23 ตุลาคม 2560

จะ balance ยังไงให้ทั้งหัวใจและไตดีไปด้วยกัน

ขอเรียนปรึกษาคุณหมอนะคะ

คุณพ่อ อายุ 78 มีโรคประจำตัวคือ ความดันสูง ไขมันในเส้นเลือด เส้นเลือดตีบ เข้าผ่าตัด bypass หัวใจเมื่อเดือน กพ  เนื่องจากเส้นเลือดตีบ ,หัวใจบีบตัวไม่ทัน ทำให้น้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว ผ่านมา 2-3 เดือนแล้ว ยังต้องวนเวียนเข้า รพ  ด้วยอาการเดิม คือน้ำท่วมปอด  แต่ครั้งนี้  มีความเห็นจากแพทย์หัวใจ 2 ท่านบอกว่า  จากผล ekg และ ecco เห็นว่า  กล้ามเนื้อหัวใจทำงานได้ดีขึ้นแล้ว  แต่ ค่า creatinin สูงขึ้น จากเดิม 1.12 เป็น 2.4  ค่า GFR ลดจาก 79% เหลือ 38% แสดงว่า ปัญหาน้ำเกินในร่างกาย  น่าจะมาจากประสิทธิภาพของไตลดลง สอบถามไปยังหมอไต ซึ่งดูแลคุณพ่อร่วมกับหมอหัวใจ แจ้งว่า ถ้ากินยาแบบนี้ ต่อไป ก็ต้องยอมรับสภาพไตเสื่อม  แต่จะไม่กินก็ไม่ได้  เพราะจะทำให้การทำงานของหัวใจบกพร่อง
อยากเรียนถามคุณหมอว่า  จะ balance ยังไง ให้ทั้งหัวใจ ไต ปอด ดีไปด้วยกันทั้งหมด  โดยไม่ต้องเลือกหัวใจไว้แล้วต้องเสียไต ได้ส่งยาและผลตรวจทั้งหมดมาด้วย
ขอบคุณมากค่ะ

...............................................

ตอบครับ

     เหลือบดูวันที่ที่จดหมายคุณเข้ามา ผมตอบจดหมายคุณช้าจนน่าใจหาย หวังว่าคุณพ่อท่านยังอยุู่สบายดีนะครับ ถ้าผมตอบช้าไปก็ขออำไพ คิดเสียว่าอย่างน้อยจดหมายของผมอาจจะเป็นประโยชน์ต่อท่านผู้อ่านท่านอื่นบ้างก็ยังดี

     เหลือบดูยาที่คุณพ่อกินอยู่ มี Caraten, Aspirin, HCTZ, Norvasc, Plavix, Zocor, Omeprazol เรียกว่ามียาที่ขย่มไตอยู่หลายตัว รวมทั้ง Omeprazol, Norvasc, HCTZ และ Lasix ล้วนแล้วแต่เป็นยาที่พากันขย่มไตให้เจ๊งเร็วขึ้นทั้งสิ้น แถมยังมีทั้งยาที่ทำให้บวม (Norvasc) และยาลดบวม (HCTZ, Lasix) ผสมอยู่ในสูตรเดียวกัันเป็นชุดเบ็ดเสร็จ 

     หมอหัวใจบอกว่า

     "ผมรักษาหัวใจคุณพ่อของคุณดีแล้วนะ แต่ไตท่านไม่ดี คุณไปคุยกับหมอไตก็แล้วกัน" 

     หมอไตบอกว่า

     "ก็ถ้ากินยาขย่มไตอยู่ยังงี้ไตมันก็ต้องเจ๊งงะสิ จะให้ผมทำไงได้เล่า"

     ผมดูลำดับขั้นตอนของการเกิดเรื่องจากผลแล็บที่คุณส่งมาให้ หลังผ่าตัดหัวใจใหม่ๆการทำงานของไตยังดีอยู่ แล้วก็มาสาละวันเตี้ยลงหลังจากนั้น ผมเห็นด้วยว่าไตเสียหายไปเพราะยา เพราะหากไตเสียหายไปเพราะการฉีดสีสวนหัวใจหรือเสียหายจากการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมขณะผ่าตัด น่าจะเป็นตั้งแต่หลังผ่าตัดวันแรกแล้ว ไม่ใช่ค่อยๆมาสาละวันเตี้ยลงภายหลังอย่างนี้ และมีหลักฐานจากที่คุณหมอห้ัวใจสองคนบอกว่าหัวใจฟื้นจากการล้มเหลวแล้วไตถึงมาแย่ลง ก็แสดงว่าไตไม่ได้เสียหายจากหัวใจล้มเหลว ก็เหลือแต่การเสียหายจากยาเท่านั้น

     ถามว่ามาถึงจุดนี้แล้วจะแก้ปัญหาอย่างไร โห..ตอบว่าปัญหานี้ผมไม่อยากตอบเลย มันตอบยากจริงๆ ไม่ใช่ว่าหลักวิชามันยากนะครับ หลักวิชามันตรงไปตรงมาไม่ยากหรอก คือเมื่อมีข้อมูลว่าตอนนี้หัวใจดีขึ้นแล้วแต่ไตกำลังเจ๊ง ก็ต้องลดละเลิกยาที่ทำให้ไตเสียหายลง โดยค่อยๆปรับลดไปตาม "ดุลยภาพ" ของการทำงานของอวัยวะทั้งสอง 

     แต่ที่มันยากก็คือการเมืองสามเส้าระหว่างหมอสองท่านกับตัวคุณเนี่ยสิครับ เพราะคุณซึ่งเป็นลูกสาวคนไข้นั้นหมอเขามองว่าคุณเป็นแค่คนพื้นๆ (lay man) เขาไม่นับว่าคุณจะเป็นคนรู้เรืื่องหยูกเรื่องยาอะไรมากพอที่เขาจะพูดด้วยหรอก มันต้องหมอเขาคุยกับหมอด้วยกันเองนั่นแหละเขาจึงจะนับถือว่าเป็นระดับเดียวกันคุยกันรู้เรื่อง แต่ว่าปัญหาคือเขาไม่คุยกัน อย่างดีที่สุดคือเขาใช้วิธีเขียนลงไปในชาร์ตคนไข้ แต่ว่าเขาอ่านลายมือของกันและกันออกซะที่ไหนละครับ (หิ หิ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง) ผมละหมดปัญญาแทนคุณในเรื่องนี้จริงๆ

     แต่ว่าเอาเถอะ เมื่อเขียนมาหาหมอสันต์แล้วก็ต้องได้รับคำแนะนำ จะเป็นคำแนะนำโหลยโท่ยก็ยังดีกว่าที่จะกลับไปมือเปล่า ผมแนะนำว่ามีทางเลือกสี่ขั้นตอนให้คุณเลือกทำตามลำดับทีี่ควรจากก่อนไปหาหลัง คืือ

     ขั้นตอนที่ 1. เริ่มด้วยการหันมาชวนคุณพ่อให้ดูแลรักษาตัวเองก่อน เพราะโรคหัวใจล้มเหลวนี้คนที่จะมีอิทธิพลต่อโรคมากที่สุดคือตัวคนไข้เอง การรักษาตัวเองทำได้โดย

     1.1 ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23 

     1.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกินประมาณ 1 กิโลกรัมในหนึ่งวัน (สำหรับคนไข้ตัวเล็กแบบคนไทย) แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

     1.3 เฝ้าระวังให้ความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา 
     
    1.4 ควบคุมเกลืออย่างเข้มงวด ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

     1.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

     1.6 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

     1.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) สองเข็มคุ้มกันได้ตลอดชีพ และฉีดยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

     1.8 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย จึงควรให้คุณพ่อกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วย

    1.9 งานวิจัยสำรวจสำมะโนสุขภาพประชากรสหรัฐ (NHANES) พบว่าคนไข้โรคไตเรื้อรังที่กินอาหารมังสะวิรัติมีอัตราตายในระยาวต่ำกว่าคนไข้ที่กินอาหารเนื้อสัตว์ถึงห้าเท่า ดังนั้นผมแนะนำให้คุณปรับอาหารของคุณพ่อเป็นอาหารในแนวที่มีพืชเป็นอาหารหลักและลดเนื้อสัตว์ลง

     ขั้นตอนที่ 2. เมื่อทำในส่วนของคนไข้ให้ดีสุดความสามารถแล้ว ก็ค่อยมาคุยกับคุณหมอหัวใจของคุณพ่อ คุยกันดีๆ สุนทรียสนทนา ว่าคุณกังวลเรื่องการเสื่อมการทำงานของไตมาก อยากปรึกษาคุณหมอเรื่องการหาทางลดเลิกยาที่มีผลกระทบต่อไต โดยคุณยอมรับผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นจากการเลิกยานั้น เช่น หากหยุดยา Omeprazol คุณยอมรับว่าโอกาสเลือดออกในกระเพาะจะเพิ่มขึ้น และหากมันเกิดปัญหาขึ้นก็ค่อยว่ากัน แต่คุณรับประกันว่าคุณเข้าใจและจะไม่ตั้งแง่หรือฟ้องร้องเอาเรื่องเอาราวกับหมอทั้งสิ้น ถ้าการคุยกันนี้สำเร็จ ทุกอย่างก็จบแบบแฮปปี้เอนดิ้ง แต่ถ้าการคุยกันไม่สำเร็จ คุณก็ต้องไปขั้นตอนที่ 3

     ขั้นตอนที่ 3. ถ้าคุยกันไม่รู้เรื่อง ไม่ใช่เปลี่ยนหมอหัวใจนะ เพราะเมื่อคุณพ่อคุณผ่าตัดหัวใจกับหมอคนหนึ่งไปแล้ว โอกาสที่จะเปลี่ยนไปหาหมอผ่าตัดหัวใจคนอื่นนั้นยาก..ก..ส์ มีตัวเอสต่อท้ายด้วยนะ แปลว่ายากมาก เพราะไม่มีหมอผ่าตัดหัวใจคนไหนยินดีเอามือไปซุกหีบรับดูแลคนไข้ที่คนอื่นผ่าตัดมา เนื่องจากลำพังดูแลคนไข้ที่ตัวเองเป็นคนทำผ่าตัดก็ยังจะเอาตัวไม่รอดอยู่แล้ว จะไปดูแลคนไข้ที่ไม่รู้ว่าคนอื่นทำอะไรไว้ก็ไม่รู้ย่อมไม่ใช่เรื่องสนุก การเปลี่ยนหมออายุรกรรมหัวใจ  (cardiologist) ก็ทำยากนะ เพราะเขามักจะจับคู่เป็นบัดดี้กันกับหมอผ่าตัด ดังนั้นในขั้นตอนนี้เมื่อพูดกับเขาไม่รู้เรื่องผมแนะนำให้หาหมอคนที่สามซึ่งไม่ใช่ทั้งหมอหัวใจและไม่ใช่ทั้งหมอไต แต่เป็นหมออายุรกรรมธรรมดา (internist) หรืือหมอทั่วไป (primary care doctor) ที่เขาตกลงจะดูแลเรื่องหยูกยาของคุณในทิศทางที่จะลดยาที่มีพิษต่อไตลง หมายความว่าให้คุณบอกศาลาหมอหัวใจขอย้ายกลับภูมิลำเนามารักษากับหมอทั่วไปใกล้บ้านอ้างเพื่อความสะดวก วิธีนี้เป็นวิธีที่คนไข้ฝรั่งเขาใช้แก้ปัญหาเวลามีหมอเฉพาะทางมากเกินไปและจ่ายยาตีกันเละตุ้มเป๊ะ ในเมืองไทยจะมีหมออายุรกรรมหรือหมอทั่วไปยอมรับจ๊อบเอามือซุกหีบนี้หรือเปล่าผมไม่ทราบเพราะหมอทั่วไปในเมืองไทยนี้ไม่ค่อยกล้าไปแตะต้องยาของแพทย์เฉพาะทาง แตกต่างจากหมอทั่วไปฝรั่งซึ่งกล้าลดเลิกยาที่มีผลเสียต่อคนไข้ของเขาแบบไม่เกรงหน้าอินทร์หน้าพรหม ถ้าทำขั้นตอนนี้ไม่สำเร็จ คุณก็ไปขั้นตอนที่ 4

    ขั้นตอนที่ 4. ถ้าหาหมอที่สามไม่ได้ (ถ้าคุณพ่อยังอยู่) คือให้คุณหาโอกาสพาคุณพ่อของคุณมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) ซึ่งผมจะเป็นหมอทั่วไปประจำตัวคนไข้ในแค้มป์ทุกคนนานหนึ่งปี ซึ่งในช่วงเวลานี้นอกจากจะช่วยประกบให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองให้เป็นแล้ว ผมยังจะอาศัยความเป็นหมอทั่วไปที่ต้องรับผิดชอบทุกอวัยวะของคนไข้ช่วยลดเลิกยาที่มีผลเสียในภาพรวมมากกว่าผลดีลงไปให้หมด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al, and the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14. 53(15):e1-e90
2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct. 29(19):2388-442.
3. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
4. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
5. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
6. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
7. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.
8. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
9. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.

22 ตุลาคม 2560

เสี้ยวหนึ่งของ...รังรักในจินตนาการ


วันนี้มีเพื่อนนักดนตรีและนักแต่งเพลงแวะมามาดื่มกาแฟกินขนมปังมื้อเช้าด้วยที่บ้านมวกเหล็ก จึงถือโอกาสร้องเพลงเล่นกัน มีคนเอาไอโฟนของผมถ่ายทิ้งไว้ให้ด้วย แต่ว่าบล็อกนี้ผมไม่สามารถเอาที่เธอถ่ายเต็มๆขึ้นบล็อกได้ (เพราะตาแก่ทำไม่เป็น) จึงเอาขึ้นได้แต่ท่อนที่เป็นแค่เสี้ยวหนึ่งของเพลง "รังรักในจินตนาการ" ให้แฟนบล็อกฟังเล่นสลับฉากแทนการอ่านจดหมายคนป่วยที่เคร่งเครียด

video

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 ตุลาคม 2560

ยาถอนพิษยากันเลือดแข็ง Dabigatran (Pradaxa)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอายุ 57 ปี เป็นหัวใจห้องบนเต้นรัวแบบ AF ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต ดิฉันต้องการเปลี่ยนยาจากยา Warfarin ไปเป็นยา Pradaxa เพราะไม่อยากเจาะเลือดบ่อยๆ แต่คุณหมอที่ดูแลมีความเห็นต่อต้านมาก โดยขู่ว่ายานี้มันไม่มียาถอนพิษ ถ้าเลือดออกแล้วคุณตายลูกเดียวนะ ต่างจากยาวาร์ฟารินถ้าเลือดออกมากก็ฉีดวิตามินเค.ถอนพิษได้ อยากถามความเห็นของหมอสันต์เป็น second opinion

........................................................

ตอบครับ

     นั่นแน่ พูดคำเท่เสียด้วย second opinion คำนี้อย่าพูดบ่อยนะคุณ เพราะมันแปลเป็นภาษาไทยว่า "การยุให้หมอตีกัน" (หิ หิ พูดเล่น)

     ปัญหาการที่แพทย์ไม่ยอมเปลี่ยนยากันเลือดแข็งที่ชื่อวาร์ฟาริน (Warfarin) ซึ่งใช้มาจนคุ้นมือแล้วแต่ว่าคนไข้ต้องลำบากลำบนคอยเจาะเลือดบ่อยๆ ไปเป็นยาดาบิกาทราน (dabigatran หรือชื่อการค้าว่า Pradaxa) ซึ่งเป็นยาใหม่ที่ไม่ต้องเสียเวลาติดตามเจาะเลือด แถมยังมีผลข้างเคียงในแง่เลือดออกผิดปกติน้อยกว่ายาวาร์ฟารินนั้น ไม่ใช่ปัญหาเชิงวิทยาศาสตร์ แต่เป็นปัญหาเชิงจิตวิทยาเกี่ยวกับความกังวลของตัวแพทย์เอง ซึ่งผมสรุปเอาเองว่าแพทย์มีความกังวลอยู่สี่อย่างคือ

(1) กังวลว่ายาดาบิกาทรานจะมีอุบัติการณ์เลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟาริน

(2) กังวลว่าเวลาเลือดออกฉุกเฉินแล้วไม่มียาต้าน

(3) กังวลว่าขนาดที่วิจัยในฝรั่งจะมากเกินสำหรับคนไทย จะลดขนาดเอาเองก็กลัวไม่มีหลักฐานรองรับ

(4) กังวลว่าผู้ป่วยจะเสียเงินมากขึ้น

     กรณีที่ 1. ความกังวงว่ายาดาบิกาทรานจะมีอุบัติการณ์เลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟารินนั้น เป็นความกังวลตามกระแสข่าว เพราะในอินเตอร์เน็ทมีข้อมูลเยอะแยะว่ามีคนฟ้องร้องยาดาบิกาทรานมาก ถึงขั้นมีทนายหัวใสเปิดเว็บไซท์รับฟ้องให้ก่อนยังไม่ต้องจ่ายเงิน ถ้าชนะแล้วค่อยเอาเงินมาแบ่งกัน (กับทนาย) แม้แต่ FDA ก็ออกหนังสือเตือนว่ากำลังทบทวนรายงานหลังการขาย (post marketing report) ของยานี้อยู่ว่าทำให้เลือดออกมากกว่าผลวิจัยที่ทำไว้ก่อนการขายหรือไม่ แม้หน่วยงานของรัฐบางประเทศเช่น ออสซี่ ญี่ปุ่น ต่างก็ออกหนังสือเตือนเหมือนกันว่าใช้ยานี้ระวังเรื่องเลือดออกนะ

     แต่ข่าวก็เป็นแค่ข่าว ภาษาแพทย์เรียกว่าเป็น anecdote คือเป็นแค่เรื่องเล่า ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ มาถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันได้ว่ายาดาบิกาทรานมีอุบัติการเลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟาริน มีแต่หลักฐานว่าเลือดออกน้อยกว่า ข้อมูลจากงานวิจัย RE-LY ซึ่งเป็นงานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดในเรื่องนี้ก็ยืนยันว่าดาบิกาทรานมีอุบัติการณ์เลือดออกโดยรวมต่ำกว่าวาร์ฟาริน คำแนะนำเวชปฏิบัติต่างๆรวมทั้งของสมาคมหัวใจยุโรป (ESC) ได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติหรือ guidelines เรื่องการป้องกันอัมพาตในคนไข้ AF ว่าเมื่อใดก็ตามที่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยากันเลือดแข็ง แนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านทรอมบิน (เช่น dabigatran) มากกว่าใช้ยาวาร์ฟารินมาตั้งแต่ปีค.ศ. 2012 ซึ่งเป็นตัวบ่งบอกว่าข่าวนั้นไปทางหนึ่ง แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์นั้นไปอีกทางหนึ่ง

     กรณีที่ 2 ความกังวลว่าเวลาเลือดออกฉุกเฉินแล้วจะไม่มียาต้าน มาถึงวันนี้ความกังวลนั้นก็น่าจะหมดไปได้แล้ว เพราะตอนนี้ยาถอนพิษของ Dabigatran ที่มีฤทธิระดับเชื่อถือได้มีใช้แล้วชื่อยา Idarucizumab งานวิจัยการใช้ยาตัวนี้ถอนพิษของ Dabigatran ได้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ (N Engl J Med) ในงานวิจัยนี้ซึ่งเป็นงานวิจัยแบบตามดูกลุ่มคน (cohort) เขาเอาผู้ป่วยที่ใช้ยา Dabigatran แล้วมีเลือดออกมากมา 503 คน เป็นผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่มีเลือดออกมากคุมอยู่ไม่จริงๆ 301 คน เป็นผู้ป่วยในกลุ่มที่จะต้องระงับฤทธิ์ยากันเลือดแข็งก่อนจะเข้าผ่าตัด 202 คน เอามาฉีดยาถอนพิษ Idarucizumab ขนาด 5 กรัมเข้าหลอดเลือดดำ แล้ววัดดูการแข็งตัวของเลือดหลังจากนั้น 4 ชั่วโมง พบว่ายานี้สามารถถอนฤทธิ์ของ Dabigatran ได้ 100% โดยถอนพิษเฉลี่ยได้ใน 2.5 ชั่วโมงในกลุ่มเลือดไหลไม่หยุด และ 1.6 ชั่วโมงในกลุ่มเตรียมตัวผ่าตัด จึงสรุปผลได้ว่าในภาวะฉุกเฉิน การฉีดยา idarucizumab เข้าเส้นสามารถหยุดฤทธิิ์ยา Dabigatran ได้ค่อนข้างจะทันที 100%

     กรณีที่ 3. ความกังวลว่าขนาดที่วิจัยในฝรั่งจะมากเกินสำหรับคนไทย จะลดขนาดเอาเองก็กลัวไม่มีหลักฐานรองรับ ความจริงแม้จะไม่มีงานวิจัยในคนไทย แต่ก็มีงานวิจัยในคนญี่ปุ่นซึ่งน่าจะเทียบเคียงอนุมาณใช้กับคนไทยได้ งานวิจัยนี้เปรียบเทียบขนาดในคนญี่ปุ่นครั้งละ 150 มก. กับขนาด 110 มก. แล้วพบว่าขนาดที่ให้ระดับในเลือดพอป้องกันอัมพาตได้ดีในคนญี่ปุ่นคือครั้งละ 150 มก.เท่ากับฝรั่ง ส่วนขนาด 110 มก.นั้นให้ระดับต่ำเกินไปสำหรับคนญี่ปุ่น

     กรณีที่ 4. กลัวว่าผู้ป่วยจะเสียเงินมากขึ้น อันนี้เป็นความกลัวที่มีเหตุผล แต่คนที่จะตัดสินใจน่าจะต้องเป็นตัวผู้ป่วยซึ่งเป็นคนจ่ายเงิน

     กล่าวโดยสรุป มาถึงวันนี้หลักฐานบ่งชี้ชัดว่าในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด ยาดาบิกาทรานมีประสิทธิผลเท่าหรือดีกว่า และมีความปลอดภัยเท่าหรือมากกว่ายาวาร์ฟาริน ความกลัวเรื่องการไม่มียาต้านพิษก็หมดไปแล้วเพราะตอนนี้มียาต้านพิษใช้แล้ว ข้อมูลเหล่านี้อาจจะช่วยให้แพทย์เปิดให้ดาบิกาทรานเป็นทางให้ผู้ป่วยเลือกนอกเหนือไปจากวาร์ฟารินโดยที่ตัวแพทย์เองไม่จำเป็นต้องหวาดกลัวอีกต่อไป
 
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล.
คำประกาศเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน หมอสันต์ไม่มีผลประโยชน์เกี่ยวดองใดๆทั้งกับยาวาร์ฟารินและยาดาบิกาทราน และไม่มีญาติโกโหติกาทำมาค้าขายยาสองตัวนี้แต่อย่างใด 

บรรณานุกรม
1.      US Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): Drug Safety Communication - Safety Review of Post-Market Reports of Serious Bleeding Events. (August 12, 2012). Accessed on September 13, 2012 at http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm282820.htm
2.      Australian Govrenment Department of Health and Aging, Therapeutic Goods Administration. Dabigatren (Pradaxa) risk of bleeding relating to use; Safety advisory, 3 November 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.tga.gov.au/safety/alerts-medicine-dabigatran-111005.htm
3.      The Japanese Ministry of Health, Labor, and Welfare. Safety advisory of the potential for adverse events with dabigatran, November 3, 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.theheart.org/article/1264365.do
4.      Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J et.al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
 5. European Society of Cardiology. 2012 Update of the  ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs25
6. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.
7. Pollack CV-Jr., Reilly PA et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal — Full Cohort Analysis.
N Engl J Med 2017; 377:431-441August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1707278

20 ตุลาคม 2560

ร็อคโคโค..ศิลปะปูนปั้นในสมัยกลาง

   หลายวันก่อนผมไปสอนที่ธนาคารแห่งประเทศไทย
ประตูเก่าที่เลิกใช้แล้ว ปั้นปูนได้สวยระดับงานปั้นในยุโรปกินไม่ลง
ซึ่งเรียกกันในภาษาตลาดว่า "แบ้งค์ชาติ" ผมมาสอนที่นี่บ่อย แต่มักจะมาแบบมีรถมาส่ง คราวนี้ขับรถมาเองก็เลยหลงทางภายในแบ้งค์ไปจอดรถในลานจอดรถที่ไม่เคยจอด พอลงจากรถก็สังเกตเห็นประตูรั้วเก่าซึ่งปิดตายไม่มีใครเข้าออกแล้วแว่บหนึ่งก็เกิดเอะใจขึ้นมา ว่าเอ๊ะ เสาประตูนั่นเป็นปูนปั้นแบบร็อคโคโคนี่นา จึงลืมเรื่องที่จะต้องรีบไปสอนเสียชั่วคราว เดินเข้าไปดูประตูเก่านั้นใกล้ๆ ปั้นได้สวยเสียด้วย เรียกว่างานปั้นปูนเสาประตูรั้วของที่ฝรั่งปั้นจริงๆในยุโรปยังทำอะไรไม่ได้เลย  สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่คุ้นเคยกับคำนี้ ร็อคโคโค (Rococo) เป็นรูปแบบของสถาปัตยกรรมในยุโรปสมัยราวปี 1700 กว่าๆ หลังจากที่คนเบื่อสถาปัตยกรรมแบบเหลี่ยมๆโดมๆสไตล์บาโร้ค (baroque) อย่างเช่นวังวาติกันฝีมือไมเคิลแองเจโลแล้ว งานศิลปะออกแนว "ลิเก" แบบร็อคโคโคจึงเกิดขึ้น ร็อคโคโคของจริงนั้นลิเกจริงๆ ผมเคยขับรถผ่านไปเจอโบสถ์ขนาดใหญ่กลางทุ่งในประเทศเยอรมันแคว้นบาวาเรียแถบตอนปลายๆของถนนโรแมนติกโร้ด อยู่กลางทุ่งห่างบ้านผู้คนราวกับโบสถ์ร้าง จำชื่อโบสถ์ไม่ได้เสียแล้ว ใหญ่มาก แต่ว่าลิเกแบบสุดๆ คือปั้นปูนกันเสียจนลายตาไปหมด แต่ลายปั้นแต่ละอันก็หยดย้อยเป็นก้นหอยสวยดี
วังบางขุนพรหม หลักฐานว่าใครเป็นหมู่ ใครเป็นจ่า

     กลับมาเรื่องประตูรั้วเก่าที่แบงค์ชาติ พอผมเล่าให้ลูกศิษย์ซึ่งเป็นพนักงานแบ้งค์ฟังเธอก็ร้องอ๋อเลยว่า

    "นั่นมันเป็นประตูทางเข้าวังบางขุนพรหมซึ่งเลิกใช้ไปนานแล้ว"

     คำตอบนั้นทำให้สนใจวังบางขุนพรหมซึ่งเป็นตึกหลังหนึ่งในบริเวณแบงค์ชาตินี้ขึ้นมาทันทีทั้งๆที่มาสอนแบงค์ชาตินี้เกือบสิบครั้งแล้วไม่เคยสนใจเลย จึงออกปากขออนุญาตลูกศิษย์เข้าไปชม ตึกหลังนี้เขาเปิดให้คนทั่วไปให้เข้าชมได้ด้วยนะ วันไหนเวลาไหนบ้างผมจำไม่ได้แล้ว พอได้เข้ามาชมจริงๆแล้วก็รู้สึกว่าเมืองไทยนี้มีอะไรไกล้ตัวที่ผมไม่เคยรู้ไม่เคยเห็นอีกมากแฮะ  วังนี้เป็นสถาปัตย์กรรมแบบบาโร้คผสมร็อคโคโคและถ้าเป็นคนที่สนใจศิลปะยุโรปสมัยกลางมาก่อนก็จะเห็นว่ามันผสมหรือเจือด้วยแนวของอาร์นูโว (Art Nouveau) ซึ่งชื่อเป็นฝรั่งเศสก็จริงแต่รากกำเนิดจริงเริ่มที่อังกฤษโดยทีี่ศิลปินแนวนี้ที่ดังที่สุดเป็นชาวเช็คโก บนชั้นสองมีห้องสีชมพูและห้องสีน้ำเงินซึ่งวิจิตรไม่เบา ทั้งหมดนี้ออกแบบและก่อสร้างโดย คาร์ล ซันเดรสกี สถาปนิกชาวเยอรมัน และมารีโอ ตามัญโญ สถาปนิกผู้มีชื่อเสียงชาวอิตาลี ผมดูแล้วยกให้เป็นสถาปัตยกรรมร็อคโคโคที่เจ๋งที่สุดของเมืองไทย ถ้ามีอาคารร็อคโคโคอื่นใดเจ๋งกว่านี้ที่ผมไม่เคยเห็นท่านผู้อ่านก็ช่วยบอกคนแก่เอาบุญด้วยนะครับ
ภายในวังบางขุนพรหม ศิลปะร็อคโคโคบนพื้นกระดานไม้มะค่า 

 เข้าดูภายในวังนี้แล้วมีความรู้สึกเหมือนหลายปีมาแล้วตอนที่ไปสอนพวกหมอที่ญี่ปุ่นได้มีโอกาสไปดูวังโชกุนที่เมืองโอซาก้า ทำให้นึกถึงคำพูดแบบบ้านๆของคนไทยที่ว่า

     "ใครเป็นหมู่ ใครเป็นจ่า"

     หมายความว่าความเนี้ยบ ความคลาสสิก และความโอ่อ่าของวังนี้ มันแสดงถึงว่าเจ้าฟ้าบริพัตรสุขุมพันธ์ (กรมพระนครสวรรค์วรพินิต) ผู้เป็นเจ้าของบ้านหลังนี้ จะต้องเป็น "จ่า" ตัวจริงในยุคสมัยที่ท่านยังมีชีวิตอยู่อย่างแน่นอน

     ตอนขากลับออกจากชมวัง น้องมัคคุเทสก์ได้เล่าว่าในวันเปลี่ยนแปลงการปกครอง ทหารของคณะราษฏร์เอาปืนมาจี้เอาตัวเจ้าฟ้าบริพัตรฯไปทั้งที่ยังอยู่ในชุดนอนโดยไม่ยอมให้เปลี่ยนชุดกุยเฮงที่ใส่นอนด้วยซ้ำ แล้วเอาตัวไปกักไว้เป็นตัวประกันที่พระที่นั่งอนันต์ก่อนที่จะยื่นคำขาดต่อในหลวง ร.7 ซึ่งกำลังประทับอยู่ที่หัวหินให้สละราชสมบัติ ฟังมาถึงตอนนี้ความคิดของผมก็แล่นไปถึงสมัยเป็นนักเรียนมหาลัยเกษตรศาสตร์ เพื่อนคนหนึ่งชอบอ้างพังเพยที่เขาคิดขึ้นมาเองบ่อยๆว่า

    "กิ้งกือมีหมื่นตีนยังพลาดตกส้วมได้" 

     เพราะว่าคนที่เป็นอัจฉริยะ จบการทหารระดับสูงจากเยอรมัน เป็นผู้ปรับโครงสร้างกองทัพไทยทั้งกองทัพให้ทันสมัยเข้มแข็ง มีอำนาจราชศักดิ์เป็นจ่าตัวจริงคุมอำนาจอย่างเบ็ดเสร็จบริบูรณ์ทั้งมหาดไทยกลาโหมแถมควบอำนาจผู้สำเร็จราชการแทนพระองค์อย่างเช่นเจ้าฟ้าบริพัตรฯนี้ เป็นมนุษย์คนละเบอร์ฝีมือคนละชั้นกับพวกคณะราษฎร์อย่างที่ไม่มีอะไรจะเทียบเคียงกันได้ แต่ทำไม..ทำไมจึงพลาดท่าเสียทีแก่เด็กๆระดับลูกหาบได้ถึงเพียงนี้ เออหนอ..ข้อนี้ผมก็ไม่รู้ไม่เข้าใจเหมือนกัน

     แต่สิ่งหนึ่งที่ผมรู้และเข้าใจก็คือคนเรานั้นเบื้องนอกมักยอมทำสิ่งที่คนเห็นว่าสำคัญแต่เจ้าตัวกลับเห็นว่าไม่สำคัญ ลึกลงไปในใจมีสิ่งที่ตนเห็นว่าสำคัญซุ่มรออยู่เหมือนภรรยาสุดที่รักรอการกลับบ้านของสามีตอนเย็น โดยที่คนอื่นไม่รู้ไม่เห็นด้วยหรอกว่านี่เป็นสิ่งสำคัญ

     ประวัติศาตร์บันทึกไว้ว่าทูลกระหม่อมบริพัตรเคยทรงเล่าประทานพระวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าอินทุรัตนา พระธิดา ฟังว่า

     “…ถ้าพ่อเลือกได้ พ่อจะเรียนดนตรีและภาษา และจะทำงานด้านดนตรีอย่างเดียว แต่พ่อเลือกไม่ได้ เพราะพ่อบังเกิดมามียศตำแหน่ง ต้องทำงานให้ประเทศชาติ ทูลหม่อม (รัชกาลที่ 5) สั่งให้พ่อไปเรียนวิชาทหารเพื่อกลับมาปรับปรุงกองทัพไทย พ่อก็ไปเรียนวิชาทหาร บางครั้งพ่อเบื่อบางวิชาที่ต้องเรียนจนทนไม่ไหว ต้องเก็บพ็อกเก็ตมันนี่เอาแอบไปเรียนดนตรี แอบไปเรียนเพราะพวกผู้ใหญ่สมัยนั้นเห็นว่าวิชาดนตรีไม่เหมาะกับชายชาติทหาร เมื่อได้เรียนดนตรีที่พ่อรักก็สบายใจ เกิดความอดทนที่จะเรียนและทำงานที่พ่อเบื่อ…”

     บรรทัดนี้ ผมขอสดุดีต่อดวงวิญญาณเจ้าของบ้านหลังนี้ ไม่ใช่ต่ออัจฉริยภาพอันครบเครืื่องของท่านนะ แต่สดุดีต่อสำนึกรับผิดชอบอันเปรียบเสมือนห้องอันกว้างใหญ่ที่เปิดพื้นที่เกือบทั้งหมดให้กับการรับใช้คนอื่น โดยที่เวลาที่จะรับใช้ตัวเองนั้นเหลือเป็นเพียงซอกมุมเล็กๆของห้องอันกว้างใหญ่นี้เท่านั้น แต่ว่าซอกเล็กนี้แหละที่เป็นที่ตั้งของเทียนอันให้พลังส่องสว่างไล่ความมืดได้ทั่วทั้งห้อง

     วันนี้ว่าจะตอบจดหมายที่ถามเรื่องโรคภัยไข้เจ็บสักหนึ่งฉบับ แต่ว่าเขียนมาถึงตอนนี้เกิดความรู้สึกอย่างลุกไปเคาะเปียโนสักสองสามแป๊ง จดหมายเอาไว้ตอบวันหลังก็แล้วกันนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 ตุลาคม 2560

คนหนุ่มกับโรคหัวใจ..จดใส่กระดาษแล้วต้มกิน

สวัสดีครับคุณหมอ
ผมอายุ30ปี สูง170หนัก100 สูบบุหรี่มา14 ปี ตอนนี้เลิกได้สองเดือน อยากถามคุณหมอครับ ผมมีอาการ แรกเริ่ม นอนแล้วตื่นมากลางดึก แล้วหาวครับ หาวแรงๆหัวใจสะดุด วูบในอก ตั้งแต่นั้นมามันจะสะดุด ตอนออกแรงครับ ก้มตัวก็สะดุด นอนราบแล้วหาวก็สะดุด บางทีเดินขึ้นบันได ก็สะดุด ไปตรวจ holter24hr หมอบอกว่าเป็นน้อยมีเต้นสะดุด10ครั้งต่อวันเอง ให้ทนเอา แต่ในใบบันทึก มีหัวใจเต้นช้า 38-54ครั้งตอนนอนหลับครับ จะเป็นอันตรายไหมครับ แล้วอาการตอนนี้มีก้อนจุกในคอครับ จะเป็นตอนนั่งครับ แล้วเวลาผมไป ออกกำลัง ผมเดินเร็วนะครับ รอบเช้า7กิโล เย็น7กิโล หัวใจเต้นประมาน135 ขนะเดิน แต่ทีนี้พอเดินเสร็จ ผมมานั่งพัก มีอาการเจ็บแขนซ้ายครับใต้ท้องแขน แล้วก็เสียดชายโครงซ้าย บางทีก็ปวดหลังบริเวน สบักครับ แล้วกุจุกในคอทันทีตอนนั่งเลย ผมเป็นหัวใจขาดเลือดไหมครับ คุณหมอ ผมกังวลมากๆมาเป็นอาทิตย์แล้วครับกลางคืนก็ตื่น หลายรอบตื่นมาก็จับชีพจรตัวเอง หัวใจก็เต้นแรงครับ ผมเคยไปตรวจ echo เดินสายพรานตอนเดือน เมษายนครับ ปกติหมด แต่ตอนนั้นผมเลิกบุหรี่ตอนปีใหม่ครับ หลังจากตรวจผมกลับมาสูบบุหรี่อีกตอนเดือน มิถุนา สูบจัดมากวันละ2ซอง แล้วมาเลิกตอนเดือนกันยา ก็มามีอาการอย่างที่กล่าวไปเนี่ยครับ ตอนนี้ผมก็จุกในคอ มีเสมหะทุกครั้งเวลากลืนน้ำลายเลยครับ ผมกังวลจะหัวใจวายมากครับคุณหมอ กรุณาตอบผมด้วยครับ ควรทำอย่างไรดี ไปหาหมอบ่อยมาก หมอก็บอกปกติ แต่ไปอ่านในพันทิป มีคนมีอาการจุกคอ แล้วหัวใจวายด้วยครับเครียดมากครับ

...................................................

ตอบครับ

     ช่วงนี้ตอบจดหมายของเด็กและคนอายุน้อยบ่อยมาก ไม่ใช่ว่าจะทิ้งสว.ซึ่งเป็นแฟนประจำนะ แต่จดหมายของคนอายุน้อยแบบนี้เข้ามากองอยู่มากเหลือเกินจนเพิกเฉยไม่ได้ จึงต้องให้เวลานอกแก่พวกเขาหน่อย แล้วก็จะกลับมาตอบแต่จดหมายสว.เช่นเดิม

     วิเคราะห์ตามหลักอาการวิทยา อาการที่เล่ามาทั้งหมดนั้นมองเผินๆมีโอกาสเป็นไปได้สองอย่างคือ

(1) เป็นโรคหัวใจขาดเลือด หรือ
(2) เป็นโรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder)

     แต่ถ้ามองให้ดีๆ มองให้ละเอียดลึกซึ้ง คุณมีโอกาสป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากกว่าโรคกลัวเกินเหตุ เพราะอาการจุก แน่น ปวด ร้าว ทันทีที่เสร็จจากการออกกำลังกาย (exercise induced pain) เป็นอาการที่ไม่พบในโรคอื่นรวมทั้งโรคกลัวเกินเหตุด้วย

     เมื่อพิเคราะห์โครงสร้างปัจจัยเสี่ยงสุขภาพเฉพาะบุคคล คุณเป็นคนสูบบุหรี่จัด และเป็นโรคอ้วนด้วย (ดัชนีมวลกาย 34)  ซึ่งผมเดาว่าไขมันในเลือดของคุณจะต้องสูงด้วย ดังนั้นมองจากปัจจัยเสี่ยง คุณพร้อมเสียยิ่งกว่าพร้อมอีกที่จะเป็นโรคหัวใจขาดเลือด

     เนื่องจากผลการตรวจสมรรถนะหัวใจด้วยการวิ่งสายพานพบว่าปกติ แสดงว่าโอกาสที่จะมีรอยตีบตรงตำแหน่งสำคัญ (LM) ที่จะทำให้คุณตายกะทันหันมีน้อย คนอย่างคุณนี้จะรักษาแบบรุกล้ำ (สวนหัวใจ ทำบอลลูน ผ่าตัด) หรือแบบไม่รุกล้ำ (กินยา) ก็ได้ผลในระยะยาวในแง่ของอัตราตายไม่ต่างกัน ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นอะไรที่จะต้องดิ้นรนไปตรวจสวนหัวใจเพื่อวินิจฉัยโรคให้ได้แน่นอน ข้อมูลแค่นี้ก็วินิจฉัยโรคได้แล้ว สามารถเดินหน้าไปทำการรักษาตัวเองได้แล้ว ไม่ต้องไปบ้าการวินิจฉัยแต่ละเลยการจัดการโรค จนตายคาการวินิจฉัยโดยยังไม่ได้ทันจัดการโรคเลย

     ที่คุณกลัวหัวใจวายตายนั้นก็มีเหตุผลอยู่ เพราะคุณมีโอกาสที่จะหัวใจวายตายได้จริงๆ ทำไมคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดตั้งแต่หนุ่มถึงหัวใจวายตายง่ายกว่าคนแก่ ตรงนี้เป็นปริศนาที่วงการแพทย์ยังไขไม่ออก ได้แต่ตั้งสมมุติฐานว่าตุ่มไขมันในคนหนุ่มเป็นตุ่มแตกง่าย (vulnerable plaque) แต่นั่นก็เป็นแค่สมมุติฐาน คุณอย่าไปสนใจเลย มาสนใจว่าคุณควรจะเดินหน้าต่อไปกับชีวิตของคุณดีกว่า

    วิธีการที่จะเดินหน้านั้นง่ายมากเลย สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ใช้สโลแกนว่า ง่ายๆเจ็ดอย่าง (Simple Seven) คือให้คุณดูแลตัวเองโดยใช้ตัวชี้วัดเจ็ดตัว คือ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินพืชผักผลไม้ การออกกำลังกาย และการเลิกบุหรี่ คุณดูแลเจ็ดตัวนี้ให้ดี เดี๋ยวอย่างอื่นมันดีเอง เพราะสถิติบอกว่าการทำเจ็ดอย่างนี้ให้ดีจะลดอัตราตายก่อนเวลาอันควร (หมายถึงตายก่อนอายุ 70 ปี) ลงไปได้ถึง 91% ไม่มีียาหรือการรักษาด้วยวิธีอื่นใดจะลดอัตราตายของโรคนี้ได้มากเท่านี้แล้ว คุณเชื่อผมเหอะ

     ส่วนเรื่องหยูกยานั้นหากปัจจัยเสี่ยงทั้งเจ็ดตัวข้างต้นดีอยู่ ยาไม่จำเป็น แม้แต่ยาอมใต้ลิ้นก็ไม่จำเป็น คนทั่วไปหรือแม้กระทั่งแพทย์จำนวนหนึ่งมักเข้าใจผิดว่ายาอมใต้ลิ้น (nitrate) เป็นยาช่วยชีวิตคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดยามฉุกเฉิน ความจริงคือไม่ใช่เลย มันช่วยบรรเทาอาการได้บ้างเท่านั้น ยากลุ่มนี้ไม่ได้ลดอัตราตายของคนไข้หัวใจขาดเลือดลงแม้แต่น้อย ถ้าคุณเป็นโรคถึงขั้นที่จะตาย ยังไงคุณก็ตาย ดังนั้นคุณอมหัวแม่มือของคุณเอง (พูดเล่นนะ อย่าอมจริงๆ) หายใจเข้าลึกๆ ผ่อนออกมาช้าๆ รีแลกซ์ตัวเองลง ก็มีผลพอๆกัน

     Simple Seven ลองทบทวนดูให้ขึ้นใจนะ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินพืชผักผลไม้ การออกกำลังกาย และการเลิกบุหรี่ จำไว้ จดใส่กระดาษแล้วต้มกิน (พูดเล่นอีกหงะ อย่าเถรตรงไปต้มกินจริงๆเข้าหละ) หมายความว่าให้คุณใส่ใจปฏิบัติตาม ถ้าทำแล้วไม่ก้าวหน้า หรือทำแล้วมีปัญหา ให้หาเวลามาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) หรืออย่างน้อยมาเข้าแค้มป์สุขภาพดีด้วยตัวเอง (GHBY) ก็ยังดี เพราะคุณยังออกกำลังกายได้ดี มาเข้าแค้มป์ร่วมกับคนที่เขายังดีๆอยู่ก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

เด็กแก่แดด กับการระบาดของโรคเด็กอ้วน

เรียนคุณหมอสันต์
หลานสาวอายุแค่ 7 ปีแต่มีนมโต มีกลิ่นตัว มีขนอวัยวะเพศ และมีประจำเดือนแล้ว พาไปหาหมอเด็ก หมอก็ไม่ได้รักษาอะไรเป็นพิเศษ ได้แต่สั่งว่าห้ามกินไก่เคนตั๊กกี้เด็ดขาด อยากถามคุณหมอว่าจะป้องกันเด็กไม่ให้เป็นสาวเร็วได้อย่างไร เพราะหลานสาวอีกคนเพิ่ง 3 ขวบ และถ้าเป็นแล้วอย่างคนพี่นี้จะรักษาอย่างไร

..........................................

ตอบครับ   

     การเป็นหนุ่มเป็นสาวเร็วหรือเป็นเด็กแก่แดด ในทางการแพทย์นิยามว่าคือหญิงเป็นสาวก่อนอายุ 8 ปี ชายเป็นหนุ่มก่อนอายุ 9 ปี

     ผลวิจัยเด็กหญิงโดยใช้ข้อมูลสำมะโนสุขภาพประชากรสหรัฐ (NHANES)ก็ดี ผลวิจัยความเป็นหนุ่มสาวที่เดนมาร์คก็ดี ผลวิจัยการเริ่มเกิดนมตั้งเต้าของเด็กในโครงการวิจัยมะเร็งเต้านมกับสิ่งแวดล้อมก็ดี ล้วน พบว่าการเป็นสาวของเด็กหญิงเกิดเร็วขึ้นๆอย่างต่อเนื่องและแน่นอนโดยเฉพาะในปีหลังๆมานี้ สถิติบ่งชี้ว่าการเป็นสาวเร็วของเด็กหญิงนี้เกิดขึ้นพร้อมกับการระบาดของโรคอ้วนในวัยเด็ก และการแก่แดดเร็วนี้ไม่ได้เป็นแต่เด็กหญิง งานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสาร Pediatrics ก็ได้ข้อมูลสรุปว่าเด็กผู้ชายก็แก่แดดเร็วเช่นกัน สรุปว่าที่ว่าเด็กสมัยนี้แก่แดดเร็วนั้นเป็นเรื่องจริงทั้งเด็กหญิงทั้งเด็กชาย

     ทางด้านคนทำมาค้าขายเขาล่วงหน้าไปก่อนแล้วด้วยการทะยอยผลิตผ้าอนามัยไซส์เด็ก (Kotex tween) ออกขาย และผมเคยเห็นที่ร้านบู้ทที่อิตาลี่หน้าร้อนมีน้ำยาดับกลิ่นขี้เต่าเด็ก (Keep It Kind Fresh Kidz Deoderant) ออกมาขายกันแล้ว เหลือแต่ว่าวงการแพทย์ยังไม่รู้จะทำอย่างไรกับการชลอแนวโน้มการเกิดเด็กแก่แดดซึ่งมีแนวโน้มเดินไปข้างหน้าอย่างไม่รู้จักหยุดนี้อย่างไรดี ถ้าไม่ทำอะไรสักอย่างต่อไปเราจะมีคุณแม่อายุไม่ถึง 10 ขวบให้เห็นกันแน่นอน เพราะเด็กแก่แดดนั้นวุฒิภาวะทางร่างกายจะล้ำหน้าไปก่อนวุฒิภาวะทางจิตใจ เมิ่อสองอย่างนี้มาบวกกัน..อะไรก็เกิดขึ้นได้ นอกจากนั้นแล้วการเป็นสาวเร็วนมตั้งเต้าเร็ว ยังสัมพันธ์แน่นอนกับโอกาสเป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น

     งานวิจัยที่ผมให้ชื่อไว้ในบรรณานุกรมข้างท้ายนี้ ได้สรุปปัจจััยที่พบร่วมกับการเป็นสาวเป็นหนุ่มเร็วว่าได้แก่

1. พันธุกรรม
2. น้ำหนักตัว (ความอ้วน)
3. กินอาหารเนื้อสัตว์มากตอนก่อนวัยเรียน
4. ดื่มนมวัวและกินผลิตภัณฑ์นมวัวมาก
5. ดื่มเครื่องดื่มซอฟท์ดริงค์ที่ใส่น้้ำตาลมาก เช่นน้ำผลไม้บรรจุเสร็จ น้ำอัดลม
6. กินอาหารที่มีไวตามินและแร่ธาตุต่ำและไม่หลากหลาย หมายถึงอาหารที่ไม่มีส่วนประกอบของพืช เช่นอาหารจังค์ที่ทำจากแป้งขัดขาวเคลือบน้ำตาล
7. กินอาหารที่มีกาก (พืช) น้อย
8. มีความเครียดในครอบครัว
9. ได้รับฮอร์โมนเพศ เช่นเอสโตรเจน, เทสโทสเตอโรน รวมไปถึงเคมีภัณฑ์ในสิ่งแวดล้อมที่มีฤทธิ์เพิ่มระดับฮอร์โมน หรือยับย้้งฮอร์โมนในร่างกายได้ เช่นยาฆ่าแมลง น้ำมันเชื้อเพลิง สารเคมีในอุตสาหกรรมต่างๆ และ..พลาสติกในกลุ่ม BPA และ phthalates สารเคมีเหล่านี้มักสะสมในเนื้อเยื่อไขมันของสัตว์ที่ถูกนำมาเป็นอาหารของคนเราเช่นเนื้อหมูเนื้อวัวด้วย

     ทั้งหมดนี้เป็นเพียงการพบร่วมกันของสองสิ่งเท่านั้น วงการแพทย์ยังไม่รู้จริงๆว่าในบรรดาปัจจัยที่พบร่วมเหล่านี้ อะไรเป็นสาเหตุที่แท้จริงของการแก่แดด และเป็นที่น่าสังเกตว่าเด็กแก่แดดเหล่านี้มีร่างกายที่ปกติดีมาก งานวิจัยที่ฝรั่งเศษเอาเด็กหญิงแก่แดด 200 คนมาตรวจสมองพบความผิดปกติแค่ 2% เท่านั้นเอง ที่เน้นการตรวจสมองก็เพราะว่ากลไกธรรมชาติของการเป็นหนุ่มเป็นสาวเกิดจากการที่สมองส่วนไฮโปทาลามัสปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมเพศ (GnRH) ออกมามากขึ้น การค้นหาสาเหตุของการแก่แดดจึงเพ่งเล็งไปที่การมีเนื้องอกบริเวณไฮโปทาลามัส เจ้าฮอร์โมน GnRH นี้จะถูกปล่อยออกมาแบบเป็นลูกๆ ในเด็กหญิงออกมาทีก็จะไปกระตุ้นการปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นการตกไข่ (LH) และฮอร์โมนกระตุ้นโพรงสร้างไข่ (FSH) เป็นรอบๆทำให้เกิดประจำเดืิอน ในเด็กชายก็จะไปกระตุ้นอัณฑะให้สร้างน้ำอสุจิ

     เนื่องจากผมเป็นหมอปฐมภูมิ ผมจะขอตอบคุณเฉพาะประเด็นการป้องกันโรคเท่านั้น ส่วนใครที่มีลูกเป็นโรคเด็กแก่แดดไปเรียบร้อยแล้ว เชิญโน่นเลยครับ กุมารแพทย์สาขาพัฒนาการเด็ก (child development) ซึ่งมักจะต้องเจาะเลือดดูฮอร์โมน ตรวจดูภาพเอ็มอาร์ไอ.ของสมอง ถ้าจำเป็นก็ฉีดยาต้านฮอร์โมน GhRH ไปทางโน้นเลย

     ในแง่ของการป้องกันโรค หลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันว่าด้วยการป้องกันโรคเด็กแก่แดดยังไม่มี..ไม่มีเลยจริงๆ เพราะวงการแพทย์รู้แต่ปัจจัยที่พบร่วมกัน แต่ยังไม่รู้สาเหตุที่แท้จริง ดังนั้นหมอสันต์จึงต้องลุยถั่วออกคำแนะนำของตัวเอง ทั้งนี้ท่านผู้อ่านโปรดเข้าใจว่านี่ไม่ใช่มาตรฐานเวชปฏิบัติที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป เป็นแค่ที่หมอสันต์กุหรือคุ้กขึ้นมาเองโดยพิจารณาป้องกันไม่ให้มีปัจจัยที่พบร่วมกับการเกิดโรคเด็กแก่แดดให้ได้มากที่สุด ซึ่งสรุปว่าวิธีป้องกันโรคเด็กแก่แดดฉบับหมอสันต์ มีดังนี้

     1. อย่าปล่อยให้เด็กอ้วน เพราะความสัมพันธ์ระหว่างโรคเด็กอ้วนกับโรคเด็กแก่แดดนั้นมีแน่นอน การลดความอ้วนในเด็กต้องแก้ไขทั้งการไม่ให้กินอาหารที่มีแคลอรี่สูงเป็นปริมาณมากเกินไป และการกระตุ้นให้ออกกำลังกายเพื่อเผาผลาญแคลอรี่ให้มากขึ้น

     2. ให้เด็กอยู่ห่างๆฮอร์โมนเพศ ห้ามกิน ห้ามทา ห้ามพ่น ยกเว้นถ้าจำเป็นจริงๆ ไม่ว่าจะเป็นเอสโตรเจน, เทสโทสเตอโรน หรือ สะเตียรอยด์

     3. อย่าให้เด็กกินอาหารเนื้อสัตว์มาก การกินเนื้อสัตว์มากตั้งแต่วัยก่อนเรียนสัมพันธ์กับการเป็นเด็กแก่แดดมากขึ้น ส่วนข้อกังขาของคุณยายที่ว่าเนื้อไก่ยี่ห้อ... ฉีดฮอร์โมนมากทำให้เด็กเป็นสาวเร็วขึ้นจริงไหม ตอบว่าไม่ทราบครับเพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยระดับของฮอร์โมนกระตุ้นการเติบโตหรืือฮอร์โมนเพศในเนื้อไก่แต่ละยี่ห้อไว้

     4. อย่าให้เด็กดื่มนมวัวและกินผลิตภัณฑ์นมวัวมาก ให้เริ่มอาหารธรรมชาติแบบปั่นหรือบดละเอียดเป็นของเหลวตั้งแต่ก่อนหย่านมแม่ เมื่อหย่านมแม่แล้วก็ให้กินอาหารธรรมชาติอย่างเดียวโดยไม่จำเป็นต้องให้ดื่มนมวัวต่อจากนมคน นับถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ใดๆแม้แต่ชิ้นเดียวที่บ่งชี้ว่าการจะเติบโตไปเป็นผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีมีอายุยืนนี้จะต้องดื่มนมวัวต่อหลังจากหย่านมคนแล้ว มีแต่หลักฐานว่าคนที่ดื่มนมวัววันละสามแก้วขึ้นไปจะมีอัตราตายรวมสูงกว่าคนที่ดื่มนมวัวน้อย แม้คำแนะนำของรัฐบาลอเมริกัน (USDA 2015) ซึ่งอยู่ภายใต้อิทธิพลกดดันของอุตสาหกรรมนมอย่างหนักก็ยังแนะนำให้ดื่มนมวัวไม่เกินวันละ 2-3 แก้ว โดยดื่มในรูปนมไร้ไขมัน (0% fat milk) ขณะที่คำแนะนำโภชนาการของฮาร์วาร์ดที่เรียกว่า Healthy Plate Eating นั้น แนะนำโต้งๆเลยว่าให้จำกัดการดื่มนมวัว โดยถ้าจะดื่มก็แนะนำไม่ให้เกินวันละ 1-2 แก้ว

     5. ให้ักินอาหารพืชมากๆ กินพืชให้หลากหลายเปลี่ยนไปตามฤดูกาล เพราะอาหารพืชเป็นอาหารที่ให้กาก (fiber) ขณะที่อาหารเนื้อสัตว์ทุกชนิดไม่มีกาก อาหารกากมากมากมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคแก่แดดน้อยลง สัมพันธ์กันนะ แต่เกี่ยวข้องแบบเป็นสาเหตุกันจริงไหมหรือกลไกจริงๆเป็นอย่างไรไม่มีใครทราบ ทราบแต่ว่ากากชนิดละลายได้จะช่วยลดการดูดซึมโคเลสเตอรอลซึ่งเป็นสารตั้งต้นการสร้างฮอร์โมนเพศไม่ให้เข้าสู่ร่างกายมากเกินไป

     6. อย่าให้เด็กดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาล เช่นน้ำอัดลม น้ำผลไม้บรรจุเสร็จ ให้ทานผลไม้สดๆหรือปั่นด้วยความเร็วสูงแล้วดื่มทั้งหมดโดยไม่ทิ้งกากดีกว่า

    7. อย่าให้เด็กกินอาหารจั๊งค์ แบบใส่กล่องใส่ถุงขาย เพราะส่วนใหญ่เป็นอาหารทำจากแป้งขัดขาวเคลือบไขมันทรานส์หรือเคลือบน้ำตาล ไม่มีไวตามินแร่ธาตุและกากซึ่งร่างกายต้องการ

     8. พ่อแม่ต้องร่วมด้วยช่วยกันดำเนินชีวิตในลักษณะสร้างครอบครัวอบอุ่น อย่าให้เด็กเติบโตท่ามกลางความเครียด ไม่มีใครทราบว่าทำไมเด็กที่เติบโตมาในครอบครัวที่เคร่งเครียดจึงเป็นเด็กแก่แดดง่าย อาจเป็นสัญชาติญาณว่าชีวิตนี้ไม่เที่ยงหนอ ฉันอาจตายเมื่อไหร่ไม่รู้ อย่ากระนั้นเลยรีบๆออกลูกไว้ก่อนดีกว่า.. หิ หิ นี่เป็นมั้งศาสตร์ของหมอสันต์เองนะ ไม่ใช่วิทยาศาสตร์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Euling SY, Herman-Giddens ME, Lee PA, et al. Examination of US puberty-timing data from 1940 to 1994 for secular trends: panel findings. Pediatrics. 2008;121(suppl 3):S172–S191
2. Age at puberty and the emerging obesity epidemic. Aksglaede L, Juul A, Olsen LW, Sørensen TI
PLoS One. 2009 Dec 24; 4(12):e8450.
3. Biro FM, Greenspan LC, Galvez MP. Puberty in girls of the 21st century. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012;25(5):289–294
4. Herman-Giddens ME, Steffes J, Harris D, et al. Secondary sexual characteristics in boys: data from the Pediatric Research in Office Settings Network. Pediatrics. 2012;130(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/1305/e1058
5. Vandeloo MJ, Bruckers LM, Janssens JP: Effects of lifestyle on the onset of puberty as determinant for breast cancer. Eur J Cancer Prev 2007;16:17-25.
6. Kaplowitz PB: Link between body fat and the timing of puberty. Pediatrics 2008;121 Suppl 3:S208-217.
7. Berkey CS, Gardner JD, Frazier AL, et al: Relation of childhood diet and body size to menarche and adolescent growth in girls. Am J Epidemiol 2000;152:446-452.
8. Rogers IS, Northstone K, Dunger DB, et al: Diet throughout childhood and age at menarche in a contemporary cohort of British girls. Public Health Nutr 2010:1-12.
9. Gunther AL, Karaolis-Danckert N, Kroke A, et al: Dietary protein intake throughout childhood is associated with the timing of puberty. J Nutr 2010;140:565-571.
10. Wiley AS: Milk intake and total dairy consumption: associations with early menarche in NHANES 1999-2004. PloS one 2011;6:e14685.
11. Vandeloo MJ, Bruckers LM, Janssens JP: Effects of lifestyle on the onset of puberty as determinant for breast cancer. Eur J Cancer Prev 2007;16:17-25.
12. Cheng G, Gerlach S, Libuda L, et al: Diet quality in childhood is prospectively associated with the timing of puberty but not with body composition at puberty onset. J Nutr 2010;140:95-102.
13. Diamanti-Kandarakis E, Bourguignon JP, Giudice LC, et al: Endocrine-disrupting chemicals: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev 2009;30:293-342.
14. Leung AW, Mak J, Cheung PS, et al: Evidence for a programming effect of early menarche on the rise of breast cancer incidence in Hong Kong. Cancer Detect Prev 2008;32:156-161.
15. Susanna C. Larsson, Alessio Crippa,, Nicola Orsini,, Alicja Wolk, and Karl Michaëlsson. Milk Consumption and Mortality from All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2015 Sep; 7(9): 7749–7763.. doi:  10.3390/nu7095363

18 ตุลาคม 2560

Soundbath สู่ความรู้ตัวด้วยการเฝ้า "ดู" เสียง

หลายวันก่อนมีน้องที่เป็นนักดนตรีมาเยี่ยมที่บ้าน ผมถามเขาว่า

     "เสียงเกิดมาจากอะไร"

เขาตอบแบบไม่ต้องคิดว่า

     "จากการสั่นสะเทือนของวัตถุ"

     ใช่ นั่นเป็นมุมมองของนักดนตรีผู้ทำให้เกิดเสียง แต่ผมบอกเขาว่า

     "ในมุมมองของผู้ฟัง เสียงเกิดขึ้นมาจากความเงียบนะ"

     ไม่เชื่อคุณหลับตานะ แล้วฟัง ได้ยินเสียงแอร์ เสียงมอเตอร์ไซค์ที่นอกถนน แต่ว่านั้นเป็นเพียงสิ่งเล็กๆในความรู้ตัวนะ ส่วนที่ใหญ่ที่สุดคือความเงียบ เห็นไหม ความเงียบอันกว้างใหญ่นี้คือความรู้ตัวของเรา แล้วเสียงแอร์และเสียงมอไซค์เกิดขึ้นมาจากความเงียบนี้ แล้วหายไปในความเงียบนี้ ถ้าคุณปักหลักอยู่ที่ความเงียบ เสียงแอร์และเสียงมอไซค์ก็จะเป็นแค่ "object" หรือความบันเทิงให้คุณได้สัมผัสรับรู้ลูบคลำเล่น มันมาก็สนุกก้ับมัน มันไปก็ปล่อยมันไป

     "แต่ถ้าคุณฟังไม่เป็น คุณมุดเข้าไปอยู่ในเสียง" เขาขัดขึ้นว่า

     "อาจารย์หมายความว่าไง มุดเข้าไปอยู่ในเสียง"

     "เอ้อ ถามดีแฮะ คนตอบอึ้งเลย หมายความว่าคุณไม่ได้ฟังจากความเงียบ แต่ฟังจากในสนามเดียวกันกับที่เสียงเกิดขึ้น คืองี้นะ ความรู้ตัวอันกว้างใหญ่นี้ในแง่ของเสียงมันคือความเงียบ ในแง่ของการเคลื่อนนไหว มันคือความนิ่ง ในแง่ของความคิด มันคือความว่าง เอาแค่นี้ก่อน เข้าใจไหม" เขาผงกหัวแต่ตอบว่า

     "ไม่เข้าใจครับ" ผมพยายามอธิบาย

     "คุณหลับตานะ แล้วนึกถึงใบหน้าแฟนคุณ ใบหน้าแฟนคุณมาหรืือ เห็นหรือยัง" เขาตอบว่า

     "เห็นแล้วครับ แต่ไม่ชัดนะ" ผมพูดต่อว่า

     "เห็นอยู่ตรงไหน ซ้ายขวาหน้าหลังบนล่าง" เขาตอบว่า

     "อยู่ตรงหน้า ประมาณหน้าผาก" ผมอธิบายว่า

     "ภาพแฟนของคุณคือความคิดนะ มันมาจากความจำ คุณเห็นไหมว่าความคิดก็เกิดในความว่างแห่งความรู้ตัวนี้ เพราะคุณบอกว่ามันเกิดตรงหน้าคุณนี้เอง ทีนี่ความคิดมันไม่ใช่มีแต่ความคิดโดดๆนะ มันมีชนิดที่ถักทอกันขึ้นสานกันขึ้นเป็นคอนเซ็พท์ เป็นความเชื่อ เป็นความสำคัญมั่นหมายว่าตัวคุณเป็นบุคคลเป็นนักดนตรี เป็นอาจารย์มหาลัย ทั้งหมดนี้ก็เป็นความคิดนะ เวลามันเกิดมันก็เกิดในความว่างเดียวกันนี่แหละ ตรงนี้คุณเก็ทไหม" เขาตอบว่า

    "เก็ทครับ"

    "..คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ ฟังแบบมุดเข้าไปอยู่ในเสียง หมายความว่าคุณไม่ได้ฟังจากความเงียบที่กว้างใหญ่อันเป็นความรู้ตัวของคุณ แต่ไปฟังจากภายในสนามที่เสียงนั้นเกิดขึ้น คือไปฟังจากความคิดซึ่งก็เกิดในสนามเดียวกันกับเสียงนั่นแหละ ความคิดตัวที่กลั่นที่สุดก็คือความสำคัญมั่นหมาย (identity) ว่าคุณเป็นบุคคลหรืออีโก้ คุณไปฟังจากอีโก้ แทนที่เสียงมอไซค์จะเป็นความไพเราะของการไล่ระดับความกว้างและความถี่ของคลื่น มันกลายเป็นสิ่งเหนี่ยวนำให้เกิดความคิดต่อยอดบนอีโก้ของคุณ เช่น ได้ไงวะ นี่มันบ้านคนสำคัญนะโว้ย ปล่อยให้มอไซค์มาแผดเสียงแป๊ดๆได้ไง ประมาณน้้น อย่างนี้เรียกว่าฟังแบบมุดเข้าไปอยู่ในเสียง" เขาเงียบไปพักใหญ่แล้วว่า

     "อย่างนี้หมายความว่าคนกำลังซึมเศร้า ฟังเพลงเศร้าก็ได้ ถ้าฟังเป็น ถูกไหมครับ" ผมตอบว่า

     "อ้า..คุณเก็ทแล้วเห็นแมะ คนซึมเศร้ามันก็ต้องฟังเพลงเศร้าซิวะมันถึงจะอิน แต่ฟังแบบปักหลักฟังจากความเงียบอันกว้างใหญ่ ไม่ใช่ฟังจากความคิดที่อยู่ในสนามเดียวกับเสียง ถ้าดนตรีนั้นเล่นได้ดี หมายความว่าเล่นได้เนี้ยบ มันจะจูงให้คนฟังทิ้งความคิดไปอยู่กับความเงียบแห่งความรู้ตัวได้เอง" เขาขัดขึ้นอีกว่า

     "ตรงนี้ผมไม่เก็ท" ผมยกตัวอย่าง

     "นานหลายสิบปีมาแล้ว คุณธานินทร์ ธานินทร์ อินทรเทพเนี่ยแหละ เขาเล่าให้ฟังว่าเขาไปดูมวยชิงแช้มป์โลกที่จัดต่อยกันที่ชลบุรี ผู้ชมมากันแน่นมาก แต่เลยเวลาชกมาแล้วสองชั่วโมงตัวแชมป์โลกซึ่งเป็นชาวต่างชาติก็ยังไม่โผล่มา ทุกคนกระวนกระวาย หวิดเกิดจราจล ตัวโปรโมเตอร์ใหญ่เข้ามาหาแล้วบอกเขาว่า ธานินทร์ ช่วยพี่หน่อย คือให้เขาขึ้นเวทีร้องเพลงขัดตาทัพ คุณธานินทร์บอกว่า เวทีหรือก็เป็นเวทีมวย ผู้ฟังหรือเขาก็จะมาดูมวยมาพนันขันต่อกันใครเขาจะมาสนใจฟังเพลง ไมค์หรือก็เป็นไมค์พากย์มวย ไม่มีรีเวิร์บใดๆช่วยทั้งสิ้น ดนตรีแบ้คอัพก็ไม่มีสักชิ้น แม้แต่คนประกาศว่าจะให้เขาขึ้นมาร้องเพลงยังไม่กล้าประกาศเพราะกลัวโดนโห่หรือโดนขวดน้ำปาใส่ ได้แต่ยื่นไมค์มาให้ แต่ทันทีที่คุณธานินทร์เริ่มร้องเพลง

      ....ทุกวันฉันนั่งหลังพวงมาลัย 
      ว้าเหว่เปลี่ยวใจไปตามถนน

     เสียงผู้คนที่กระวนกระวายว่าเมื่อไหร่แชมป์โลกจะโผล่หัวมาก็เงียบกริบ เพราะเสียงของคุณธานินทร์ที่แทรกขึ้นมานั้นมันเป็นเสียงที่ละเอียด การจะฟังมันได้พวกเขาต้องทิ้งความคิดอีล้งช้งเช้ง ถอยกลับไปอยู่ในความเงียบ พวกเขาจึงจะฟังมันได้ แล้วเสียงนั้นก็พาพวกเขาจมลึกลงๆไปในความเงียบแห่งความรู้ตัว ความกระวนกระวายหมดไปกลายเป็นความสงบเย็น

     อย่างนี้แหละที่ผมบอกว่าถ้าดนตรีเล่นได้เนี้ยบ มันจะจูงคนฟังออกจากความคิด ไปอยู่ในความเงียบของความรู้ตัวได้ แล้วคุณรู้ไหมที่ก้นบึ้งของความรู้ตัวของคนเรานี้มันมีอะไร" เขาพยายามตอบ

     "ไม่รู้ครับ"

     "ความรู้ตัวเรารู้อยู่แล้วว่ามันเป็น (1) ความเงียบๆนิ่งๆว่างๆที่มี (2) ความตื่นและ (3) ความสามารถรับรู้ แต่หากคุณลงลึกไปถึงก้นบึ้งของมัน มันจะมีอีกอย่างหนึ่งซึ่งเป็นตัวตนที่แท้จริงของคุณเอ่อท้นสวนขึ้นมา สิ่งนั้นผมเรียกว่า Grace มันเป็นส่วนผสมระหว่างความเบิกบาน ความรักความเมตตา และพลังสร้างสรรค์ นั่นคือความเป็นคุณที่แท้จริง ฟังให้ดีนะ จิตที่เมตตา คือความเป็นคุณที่แท้จริง เมื่อคุณจูงคนฟังลงไปถึงตรงนั้นได้ คุณเป็นนักดนตรีที่ใช้ได้" เขาฟังแล้วว่า

     "ดนตรีที่จะทำอย่างอาจารย์ว่าได้ก็ต้องเป็นประเภทให้เสียงต่อเนื่องอย่างเช่นเครื่องสาย แบบไวโอลิน" ผมแย้งว่า

     "ไม่จำเป็น เสียงอะไรก็จูงคนให้ทิ้งความคิดเข้าสู่ความรู้ตัวของเขาเองได้ทั้งนั้นแหละ การใช้เสียงแบบนี้มันเริ่มในธิเบตนะ ในธิเบตมีการฝึกสมาธิแบบหนึ่งเรียกว่าอาบเสียง หรือ soundbath คือนักเรียนนั่งหรือนอนสบายๆส่วนครูก็ตีฆ้องตีกลองกะละมังชามไหไปตามเรื่อง ตีแบบให้ค่อยๆเนี้ยบขึ้นๆจนคนฟังต้องค่อยๆถอยตัวเองจากความคิดลงไปอยู่ที่ความรู้ตัวลึกลงๆเพื่อให้รับฟังเสียงที่ละเอียดลงๆนั้นได้ เสียงที่ใช้ในธิเบตนั้นเป็นเสียงจากการเคาะหรือ percussion ล้วนๆ" ถึงตอนนี้เขาสนใจขึ้นมา

     "ผมจะต้องไปเรียนเรื่องแบบนี้บ้าง"

     วันนั้นเราจบการสนทนากันแค่นั้น หลังจากวันที่คุยกันนั้นแค่วันเดียว อยู่ๆจู่ๆเพื่อนที่ดีอีกท่านหนึ่งก็โทรมาหาอย่างไม่มีปีไม่มีขลุ่ยว่าจะมี percussionist (มือกลอง) ระดับโลกเป็นชาวออสเตรเลีย เขามากับซี้อีกคนหนึ่งซึ่งเป็นครูสอนวิปัสสนาด้วยการใช้เสียงนำ ทั้งคู่จะไปทำ soundbath ให้กับการประชุมทางจิตวิญญาณครั้งใหญ่ของกลุ่มผู้แสวงหาความหลุดพ้นจากทั่วโลกกลุ่มหนึ่งที่ประเทศอินเดีย คณะของเธอจะชวนเขาแวะมาเมืองไทยและมาทำ soundbath ให้ผู้ป่วยและผู้สนใจการแสวงหาในเมืองไทยฟังดีไหมเพราะเมืองไทยยังไม่มีคนรู้จักเรื่องแบบนี้ โดยหารือว่าจะใช้สถานที่เวลเนสวีแคร์ที่มวกเหล็ก ผมตอบทั้งๆที่ยังไม่ทันหายงงว่า...โอเค. โปรแกรมข้างล่างนี้จึงเกิดขึ้น
Carmen Warrington ครูสอนวิปัสสนา

โปรแกรมพิเศษ Soundbath 
สู่ความรู้ตัวด้วยการเฝ้า "ดู" เสียง

กลุ่มเป้าหมาย: 

(1) ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่กำลังมีความเจ็บปวดหรือมีทุกข์ทางใจ
(2) ผู้แสวงหาความหลุดพ้นทางจิตวิญญาณ

สถานที่: เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ มวกเหล็ก

วันเวลา: 11-12 ธค. 2560

วิทยากร: David Jones และ Carmen Warrington

โปรแกรม: 

11 ธค. 60 
15.00 น. แนะนำวิทยากร David Jones และ Carmen Warrington
15.15 - 16.00 David และ Carman ให้ความรู้กับผู้ป่วยและผู้แสวงหาเรื่องการดูแลจิตใจเพื่อการมีสุขภาพดี
16.00 - 18.30 พักผ่อนตามอัธยาศัยและอาหารเย็น
18.30 - 20.30 Soundbath session ผู้เรียนเข้า Hall ซึ่งมีที่เสื่อโยคะและหมอนประจำตัวแจกทุกคน ผู้เรียนนอนทำสมาธิวิปัสสนา ขณะที่วิทยากรและนักดนตรีเล่นดนตรี soundbath และใช้เสียงพูดสอนประกอบ
David Jones เป็น percussionist ระดับโลก

12 ธค. 60 
เฉพาะช่วงเช้าก่อนจากกัน อาจมีกิจกรรมการสอนเล็กๆอีก ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของวิทยากร (เพราะสั่งเขาไม่ได้)

การเข้าร่วมโปรแกรม

สามารถเข้าร่วมได้ทั้งสองแบบ

1. แบบไม่พักค้างคืน เข้าร่วมได้ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย ยกเว้นหากร่วมทานอาหารก็มีค่าอาหาร 250 บาทต่อหัวต่อมื้อ

2. แบบพักค้างคืน ค่าเรียนฟรีไม่ต้องจ่าย แต่ต้องจ่ายค่าที่พักและอาหารสองมื้อ เป็นเงิน 1250 บาทต่อคน (นอนห้องละสองคน)

วิธีการลงทะเบียนเข้าเรียน

 1. แจ้งสำรองที่เรียน

     1.1 ทางโทรศัพท์ที่ พญ.สมวงศ์ ใจยอดศิลป์ โทร. 086 8882521 หรือคุณตู่ (ฐานวีร์ พีรกุล) โทร. 081 900 8321 หรือ 086 985 8628
     1.2 ทางอีเมล somwong10@gmail.com หรือ tuthannawee@gmail.com

2. ชำระเงินค่าลงทะเบียน

     (เฉพาะกรณีพักค้างคืนและทานอาหาร) โอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารกรุงเทพ สาขาเมืองทองธานี เลขบัญชี 931 0 06792 2 ชื่อบัญชี นายสันต์ ใจยอดศิลป์

3. ยืนยันการรับลงทะเบียน

     ส่งภาพถ่ายสลิปใบโอนเงินที่เขียนชื่อของท่านด้วยปากกาทับไว้อย่างชัดเจนบนใบสลิปนั้นด้วย ส่งไปยังพญ.สมวงศ์ทางอีเมล somwong10@gmail.com  ในกรณีไม่สะดวกในการส่งภาพถ่าย จะโทรศัพท์บอกกับพญ.สมวงศ์ที่หมายเลข 086 8882521 โดยตรงด้วยตนเองก็ได้

     ขอความกรุณาอย่าส่งใบสลิปมาโดยไม่เขียนชื่อว่าเป็นเงินของใคร เพราะทางเวลเนสวีแคร์ได้รับใบสลิปแล้วก็ยังไม่รู้จะลงทะเบียนในชื่อใครอยู่ดี

     การลงทะเบียนจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อทางเวลเนสวีแคร์ได้รับทั้งเงินและชื่อผู้ส่งเงินแล้วเท่านั้น

     การลงทะเบียนเรียนใช้สูตรมาก่อนได้ก่อน เต็มแล้วปิด (รับเข้าเรียนได้ 30 คน เพราะกิจกรรมนี้ต้องนอนฟังใน Hall รับเกินกว่านี้จะไม่มีที่ให้นอน ห้องพักเปิดรับได้ 12 ห้อง ห้องที่เหลือต้องกันไว้ให้คณะวิทยากร)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..................................................