราะจะทำให้การปรับขนาดยากันเลือดแข็งทำได้ยาก เท่านั้นเอง ดังนั้นเวลาหมอบ่นว่าไปกินอะไรมาทำไมค่า INR จึงต่่ำลง ให้เข้าใจว่านัยสำคัญมันอยู่ที่กินอาหารอุดมวิตามินเค.ไม่สม่ำเสมอ บางครั้งกินน้อย แล้วมากินมาก ช่วงเปลี่ยนจากกินน้อยมากินมากขนาดยาที่ให้ไว้เดิมสำหรับช่วงกินผักน้อยก็ไม่พอที่จะออกฤทธิ์ในช่วงกินผักมาก ค่า INR มันก็ต่ำลง นัยสำคัญมันอยู่ความสม่ำเสมอในการกินผักกินผลไม้ ไม่ใช่ห้ามกินผักผลไม้..เข้าใจนะ

3.. ถามว่าจะเจาะเลือดดูวิตามินเค.ว่าต่ำหรือสูงได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ เพราะวงการแพทย์ยังไม่มีค่าปกติของวิตามินเค. เจาะมาแล้วก็ไม่มีใครแปลความหมายให้ได้ว่ามันสูงหรือต่ำ มีหมอจำนวนหนึ่งโดยเฉพาะหมอญี่ปุ่นพยายามนิยามค่าปกติของวิตามินเค. แต่ก็ไม่ใช่ค่าปกติที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป

4.. ถามว่าหนูจะเป็นโรคขาดวิตามินเค.ไหม ตอบว่าโรคขาดวิตามินเค.ในคนปกติทั่วไปพบได้เฉพาะในเด็กเกิดใหม่อายุสองสามสัปดาห์เท่านั้น สมัยนี้ทุกรพ.จับเด็กเกิดใหม่ฉีดวิตามินเค.หมด โรคขาดวิตามินเค.ในเด็กเกิดใหม่ก็หมดไป สำหรับผู้ใหญ่ โรคขาดวิตามินเค.ไม่มี ยกเว้นสองกรณีเท่านั้น คือ

4.1 กรณีเป็นโรคขาดอาหารรุนแรงจากลำไส้ดูดซึมอาหารไม่ได้

4.2 กรณีกินยาวาร์ฟารินแล้วกินอาหารอุดมวิตามินเค.ไม่สม่ำเสมอ ช่วงเปลี่ยนจากกินอาหารอุดมวิตามินเค.มากมากินอาหารอุดมวิตามินเค.น้อยโดยที่ยังได้ยาวาร์ฟารินเท่าเดิม จะเกิดภาวะขาดวิตามินเค.ได้จนเลือดออกรุนแรงได้

5. ถามว่าหมออีกคนหนึ่งจะรักษากระดูกพรุนด้วยวิตามินเค.จะดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ ด้วยเหตุผลสองอย่าง คือ

5.1 วิตามินเค.ไม่ใช่ยารักษาโรคกระดูกพรุนที่เป็นที่ยอมรับกันทั่่วไป งานวิจัยทางญี่ปุ่นบอกว่าวิตามินเค.กินเสริมช่วยแก้กระดูกพรุนได้ แต่ทั่วโลกยังไม่ยอมรับ เพราะงานวิจัยที่บอกว่าวิตามินเค.ใช้ไม่ไ่ด้ผลก็มี เรียกว่าข้อมูลค้านกันอยู่ องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ก็ยังไม่ยอมรับให้ใช้วิตามินเค.รักษาโรคกระดูกพรุน เพราะหลักฐานสนับสนุนยังไม่เพียงพอ

5.2 คนไข้ที่ใช้ยาวาร์ฟารินอยู่ ห้ามกินวิตามินเค.ไม่ว่าเพื่อการใดๆทั้งสิ้น...จบข่าว

การลดอุบัติการณ์กระดูกหัก ซึ่งเป็นเป้าหมายปลายทางของการรักษากระดูกพรุน วิธีที่ได้ผลดีที่สุดคือการออกแดดให้ร่างกายได้รับวิตามินดี.พอเพียง ควบกับการออกกำลังกาย เน้นการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) และการเสริมการทรงตัว (balance exercise)

6.. ถามว่าหนูอยากลดน้ำหนักจะทำอย่างไรดี ตอบว่าไม่กี่วันมานี้หนังสือพิมพ์ USA Today ประกาศผลประกวดอาหารลดน้ำหนักประจำปี สูตรอาหารลดน้ำหนักที่ได้ที่หนึ่งในปีนี้ เป็นสูตรเจ้าประจำที่ได้ที่หนึ่งมาตลอดทุกปีนับตั้งแต่มีการประกวดกัน 6 ปีที่ผ่านมา คือสูตรอาหาร DASH diet หรืออาหารลดความดันเลือด สาระสำคัญคืออาหารแดชนี้ ต้องกินผักวันละ 5 เสริฟวิ่ง + กินผลไม้อีกวันละ 5 เสริฟวิ์ง หนึ่งเสริฟวิ่งของผักเท่ากับผักสลัดสดหนึ่งถ้วยหรือหนึ่งจานสลัดไทย ส่วนหนึ่งเสริฟวิ่ง่ของผลไม้เท่ากับผลไม้โตๆเช่นแอปเปิ้ลหนึ่งลูก 5+5 นะ ถ้าคุณมีปัญญาเคี้ยวให้หมดในหนึ่งวัน รับประกันคุณน้ำหนักลดได้แน่นอน แต่ถ้าเคี้ยวไม่ไหว ผมแนะนำให้ใช้เครื่องปั่นความเร็วสูงแบบไม่ทิ้งกากปั่น 5+5 ให้เป็นน้ำแล้วดื่มทุกวัน หากคุณจะเริ่มอาหารแดช ให้ค่อยๆเพิ่มวันละน้อยนะ อย่าเริ่มแบบพรวดพราด ไม่งั้นจะโดนหมอของคุณเอ็ดเอาอีกว่าไปกินอะไรมาทำไมค่า INR ลดลง

7. ถามว่าอยากหายจากเบาหวานจะทำอย่างไรดี โฮ่..ตอบว่า เรื่องมันยาว ขอแปะไว้ก่อน ไว้มีเวลาผมสัญญาว่าจะเขียนตอบให้ละเอียดนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2012 Dec. 120 (6):1514-21. 
2. Elder SJ, Haytowitz DB, Howe J, Peterson JW, Booth SL. Vitamin K contents of meat, dairy, and fast food in the U.S. Diet. J Agric Food Chem 2006;54:463-7. 
3. Conly JM, Stein K, Worobetz L, Rutledge-Harding S. The contribution of vitamin K2 (menaquinones) produced by the intestinal microflora to human nutritional requirements for vitamin K. Am J Gastroenterol 1994;89:915-23.
4. Ufer M. Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol.  Clin Pharmacokinet 2005;44:1227-46.
5. Walther B, Karl JP, Booth SL, Boyaval P. Menaquinones, bacteria, and the food supply: the relevance of dairy and fermented food products to vitamin K requirements. Adv Nutr 2013;4:463-73. 6. Pichler E, Pichler L. The neonatal coagulation system and the vitamin K deficiency bleeding - a mini review.  Wien Med Wochenschr. 2008;158:385-95. [PubMed abstract]
7. National Institutes of Health. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH consensus statement 2000;17:1-45. [PubMed abstract]
8. Chan R, Leung J, Woo J. No association between dietary vitamin K intake and fracture risk in chinese community-dwelling older men and women: a prospective study. Calcif Tissue Int 2012;90:396-403.

12 มกราคม 2560

คุณย่าขา มาเล่นกล้ามกันเถอะค่ะ

(บทความเขียนให้ "ชีวจิต")

     ช่วงสามสี่เดือนที่ผ่านมาเป็นช่วงที่ผมกำลังสร้างเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ที่มวกเหล็กยังไม่เสร็จ ตัวเองจึงต้องตระเวนสอนผู้เกษียณอายุโดยใช้สถานที่ตามรีสอร์ทต่างๆ วิธีสอนของผมแม้จะไปสอนนอกสถานที่ แต่ผมก็ไม่เน้นความรู้ เน้นแต่การฝึกทักษะ คือฝึกให้ทำจนเป็น อย่างสอนออกกำลังกายแบบแอโรบิก (aerobic) ซึ่งมีนิยามว่าเป็นการออกแรงต่อเนื่องให้ถึงระดับหนักพอควร นิยามว่าจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ เป็นเวลาติดต่อกันอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง ผมก็จะพาผู้เกษียณทุกคนลุยไปให้ถึงระดับหอบแฮ่กๆ เพื่อให้เกิดทักษะว่าเนี่ย หอบแฮ่กๆต้องประมาณนี้นะ ซึ่งยอมรับว่าลำบากลำบนทุลักทุเลพอสมควร เพราะก่อนเริ่มเรียนถ้าผมถามว่าในหนึ่งเดือนที่ผ่านมานี้มีใครมีโอกาสได้ทำอะไรถึงขั้นหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้บ้างยกมือขึ้น ในชั้นเรียนประมาณ 50 คนก็จะมีคนยกมือ 1-2 คน นั่นคืออัตราการออกกำลังกายแบบแอโรบิกในผู้เกษียณไทย เรียกว่าเป็นอัตรามาตรฐาน ชั้นแล้วชั้นเล่าก็ได้ผลประมาณนี้ คือประมาณ 2-4%

     แต่ที่ทุลักทุเลยิ่งกว่าแอโรบิกก็คือการสอนทักษะในการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) หรือเรียกง่ายๆว่าการเล่นกล้าม สอนให้ผู้สูงอายุให้เล่นกล้ามนะ โห..มันช่างเป็นอะไรที่ลำบากยากแค้นเหลือแสน ตัวผมเองซึ่งเป็นผู้สอนนั้นไม่ลำบากหรอก แต่ผู้เรียนสิครับ บางคนกลับไปแล้วสองสัปดาห์แล้วเขียนอีเมลมาบอกผมว่ายังเดินเหินไม่คล่องเพราะยังไม่ฟื้นจากปวดเมื่อยจากการฝึกเล่นกล้ามตอนมาเข้าแค้มป์กับผมเลย

     น่าเสียดายที่อย่าว่าแต่ผู้สูงอายุเลย คนทั่วไปส่วนใหญ่แม้จะมีการศึกษาดีและเอาใจใส่สุขภาพตัวเองแค่ไหนแต่มีน้อยคนนักจะรู้จักการเล่นกล้าม และยิ่งมีน้อยคนนักที่จะเห็นคุณค่าและความสำคัญของการเล่นกล้าม ในมือผมขณะนี้ ผมกำลังนั่งอ่านวารสารเวชศาสตร์ป้องกัน (J Preventive Medicine) ฉบับเดือนกพ. 59 ซึ่งเขาตีพิมพ์ผลวิจัยติดตามคนอายุเกิน 65 ปีจำนวนสามหมื่นกว่าคน โดยได้ติดตามมานาน 15 ปีแล้ว แบ่งชนิดของคนที่ถูกติดตามดูเป็นสองพวก ระหว่างพวกหนึ่งคือแก่แต่เล่นกล้ามสัปดาห์ละอย่างน้อยสองครั้ง (ซึ่งมีอยู่แค่ประมาณ 10% ของผู้สูงอายุที่ตามดูทั้งหมด) กับอีกพวกหนึ่งแก่แต่ไม่เล่นกล้าม โดยถือเอาเกณฑ์ว่าถ้าเล่นกล้ามสัปดาห์ละ 2 ครั้งขึ้นไปนี้ก็ให้จัดเข้ากลุ่มพวกแก่แต่เล่นกล้าม เพราะมาตรฐานการออกกำลังกายสำหรับผู้สูงวัยของสมาคมเวชศาสตร์การกีฬาและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACSM/AHA) กำหนดไว้ว่า

    “..ผู้สูงวัยควรออกกำลังกายแบบแอโรบิกจนถึงระดับหนักพอควร (หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้) วันละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง บวกเล่นกล้ามอีกอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง บวกออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัวและปรับแผนการใช้ชีวิตแบบมีการเคลื่อนไหวทั้งวัน..”

     ผลการวิจัยที่อยู่ในมือผมนี้เขาพบว่าพวกคนสูงอายุที่เล่นกล้ามสัปดาห์ละสองครั้งขึ้นไปตายจากทุกสาเหตุน้อยกว่าพวกไม่เล่น 46% และตายจากโรคหัวใจน้อยกว่าพวกไม่เล่น 41% ความแตกต่างกันมากขนาดนี้นับว่าน่าทึ่งและผมรับประกันว่าไม่มียาอายุวัฒนะขนานไหนทำได้อย่างแน่นอน นี่เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับที่ดีที่สุดที่เคยมีมา ว่าประโยชน์ของการเล่นกล้ามนอกจากที่วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่าทำให้กระดูกและข้อแข็งแรง ลดอุบัติการณ์ลื่นตกหกล้มได้ ลดโรคเบาหวาน ลดกระดูกพรุน รักษาโรคอ้วน รักษาปวดหลัง และลดการปวดข้อจากโรคข้อแทบทุกชนิดได้ แต่จากงานวิจัยชิ้นนี้ต้องบวกประโยชน์ของการเล่นกล้ามไปอีกอย่างหนึ่งว่าทำให้ผู้สูงอายุมีอายุยืนยาวขึ้นได้ด้วย

     เมื่อพูดถึงการเล่นกล้าม คนไปนึกภาพการบังคับให้คุณย่าหลังโกงยงโยะยงโย่ยกดัมเบลหนักอึ้งแบบนักกล้ามโอลิมปิก เปล่า ไม่ใช่เช่นนั้นเลย การเล่นกล้ามเริ่มต้นด้วยท่าร่าง (posture) แบบว่าแค่ยืดหน้าอกขึ้น ทำหลังให้ตรง แขม่วพุงไว้เล็กน้อยเสมอ นี่ก็เป็นการเริ่มเล่นกล้ามแล้ว กายบริหารที่อาศัยน้ำหนักตัวของเราเองอย่างเช่นการวิดพื้น การนั่งยองๆแล้วลุก การยืนกางขาแล้วย่อเขาลงยืดเข่าขึ้น ก็เป็นการเล่นกล้ามที่ดี โยคะ และรำมวยจีน (ไถ้ชิ) ก็เช่นกัน และถ้าจะใช้อุปกรณ์ แค่ดัมเบลคู่เล็กๆหนักข้างละ 1 กก. คู่หนึ่ง กับสายยืดเส้นหนึ่ง และกระบองไว้รำสักอันหนึ่งก็เหลือแหล่แล้ว ไม่ต้องไปเข้ายิมยกลูกเหล็กบะเริ่มเทิ่มอย่างนั้นดอก ผมเคยเขียนรายละเอียดของการเล่นกล้ามไว้บ่อยมาก ท่านที่สนใจอาจจะลองเปิดดูได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2010/10/strength-training.html
สำหรับลูกหลานของผู้สูงอายุ ด้วยหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบัน การจะช่วยดูแลสุขภาพให้คุณปู่ ย่า ตา ยาย ต้องพูดว่า

     “..คุณย่าขา มาเล่นกล้ามกันเถอะค่ะ”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jennifer L. Kraschnewski, Christopher N. Sciamanna, Jennifer M. Poger, Liza S. Rovniak, Erik B. Lehman, Amanda B. Cooper, Noel H. Ballentine, Joseph T. Ciccolo. Is strength training associated with mortality benefits? A 15year cohort study of US older adults. Preventive Medicine, 2016; 87: 121 DOI: 10.1016/j.ypmed.2016.02.038
......................................